CASO CLNICO

CASE REPORT
Pancreatitis aguda recurrente, caso clnico
Recurrent acute pancreatitis

PAMELA ARGOLLO M.1, CRISTIAN GARCA B.2, PAUL R. HARRIS D.3

1. Residente de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Departamento
de Pediatra. Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlica de Chile.
2. Departamento de Pediatra y Radiologa. Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlica de Chile.
3. Departamentos de Pediatra. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile.

ABSTRACT
Background: Recurrent acute pancreatitis (RAP) is defined as episodes of acute
pancreatitis with complete clinical and anatomical resolution between each
episode. The etiology is diverse in children (20-35% unknown). Objective: Analyze
the etiology, diagnosis and most appropriate screening of RAP in children. Casereport: A 9 year-old boy with 6 episodes of acute pancreatitis (AP); 4 of them
required hospital admission. The study included a normal
colangiopancreatography, normal basic immunologic and metabolic exams and
negative genetic assessment of the cystic fibrosis most common mutation. During
the episodes of AP, 3 computed tomography images were obtained and showed
AP in different degrees (Baltasar C and E). Genetic testing for hereditary
pancreatitis was negative. Laparoscopic colecistectomy was performed.
Conclusion: RAP must be suspected in children with recurrent abdominal pain
and elevated serum amylase-lipase concentration, in order to initiate an adequate
evaluation.
(Key words: recurrent pancreatitis, biliar lithiasis, hereditary pancreatitis).

RESUMEN
Introduccin: La pancreatitis aguda recurrente (PAR) se define como episodios
de pancreatitis aguda (PA) con resolucin clnica y anatmica completa entre los
episodios. Su etiologa es heterognea y en un 20-35% desconocida. Objetivo:
Discutir el diagnstico etiolgico de PAR y el estudio ms apropiado. Caso
Clnico: Presentamos el caso de un nio de 9 aos que present 6 episodios de
pancreatitis aguda, cuatro de los cuales requirieron hospitalizacin. El estudio
incluy 3 estudios de tomografa computarizada de abdomen y pelvis, que
mostraron hallazgos compatibles con PA en grado variable,
colangiopancreatografa por resonancia magntica que no mostr hallazgos
patolgicos, estudio de bilis por sondeo duodenal positivo para cristales de
bilirrubinato de calcio, estudio inmunolgico y metablico normal, test del sudor

negativo y estudio de mutaciones para fibrosis qustica negativo. Durante los

episodios de PA, se realizaron 3 TAC abdominales que mostraron hallazgos
compatibles con PA en grados variables (Baltasar C a E). Estudio gentico para
pancreatitis hereditaria fue negativo. Debido a nula respuesta con enzimas
pancreticas se realiz colecistectoma laparoscpica. Conclusin: La PAR,
entidad poco frecuente en pediatra, debe sospecharse ante cuadros reiterados de
dolor abdominal, asociados a elevacin de amilasa y lipasa sricas, para iniciar
estudio y manejo adecuado.
(Palabras clave: pancreatitis recurrente, litiasis biliar, pancreatitis hereditaria).

Introduccin
La pancreatitis aguda (PA) es la inflamacin aguda del pncreas, que tambin
puede involucrar tejido peripancretico y rganos a distancia. Se caracteriza
clnicamente por dolor abdominal y por elevacin srica de las enzimas
pancreticas1,2. Aunque PA es una entidad considerada poco frecuente en
pediatra, adquiere importancia debido a una morbi-mortalidad significativa 3. En la
mayora de los casos, es de pronstico leve (75-85%), con un proceso inflamatorio
autolimitado y de resolucin espontnea. De hecho, en pacientes con PA
intersticial o de comportamiento clnico leve, la glndula retorna a la normalidad
funcional e histolgica en forma definitiva. Sin embargo, en algunos nios puede
ser catastrfica (15-25%), desarrollando mltiples complicaciones, requiriendo
hospitalizaciones prolongadas y con una tasa de mortalidad de 3-5% 6. La
patognesis, no aclarada en detalle an, corresponde a un proceso de
autodigestin pancretica debido a la activacin prematura de precursores
enzimticos digestivos dentro de la clula acinar, el sistema ductal o el espacio
intersticial pancretico, asociado a estrs oxidativo, disminucin de la
microcirculacin pancretica y liberacin de citokinas inflamatorias 4-6. La etiologa
de la PA en los nios es diversa, siendo el trauma abdominal el ms frecuente de
acuerdo a varias series extranjeras, seguido de la etiologa idioptica, litiasis biliar
y drogas4,5,7.
La pancreatitis aguda recurrente (PAR) se define como episodios recurrentes de
PA con resolucin clnica completa entre los cuadros y con recuperacin completa
del parnquima pancretico. Episodios recurrentes de PA pueden llevar a
pancreatitis crnica, con dao estructural secuelar, y un factor de riesgo asociado
de adenocarcinoma pancretico4,6.
El objetivo de este trabajo fue discutir el diagnstico etiolgico de PAR en pediatra
y el estudio ms apropiado, para lo cual presentamos el caso de un nio con PAR.
Caso Clnico
Nio de 9 aos 8 meses, con antecedente de obesidad (IPT: 139%, IMC: 23,5) y 6
episodios de PA, de los cuales 2 se manejaron en forma ambulatoria. Primer a
episodio a los 6 aos. En relacin a los 3 primeros episodios de PAR, se inici
estudio etiolgico en que destac: ultrasonografa (US) abdominal con vescula sin
litiasis, va biliar intra y extraheptica no dilatadas, colangiopancreatografia por
resonancia magntica (CPRM) sin hallazgos patolgicos, un estudio de bilis por
sondeo duodenal negativo para cristales de colesterol o microlitiasis de colesterol,
pero que mostr grnulos de bilirrubinato de calcio que podran asociarse a
clculos pigmentarios en la va biliar.

Estando asintomtico, se inici el 4 episodio de PAR con un cuadro de una

semana de evolucin de dolor abdominal periumbilical, tipo clico, asociado a
vmitos, sin fiebre y con deposiciones normales. Se solicitaron exmenes: lipasa
srica de 7.548 U/l, amilasa srica de 5.760 U/l, decidindose su hospitalizacin.
Al ingreso el paciente se encontraba de buen aspecto general, bien hidratado y
perfundido, sin tinte ictrico en piel y mucosas, hemodinmicamente estable, con
abdomen blando, depresible y levemente doloroso en epigastrio y regin
periumbilical. Entre los exmenes de laboratorio destacaron: Protena C Reactiva
0, hematocrito 40,7%, recuento de leucocitos 19.800/mm 3, con 76% de
segmentados, sin desviacin a la izquierda, velocidad de sedimentacin de 6
mm/hr, calcio 8,8 mg/dl, nitrgeno ureico 13 mg/dl, glicemia 107 mg/dl, protenas
7,1 mg/dl y colesterol de 116 mg/dl. Una tomografa computada (TC) de abdomen
y pelvis mostr aumento de tamao difuso del pncreas asociado a aumento de la
densidad del tejido adiposo peripancretico y presencia de mltiples colecciones
lquidas, sin lmites claros y sin zonas de necrosis, compatible con PA tipo Baltasar
E, de acuerdo a la Clasificacin de Baltasar-Ramson (figura 1). Por buenas
condiciones generales del paciente, se decidi manejo mdico y se inici nutricin
parenteral, con buena tolerancia, controlando nueva TC de abdomen al tercer da
de hospitalizacin, que mostr menor inflamacin pancretica y disminucin del
tamao de las colecciones. Evolucion en forma satisfactoria, con disminucin
progresiva del dolor abdominal, sin embargo, al 7 da de hospitalizacin present
fiebre hasta 40 C, con calofros, vmitos y dolor abdominal periumbilical, por lo
que se inici tratamiento antibitico con metronidazol y ciprofloxacino. Se solicit
nueva TC abdominal que no mostr colecciones lquidas sugerentes de abscesos
u otra anormalidad estructural. Se demostr infeccin del catter percutneo por
Staphylococcus aureus multisensible. Se retir el catter y se aadi cloxacilina al
esquema antibitico inicial, que posteriormente fue cambiado por vancomicina con
una respuesta favorable. Evolucion hemodinmicamente estable, afebril, con
desaparicin del dolor abdominal y realimentndose por va oral en forma
progresiva a partir del 10 da de hospitalizacin. Los niveles de lipasa srica
fueron en disminucin hasta normalizarse.
Con el paciente en condiciones clnicas estables, se complet el estudio etiolgico
con una evaluacin inmunolgica que fue normal (anti-DNA, ANCA, factor
reumatoideo, anticuerpos antinucleares e inmunoglobulinas sricas). Adems se
solicit test del sudor que fue normal (32 mEq NaCl) y estudio de mutaciones para
fibrosis qustica que no mostr ninguna mutacin dentro de las 29 mutaciones
estudiadas. Se da de alta en buenas condiciones generales, asintomtico y con
ltimo control de lipasa en 104 U/l.
Debido a antecedentes de PAR, ausencia de etiologa identificable y considerando
riesgos, se decidi realizar una colecistectoma en forma electiva la cual se realiza
por va laparoscpica 45 das despus del 4 episodio de PA, encontrndose una
vescula biliar distendida, sin litiasis, cuyo estudio histolgico posterior fue normal.
Dos meses despus de la colecistectoma profilctica, present nuevo episodio de
dolor abdominal inespecfico, localizado en epigastrio, sin irradiacin y
posteriormente vmitos biliosos y diarrea acuosa sin elementos patolgicos. Sus
enzimas pancreticas se encontraron elevadas (amilasa: 230 U/I y lipasa: 496 U/I),
por lo que se decidi su hospitalizacin, evolucionando en forma satisfactoria, con
disminucin del dolor, sin nuevos episodios de vmitos. Una vez estable y con
lipasa srica de 145 U/I, se di de alta con tratamiento en base a enzimas
pancreticas (Creon) en un intento de disminuir secreciones pancreticas a
travs de una retroalimentacin negativa al disminuir la secrecin de
secretina/CCK a nivel duodenal.

Despus de su quinto episodio y estando asintomtico, se efectu CPRM, que no

mostr alteraciones anatmicas de la va biliar ni de los conductos pancreticos,
en especial no se demostraron evidencias de un pncreas divisum (figura 2).
Simultneamente, como parte del estudio de PAR hereditaria y en ausencia de
antecedentes familiares de PAR, se realiz anlisis de mutaciones genticas para
los genes del tripsingeno catinico (PRSS1) y del inhibidor pancretico de
tripsina (SPINK1), encontrndose una mutacin en el exon 2 del PRSS1, hallazgo
inusual sin un claro correlato clnico. El estudio de mutaciones en los padres fue
normal (Dr. Volker Keim, Clnica Universitaria de Leipzig, Alemania).
Dos meses despus, el nio present nuevo episodio de PAR consistente en dolor
abdominal difuso tipo opresivo asociado a vmitos biliosos por lo que acudi a
Servicio de Urgencia, se pesquis elevacin de enzimas pancreticas con lipasa
en 3.545 UI/ml y amilasa en 3.720 UI/ml y se hospitaliz. Ingres
hemodinmicamente estable, inicindose alimentacin por sonda nasoyeyunal,
bien tolerado. Se toma TC abdominal de control al ingreso que mostr aumento de
volumen de pncreas, sin signos de necrosis y lquido en regular cantidad
peripancretico y perirrenal izquierdo, compatible con Baltasar D. TC abdominal
de control con franca mejora de los signos inflamatorios, con resolucin de las
colecciones y disminucin del volumen del pncreas, sin reas sugerentes de
necrosis. Evolucion estable, con disminucin de la lipasa srica y con realimentacin por va oral en forma progresiva.

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Discusin

La PAR es una entidad an ms infrecuente que la PA y sus causas son

diferentes1-3. La etiologa de la PA en los nios es diversa. El trauma abdominal es
la causa ms frecuente de PA de acuerdo a varias series (20-33%), seguido de la
etiologa idioptica (20-35%), litiasis biliar y drogas. Las causas infecciosas (CMV,
coxsackie B, varicela, Salmonella typhi, Campylobacter, etc), las causas
congnitas, las causas secundarias a procedimientos invasivos de la papila
(CPRE) y las causas metablicas son menos frecuentes 4,5,7. En pediatra es
importante destacar la fibrosis qustica, el sndrome de Reye y las anomalas
estructurales congnitas (pncreas divisum) en el estudio de un nio con PA1-3.
La pancreatitis aguda recurrente (PAR) se define como episodios de pancreatitis
aguda con resolucin clnica completa entre los cuadros y con recuperacin
completa del parnquima pancretico4. La PAR se puede dividir en 5 categoras
que orientan a un diagnstico definitivo. Estas son: la enfermedad inducida por
drogas, la hipertrigliceridemia, las enfermedades ocultas de los conductos biliares
o pancreticos, la pancreatitis familiar (hereditaria) y la idioptica.
Si bien muchas drogas pueden causar pancreatitis (alrededor de 100), son pocas
aquellas que realmente han probado causar pancreatitis en humanos. Estas son la
azatioprina y la 6-mercaptopurina, las sulfonamidas, tiazidas, furosemida,
estrgenos, tetraciclina endovenosa, cido valproico y la pentamidina. En la
mayora de los casos, el desarrollo de PA no es dosis dependiente. La principal
complicacin de una PA en relacin al uso de drogas, es la formacin de
pseudoquistes pancreticos (PP)3,8,15.
La hipertrigliceridemia es una de las causas de PAR que muchas veces no se
pesquisa en forma adecuada. Los pacientes con PAR tienen niveles altos de
triglicridos en la sangre, con niveles de > 500 mg/dl, que pueden llegar incluso
hasta por encima de 3.800 mg/dl.
Por otro lado, todo paciente con PAR debe ser evaluado con una CPRE o una
CPRM, en bsqueda de enfermedades ocultas de los conductos biliares y
pancreticos, siendo la causa ms frecuente la presencia de litiasis vesicular,
seguida del pncreas divisum y la diskinesia biliar.
La pancreatitis familiar o hereditaria (PH) puede presentarse como cualquier tipo
de pancreatitis y puede presentar todas las complicaciones de la pancreatitis
alcohlica8. Es una enfermedad autosmica dominante cuyas manifestaciones
clnicas tpicas incluyen episodios recurrentes de PA que son indistinguibles de
otras etiologas de PA y que habitualmente se inician en la infancia y pueden
progresar hacia una pancreatitis crnica (PC) y/o cncer pancretico. En el 60 a
80% de los casos existe una mutacin en el gen catinico del tripsingeno
(R122H, N29I), sin embargo, no se ha establecido una relacin causa efecto para
muchas de las mutaciones que estn en activa identificacin 12,13.
Finalmente, la pancreatitis idioptica se presenta en alrededor del 20-35% de
pacientes con PAR, sin una causa identificable, sin embargo, muchos de estos
nios podran tener microlitiasis o mutaciones desconocidas 8,15.
El diagnstico de la PAR es principalmente clnico, siendo el dolor abdominal el
sntoma ms importante (90-95%), seguido de los vmitos (38%) y distensin
abdominal. La presencia de hematemesis, melena y diarrea son infrecuentes, y la
presencia de fiebre, taquipnea, taquicardia e hipotensin depender de la
severidad del cuadro y de la presencia de complicaciones 6,8,15,16. Dentro de los
exmenes de laboratorio, la presencia de concentraciones elevadas de amilasa y
lipasa sricas orienta al diagnstico, sin embargo, la elevacin de estas enzimas
no es caracterstica de PA, ya que la amilasa tambin est presente en al rbol

biliar, las glndulas salivales, el intestino delgado o las trompas de Falopio y

cualquier alteracin en estos rganos podra causar su elevacin. Por otro lado la
lipasa tambin se encuentra en la lengua, faringe, estmago y como una
lipoprotena en la sangre. La tripsina srica es la nica enzima que es secretada
solamente por el pncreas, por lo que su medicin es muy caracterstica de PA y
PAR. Se mide por radioinmuno ensayo, sin embargo, no esta disponible en todos
los laboratorios del mundo, por lo que no se considera como parte del estudio
inicial de una PAR8. Se puede realizar un estudio gentico a pacientes en quienes
despus de un amplio estudio, no se encuentra una causa de PAR. En menores
de 16 aos, se recomienda hacer el estudio gentico si hay presencia de PA de
etiologa desconocida que requiri hospitalizacin o ms de 2 episodios de PA de
etiologa desconocida, o la presencia de pancreatitis con un familiar portador de
alguna de las mutaciones de PH, o dolor abdominal recurrente de etiologa
desconocida y PC de etiologa desconocida. Por otro lado, la solicitud de estudio
gentico en mayores de 16 aos, se recomienda en presencia de PAR idioptica o
PC idioptica, o con historia familiar de pancreatitis en un familiar de primer o
segundo grado12.
En los ltimos aos muchos factores de riesgo genticos para PC han sido
identificados, siendo el de mayor riesgo la presencia de mutaciones en el
tripsingeno catinico (N29I y R122H). Las mutaciones en el inhibidor de la
proteasa srica (un importante inhibidor de la tripsina pancretica) han sido
asociadas con PC idioptica y PC alcohlica 13,14.
Dentro del estudio por imgenes, la US puede ser til en la evaluacin inicial de
estos pacientes, si bien puede ser normal en casos de PA. Si bien puede mostrar
aumento de tamao del pncreas y alteracin de su estructura interna, su mayor
rendimiento es en la deteccin y seguimiento de colecciones lquidas,
pseudoquistes3,6. La TC de abdomen y pelvis permite una excelente demostracin
anatmica del pncreas y puede mostrar desde una inflamacin leve del pncreas
incluso sin elevacin de enzimas pancreticas. Debido a que en algunos casos la
PAR es secundaria a una litiasis biliar oculta, se sugiere realizar examen de bilis o
fluido duodenal en bsqueda de microcristales, o realizar estudio de imgenes en
forma reiterada, como ocurri con nuestro paciente.
En la evaluacin pronstica de PA se han utilizado los criterios clnicos de Ranson
y los imagenolgicos de Baltasar, que estn validados en adultos. Actualmente, se
ha agregado el llamado ndice de severidad de Baltasar que evala en conjunto el
grado de inflamacin pancretica y el porcentaje de necrosis glandular, que se han
evaluado tambin en Chile9.
La complicacin ms importante de PAR es el shock que se presenta durante las
primeras 24 a 48 horas del inicio del cuadro y puede determinar la muerte del
paciente si no se realiza un manejo precoz y adecuado. Dentro de otras
complicaciones destaca la hipocalcemia, la ictericia, complicaciones pulmonares
(atelectasias, derrame pleural), la falla renal, la sepsis, la necrosis del pncreas,
los abscesos y los PP1,6.
Dentro de la evolucin natural de una PAR idioptica, se puede desarrollar una
pancreatitis crnica o un cncer pancretico, que en adultos constituye la cuarta
causa de muerte en Estados Unidos. Cerca del 90% de los pacientes son
diagnosticados en etapas irresecables, lo que destaca la importancia del estudio
etiolgico de la PAR incluyendo un estudio gentico precoz.
La pancreatitis crnica se caracteriza por presencia de calcificaciones, dilatacin
de los conductos pancreticos o histologa tpica de PC. La progresin de una PC
determinada genticamente se realiza en 3 fases: una fase inicial, con sntomas

que requieren hospitalizacin; una fase intermedia con incremento del riesgo de
desarrollar calcificaciones pancreticas, dilatacin ductal y necesidad de ciruga; y
una fase tarda con el desarrollo de diabetes. Esto es importante para poder
diferenciarla de la progresin de la PC alcohlica, que tiene una progresin ms
rpida y es la causa principal de PC en adultos 16.
El tratamiento de la PA depender de su gravedad. En la PA leve slo se requiere
reposo, ayuno, hidratacin endovenosa, reemplazo electroltico y analgesia. La
aspiracin por una sonda nasogtrica podra ser til para disminuir los sntomas,
pero no acorta el tiempo de la enfermedad. En las PA moderadas y graves, se
necesita manejo en UCI para resucitacin adecuada en caso de shock
hipovolmico, insuficiencia renal y falla respiratoria 6.
El tratamiento de la PAR depender de la causa identificada. Si la causa de PAR
es debido a drogas, la indicacin ser suspender la droga responsable y evitar los
medicamentos qumicamente similares. En caso de una diskinecia biliar, la presin
elevada de los conductos biliares o pancreticos se pude disminuir mediante el
uso de bloqueadores de los canales de calcio, la esfinterectoma endoscpica o
mediante ciruga. El tratamiento de la hipertrigliceridemia es disminuir la ingesta
lipdica de la dieta, el ejercicio y el uso de medicamentos. Dentro de los
medicamentos, se recomiendan el gemfibrozil, el clofibrato y el cido nicotnico,
habindose obtenido mejores resultados con el gemfibrozil10. Por otro lado, se
han obtenido excelentes resultados en la prevencin de PAR idioptica mediante
la administracin de enzimas pancreticas en forma profilctica, ya que disminuira
la frecuencia y severidad de los ataques de PAR idioptica, siendo las enzimas
entricas no recubiertas las que han suprimido efectivamente la secrecin del
pncreas, dndole reposo y controlando el dolor abdominal. El uso de un
adyuvante como los antagonistas de los receptores tipo 2 de histamina o el
omeprazol inhibe la secrecin cida y de esta manera limitan la destruccin de las
enzimas entricas recubiertas en el estmago7.
Los pacientes con PA presentan un metabolismo similar a los pacientes con sepsis
ya que existe un estado hipermetablico que requerir de un soporte nutricional
adecuado. La recomendacin actual en pacientes que no han recibido
alimentacin por ms de 7 a 10 das y que no presenten ileo es el inicio de la
nutricin enteral a travs de una sonda nasoyeyunal (distal al ngulo de Treitz),
que debe controlarse radiolgicamente en forma peridica para detectar una
eventual migracin. La nutricin parenteral total se reserva para pacientes que
necesiten un aporte nutricional agresivo, en quienes no se logre un acceso enteral
adecuado o que evolucionen de manera desfavorable con la nutricin enteral. El
reinicio de la alimentacin oral se realizar de acuerdo a los siguientes criterios:
ausencia de dolor abdominal, reduccin de los niveles de amilasa y lipasa sricos
a niveles cercanos a lo normal, ausencia de complicaciones y resolucin del ileo
con retorno de ruidos hidroareos2.
En conclusin, sugerimos iniciar el estudio de PAR con una detallada historia
clnica, seguimiento del paciente durante las crisis mediante la determinacin de
enzimas pancreticas sricas y teniendo en cuenta las causas mencionadas de
PAR. La TC de abdomen y pelvis es el estudio de imgenes inicial de eleccin y
permite no slo confirmar el diagnstico de PA, sino tambin detectar sus
complicaciones. La US es de utilidad en la deteccin y evolucin de
complicaciones, fundamentalmente de colecciones lquidas o pseudoqustes. La
CPRM permite descartar anomalas congnitas de los conductos biliares o
pancreticos. Debe descartarse la ingesta de cualquier tipo de droga causante de
PA, realizar un perfil bioqumico bsico en forma seriada para descartar la
hipertrigliceridemia, y estudiar mutaciones especficas de fibrosis qustica. Adems
es importante determinar la necesidad de realizar estudio gentico a pacientes

que cumplan con alguno de los criterios validados a nivel internacional, lo que
podra orientar a la progresin de una PAR. Existen algunos criterios que aun no
han sido resueltos, como si los episodios de PAR son prevenibles y adems la
progresin a PC y si se debera ofrecer un tamizaje para la pesquisa de cncer
pancretico a pacientes con PH12. Si pese a un estudio extenso de la etiologa no
se encuentra la causa de la PAR se podr deducir que se trata de una pancreatitis
recurrente de causa idioptica.
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