El proceso de enfermar en el anciano: la función como fundamento de una atención sanitaria

especializada Luis Romero Rizos, Pedro Abizanda Soler y Carmen Luengo Márquez
INTRODUCCIÓN A lo largo del pasado siglo hemos asistido a dos fenómenos de marcada
transcendencia y de importantes consecuencias sociosanitarias en nuestro medio: la transición
demográfica y la transición epidemiológica. La transición demográfica explica el régimen
demográfico actual en el que la tasa de natalidad alcanza su nivel más bajo y la mortalidad,
que también había alcanzado niveles mínimos, aumenta ligeramente debido al envejecimiento
poblacional, provocando un crecimiento vegetativo negativo y un aumento de la esperanza de
vida. Según el estudio Global Burden of Disease (GBD), publicado en 2015, la esperanza de vida
ha aumentado desde los 61,7 años en 1980 hasta los 71,8 años en 2015 (69 años para los
hombres y 74,8 años para las mujeres). En el caso de España y según datos del Instituto
Nacional de Estadística (INE) de 2016, el porcentaje de personas con 65 o más años es del
18,7% y el 6,0% tiene 80 años o más. Este último grupo es el que posee un mayor riesgo de
discapacidad y consumo de recursos: representa el 32,1% de los mayores de 65 años. Así
mismo, se ha producido un aumento de la esperanza de vida al nacer: 83,1 años de forma
global, 80,3 años en hombres y 85,7 años en mujeres. En los mayores de 65 años, la
expectativa de vida actual es de 21,2 años globalmente, 23,1 años en mujeres y 19,1 años en
hombres. Concomitantemente a la transición demográfica ha aparecido la transición
epidemiológica en los países desarrollados. Consistente en un cambio en los patrones de
enfermedad, los procesos infecciosos prevalentes a primeros del siglo XX han dado paso a las
enfermedades dependientes de la edad y de curso crónico, como las cardiovasculares, las
neurodegenerativas y el cáncer. Estas enfermedades crónicas son las principales causantes,
según datos del GBD, de un incremento en los DALY (Disability Adjusted Life Years) o suma de
años perdidos por mortalidad prematura y años vividos con discapacidad. Como consecuencia
de estos cambios demográficos y epidemiológicos, surge el escenario clínico actual de la
denominada por algunos autores «transición clínica». Nos encontramos ante una tipología de
paciente de edad, generalmente mayor de 75 años, con elevada comorbilidad crónica y con
deterioro funcional o alto riesgo de éste, y que va a ser consumidor de un elevado porcentaje
de recursos en salud. Estos cambios hacen necesario un modelo diferente de atención
sanitaria en el que los cuidados sean coordinados, integrados, continuados y centrados en el
paciente. CAPACIDAD INTRÍNSECA, FRAGILIDAD Y CONTINUUM FUNCIONAL El proceso de
enfermedad en el anciano se comporta de manera totalmente diferente a como lo hace en el
adulto joven. La principal característica de los mayores desde un punto de vista de ciclo vital es
la pérdida de capacidad intrínseca asociada a una reducción de la reserva funcional de
múltiples órganos o sistemas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la capacidad
funcional, considerada el auténtico eje de la atención sanitaria a los mayores, comprende los
atributos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es
importante para ella. Se compone de la capacidad intrínseca, definida como la combinación de
todas las capacidades físicas y mentales con las que cuenta una persona, las características del
entorno que afectan a esa capacidad y las interacciones entre la persona y esas características.
Recientemente, la OMS ha establecido que la capacidad intrínseca se compone de cinco
grandes dominios: la movilidad, la cognición, los sentidos, la capacidad psicológica y la
vitalidad, cada una de ellas formada por diferentes atributos que pueden ser medibles o
caracterizables (fig. 2.1). Sin embargo, desde un punto de vista más clínico, se entiende por
«función» o «funcionalidad» la capacidad de realizar actividades motoras que requieren
acciones musculares y que nos van a permitir vivir de forma independiente. Está compuesta
por dos grandes dominios como son la función física/limitación funcional
(capacidad/incapacidad para realizar tareas motoras simples o individuales como caminar,
agacharse o llevar objetos) y la capacidad/discapacidad (posibilidad/imposibilidad para realizar
actividades, tareas y roles socioculturales definidos dentro de un entorno físico y sociocultural,
como conducir, comprar o bañarse). La reducción de la capacidad intrínseca asociada al
envejecimiento, que en fases iniciales constituye la fragilidad, facilita que cambios leves en la
homeostasis motivados por la enfermedad crónica, condiciones de salud, fármacos, estresores
mentales o condicionantes sociales desencadenen discapacidad. El concepto de capacidad
intrínseca es de gran relevancia desde el punto de vista epidemiológico y poblacional, al igual
que lo es el término de envejecimiento saludable o como lo pueden ser los hábitos de vida
saludables o la reserva cognitiva. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, para los
médicos es más relevante y útil medir y tratar déficits o alteraciones. Así, hablamos de
insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o deterioro cognitivo. Es por ello por lo que desde el
punto de vista clínico es más relevante hablar de fragilidad o discapacidad que de pérdida de
capacidad intrínseca, como elementos que cuando se detectan nos deben hacer implementar
intervenciones sanitarias. La figura 2.2 presenta de manera conceptual la relación entre
capacidad intrínseca, fragilidad y función. La capacidad intrínseca es la medida a nivel biológico
de lo que somos capaces de hacer, alcanza un máximo alrededor de los 20 años y comienza a
declinar a partir de los 30 de manera muy lenta. Dentro de ella y si bajamos a niveles de
sistemas de nuestro organismo, se observa cómo a medida que se envejece comienzan a
aparecer alteraciones en múltiples sistemas fisiológicos (cardiovascular, renal, neurológico,
endocrino, respiratorio, etc.) que originan vulnerabilidad a estresores y que son los Figura 2.1
Dominios y atributos de la capacidad intrínseca. Modificado de la Organización Mundial de la
Salud. Figura 2.2 Espectro de la fragilidad.

responsables biológicos de la pérdida funcional. Cuando esta vulnerabilidad no es capaz de

mantener la homeostasis, la persona pasa a ser frágil, aunque todavía no está discapacitada.
La progresión del declinar de los sistemas, el envejecimiento y las noxas externas son las que
hacen que ese estado de fragilidad pueda pasar a la discapacidad leve, moderada, grave o a la
muerte de la persona. Todo este proceso desde que una persona es robusta (capacidad
intrínseca preservada), pasando por la fragilidad, la discapacidad y la muerte, es lo que en
medicina geriátrica se denomina «continuum funcional» y es el principal condicionante de
eventos adversos graves de salud, de mala calidad de vida, de necesidad de atención sanitaria
y social especializada y de asignación de recursos. Recientemente, la Joint Action ADVANTAGE
ha propuesto una definición de fragilidad consensuada entre los países miembros de la Unión
Europea, además de sentar el estado del arte en la atención a la fragilidad. En los capítulos 70
y 71 se describen detalladamente la discapacidad y la fragilidad como grandes síndromes
geriátricos. IMPORTANCIA DE LA FUNCIÓN La evaluación del estado funcional proporciona
información básica del estado de salud, de la calidad de vida, la necesidad de cuidados
formales e informales y del pronóstico a corto y largo plazo. Este pronóstico ha sido evaluado
en múltiples estudios epidemiológicos internacionales en los que se ha incluido la función
como variable. La existencia de discapacidad prevalente se ha asociado con discapacidad
incidente en la realización de actividades instrumentales (AIVD) y básicas (ABVD) de la vida
diaria, mortalidad, hospitalización, reingresos, necesidad de cuidados y un mayor coste de los
cuidados de salud. Datos del estudio Established Populations for Epidemiologic Studies of the
Elderly (EPESE) han establecido que la expectativa de vida disminuye con un peor estado
funcional, mayor edad y el sexo masculino. Así, en los sujetos de 70 años, independientes en
movilidad y actividades de la vida diaria (AVD), la expectativa de vida fue de 16,7 años en
mujeres y de 12,1 años en hombres, mientras que para aquellos con dependencia en movilidad
y AVD, la expectativa de vida fue de 11,5 y 6,5 años, respectivamente. A los 80 años, los
ancianos independientes esperaban vivir 10,3 años las mujeres y 7,2 años los hombres,
mientras que esperaban vivir 6 y 3,1 años, respectivamente, si tenían dependencia en
movilidad y en AVD. El aumento del riesgo de mortalidad asociado a la fragilidad se ha
objetivado en los estudios Canadian National Population and Health Survey (CNPHS), Canadian
Study of Health and Aging (CSHA), Rush Memory and Aging Project (RMAP), Cardiovascular
Health Study (CHS), Women’s Health Initiative Observational Study (WHIOS) y Women’s Health
and Aging Study (WHAS). La asociación con discapacidad incidente o pérdida de movilidad se
ha documentado en los estudios WHIOS, WHAS, CHS, EPESE, RMAP, SOF (Study of
Osteoporotic Fractures) o el estudio francés de las 3 ciudades (3C). También han mostrado
asociación con riesgo de caídas los estudios SOF y EPESE; de fracturas, los estudios SOF y
WHIOS; de hospitalización, el CHS y el estudio 3C, y de institucionalización, los estudios WHAS
y CHSA. De la revisión sistemática y metaanálisis de más de 30 estudios publicados que
evalúan el valor predictivo de la fragilidad de personas mayores en la comunidad se demuestra
que la fragilidad incrementa el riesgo de mortalidad de 1,8 a 2,3 veces; de 1,6 a 2 veces el
riesgo de pérdida de AVD y hasta 2,6 el riesgo de limitación física; de 1,2 a 2,8 el riesgo de
caídas y fracturas, y de 1,2 a 1,8 veces el riesgo de hospitalización. En España, en el estudio
Fragilidad y Dependencia en Albacete (FRADEA) sobre una cohorte de 993 personas de más de
70 años y durante un tiempo medio de seguimiento de 952 días, el riesgo de mortalidad
ajustado fue 4,5 veces superior, el de discapacidad incidente 2,7 veces, y 3 veces superior para
el evento combinado mortalidad o discapacidad incidente, en el caso de los participantes
frágiles. Se observó también una asociación positiva entre fragilidad y hospitalización.
IMPORTANCIA DE LA EDAD Es indudable que la edad es el principal factor pronóstico de
resultados adversos en salud, como mortalidad, discapacidad, hospitalización e
institucionalización. A nivel comunitario, el Health and Retirement Study diseñó un índice
pronóstico de mortalidad en pacientes ancianos, donde se incluyeron variables
sociodemográficas, condiciones de comorbilidad y actividades funcionales. La odds ratio (OR)
de mortalidad fue de 8,3 para aquellos entre 80 y 85 años y de 16,2 para edades iguales o
mayores de 85 años, valores muy superiores a los de la diabetes (OR 1,8), el cáncer (OR 2,1) o
la insuficiencia cardíaca (OR 2,3). El solo hecho de tener más de 80 años determinó un riesgo
de mortalidad a los 4 años del 15%. En España, el estudio poblacional FRADEA demostró que la
edad se asocia con discapacidad incidente y mortalidad, de manera que por cada año más de
edad, se incrementa el riesgo 1,1 veces. La edad se asocia además con una menor capacidad
de recuperar la función perdida derivada de un ingreso hospitalario, siendo el riesgo 2 veces
mayor o más en los mayores de 90 años frente a los menores de 75 años. El estudio Organized
Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-
HF), llevado a cabo en 259 hospitales de EE. UU., analizó diferentes variables predictoras de
mortalidad en pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca, y demostró que la edad supone
un mayor riesgo de mortalidad que otros factores clínicos muy relevantes como el shock, el
fracaso renal agudo o la hiponatremia. Existen disponibles online diferentes calculadoras que
identifican el riesgo de mortalidad en personas mayores. Destacan las calculadoras de
Schonberg y la de Lee, disponibles en http://ePrognosis.ucsf.edu. En las dos calculadoras, la
edad es el factor más importante, otorgando hasta 7 puntos a los mayores de 85 años,
comparado con 1 punto que se otorga por ejemplo a la diabetes (tabla 2.1). Otra calculadora
denominada Healthy Life Calculator, disponible de forma gratuita en: http://
healthylifecalculator.org, añade a los años de vida calculados la probabilidad de que estos sean
libres de discapacidad. Esta calculadora se basa en 11 ítems: edad, sexo, salud autopercibida,
discapacidad para realizar ABVD y AIVD, presencia de disnea, diabetes, infarto de miocardio o
ictus, hábito tabáquico, número de fármacos tomados habitualmente, actividad física
(deambulación), estado afectivo, tratamiento activo contra el cáncer y necesidad de silla de
ruedas para moverse. IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA Y LA MULTIMORBILIDAD
Aunque no existe una definición consensuada universal para la multimorbilidad, la presencia
de dos o más enfermedades crónicas de manera simultánea parece la más aceptada, aunque
para conseguir validez en los análisis comparativos se deberían considerar como procesos
crónicos los de duración prolongada y que determinen discapacidad residual o empeoramiento
de la calidad de vida, o que precisen largos períodos de cuidados, tratamiento o rehabilitación.
Una medición operativa de la mutimorbilidad precisaría la recodificación de los procesos
crónicos incluidos en la 10.ª edición de la International Classification of Diseases (ICD-10) en
categorías de enfermedades crónicas de acuerdo con características clínicas y relevancia en
fisiopatología, tratamiento y pronóstico, a la hora de su utilización en los estudios
epidemiológicos. Se describen en la literatura especializada datos de prevalencia de
multimorbilidad variables en mayores de 65 años, entre el 55% y el 98% dependiendo de la
edad, el ámbito y la definición de multimorbilidad. En una revisión bibliográfica en 2013 se
comprobó que la prevalencia de multimorbilidad era mayor del 60% en todo el mundo y
probablemente superior al 80% entre personas mayores de 85 años. En nuestro medio, en el
estudio FRADEA, el 68% de los mayores de 70 años presentaban multimorbilidad considerando
14 condiciones prevalentes, y en el estudio Octabaix en mayores de 85 años, el 95,1%
presentaba multimorbilidad evaluando 17 procesos crónicos. La multimorbilidad genera
pérdida de calidad de vida, aumento del consumo de recursos sanitarios y de la mortalidad, de
la progresión de las propias enfermedades crónicas y un aumento del riesgo y gravedad de la
discapacidad. En cuanto a la mortalidad, la multimorbilidad se ha asociado a un mayor riesgo
en diferentes estudios epidemiológicos, como el Finland Italy Netherland Elderly (FINE), el
EPESE o el estudio FRADEA, y estos datos se han confirmado en revisiones sistemáticas y
metaanálisis. El riesgo de mortalidad es casi 2 veces mayor en caso de presentar dos o más
enfermedades, y de casi 3 veces en caso de presentar tres o más, comparado con individuos
sin multimorbilidad, aunque con un efecto modulado por la discapacidad.

Pero, además, los pacientes con multimorbilidad tienen un mayor riesgo de deterioro
funcional en el seguimiento a 3 años, casi 2 veces mayor por cada nuevo diagnóstico, y hasta
13 veces mayor en caso de presentar tres o más enfermedades crónicas incidentes. Se ha
descrito también que determinadas asociaciones aumentan el riesgo de discapacidad, como la
existencia de cáncer o cardiopatía. Por último, la multimorbilidad también es determinante del
gasto sanitario, y así, en EE. UU., el 80% del gasto de Medicare se dedicó a pacientes con
cuatro o más enfermedades crónicas, cifra que se incrementaba exponencialmente con el
número de condiciones. IMPORTANCIA DE LA PRESENTACIÓN ATÍPICA DE ENFERMEDADES:
SÍNDROMES GERIÁTRICOS Muchos de los procesos de enfermedad en los ancianos se
caracterizan por tener una presentación atípica, de la cual son responsables los cambios
fisiológicos del envejecimiento. Algunas de estas presentaciones atípicas, denominadas
síndromes geriátricos, suponen problemas de salud muy prevalentes y específicos de edades
avanzadas. Los síndromes geriátricos son, pues, condiciones de salud no específicas, de origen
multifactorial, relacionadas con la disminución de reserva funcional, y que se asocian con
eventos graves de salud. Los síndromes geriátricos tradicionales son el deterioro cognitivo, los
trastornos afectivos, el delírium, la privación sensorial, las caídas, el deterioro funcional, las
úlceras por presión, las incontinencias y la malnutrición. Estos síndromes se describen con más
detalle en la sección VIII de este Tratado. Los datos de prevalencia de los síndromes geriátricos
son heterogéneos tanto por el ámbito donde se diagnostican como por la edad del grupo
donde se miden y por los procesos que son considerados como tales. En pacientes
hospitalizados, su presencia se asocia con aumento de la estancia, mortalidad hospitalaria y a
los 3 meses, institucionalización al alta y a los 3 meses, o reingresos hospitalarios, todo ello con
mayor intensidad que el propio recuento de enfermedades crónicas. En el Health and
Retirement Study, el presentar tres o más síndromes geriátricos supuso un riesgo 7,5 veces
mayor de discapacidad en AVD, mientras que el presentar tres o más enfermedades crónicas
supuso un riesgo 4 veces mayor, lo que demuestra la gran relevancia de los síndromes
geriátricos en población anciana en cuanto al pronóstico. IMPORTANCIA DE LA POLIFARMACIA
El aumento de la expectativa de vida, la multimorbilidad y la implementación estricta de las
guías de práctica basadas en la evidencia clínica son las razones de la polifarmacia en el
anciano. Esta se asocia potencialmente con consecuencias negativas, como reacciones
adversas a fármacos, interacción fármaco-enfermedad, dosificación inapropiada, menor
adherencia o reducción de la eficacia. La prevalencia depende del tipo de estudio, el ámbito en
el que se realiza y el número de fármacos considerado en la definición, pero oscila entre el 27 y
el 59% en mayores en la comunidad, y entre el 38 y el 91% en mayores institucionalizados. En
el estudio FRADEA con mayores de 70 años de ambos ámbitos, la prevalencia fue del 60%
considerando cinco o más fármacos, con un consumo medio de fármacos por persona de 5,9.
La polifarmacia se ha asociado de manera independiente no solo a reacciones adversas a
fármacos, sino también a mayor mortalidad, fragilidad, discapacidad y caídas, entre otros
eventos adversos de salud. DIFERENCIAS EN EL PROCESO DE ENFERMEDAD AGUDA ENTRE
ADULTOS JÓVENES Y MAYORES Como se muestra en la figura 2.3, la enfermedad en el adulto
joven suele aparecer en individuos con independencia funcional, originando pérdidas
funcionales pequeñas que casi nunca generan discapacidad, y con una recuperación ad
integrum en la mayoría de las ocasiones, con tratamiento médico óptimo según guías clínicas.
Si pusiéramos como ejemplo una neumonía, el paciente pierde función en el momento del
ingreso hospitalario, pero la recupera rápidamente en 2 o 3 días tras tratamiento antibiótico,
con lo que puede ser dado de alta con recuperación funcional total. Los ancianos con
frecuencia no tienen una función previa del 100%, bien por disminución de la reserva funcional
de sus órganos o sistemas, bien por fragilidad o discapacidad (v. fig. 2.3, punto 1), lo que hace
necesaria la aplicación de la valoración geriátrica integral (VGI) para conocer la situación basal
de la que se parte. La misma enfermedad aguda que en el adulto joven, en nuestro ejemplo la
misma neumonía, suele originar mayores pérdidas funcionales y hace que el anciano caiga con
frecuencia bajo el umbral de la discapacidad (v. fig. 2.3, punto 2). En ese momento, la
presencia de multimorbilidad, los cambios fisiológicos del envejecimiento y la fragilidad serán
determinantes de la presentación atípica de enfermedades en forma de síndromes geriátricos,
así como de patrones de enfermedad causantes de modelos específicos de discapacidad (v. fig.
2.3, punto 2). Por todo ello, será necesario un sistema de atención individualizada y
especializada, basado en el trabajo en equipo interdisciplinar y con un adecuado manejo de los
niveles asistenciales, que incluya el manejo de la multimorbilidad y la polifarmacia, aspectos
funcionales, cognitivos y afectivos, rehabilitación y movilización precoces, abordaje nutricional
y evaluación social precoz, para evitar la iatrogenia, reducir la discapacidad incidente y mejorar
la calidad de vida y el regreso al domicilio habitual (v. fig. 2.3, punto 3). Por último, pero no
menos importante, se deberá facilitar la continuidad del tratamiento mediante cuidados
continuados en los diferentes niveles asistenciales de atención geriátrica para conseguir
rehabilitación funcional (v. fig. 2.3, punto 4), así como ofertar cuidados comunitarios que
faciliten el control y el seguimiento domiciliario (v. fig. 2.3, punto 5). Solo un sistema de
atención sanitaria al paciente anciano durante todo el proceso de enfermedad basado en estas
premisas y teniendo en cuenta estos aspectos conseguirá minimizar el impacto devastador de
la enfermedad aguda sobre este grupo poblacional. ANÁLISIS CONJUNTO DE LA FUNCIÓN Y
OTROS FACTORES En observaciones longitudinales se ha determinado la asociación entre las
enfermedades crónicas, la multimorbilidad, la discapacidad, la edad, la fragilidad, los
síndromes geriátricos y otras variables con eventos adversos en salud en ancianos. Resulta de
especial interés la evaluación conjunta de estas variables en la predicción de mortalidad y
discapacidad incidente, probablemente las dos variables más relevantes en envejecimiento,
para conocer las características que identifiquen a la población diana dentro del grupo
poblacional de ancianos, más susceptible de atención geriátrica especializada. Cada vez son
más los datos en la literatura internacional de que la función, más que la multimorbilidad, es el
principal predictor de mortalidad en personas de 80 o más años y el principal factor que
modula la asociación de las enfermedades crónicas con eventos adversos. En el estudio
ilSirente, llevado a cabo en un total de 364 octogenarios y nonagenarios frágiles comunitarios
e institucionalizados en Italia central, y con un seguimiento a 4 años, se observó una mayor
mortalidad en aquellos con discapacidad y con multimorbilidad. En el análisis no ajustado, los
participantes con multimorbilidad sin discapacidad tuvieron un riesgo 1,5 veces mayor de
fallecer a los 4 años, mientras que aquellos con discapacidad sin multimorbilidad tuvieron un
riesgo 8,5 veces superior. La sumación de multimorbilidad y discapacidad supuso un riesgo 9,2
veces mayor. En el análisis de más de 75.000 pacientes beneficiarios de Medicare dados de
alta tras procesos rehabilitadores por ictus, fractura o implantación de prótesis, donde se
reevaluaron admisión por cualquier causa a los 30 días, los cinco índices de comorbilidad que
se evaluaron se asociaron levemente a este evento adverso, mejorando la capacidad
discriminatoria cuando se añadía el nivel funcional. En el estudio FRADEA también se analizó la
asociación entre la edad, el sexo, la institucionalización, el estado de fragilidad, la discapacidad
prevalente en ABVD, y la comorbilidad y la multimorbilidad con el evento adverso combinado
formado por mortalidad más discapacidad incidente en ABVD. A los 2 años de seguimiento, la
edad, el estado de fragilidad (riesgo 3 veces superior) y la discapacidad (riesgo 2 veces
superior) se asociaron con mortalidad y discapacidad incidente, lo que objetivó que en los
menores de 80 años la fragilidad y la discapacidad prevalente fueron los principales factores de
riesgo, mientras que en los mayores de 80 años solo lo fue la discapacidad. Ni la comorbilidad
ni la multimorbilidad se asociaron con el evento adverso combinado. MODELO ASISTENCIAL Y
METODOLOGÍA DE TRABAJO NECESARIA PARA LA ATENCIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA A LOS
ANCIANOS A lo largo de la historia de la geriatría y fundamentalmente en los últimos 30 años,
la geriatría ha desarrollado una metodología de trabajo específica, llevada a cabo por
profesionales con una adecuada capacitación según los programas formativos de la
especialidad de Geriatría y Enfermería Geriátrica por el Ministerio de Sanidad y Consumo
(Orden SCO/2603/2008 de 1 de septiembre) y por el Ministerio de Sanidad y Política Social
(Orden SAS/3225/2009 de 13 de noviembre) y cuyo beneficio ha sido sometido en la literatura
especializada a evaluaciones sistemáticas. Esta metodología de trabajo tiene como tres pilares
básicos la VGI, el trabajo multidisciplinar y la atención en niveles asistenciales adaptados a
función (fig. 2.4). Sus beneficios han sido evaluados ampliamente en la literatura científica en
las tres últimas décadas, y son ejemplos de ello los metaanálisis de Stuck en 1993, Ellis en 2005
y la revisión Cochrane de 2011, en los que la VGI demostró, frente a los cuidados tradicionales,
beneficio en la disminución de la institucionalización, de mortalidad y de discapacidad. En la
revisión de Ellis (Cochrane 2017) se reproduce el beneficio en reducción de la
institucionalización al año de seguimiento, con pequeñas diferencias en el caso de la
mortalidad o dependencia generada por hospitalización. De la misma manera se han
desarrollado y evaluado dispositivos asistenciales para el paciente anciano, como las unidades
geriátricas de agudos (metaanálisis de Baztán et al., 2010 y 2011, y de Fox et al., 2012) que
demostraron beneficio del deterioro funcional al alta, reducción de la institucionalización, el
coste de la atención, el riesgo de caídas y la incidencia de delírium respecto a modelos
tradicionales, con un grado de recomendación I), servicios de interconsulta geriátrica (grado de
recomendación III), unidades de ortogeriatría (grado de recomendación I) y unidades de
recuperación funcional que han demostrado mejoría funcional, disminución de la
institucionalización y de costes de atención en diferentes publicaciones, con grado de
recomendación I (Rubenstein, 1984; Applegate, 1990; Bachmann, 2010). A nivel comunitario
se han evaluado como niveles de intervención el hospital de día (grado de recomendación IIA)
y diferentes dispositivos de atención geriátrica domiciliaria, incluyendo el seguimiento postalta
hospitalaria (grado de recomendación IIA), los cuidados de soporte domiciliario (grado de
recomendación IIA), la rehabilitación domiciliaria (grado de recomendación IIA) y la
hospitalización domiciliaria (grado de recomendación IIB). De la misma manera se han puesto
en marcha en las últimas décadas modelos de cuidados para pacientes con múltiples
enfermedades crónicas y discapacidad funcional y diferentes modalidades de servicios
integrados, de los que son ejemplo los PACE (Program for All-inclusive Care of the Elderly) en
EE. UU., los Integrated Services for Frail Elders (SIPA) o Program of Research to Integrate the
Services for the Maintenance of Autonomy (PRISMA) en Canadá o la experiencia Torbay en
Europa. Todos estos modelos que se detallan en la Sección II de este Tratado se han
desarrollado para la gestión de casos y para garantizar la prestación equitativa y sostenible de
servicios adaptados a las necesidades de los pacientes crónicos complejos facilitando la
continuidad de cuidados. Queda claro que las políticas sanitarias deberían estar basadas en
criterios de edad, fragilidad y discapacidad y no solamente en la existencia de comorbilidad o
multimorbilidad. Se hacen por ello necesarias la implementación de nuevas guías clínicas
orientadas a funcionalidad, aproximaciones terapéuticas y estrategias de investigación donde
la prioridad, más allá del necesario manejo de la multimorbilidad y la polifarmacia, será el
conocimiento de los mecanismos de envejecimiento, así como la prevención, el diagnóstico y
el manejo de la fragilidad y del deterioro funcional tanto intrínseco como derivado de los
procesos de enfermedad (cuadro 2.1). La OMS propone una distribución de la atención
sanitaria basada en la capacidad intrínseca en lugar de en la enfermedad (fig. 2.5). Se hace
precisa la urgente instauración de servicios de geriatría completos con atención directa de
equipos multidisciplinares de geriatría en los diferentes niveles de asistencia hospitalaria y
extrahospitalaria. De la misma manera, es imprescindible la colaboración con especialidades
médicas y quirúrgicas para fomentar la creación de programas de alta calidad en el cuidado de
los pacientes ancianos. Son ejemplo de ellos las publicaciones de la American Geriatrics Society
en colaboración con otras sociedades de especialidades médico-quirúrgicas como la Guideline
on Perioperative Management of the Geriatric Patient, The Geriatric Surgery Verification and
Quality Improvement Program, Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older
Adults o Geriatric Emergency Department Guidelines. La asociación de fragilidad y deterioro
funcional con incremento del riesgo de complicaciones postoperatorias, intolerancia a la
quimioterapia, progresión de la enfermedad y mortalidad hacen necesaria la valoración
rutinaria de estos aspectos en los pacientes oncológicos para guiar la toma de decisiones en el
tratamiento de una manera individualizada. Estrategias similares son imprescindibles en otras
especialidades médicas como nefrología o cardiología a la hora de la toma de decisiones de
actitudes intervencionistas o en ámbitos quirúrgicos como las unidades de ortogeriatría o de
cirugía cardíaca. En estos dispositivos, el modelo de atención a los mayores debe ayudar a
estratificar el riesgo de la intervención o la cirugía según las características de los pacientes. Se
hace necesario fomentar la creación y desarrollo de unidades funcionales colaborativas de la
geriatría con especialidades específicas (oncogeriatría, cardiogeriatría), de la misma manera
que en las últimas décadas se han desarrollado de manera exitosa las unidades de
ortogeriatría. DECÁLOGO PARA EL DESARROLLO DE UNA ATENCIÓN GERIÁTRICA
ESPECIALIZADA (v. fig. 2.4) 1. La atención sanitaria especializada debe basarse en la mejor
evidencia científica disponible, ser individualizada, adaptada a las características y preferencias
de cada persona, basada en aspectos éticos que respeten sus voluntades y derechos, y
facilitando los cuidados coordinados, integrados y continuados. 2. Las políticas sanitarias de
atención a los mayores deben fundamentarse en criterios de edad, fragilidad y discapacidad, y
no solamente en la existencia de enfermedad aguda, crónica o multimorbilidad. 3. Se deben
priorizar la funcionalidad y la calidad de vida, así como otros indicadores como la tasa de
hospitalización, institucionalización y los cuidados de soporte como variables de resultados de
salud más importantes, en detrimento de la tradicional mortalidad. 4. Debe fomentarse la
promoción de la salud y realizar una búsqueda activa de la fragilidad, detección y tratamiento
de esta a nivel comunitario, con el objetivo de disminuir o retardar los eventos adversos en
salud de ella derivados. 5. Se recomienda la creación de servicios de geriatría completos en
todos los hospitales, como único sistema de atención sanitaria al anciano que ha demostrado
eficacia y eficiencia. Deben incluir niveles asistenciales hospitalarios y comunitarios, y unidades
funcionales colaborativas con otras especialidades médico-quirúrgicas. 6. En el manejo de la
enfermedad crónica y la multimorbilidad, se recomienda el desarrollo de nuevas guías clínicas
orientadas a la funcionalidad con base en la evidencia científica, teniendo en cuenta las
preferencias del paciente y con evaluación del riesgo/beneficio de la toma de decisiones. 7. Se
recomienda la promoción y desarrollo de los cuidados domiciliarios en ancianos complejos
mediante aproximación multidisciplinaria, centrada tanto en pacientes postalta hospitalaria y
riesgo de reingreso e institucionalización como en ancianos con incapacidad establecida o
enfermedad crónica en estadio grave. 8. Se deben promover los cuidados en la enfermedad
avanzada, tanto oncológica como no oncológica, con el objetivo de optimizar beneficios,
minimizar daños y mejorar o paliar el mal estado funcional y la mala calidad de vida, teniendo
en cuenta las preferencias de los mayores y respetando los principios de autonomía, igualdad,
beneficencia y no maleficencia. 9. Debe garantizarse la docencia de la geriatría y la
gerontología a todos los alumnos de pregrado, y a aquellas especialidades médicas de
posgrado que atiendan población mayor. 10. Se debe fomentar la investigación básica,
epidemiológica, clínica y traslacional en envejecimiento y fragilidad, mediante grupos
colaborativos de excelencia. El objetivo es el conocimiento de los mecanismos de
envejecimiento y la prevención, el diagnóstico y el manejo de la fragilidad y el deterioro
funcional tanto intrínseco como derivado de los procesos de enfermedad y estilos de vida.
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Sánchez I, et al. State of the art report on the prevention and management of frailty. Joint
Action ‘724099 / ADVANTAGE’. Disponible en: http://www. advantageja.eu/images/State-of-
the-Art-ADVANTAGE-JA.pdf

Metodología de trabajo y modelo de atención geriátrica especializada • Selección de paciente

diana de la atención geriátrica especializada: • Mayor de 80 años. • Menor de 80 años si existe
fragilidad, deterioro funcional, deterioro cognitivo, presencia de otros síndromes geriátricos o
institucionalizados. • Evaluación del caso y clasificación. • Planificar cuidados continuados,
integrados y coordinados. • Objetivo primario de funcionalidad y calidad de vida. • Uso de
instrumentos estandarizados de valoración geriátrica integral: • Valoración de
multimorbilidad, polifarmacia, deambulación, test de observación directa, actividades de la
vida diaria, trastornos sensoriales, nutrición y disfagia, evaluación cognitiva y conductual,
soporte social y relacional. • Trabajo en equipo multidisciplinar por profesionales con
capacitación específica: • Geriatra. Enfermero/a especialista en geriatría, trabajador social,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, licenciado/a en deporte, nutricionista y otros. •
Actuación en niveles asistenciales: la fragilidad y la función como eje vertebrador de la
intervención y de la ubicación de pacientes: • Programas de prevención en ancianos sanos en
la comunidad. • Colaboración con atención primaria: desarrollo de programas de detección e
intervención de fragilidad. Colaboración y asesoramiento en programas de anciano con
multimorbilidad grave, deterioro funcional y cognitivo avanzado en la comunidad y en el
medio residencial. • Unidad geriátrica de agudos. • Unidad de recuperación funcional. •
Unidades funcionales colaborativas con otras especialidades: ortogeriatría; asesoramiento a
otras especialidades quirúrgicas; oncogeriatría; unidades colaborativas con cardiología,
nefrología, otras especialidades. • Consulta externa de geriatría: valoración de fragilidad,
deterioro funcional, caídas, nutricional, multimorbilidad y otros síndromes geriátricos. •
Equipos de continuidad asistencial: valoración postalta hospitalaria, apoyo al medio residencial
y colaboración con equipos de hospitalización domiciliaria.