Dolor y Sufrimiento.

Enrique Velasco.
Edu Fondevila.
Rubén Tovar.
Rafael Ugarte.
Álvaro Pinteño.
1. Marco filosófico para el entendimiento del dolor:
El marco actual del dolor pretende ser monista, tanto en neurociencia como en clínica. El monismo
es una postura filosófica que defiende que solo existe el cuerpo y rechaza el dualismo mente-cuerpo.
Por ejemplo: los estados mentales no existen, son estados del cerebro, o del cerebro interactuando
con el entorno.
A pesar de que la visión científica imperante es monista, y la mayoría de fisioterapeutas dirían que eso
de hablar de la mente “como un ente abstracto” es espiritualismo para hippies, en clínica solemos
encontramos afirmaciones que son de naturaleza dualista. Un ejemplo común sucede cuando le
decimos a un paciente: “tu cerebro interpreta una amenaza cuando te agachas”. Esta afirmación
implica una separación entre “quiénes somos nosotros” (mente) y “nuestro cerebro” (cuerpo), es una
afirmación dualista. Entonces, aunque el sistema de creencias de la mayoría de sanitarios es (sin
saberlo) monista, realmente entendemos muchas cosas desde el dualismo.
¿Somos monistas o dualistas? No es que haya una posición correcta o incorrecta, pero vale la pena
reflexionar sobre ello.

2. Definición de dolor:
No tenemos una definición exacta del dolor a día de hoy, aunque contamos con definiciones que
cada vez son más completas. Es curioso que la mayoría de definiciones defiendan que el dolor es una
experiencia, pero sigan mencionando su relación con un daño tisular real o potencial. Esto lo hace
incluso la definición oficial de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus
siglas en inglés).
Esto plantea algunos interrogantes: Si decimos que el dolor no es igual a daño, ¿por qué seguimos
definiendo el dolor cómo la función del daño? ¿Qué es “potencial”? Porque potencial podría
significar cualquier cosa y en cualquier momento. Si ver a alguien apuñalar a otra persona en una
película nos produce dolor, ¿Eso es daño potencial? ¿Por qué no acotamos temporal y espacialmente
más?
¿Son los pacientes fiables cuando hablan de su dolor? ¿Es el lenguaje suficiente para comunicar las
experiencias que vivimos? ¿Qué implicaciones plantea esto en la clínica?
Un ejemplo clínico: cuando un paciente viene a la clínica y ha tenido una mala mañana porque se le
ha caído el café encima de la ropa desayunando, te dirá que su dolor es un 7. Sin embargo, si ese día
le ha ido de "lujo" y "ha tenido suerte", el mismo dolor que antes era un 7, ese día será un 4. Pero el
paciente no es consciente de cómo el café influye en su dolor, y por tanto no lo puede diferenciar al
valorar su dolor.

3. ¿Por qué es importante diferenciar entre dolor y sufrimiento?

Aunque intentamos separar dolor y sufrimiento, en realidad, no está claro que se puedan separar
dentro de la experiencia que vivimos. Entonces, ¿por qué nos interesa tratar de separarlos y definir
sus diferencias? Porque separar los componentes alrededor del dolor puede tener una importancia
clínica. Por ejemplo, para determinar los objetivos de un tratamiento y saber qué efectos esperar del
mismo. Nuestro objetivo no siempre será reducir la intensidad del dolor. Por ejemplo, mediante la
educación en el dolor el objetivo primario siempre será reducir el sufrimiento (aunque a veces, reducir
el sufrimiento pueda reducir también el dolor como se explicará en el punto 9).
4. Diferencia entre dolor y sufrimiento:
Aunque dolor y sufrimiento forman parte de una misma experiencia y por eso no se pueden separar
completamente desde el punto de vista de la persona que tiene dolor, sí podemos tratar de establecer
la fina línea donde se diferencian con una finalidad práctica:
- El sufrimiento empieza cuando no puedo deshacerme de la parte desagradable del dolor (y pido
ayuda).
- El sufrimiento empieza cuando me resisto a la experiencia de dolor e intento buscar como evitarla.
Por ejemplo, si me duele el pecho y el brazo izquierdo, me asustará e intentaré controlarlo
rápidamente (mucho sufrimiento). Pero si me duelen las piernas mientras corro, ese dolor es fácil de
aceptar y, aunque duele, no implica sufrimiento o, al menos, no mucho.
- El sufrimiento empieza cuando cambia mi panorama motivacional: si antes cuando me levantaba
por la mañana lo primero en lo que pensaba era en el entreno de pádel de por la tarde, y ahora lo
primero que pienso es “a ver si hoy no me duele la espalda”, mi panorama motivacional ha cambiado.
- El sufrimiento empieza cuando empieza la frustración del deseo.
Cuando pido ayuda, cuando el dolor me impide hacer la vida que quiero hacer (viajes, trabajo etc…),
estoy sufriendo. El sufrimiento es aquello que siento cuando tengo dolor y no lo puedo controlar o
solucionar. Me impulsa a buscar ayuda.
Según Casell el sufrimiento tiene que ver con la destrucción de la identidad y también, con una línea
temporal.

5. Penetrancia en el dolor y el sufrimiento:

Primero, ¿qué es la penetrancia? Penetrable significa que algo puede ser modificado.
En este caso, el sufrimiento es más penetrable o modulable cognitivamente que el dolor. En otras
palabras, tengo más capacidad de modificar el sufrimiento que el dolor. Por ejemplo, cuando llega el
momento en el que aceptas que te duele la espalda, pero dejas de preocuparte por ello y haces vida
normal, sigues teniendo dolor pero tu sufrimiento ha disminuido. Es aquello de “el dolor es inevitable
pero el sufrimiento es opcional”.
Por tanto, el dolor: queda y no puede ser penetrable, ni afectiva, ni cognitiva, ni motivacionalmente.
Un ejemplo de esta impenetrabilidad en clínica: “Gracias por todo esto y por estar ahí, lo valoro y me
ha ayudado, pero a mí me sigue doliendo”.

6. Preguntas a realizar en consulta e investigación para evaluar la dimensión de sufrimiento:

Poner un número de 0 a 5 para valorar la intensidad del sufrimiento (donde 0 significa nada de
acuerdo con la frase y 5 completamente de acuerdo). Esta es una pregunta cuantitativa. A esto, le
podemos sumar una pregunta cualitativa que ayuda en consulta porque permite al paciente responder
más libremente:
- ¿Cuánto de cerca estás hoy de cómo te gustaría estar? ¿Qué sería lo que necesitarías para llegar al 5?
- Cuéntame qué es valioso para ti: ¿Siento que aquello que es importante para mí ocupa un lugar
central en mi vida? ¿Qué necesitarías para llegar al 5?
- Cuéntame qué te motivaría: ¿Cuánto de cerca estás hoy de eso? ¿Qué necesitarías para llegar al 5?
7. ¿Son los pacientes fiables al comunicar sus experiencias?:
Que los pacientes no sean fiables al comunicar sus experiencias de dolor ya fue propuesto por Valerie
Gray Hardcastle, una corriente conocida como el eliminativismo de las teorías folk sobre el dolor.
Y es cierto que los pacientes mienten y se mienten a sí mismos constantemente, muchas veces de
manera inconsciente.
No obstante, en la aproximación clínica de un paciente con dolor muchas veces deberemos validar
su experiencia dolorosa, es decir, apoyarlos en ella y partir de que es cierto lo que nos dice, aunque
sepamos que el paciente no es capaz de reportarla de forma fiable, algo que tendremos en cuenta para
nosotros mismos. ¿Por qué deberemos validar la experiencia dolorosa del paciente? Para no añadir
más sufrimiento al que ya tiene, porque nada hace sufrir más que no te quieran o no te crean. Este
concepto es clave en la alianza terapéutica.
Solo desde ahí podemos empezar a cambiar creencias o conductas, si es que esto fuera posible o
necesario (que ya eso es mucho decir).

8. El cerebro:
Algunas evidencias ya clásicas (Bushnell et al., 2013), afirman que a nivel cerebral el dolor y el
sufrimiento se procesan en circuitos parcialmente separados.
En clínica no tenemos de momento ningún instrumento para diferenciar dolor y sufrimiento.
Probablemente tampoco en investigación, por lo que esta afirmación (dolor y sufrimiento pueden
separarse en el cerebro) resulta muy dudosa y difícil de demostrar. No está nada claro que el cerebro
tenga compartimentos que separen aquello que, en la experiencia, a nosotros nos parece que está
separado.
De hecho, con frecuencia, aquello que experimentamos como separado en realidad no lo está: oler
algo que nos desagrada potencia el dolor, aunque nos parezca que no tiene nada que ver. Algo similar
ocurre con el cerebro: la actividad olfativa influye la somatosensorial, aunque parezca que son
sistemas separados (Jo et al., 2021). Esto respalda la duda sobre si lo que contamos de cómo vivimos
la realidad es fiable o no, además de poner en cuestión que el sufrimiento y el dolor sean
independientes en el cerebro (y por supuesto no lo son en la experiencia).

9. El dolor provoca sufrimiento, pero el sufrimiento también puede doler:

Punto muy importante. De hecho, en la literatura, programas terapéuticos basados en educación en
dolor reducen la kinesiofobia y el catastrofismo, pero son poco eficaces reduciendo la intensidad del
dolor (Watson et al., 2019).
Quizá estas estrategias inciden más en el sufrimiento que en el dolor en sí mismo. Al fin y al cabo son
estrategias de afrontamiento y tienen su valor (mucho), pero saber cuándo aplicarlo, y qué efectos
esperamos, es importante para adecuar expectativas terapéuticas. No debemos esperar a que estas
terapias hagan desaparecer el dolor, sino que, en los pacientes en los que sean efectivas, reduzcan su
sufrimiento. Esa reducción del sufrimiento mejorará la calidad de vida del paciente y quizá disminuya
algo su dolor (la parte del dolor que se produzca debida al sufrimiento).
De ahí la importancia de intentar acotar, en lo posible, dolor y sufrimiento.
10. Evaluativismo:
En el directo se habló de evaluativismo e imperativismo, las dos grandes teorías rivales dentro del
representacionismo en filosofía del dolor. Para ambas el dolor es un “output”.
El evaluativismo considera que el dolor es una percepción relacionada con una evaluación de peligro
(o cualquier otra cosa) en alguna parte del cuerpo. Hay un juicio o evaluación, y como es una
percepción, es penetrable cognitivamente. Es decir, puede ser modulable por la cognición. Este es el
punto de vista del Explain Pain y sus autores, en el que “el cerebro” juzga una situación o estímulo
como amenazantes y entonces surge el dolor. Por eso, la educación del dolor puede cambiar el juicio
que “emite el cebrero sobre el estímulo amenazante”. El libro Explain Pain es un ejemplo
evaluativista.
El evaluativismo enfrenta varios problemas: ¿Podemos separar lo que “nuestro cerebro juzga” de “lo
que nosotros juzgamos”? ¿Hay siquiera un juicio o evaluación en el dolor, o es algo más instintivo?
Desde luego, no somos conscientes de estar juzgando nada, las cosas duelen y ya está. Por otro lado,
¿Tiene límites la penetración/modificación cognitiva?

11. Imperativismo:
IMPORTANTE: Antes de desarrollar este apartado debemos aclarar que la palabra sensación en
filosofía es un “output” no penetrable cognitivamente (no modificable por el pensamiento), a
diferencia de su definición en ciencia donde una sensación es un “input sensorial”. Es importante
tener claro que en este contexto usaremos sensación como término filosófico.
El imperativismo propone que el dolor es una sensación, es decir, una respuesta intrínseca del cuerpo
que no requiere de un juicio cognitivo para producirse.
Más en detalle, en línea con Melzack, se propone que el dolor tiene un contenido intencional, es decir,
es como una orden que te dice “protégete”, para así poder restaurar una función homeostática perdida
(por ejemplo, un esguince de un ligamento). Es por tanto una fuerza motivacional, en el que el cuerpo
ordena al agente que se protege (es decir, nuestro cuerpo nos dice, a nosotros, que nos protejamos).
Puesto que es una orden, y estas se dan en imperativo, dicha corriente se llama imperativismo. Este
tipo de órdenes, se denominan fuerzas motivacionales de primer orden, pues en ellas no hay
cognición, ni juicio. Por tanto, al no contribuir la cognición a la generación de las fuerzas
motivacionales de primer orden como el dolor, no se pueden modificar a través de la cognición. Es
decir, no son penetrables cognitivamente.
En la medida en que el dolor empieza a cambiar mi panorama motivacional, empieza a ser
desagradable y cuando no soy capaz de eliminar esa desagradable sensación, empiezo a sufrir. El
sufrimiento (querer eliminar el dolor) es el resultado de un procesamiento cognitivo y un juicio sobre
el dolor, y por tanto, es una fuerza motivacional de segundo orden.
Por tanto, a diferencia del dolor, que es una sensación, la fuerza motivacional de segundo orden
llamada sufrimiento sí puede ser modificable cognitiva, afectiva o conductualmente, porque su
generación surge de un juicio cognitivo (es lo que en filosofía de la mente se denomina “percepción”.
De nuevo no confundir con la terminología científica en la cual percepción significa “output”).
12. Conclusión final
Desde un punto de vista práctico tal y como lo veo (Edu Fondevila) a fecha 01/06/23 y aceptando:
a) Que dolor y sufrimiento son dos experiencias que van unidas dentro de una experiencia global que
llamaremos dolor-sufrimiento.
b) Que el dolor provoca el sufrimiento y el sufrimiento puede provocar dolor.

1. Aquello de la experiencia global que SÍ es modificable cognitiva, afectiva o emocionalmente (lo

que el paciente sienta o piense) es sufrimiento. A partir de reducir el sufrimiento, quizá se pueda
reducir una parte del dolor, a esa parte la llamaremos “dolor del sufrimiento”.
2. Por otro lado, la conducta, lo que el paciente haga, podría modificar tanto el dolor, como el
sufrimiento, como el “dolor del sufrimiento”, dependiendo del caso. Por tanto, esto es una zona gris
que dependerá del caso.
3. A todo lo demás, aquello que NO se pueda modificar ni cognitiva, ni afectiva, ni emocional ni
conductualmente es lo que llamamos dolor en sí mismo (que genera, por supuesto, mucho
sufrimiento)

Bibliografía:
Imperativismo: Klein C, 2015.
Eliminativismo folk: Hardcastle VG, 2000.
Dolor como experiencia en filosofía: Aydede M (Ed), 2005.
Evaluativismo: Bain D, 2017; Tye M, 2011.
Circuitos estancos del dolor: Bushnell et al., 2013
Olor y dolor: Jo et al., 2021
Revisión efectos de la educación en el dolor: Watson et al., 2019
Definiciones dolor: IASP Terminology (página web)