CASOS CLINICOS Dr.

Sergio Torres Mi especialidad es la Medicina Interna con sub-especialidad en Medicina Crítica la cual ejerzo en el Centro Medico del IMSS en la Ciudad de Veracruz Ver. Esta sub-especialidad médica se considera una de las actividades más estresantes, hecho por el que se recomienda no practicarla más de 10 años consecutivos. Esto determinó que me iniciara en la practica de la meditación con atención plena hace cerca de 5 años. Convencido de los beneficios de ella, por propia experiencia, tomé el curso de entrenamiento profesional que impartió el Lic. Fernando de Torrijos sobre la aplicación de la atención plena en la reducción del estrés. Después de tomar el curso decidí explorar las posibilidades de este modelo de aplicación de la atención plena diseñado por Jon Kabat-Zinn en el contexto de mi práctica privada con pacientes. Es importante aclarar que no me he apegado completamente al modelo, pues he tenido que hacerle algunas adecuaciones al contexto en que lo estoy aplicando. Hasta el momento actual he aplicado el modelo en 11 pacientes de los cuales he seleccionado siete para exponerlos en este espacio. Caso No, 1 Recibí una llamada por la noche, se trataba de una urgencia, de un paciente masculino de 54 años de edad con dolor muy intenso en la región inguinal izquierda, Le apliqué un analgésico intramuscular y decidí enseñarle ejercicios de atención a la respiración para controlar la ansiedad y el dolor. El dolor tenía una escala análoga para el dolor de 8 puntos ( la escala es del 1 al 10). Después de 10 minutos el dolor había disminuido hasta 3 puntos. Posteriormente inicié ejercicios de flexibilidad en la pierna afectada y a la media hora de realizar estos ejercicios logró ponerse de pie. La sudoración y el dolor prácticamente desaparecieron a la hora, incluso presentaba dolor muy intenso en el pecho y también desapareció. Hasta ahora no se si el dolor disminuyó con estos ejercicios o fue el efecto de los analgésicos que estaban plenamente indicados. En otra ocasión será posible evaluar el dolor sin el efecto de los analgésicos. Es indudable que los síntomas de ansiedad somatizada mejoraron ya que no presentaba ningún dato de enfermedad cardiaca y sus síntomas vitales a excepción de la frecuencia cardiaca la cual se encontraba discretamente aumentada ya que existe una relación con el dolor, sin embargo, los síntomas de ansiedad y estrés disminuyeron en forma considerable. El diagnóstico ortopédico era de epicondilitis femoral y había sido operado para liberar la tensión de los músculos abductores. Estaba en tratamiento con

Cuando la revisé en mi consultorio presentaba un temblor muy fino parecido al que se presenta en la enfermedad de Parkinson. Estaba muy angustiada por el diagnóstico pero a la exploración física se encontró normal incluyendo los signos vitales Según la escala de Hamilton tenía 22 puntos (escala para medir ansiedad). Para terminar ni paciente está en espera del primer curso de reducción de estros ya que le proporcioné la informaron general del programa y está muy interesado en tomarlo cuando sea posible. el cual la trató con ansiolíticos y antidepresivos. He comenzando a explorar en este terreno y creo que posteriormente y con mayor experiencia comentaré más casos al respecto. escaner del cuerpo y algunos ejercicios de flexibilidad.antinflamatorios no esteroides por un tiempo. ansiedad y probable Síndrome de Parkinson.. osteoartritis y enfermedades cardiacas y cáncer. Le indiqué que practicara los ejercicios en su casa tres veces por semana y si fuera posible diario durante 20 minutos. Con esta paciente puse en práctica por primera vez la mayoría de los elementos del programa de reducción de estrés. Ella vive en Mexicali Baja California y su hijo la llevo para que yo la revisara. espondilitis anquilosante.2 Se trata de una paciente de 46 de edad con síntomas de depresión. Esta persona es actualmente mi paciente y he tenido la oportunidad de evaluar los resultados clínicos y platicar sobre su experiencia dolorosa y me ha comentado que mejoró en forma muy importante y sobre todo fue tranquilizadora. La experiencia con esta paciente me mostró la rapidez con que actúan los ejercicios de atención a la respiración pues a los tres minutos de iniciarlos el temblor fino de ambas manos y la ansiedad comenzaron a disminuir. La cité a la semana siguiente y había mejorado bastante aunque persistía algo . que la experiencia que he tenido con este paciente tiene que ver con algunas de las nuevas formas de entender la medicina. Considero que fue una necesidad interna personal el que yo me diera a la tarea de contarles mi experiencia ya que todos los días me enfrento al dolor agudo. Caso No. En mi consultorio le enseñé los ejercicios de respiración. pero seguramente lo serán a su tiempo. También valoré su estado depresivo relacionado con varios problemas familiares consecuencia de un proceso de divorcio. En mi opinión no se trataba de síndrome de parkinson si no de somatizaciones de ansiedad. Estas muestran la posibilidad de recurrir a algunos ejercicios para manejar el dolor agudo y también explorar el dolor crónico que es fuente de sufrimiento de muchos enfermos con padecimientos crónicos degenerativos como artritis reumatoide. Yo creo. No pretendo por ahora que estas experiencias sean consideradas como trabajos de investigación. pues desde hace 7 años trabajo en una unidad de alta especialidad como es la cirugía cardiaca. lupus. Incluso la había revisado un neurólogo. En Mexicali se le había practicado una tomografía de cráneo y fue normal.

No estaba seguro si cooperaría ya que el dolor era muy intenso. El dolor continuaba igual de intenso y estuve a punto de interrumpir el proceso. Durante este tiempo los síntomas prácticamente desaparecieron. si ella lo permitía. Le sugerí. Espere el tiempo necesario para que el analgésico hiciera efecto pero este no funcionó y el dolor continuó igual de intenso. el temblor de las manos casi habían desaparecido. el método de dirigir la atención a la respiración y también el escaner del cuerpo por otros veinte minutos. no presentaba datos neurológicos de importancia. Le enseñé. La paciente estaba muy sorprendida de la mejoría ya que había estado recibiendo tratamiento farmacológico por largo tiempo sin que los síntomas se hubieran modificado. En la exploración. aproximadamente. Le pedí que sostuviera la atención a la respiración a pesar del dolor.Durante los primeros cinco minutos el dolor se intensificó hasta alcanzar los 10 puntos. utilizar un método de relajación con el fin de disminuir la contractura del cuello y los hombros.de ansiedad. Después de esto continué con el escaner corporal lográndose una relajación muscular bastante aceptable. el escaner del cuerpo dirigido básicamente a las zonas en donde había temblor. Solo la vi una vez y no supe más de ella ni de la evolución de su padecimiento o si le hicieron estudios complementarios para aclarar la etiología de la cefalea.3 Se trata de una paciente de 47 años de edad con un síndrome doloroso severo secundario a migraña Tenía antecedentes de cefaleas frecuentes de tipo vascular y no había recibido tratamiento específico. A la exploración presentaba una facies dolorosa y en la escala análoga al dolor tenía 9 puntos de 10 (la escala es del 1 al 10). pero pasado los 10 minutos. La experiencia fue muy ilustrativa y con muy buenos resultados y considero que fue complementaria del tratamiento médico prescrito. No le retiré los medicamentos antidepresivos ni ansiolíticos los cuales estaban indicados correctamente. durante 20 minutos. Fue este caso el que me animo a explorar el REBAP en otros pacientes para aumentar mi experiencia profesional en este terreno. posteriormente le proporcioné los casetes que nos habían dado en el curso de REBAP y le recomendé que siguiera la instrucciones que allí se daban. La vi en dos ocasiones más. Le enseñé la meditación caminando. el dolor alcanzó su máxima intensidad y subitamente desapareció. . CASO No. que incluyó el fondo de ojo. mientras permaneció en la Ciudad de Veracruz.. En virtud del lugar en donde vive creo que será difícil que tome el curso completo de REBAP pero comenta que si alguna vez lo hace será con el fin no solo por su padecimiento sino para mejorar sus condiciones de vida.

5 Se trata de una persona del sexo femenino de 67 años de edad a la cual conocí desde que era estudiante de medicina en la UNAM. La paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial crónica. El dolor tenía 10 días de evolución y cada día se incrementaba más. Cuando llegamos al área de los genitales la paciente se levanto bruscamente y comento que sentía una tumoración en la vagina y que creía que eran tumores. Hacía 22 años que no la veía y me busco para que yo le controlara su diabetes. Ese mismo día comenzó a disminuir el dolor hasta su completa desaparición en 24 horas. El dolor estaba localizado principalmente en el cuello y hombros y tenía una contractura muy severa que no le permitía voltear la cabeza. con escala análoga para medir el dolor de 10 puntos (la escala es de 1 al 10). Quizá se piense que mi evaluación es muy subjetiva y que la desaparición del dolor fue un efecto del analgésico que le administré pero creo que lo importante fue que el paciente participo activamente en disminuir el sufrimiento que tenía. De hecho fue hospitalizada por crisis hipertensiva en un hospital del sector público en el que se ajustó el tratamiento y se controló su presión arterial. No solo tenía descontrolada su . Era diabética controlada con medicamentos hipoglucemiantes.4 (por que este caso) Se trata de una mujer de 57 años de edad con un cuadro de cefalea muy severo.Esta fue la primera vez que utilice estos métodos para abordar un problema de dolor agudo. CASO No. Hasta el momento actual el dolor no ha regresado. pero la tranquílese diciéndole que debería ver a un ginecólogo para que la explorara y que no hiciera ningún tipo de juicios hasta que el especialista la viera. Entonces decidí enseñarle el escaner corporal dirigiéndome principalmente al área del dolor y a la cabeza. CASO No. También se le aplicó un anestésico local e infiltración con xilocaína para aliviar la contractura pero no tuvo éxito. el cual era incapacitante para sus actividades cotidianas. Omití que se le practicó una tomografía de cráneo y fue normal. tiene obesidad grado IV e insuficiencia venosa en ambas piernas. Al día siguiente la vio el ginecólogo y no encontró nada anormal e incluso no le dio ningún tratamiento. Este tipo de métodos transforma en un agente activo y colaborador al paciente en el manejo de su enfermedad. Con el permiso de la paciente decidí enseñarle ejercicios de relajación muscular y durante veinte minutos los estuvo haciendo pero no hubo éxito. Yo me quede muy sorprendido ya que no me había comentado ese antecedente. pero tampoco tuvo éxito. Sin embargo la cefalea persistía a pesar del tratamiento el cual incluía analgésicos intramusculares. Esto es muy importante ya que la medicina moderna actual genera en el paciente una actitud pasiva ante su enfermedad y de dependencia del médico.

La paciente no pudo terminar el programa por que las condiciones físicas no se lo permitieron. Hasta el momento actual no se sabe la etiología de la migraña pero sin embargo. el dolor disminuyó de 6 puntos a 2 y los síntomas depresivos y de ansiedad disminuyeron considerablemente.diabetes sino que además presentaba síntomas de depresión y ansiedad por lo que le administre dosis bajas de medicamentos antidepresivos y ansiolíticos obteniendo una respuesta moderada. CASO 6 Se trata de un paciente del sexo femenino de 43 años de edad con episodios de cefalea crónica y que ha recibido múltiples esquemas de tratamiento a base de analgésicos. Se le aplicó quimioterapia y radioterapia por varios meses sin que hubiera una respuesta satisfactoria ya que se trataba de un tipo de cáncer muy agresivo (adednocarcinoma poco diferenciado). durante las que logró aprender las siguientes técnicas: atención a la respiración. También le aplique el cuestionario de Hamilton para la ansiedad el cual arrojó 23 puntos. presentaba mucho cansancio y dificultades para respirar y la última semana prácticamente permaneció en la cama y me pidió la visitara en su domicilio lo cual hice cada dos días. La envié con el especialista quien diagnosticó cáncer pulmonar que fue confirmado por la presencia de células cancerosas en el líquido en pulmón.Ross. con frecuencia. Le indique una radiografía de tórax la cual mostró un enorme derrame pleural que abarcaba todo el pulmón derecho. escaner del cuerpo. También le aplique un test para la depresión cuyo resultado fue de moderada (Escala de Montgomery). Este caso me ha convencido que el programa de reducción de estrés basado en la atención plena puede ser un gran recurso para que los pacientes enfrente con más tranquilidad el proceso de morir. y meditación caminando. En la escala análoga del dolor presentaba 6 puntos (de 1 a 10). Durante esos últimos días estuvo muy tranquila. Fue la primera paciente en que aplique el programa de reducción de estrés durante cuatro semanas . Continuó asistiendo a mi consultorio para el control del dolor. La ansiedad se redujo hasta 10 puntos en la escala aplicada. La veía periódicamente y un día se presentó con dolor de moderada intensidad en el tórax y dificultad para respirar. el dolor era mínimo (con analgésicos) al parecer logró reconciliarse con su hija y con su familia y por primera vez fui testigo de las fases del moribundo descritas por Elizabeth Kubler. se presenta asociada a situaciones de tensión o de . Esto se confirmó con broncoscopía y biopsia pulmonar. El diagnostico que le habían hecho era de migraña la cual padecía desde hacía varios años con episodios de exacerbación muy dolorosos. de la diabetes y por los síntomas de ansiedad y depresión que cada vez eran mayores. Además con frecuencia se combinaba con cuadros de cefalea tensional lo cual hacia más complicado el padecimiento.

La paciente que comento tenía 19 puntos en la Escala de Hamilton para medir la ansiedad. Mi impresión de la respuesta de este paciente es que el ejercicio de poner atención a la respiración es un recurso muy útil que puede usarse en la consulta con pacientes que presentan ansiedad. Este caso nos confirma que los pacientes con dolor crónico deben continuar practicando los ejercicios. Su cardiólogo me lo había enviado para que platicara con él acerca del programa de reducción de estrés. La presión arterial después de 15 minutos de iniciado el ejercicio descendió a 130/90. principalmente la práctica de la meditación la cual debe practicarse diariamente. La ansiedad disminuyó llegando a 8 puntos en la escala de ansiedad. CASO 7 Se trata de un paciente de sexo masculino de 33 años de edad el cual presentaba hipertensión arterial moderada (140/93 mmhg) y síntomas de ansiedad con una puntuación de 19 (ansiedad moderada) en la escala de ansiedad de Hamilton. Durante este tiempo también se redujo la ansiedad a 4 y 5 puntos según la escala análoga al dolor ( la escala es 1 a 10 ) la cual era de 10 punto cuando tomo el curso. En la actualidad la cefalea continua pero con menor intensidad y en parte creo que se debe a que después de cuatro semanas de tomar el curso abandono los ejercicios que se recomienda continúen practicando diariamente. El ejerció duró una hora. tan bien había tomado el curso de reducción de estrés impartido por Fernando de Torrijos en Veracruz hace dos años.estrés. . El paciente se mostró muy contento con los resultados del ejercicio y comento que estaba interesado en recibir el curso completo (ocho semanas) en cuanto yo impartiera uno. Debo agregar que el tratamiento antihipertensivo no se suspendió y la técnica se utilizo como un tratamiento complementario. Quizá una forma de resolver esto sea la formación de instructores que se encarguen de aplicar estos ejercicios de reducción de estrés y vigilar que los pacientes los practiquen en sus casas por tiempo indefinido. Este caso también ilustra el hecho de que en muchos paciente con dolor crónico hay un componente emocional que generalemente los médicos no abordamos. Le explique con detalle en que consistía el programa y comencé a enseñarle como poner la atención a la respiración durante 15 minutos y descansos de 5 minutos. También tenía antecedentes de haber sufrido un infarto del miocardio hacia varios años y el cual estaba controlado por su cardiólogo y sin temor de presentar un nuevo infarto. La seguí durante un año y pude valorar la evolución de su padecimiento y observar lo siguiente: se espaciaron los episodios dolorosos de migraña y de contractura muscular por más de un año y durante uno a dos meses en los periodos de vacaciones. 15 minutos después llegó a 130/90 y a la hora había descendido a 123/85 mmhg.

CASO 8 Se trata de un paciente del sexo masculino de 57 años de edad que había presentado un infarto agudo del miocardio hacía 6 meses y presentaba síntomas de ansiedad y depresión moderados. deben estar estables. . Le comenté sobre el curso de reducción de estrés y me comento que estaba interesado en tomarlo en cuanto yo lo impartiera. Los síntomas de ansiedad disminuyeron considerablemente. Se evaluó con las escalas de depresión de Hamilton y Montgomery. Trabajé con el durante una hora ejercicios de atención a la respiración (20 minutos) y escaner del cuerpo (40 minutos). Es importante señalar que los médicos que canalicen a pacientes con algún tipo de cardiopatía. Lo mismo se sugiere para pacientes diabéticos. sin dolor de origen cardiaco y con su presión controlada. Es importante recordar que el curso de reducción de estrés no es un sustituto del tratamiento médico sino que es un complemento de este. para recibir el curso de reducción de estrés.

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