6 Hiperbilirrubinemia No Conjugada en Recién Nacidos Prematuros - 35 Semanas de Gestación - UpToDate

9/10/22, 16:55 Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros <35 semanas de gestación - UpToDate
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Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos

prematuros <35 semanas de gestación
Autores: Vinod K. Bhutani, MD, FAAP, Ronald J. Wong, BA
Redactor de sección: Steven A. Abrams, MD
Redactor adjunto: Laurie Wilkie, MD, MS
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura actual hasta: sep 2022. | Última actualización de este tema: 22 de septiembre de
2022.
INTRODUCCIÓN
Casi todos los bebés prematuros de menos de 35 semanas de edad gestacional (EG) tienen
niveles elevados de bilirrubina (TB) sérica/plasmática total. Cuando se ajusta por edad
gestacional y postnatal, los bebés prematuros tienen inherentemente un mayor riesgo que
los bebés más maduros (nacidos a término o prematuros tardíos) de desarrollar disfunción
neurológica inducida por bilirrubina (BIND), que, si no se trata de manera oportuna o
adecuada, puede resultar en secuelas neurológicas crónicas.
La hiperbilirrubinemia en el recién nacido prematuro <35 semanas de EG se revisará aquí. La

detección, evaluación y manejo de la hiperbilirrubinemia en el prematuro tardío y el recién
nacido a término se analizan por separado. (Consulte "Hiperbilirrubinemia no conjugada en
recién nacidos a término y prematuros tardíos: Epidemiología y manifestaciones clínicas" e
"Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y prematuros tardíos:
Detección" e "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y prematuros
tardíos: Manejo" .)
DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA INDUCIDA POR BILIRRUBINA
Los datos de observación clínica en recién nacidos han informado un espectro de afecciones
neurológicas entre los recién nacidos vulnerables que han experimentado una exposición a
la bilirrubina de menor grado que la generalmente asociada con la encefalopatía aguda por
bilirrubina (ABE) y la encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE), respectivamente. Este
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síndrome de disfunción neurológica inducida por bilirrubina (BIND, por sus siglas en inglés)
es una complicación importante de un nivel elevado de bilirrubina (TB) sérica/plasmática
total. Las manifestaciones neuromotoras clínicas sutiles incluyen trastornos del
procesamiento con perturbaciones objetivas de la visuomotora, la audición, el habla, la
cognición y el lenguaje. Los factores de riesgo incluyen prematuridad, presencia de
hemólisis, complicaciones perinatales-neonatales, unión alterada de bilirrubina-albúmina y
gravedad y duración de la exposición a la bilirrubina.
BIND ocurre cuando la bilirrubina no conjugada, que no está unida a la albúmina (también
conocida como bilirrubina "libre" o "no unida" [UB]), cruza la barrera hematoencefálica,
ingresa al cerebro y causa lesión neurológica ( figura 1 ). El daño neuronal afecta varias
áreas del cerebro, incluidos los núcleos oculomotores del tronco encefálico pontino, el globo
pálido, las vías auditivas, el hipocampo, el diencéfalo, los núcleos subtalámicos, el cerebelo y
el vermis. El daño resultante puede dar lugar a una encefalopatía aguda por bilirrubina y, si
no se trata, da lugar a manifestaciones neurológicas posictéricas que se presentan como
una encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE), anteriormente conocida como kernicterus [
1,2 ]. Estos incluyen mirada visual desordenada (p. ej., limitaciones de la mirada hacia arriba)
[ 3], deficiencia auditiva neurosensorial [ 4 ], alteraciones de la marcha (parálisis cerebral
coreoatetoide) [ 5 ] y trastornos del habla y del lenguaje [ 6 ]. Los signos neuromotores
sutiles se asocian con una variedad de trastornos del procesamiento debido a trastornos
viso-oculomotores, auditivos, del habla y del lenguaje expresivo. (Consulte
epidemiología y manifestaciones clínicas", sección sobre 'Disfunción neurológica inducida
por bilirrubina (BIND)' ).
Mayor vulnerabilidad debido a la prematuridad : los bebés prematuros, en comparación

con los bebés a término, son más vulnerables al síndrome de BIND y al querníctero con
niveles más bajos de TB [ 7 ]. Esta mayor susceptibilidad fue ilustrada por primera vez por
informes de casos de los años 60 y 70 en bebés prematuros con enfermedad hemolítica
isoinmune Rhesus [ 8 ]. Kernicterus se diagnosticó en bebés prematuros con niveles de TB
que oscilaban entre 10 y 18 mg/dL (171 a 308 micromol/L) en comparación con valores más
altos de TB asociados con kernicterus en bebés nacidos a término (TB >20 mg/dL [342
micromol/L]) .
Los datos limitados que demuestran la mayor vulnerabilidad incluyen los siguientes:
● En un análisis que utilizó información de varias bases de datos regionales y nacionales,

los bebés prematuros de 32 a <37 semanas de EG tenían un 20 % más de
probabilidades de desarrollar CBE que los nacidos a término [ 9 ].
● Un gran análisis retrospectivo de bebés de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW)

(BW <750 g) informó solo una pequeña asociación entre niveles modestos de TB (5 a 12
mg/dL [85 a 204 micromol/L]) y un resultado combinado de muerte y deterioro del

neurodesarrollo (odds ratio [OR] 1,07, 95 % IC 1,03-1,11), discapacidad auditiva y
discapacidad auditiva que requiere audífonos (OR 1,14, 95 % IC 1,00-1,30) [ 10 ].
● En informes de casos pequeños de bebés extremadamente prematuros, la CBE se

asoció solo con una TB moderadamente elevada [ 7,11-13 ].
• En una serie de casos, cinco bebés prematuros (25 a 29 semanas de gestación) con
niveles máximos de TB que oscilaban entre 8,7 y 11,9 mg/dL (149 a 203 micromol/L)
tenían pérdida auditiva neurosensorial y anomalías en la imagen por resonancia
magnética (IRM) en el globo ocular. pálido [ 12 ].
• En un segundo informe, los nueve bebés con trastorno del espectro de la

neuropatía auditiva nacieron extremadamente prematuros (mediana: 27,4 semanas
de EG) y todos recibieron fototerapia con un nivel máximo medio de TB de 11,9
mg/dL (203,6 micromol/L) [ 13 ].
● La evidencia indirecta de un ensayo del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo

Humano (NICHD) en bebés de muy bajo peso al nacer (MBPN) (BW <1000 g) mostró
una fototerapia más agresiva (iniciada en umbrales de TB más bajos que los de la
terapia conservadora) en comparación con la fototerapia conservadora. la fototerapia
se asoció con una reducción del deterioro del desarrollo neurológico (NDI) a los 18 a 22
meses de edad corregida [ 14 ]. Sin embargo, un segundo subanálisis publicado
informó que la fototerapia agresiva se asoció con un aumento en la mortalidad de la
mayoría de los bebés prematuros (es decir, bebés con ELBW [BW<750 g]) que
recibieron ventilación mecánica, pero la reducción de NDI persistió en los
sobrevivientes [ 15 ]. (Consulte 'Fototerapia y mortalidad' a continuación).
Hipoalbuminemia y capacidad de unión de bilirrubina (BBC) : la mayor vulnerabilidad a

BIND en bebés prematuros puede estar asociada con la hipoalbuminemia, lo que resulta en
una disminución de la BBC [ 7,12,16-18 ]. BBC define la relación entre el nivel de bilirrubina
"libre" o no unida (UB) de un bebé y su capacidad para "tolerar" cargas de bilirrubina
crecientes. La hipoalbuminemia puede deberse a una disminución de la síntesis, un
aumento del catabolismo debido a una enfermedad grave (p. ej., sepsis) y una pérdida
anormal [ 7 ].]. Además, la disminución de BBC puede estar relacionada con varios factores
que afectan negativamente la unión de bilirrubina-albúmina, como asfixia, acidosis, sepsis,
meningitis y terapias farmacológicas que compiten con los sitios de unión de bilirrubina (p.
ej., sulfonamidas). Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado no encontró que el uso
de proporciones molares B/A mejorara el resultado del desarrollo neurológico en bebés de
≤32 semanas de edad gestacional [ 19 ]. (Consulte 'Otras pruebas' a continuación).
FISIOPATOLOGIA
La patogenia de la hiperbilirrubinemia en el lactante prematuro es similar a la del lactante a

término (ver "Etiología y patogenia de la hiperbilirrubinemia neonatal no conjugada" ). La
hiperbilirrubinemia en los recién nacidos prematuros es más frecuente y prolongada que en
los recién nacidos a término [ 8 ].
Está causada principalmente por las siguientes alteraciones en el metabolismo de la

bilirrubina en comparación con los adultos y los recién nacidos a término más maduros (
figura 1 ):
● Aumento de la producción de bilirrubina debido al aumento de la descomposición

(rotación) de glóbulos rojos (RBC)
● Disminución de la eliminación y conjugación de bilirrubina (hígado inmaduro)
● Aumento de la circulación enterohepática de bilirrubina
En los recién nacidos prematuros, también suele haber un retraso en la alimentación

enteral, lo que puede limitar el flujo intestinal y la colonización bacteriana, lo que mejora
aún más la circulación enterohepática de la bilirrubina.
DETECCIÓN DE HIPERBILIRRUBINEMIA
Enfoque de la detección : la detección de la hiperbilirrubinemia se basa en la lógica de que

la identificación y el tratamiento tempranos de la hiperbilirrubinemia reducirán el riesgo de
disfunción neurológica inducida por la bilirrubina (BIND), especialmente la encefalopatía
crónica por bilirrubina (CBE, anteriormente conocida como kernicterus). En nuestro centro,
la detección universal se realiza con niveles de bilirrubina (TB) total en suero/plasma en
todos los bebés prematuros a partir de las 24 horas después del nacimiento o antes si el
recién nacido tiene un mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia. Los niveles
posteriores de TB se miden cada 24 horas mientras el bebé está en la unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN) y la frecuencia aumenta a cada 12 horas si la TB se acerca al
nivel umbral para el inicio de la fototerapia ( figura 2 ) [20-22 ]. Para los bebés <35
semanas de edad gestacional y que no se consideran enfermos, la frecuencia del control de
la TB (mediante bilirrubinometría transcutánea [TcB] o mediante análisis de laboratorio
clínico) puede aumentar según el juicio clínico y los factores de riesgo. El médico debe
considerar el uso de un control diario de la progresión de la ictericia, la prueba periódica de
TcB y la edad posnatal de un bebé en su evaluación para minimizar la sobreprueba y el uso
excesivo de fototerapia.
Elección de la prueba de detección : nuestra prueba de detección preferida para

identificar a los bebés prematuros en riesgo de hiperbilirrubinemia es medir la TB.
Bilirrubina total en suero/plasma (TB) : la TB es la prueba de laboratorio clínico más

frecuente que se usa para medir la bilirrubina y detectar la hiperbilirrubinemia neonatal y es
nuestra opción preferida para la detección en bebés prematuros. Aunque es muy variable,
es el único sustituto disponible que se utiliza para predecir el riesgo de CBE (kernicterus). Sin
embargo, en los bebés extremadamente prematuros, es posible que la TB no refleje con
precisión la concentración de bilirrubina libre (no unida) (UB) debido a la capacidad de unión
de bilirrubina (BBC) reducida y variada de los bebés [ 17 ]. En este contexto, la prueba de UB
(si está disponible) o la medición de la proporción molar de bilirrubina/albúmina (B/A)
pueden ser apropiadas. Sin embargo, estas pruebas no están disponibles universalmente y
se pueden encontrar solo en un entorno de investigación. (Ver'Hipoalbuminemia y
capacidad de unión de bilirrubina (BBC)' arriba y 'Otras pruebas' abajo).
Bilirrubina transcutánea (TcB) : los dispositivos de TcB se usan ampliamente para
detectar hiperbilirrubinemia en bebés nacidos a término y prematuros tardíos. Sin embargo,
debido a limitaciones en su exactitud y precisión, no recomendamos el uso rutinario de
dispositivos de TcB para evaluar la hiperbilirrubinemia en bebés prematuros. Aunque una
revisión sistemática de 2013 sugirió que los dispositivos de TcB informaron una confiabilidad
similar en la estimación de la TB en bebés prematuros de menos de 37 semanas de EG en
comparación con bebés más maduros [ 23 ], los datos posteriores mostraron que la
correlación entre TcB y TB disminuye con la edad gestacional decreciente [ 24 ,25]. Para los
recién nacidos extremadamente prematuros (<30 semanas de EG), la correlación de las
mediciones entre TcB y TB también varía según el sitio del cuerpo utilizado debido a las
diferencias en la unión de la bilirrubina tisular [ 26 ].
La preocupación por la menor confiabilidad de la BTc con la disminución de la EG aumenta

aún más porque los umbrales de intervención se vuelven más estrechos con el aumento de
la inmadurez. Como resultado, la detección de TcB no se usa ampliamente [ 27 ]. Por lo
tanto, no recomendamos el uso rutinario de dispositivos TcB en bebés extremadamente
prematuros (edad gestacional <28 semanas) hasta que haya dispositivos mejorados con
mejor exactitud y precisión, y un protocolo estandarizado validado clínicamente para su uso
en bebés prematuros (EG <35 semanas).
Otras pruebas : otras pruebas de laboratorio que son útiles para evaluar el riesgo de
hiperbilirrubinemia pero que no están disponibles de forma rutinaria incluyen:
● La bilirrubina libre o no unida (UB) – UB, especialmente en bebés extremadamente

prematuros, puede ser un predictor más apropiado de BIND [ 17,28-31 ]. Sin embargo,
las pruebas de laboratorio de UB no están disponibles universalmente y se utilizan
principalmente en un entorno de investigación.
● Relación molar bilirrubina/albúmina (B/A) : es probable que los bebés prematuros

tengan niveles bajos de albúmina sérica, y se ha sugerido que la relación molar B/A
sería una buena medida del riesgo de toxicidad por bilirrubina según el peso al nacer [
32,33 ]. Sin embargo, su utilidad ha sido limitada en los recién nacidos prematuros, ya
que otros factores (p. ej., acidosis, uso de múltiples fármacos, niveles elevados de
ácidos grasos libres y presencia de fotoisómeros) pueden interferir con la unión B/A o
la unión de la bilirrubina a sitios distintos de la albúmina. [ 30,34 ]. Como resultado, no
revisamos B/A de manera rutinaria en los bebés prematuros.
PRESENTACIONES CLÍNICAS
Ictericia : la ictericia es el color amarillo producido por el depósito de bilirrubina en la piel,
los tejidos subcutáneos y/o la conjuntiva (como se visualiza en la esclerótica). Aunque es un
signo clínico importante y tradicional, la presencia o ausencia de ictericia visible no es un
método confiable para evaluar los niveles totales de bilirrubina (TB) sérica/plasmática (o la
gravedad de la hiperbilirrubinemia). En particular, no se puede confiar en la evaluación
visual de la ictericia para identificar niveles elevados de TB en bebés extremadamente
prematuros (EG <28 semanas), especialmente aquellos con pigmentación de piel oscura, en
quienes se usa fototerapia a niveles mucho más bajos de TB, o bebés con TB en rápido
aumento. niveles (Ver "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y
prematuros tardíos: Epidemiología y manifestaciones clínicas", sección sobre 'Ictericia'
Hallazgos neurológicos : la disfunción neurológica inducida por bilirrubina (BIND) puede
presentarse de forma aguda como encefalopatía aguda por bilirrubina (ABE) o crónicamente
como encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE, anteriormente denominada kernicterus).
Encefalopatía aguda por bilirrubina (ABE) : en los bebés prematuros, los signos agudos
(p. ej., hipertonía, irritabilidad, posturas, arqueamiento y convulsiones) que se observan
comúnmente en los recién nacidos más maduros no se observan típicamente [ 35,36 ]. Los
bebés prematuros solo pueden manifestar hallazgos mínimos de apnea recurrente,
respiración periódica o episodios de desaturación de oxígeno, que pueden estar
enmascarados en bebés con ventilación mecánica [ 7 ]. En un estudio observacional de 1955
de bebés prematuros con edad gestacional (EG) >30 semanas, los signos y síntomas de ABE
observados en las primeras 24 a 48 horas del nacimiento incluyeron retracción de la cabeza,
facies inexpresiva (generalmente con movimientos oculógiros), cambios en los músculos
tono, episodios de cianosis y falta de succión [ 37 ].
En los bebés prematuros, existe un riesgo desproporcionadamente mayor de pérdida

auditiva neurosensorial (SNHL, por sus siglas en inglés) [ 38 ]. Como resultado, las
mediciones automatizadas de la respuesta auditiva evocada del tronco encefálico (AABR) se
utilizan para detectar la disfunción auditiva aguda reversible inducida por la bilirrubina, así
como la SNHL irreversible [ 32 ]. En nuestro centro, una AABR anormal se utiliza a menudo
como otro indicador de posible exanguinotransfusión. Realizamos AABR en todos los recién
nacidos prematuros (<36 semanas de EG) con TB elevada que requieren intervención o que
ingresaron en la unidad de cuidados intensivos neonatales porque tienen riesgo de HNS,
que no se puede detectar por emisiones otoacústicas. (Ver "Hiperbilirrubinemia no
conjugada en recién nacidos a término y prematuros tardíos: epidemiología y
manifestaciones clínicas", sección sobre "Encefalopatía aguda por bilirrubina" y "Evaluación
del recién nacido para detectar pérdida auditiva", sección sobre "Respuesta auditiva
automatizada del tronco encefálico" .)
Encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE) o kernicterus : la encefalopatía crónica por
bilirrubina (CBE, anteriormente denominada kernicterus) es la forma crónica e irreversible
de BIND con secuelas neurológicas permanentes. Las características clínicas de CBE en
bebés prematuros son similares a las observadas en bebés a término, ya que el globo pálido
sigue siendo el objetivo principal de la lesión cerebral. Además de los siguientes hallazgos
característicos de CBE, estos pacientes también muestran una variedad de trastornos de
procesamiento con alteraciones visomotoras, auditivas, del habla, cognitivas y del lenguaje [
2 ]:
● Neuropatía auditiva que se manifiesta como SNHL (AABR anormal con emisiones
otoacústicas normales): los estudios observacionales sugieren que las anomalías
auditivas neurosensoriales aisladas pueden ser la manifestación predominante o única
de BIND. (Ver "Pérdida de audición en niños: Etiología", sección sobre
'Hiperbilirrubinemia' ).
● Parálisis cerebral (PC) caracterizada por coreoatetosis. (Consulte "Parálisis cerebral:

características clínicas y clasificación" .)
● Alteraciones de la mirada hacia arriba.
● Displasia del esmalte de los dientes temporales.
Imágenes : en los bebés con BIND, las anomalías en las imágenes por resonancia
magnética (IRM) incluyen un aumento de la señalización localizada en la vía dentato-tálamo-
cortical [ 39 ]. En una pequeña serie, se observaron cambios en el globus pallidus con
cambios de señalización T1 aumentada durante la fase aguda a hiperseñalización T2
permanente y señalización T1 normal a los 12 o 22 meses de edad corregida [ 12 ].
ENFOQUE DE GESTIÓN
Descripción general : las intervenciones terapéuticas (es decir, fototerapia y

exanguinotransfusión) reducen los niveles totales de bilirrubina sérica/plasmática (TB) en la
sangre y potencialmente previenen la disfunción neurológica inducida por la bilirrubina

(BIND). En los recién nacidos a término y prematuros tardíos (edad gestacional [EG] ≥35
semanas), se utilizan nomogramas de TB específicos de horas para guiar las decisiones
sobre el inicio de la fototerapia y la realización de exanguinotransfusión [ 40 ] (ver
Manejo ", apartado sobre 'Criterios de intervención basados en la evaluación de la gravedad
del riesgo' ).
En los recién nacidos prematuros de menos de 35 semanas de edad gestacional, no se

dispone de directrices similares, a pesar de la evidencia observacional que sugiere que estos
lactantes prematuros son más susceptibles a la BIND con niveles más bajos de TB que los
lactantes más maduros. Sin embargo, según la opinión de expertos consensuada y los datos
disponibles de los estudios del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
(NICHD), iniciamos la terapia, principalmente fototerapia, en bebés <35 semanas de edad
gestacional y <7 días de edad utilizando un método estratificado. enfoque basado en GA y
TB [ 10,14,20,21 ]. Los objetivos de TB están en línea con la terapia más agresiva utilizada en
el estudio de 2008 según los datos que sugieren un mejor resultado del desarrollo
neurológico [ 10,14 ].
La falta de un consenso basado en la evidencia sobre el manejo de la hiperbilirrubinemia en

el recién nacido prematuro se debe a la variabilidad en las manifestaciones clínicas y el
espectro de BIND, la ausencia de medidas confiables y predictivas de neurotoxicidad por
bilirrubina y la incertidumbre sobre los riesgos y beneficios relativos de las intervenciones.
para reducir los niveles de TB (es decir, fototerapia y exanguinotransfusiones). Se han
propuesto una variedad de enfoques, que incluyen tratamiento agresivo (fototerapia
temprana a un nivel de umbral de TB bajo) y conservador, y generalmente se basan en el
uso de niveles de TB de umbral estratificados por peso al nacer (BW) [ 41-45 ]. (Consulte
'Beneficio y riesgo' a continuación).
Inicio de la fototerapia : iniciamos la fototerapia para bebés prematuros en función de la

EG y la TB de la siguiente manera ( figura 2 ) [ 20,21 ]:
● EG <28 semanas – TB >5 mg/dL (86 micromol/L)

● EG 28 a 29 semanas – TB 6 a 8 mg/dL (103 a 137 micromol/L)
● GA 30 a 31 semanas – TB 8 a 10 mg/dL (137 a 171 micromol/L)
● EG 34 a <35 semanas – TB 12 a 14 mg/dL (205 a 239 micromol/L)
Sugerimos usar dispositivos con diodos emisores de luz (LED) azules, ya que parecen lograr
una mayor reducción de la TB en comparación con otras fuentes de luz [ 46 ]. La fototerapia
se aplica inicialmente en el área ventral del cuerpo con una exposición uniforme (
imagen 1 ) en un rango de irradiación de 15 a 30 microW/cm 2 por nm, según la GA.
Para niveles crecientes de TB, la intensidad de la fototerapia se incrementa en pasos

incrementales basados en GA de la siguiente manera:
● >26 a 28 semanas EG:
• Comience con 25 a 30 microW/cm2 / nm en una superficie corporal (dorsal/ventral).

• Aumente de 25 a 30 microW/cm2 / nm en las superficies corporales ventral y dorsal.
• Intercambio previo: 30 microW/cm 2 /nm a las superficies corporales ventral y
dorsal.
● 24 a <26 semanas GA:
• Comience con 15 a 25 microW/cm2 / nm en una superficie corporal (dorsal/ventral).

• Aumente de 15 a 25 microW/cm2 / nm en las superficies corporales ventral y dorsal.
• Intercambio previo: 25 microW/cm 2 /nm a las superficies corporales ventral y
dorsal.
El uso de la manta de fototerapia permite la exposición de las superficies corporales dorsal y

ventral. Los bebés que requieren este grado de fototerapia intensiva a menudo tienen una
enfermedad hemolítica y/o exposición a agentes que pueden causar hemólisis. En estos
bebés, es posible que sea necesario considerar otros enfoques, incluida la
exanguinotransfusión. Debido a las preocupaciones sobre la seguridad de la fototerapia en
bebés extremadamente prematuros, se están realizando investigaciones en curso sobre
métodos alternativos para proporcionar fototerapia, incluido el uso de niveles de irradiación
más bajos y fototerapia cíclica [ 47,48 ]. (Consulte "Fototerapia cíclica versus fototerapia
continua" a continuación).
El uso de fototerapia en recién nacidos prematuros se analiza con más detalle a

continuación (ver "Fototerapia" a continuación). Se proporciona por separado una discusión
adicional sobre la fototerapia de manera más amplia. (Consulte "Hiperbilirrubinemia no
conjugada en recién nacidos a término y prematuros tardíos: Manejo" .)
Indicaciones para la exanguinotransfusión : los datos que respaldan las indicaciones
para la exanguinotransfusión son aún más escasos que los de la fototerapia en bebés
prematuros <35 semanas de edad gestacional. Como resultado, existe una amplia variación
en la práctica y la decisión de realizar una transfusión de intercambio en un bebé prematuro
se basa en el juicio clínico del neonatólogo que lo atiende. La evaluación de la relación
riesgo/beneficio de una exanguinotransfusión debe incluir la seguridad, la eficacia y las
complicaciones conocidas de una exanguinotransfusión. Recomendamos realizar una
transfusión de intercambio en cualquier bebé con signos neurológicos compatibles con
BIND y sugerimos una transfusión de intercambio para bebés prematuros con un nivel
objetivo de TB que no responde a la fototerapia.
Se desarrolló una guía operativa basada en el peso corporal del bebé prematuro utilizando
datos del ensayo de fototerapia del NICHD de 1974 [ 41,42 ]. Usamos este enfoque
estratificado usando GA para considerar las exanguinotransfusiones en bebés prematuros
sin hallazgos neurológicos según los datos del NICHD y las opiniones de expertos
publicadas, incluida la de los autores [ 21 ]. Para los bebés cuyos niveles de TB se acercan al
nivel de umbral de TB para la exanguinotransfusión, se administra fototerapia intensiva. La
TB se mide cada 4 a 8 horas para determinar si hay una respuesta adecuada, evitando así la
exanguinotransfusión.
La exanguinotransfusión está indicada según la EG y la TB de la siguiente manera (

figura 2 ):
● GA <28 semanas – TB 11 a 14 mg/dL (188 a 239 micromol/L)

● GA 30 a 31 semanas – TB 13 a 16 mg/dL (222 a 274 micromol/L)
● GA >34 semanas – TB 17 a 19 mg/dL (291 a 325 micromol/L)
Durante la exanguinotransfusión se continúa con la fototerapia, aunque sólo se puede

utilizar un único dispositivo. Después de completar la exanguinotransfusión, la fototerapia
se reinicia con la misma dosificación anterior al procedimiento. La TB se vuelve a medir
horas después de que se completa la exanguinotransfusión.
Otros enfoques : ejemplos de pautas de otros países para el manejo de la

hiperbilirrubinemia incluyen las desarrolladas en el Reino Unido y Noruega:
● La guía del Reino Unido para iniciar la fototerapia y la exanguinotransfusión se basa en

la opinión de consenso y la práctica de atención informada en las unidades neonatales
( guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención [NICE] para la
ictericia neonatal ). El umbral para iniciar el tratamiento para bebés prematuros
mayores de 72 horas de edad se determina utilizando la siguiente fórmula que
incorpora GA (semanas).
Bilirrubina total en micromol/L = (GA × 10) – 100
● La pauta para iniciar la fototerapia de Noruega se basa en el peso corporal y la edad

posnatal del bebé prematuro [ 49 ]. En general, para los bebés de más de 4 días de
edad, se utilizan los siguientes niveles de umbral de TB en función del peso corporal:
• BW >2500 g, pero GA entre 34 y 37 semanas: 17,5 mg/dL (300 micromol/L)

• BW entre 1500 y 2500 g – 14,6 mg/dL (250 micromol/L)
• BW entre 1000 y 1499 g – 11,7 mg/dL (200 micromol/L)
• BW entre <1000 g – 8,8 mg/dL (150 micromol/L)
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INTERVENCIONES
Fototerapia
Beneficios y riesgos : la fototerapia es la intervención más utilizada para tratar y prevenir
la hiperbilirrubinemia grave, incluso en bebés prematuros, ya que se ha demostrado que
reduce la bilirrubina (TB) sérica/plasmática total [ 46 ]. Los bebés prematuros nacidos <35
semanas de edad gestacional (EG) tienen mayor riesgo de desarrollar disfunción neurológica
inducida por bilirrubina (BIND) que los bebés más maduros [ 8 ]. Sin embargo, la prevalencia
de la encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE, anteriormente conocida como kernicterus)
ha disminuido hasta el punto en que la CBE es rara. El uso de la fototerapia, como se
describió anteriormente, ha reducido drásticamente la necesidad de transfusiones de
intercambio, particularmente en bebés con peso al nacer <1500 g [ 50,51]. Sin embargo,
existen preocupaciones sobre los riesgos potenciales asociados con la fototerapia, incluido
el aumento de la mortalidad en los lactantes más inmaduros (peso al nacer [BW] <750 g). No
obstante, según la evidencia disponible, seguimos utilizando la fototerapia con bilirrubina
umbral para diferentes GA para prevenir y/o reducir la gravedad de la BIND. (Consulte 'Inicio
de la fototerapia' más arriba).
Fototerapia y mortalidad : se han planteado preocupaciones de que la fototerapia

puede ser dañina para los bebés extremadamente prematuros (EPT) (EG <28 semanas). Los
mecanismos propuestos son que la fototerapia puede causar daño fotooxidativo directo a
las membranas celulares o puede causar daño indirectamente al reducir los niveles de
bilirrubina, que puede desempeñar un papel antioxidante protector. En cualquier caso, los
bebés más inmaduros serían los más susceptibles, ya que existe una mayor transmisión de
luz potencialmente tóxica a través de su piel delgada y gelatinosa, y corren el mayor riesgo
de daño oxidante debido a la reducción de los antioxidantes naturales.
Sin embargo, los datos son contradictorios con respecto a la asociación de la fototerapia y la
mortalidad en los lactantes con EPT:
● Un ensayo del NICHD de 1974 de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW) (BW
<1000 g) asignado al azar y estratificado según el BW (bajo BW: 501 a 750 g y alto BW:
751 a 1000 g) agresivo (iniciado en un umbral más bajo de TB ) o fototerapia
conservadora [ 14 ]. Los niveles máximos medios de TB fueron más bajos usando
fototerapia agresiva (7 versus 9.8 mg/dL [120 versus 168 micromol/L]), y no hubo
diferencias en el resultado compuesto primario de muerte o deterioro del
neurodesarrollo (NDI) a los 18 a 22 meses corregidos edad entre terapia agresiva y
conservadora (52 versus 55 por ciento, riesgo relativo [RR] 0.94, IC 95% 0.87-1.02), o
muerte (24 versus 23 por ciento. RR 1.05, IC 95% 0.90-1.22).
Sin embargo, un segundo subanálisis publicado informó que la fototerapia agresiva en

comparación con la fototerapia conservadora se asoció con una mayor mortalidad en
la mayoría de los bebés prematuros (peso corporal de 501 a 750 g) que recibieron
ventilación mecánica y una reducción del NDI a los 18 a 22 meses de edad corregida [
15 ] .
● En contraste, un ensayo del NICHD de 1802 pacientes (91.4 por ciento de la cohorte
original) de los cuales 1607 recibieron tratamiento de fototerapia (PTx) y 195 no
(NoPTx), informó que la fototerapia no se asoció de forma independiente con el
resultado primario a los 18 a 22 meses corregidos edad de la muerte o NDI, muerte
sola o NDI [ 52 ]. En esta cohorte, el grupo NoPTx tuvo una mayor media de BW y GA, y
tasa de cesáreas, y era más probable que tuviera madres con un nivel educativo más
bajo. Los análisis de subgrupos basados en BW informaron una tendencia a una mayor
mortalidad para los bebés con BW entre 501 y 750 para el grupo NoPTX versus PTx (47
versus 36 por ciento, razón de probabilidad [OR] 0.58, IC del 95% 0.32-1.04).
Técnica y fuentes de luz : sugerimos diodos emisores de luz (LED) azules como fuente de
luz para la fototerapia, ya que parecen lograr una mayor reducción en los niveles de TB en
comparación con otras fuentes de luz en bebés prematuros [ 46 ]. En un estudio del Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) que comparó diferentes
dispositivos de fototerapia en bebés con EPT, la disminución absoluta en los niveles de TB
durante las primeras 24 horas de terapia fue mayor para los dispositivos con LED azules (2,2
mg/dL) seguido de focos halógenos (1,7 mg/dL), bancos de luces fluorescentes (1,3 mg/dL) y
mantas (0,8 mg/dL) [ 46 ].
Si se utilizan mantas de fibra óptica en bebés con ELBW, se debe tener precaución para
minimizar el riesgo de lesiones en la piel.
El procedimiento para administrar fototerapia y la selección de fuentes de luz se discuten

con mayor detalle por separado. (Ver "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a
término y prematuros tardíos: Manejo" .).
Fototerapia cíclica versus continua : debido a la preocupación de que la fototerapia

pueda contribuir a un aumento en el riesgo de mortalidad para los bebés con EPT, se ha
propuesto que la fototerapia cíclica en lugar de la continua disminuiría la exposición a la
fototerapia, lo que reduciría los efectos secundarios asociados con la exposición prolongada
a la luz, y aún controlar adecuadamente y reducir los niveles de TB. Un ensayo multicéntrico
de lactantes con TEP informó que la fototerapia cíclica (≥15 min/hora) versus la fototerapia
continua redujo la exposición a la fototerapia (34 versus 72 horas, diferencia ajustada -40
horas, IC del 95%: -45 a -32 horas) con solo un ligero aumento en pico medio de TB (7,1
versus 6,4 mg/dL [121 versus 109 micromol/L], diferencia ajustada 0,7 mg/dL, IC del 95 % 0,4
a 1,1 mg/dL [12 micromol/L, IC del 95 % 7 a 19]) [ 53]. En un subconjunto de pacientes, no
hubo diferencia en la latencia de la onda V de la respuesta evocada auditiva del tronco

encefálico (BAER) previa al alta entre los dos regímenes de tratamiento. Sobre la base de
estos resultados, se están planificando futuros ensayos más amplios para determinar si la
fototerapia cíclica mejoraría la supervivencia sin más NDI en los lactantes con EPT.
Fototerapia profiláctica : sugerimos no usar fototerapia profiláctica debido a los riesgos
potenciales asociados con la fototerapia. Aunque hay algunos datos que sugieren que la
fototerapia profiláctica evitaría la hiperbilirrubinemia [ 54 ], el uso profiláctico expondría
innecesariamente a algunos bebés prematuros a la fototerapia que, de lo contrario, nunca
requerirían fototerapia y podría conducir a mayores costos y posibles resultados adversos
para los bebés prematuros.
Exanguinotransfusión : los datos para respaldar las indicaciones de exanguinotransfusión

son incluso más escasos que los de la fototerapia en lactantes de menos de 35 semanas de
edad gestacional. La información sobre la eficacia de la exanguinotransfusión se extrapola
de los datos de observación de los recién nacidos a término. La discusión sobre el beneficio
y el riesgo de la exanguinotransfusión y una descripción del procedimiento se encuentran
por separado. (Ver "Hiperbilirrubinemia no conjugada en el recién nacido: Intervenciones" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: ictericia neonatal" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Importancia : los bebés expuestos a un nivel elevado de bilirrubina (TB)

sérica/plasmática total (hiperbilirrubinemia) corren el riesgo de sufrir una disfunción
neurológica inducida por la bilirrubina (BIND). Los recién nacidos prematuros, en
comparación con los nacidos a término, parecen ser más vulnerables a BIND con
niveles más bajos de TB. Además, la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos
prematuros es más frecuente y prolongada que en los recién nacidos a término debido
a la inmadurez de sus glóbulos rojos (GR), hígado y tracto gastrointestinal ( figura 1
). (Consulte 'Disfunción neurológica inducida por bilirrubina' más arriba y
'Fisiopatología' más arriba).
● Detección : la detección de hiperbilirrubinemia se basa en la lógica de que la

identificación y el tratamiento tempranos de la hiperbilirrubinemia reducirán el riesgo
de BIND. En nuestro centro, realizamos un cribado a todos los recién nacidos
prematuros ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales con un nivel de

TB en las primeras 24 horas después del nacimiento, realizándose controles
posteriores cada 24 horas. La frecuencia de las pruebas aumenta a medida que el nivel
de TB se acerca a los umbrales de las intervenciones. (Consulte 'Detección de
hiperbilirrubinemia' más arriba).
● Manifestaciones clínicas: los hallazgos clínicos de hiperbilirrubinemia se deben a la

deposición de bilirrubina en la piel (ictericia) y el cerebro. (Ver 'Presentaciones clínicas'
más arriba.)
• La ictericia es la decoloración amarillenta de la piel, el tejido subcutáneo y/o la

conjuntiva (como se visualiza en la esclerótica) causada por el depósito de
bilirrubina. (Ver 'Ictericia' arriba.)
• En los recién nacidos prematuros <35 semanas de edad gestacional (EG), los signos
neurológicos agudos (p. ej., hipertonía, irritabilidad, posturas, arqueamiento y
convulsiones) que se observan comúnmente en los recién nacidos más maduros no
suelen observarse. Los recién nacidos prematuros solo pueden manifestar
hallazgos mínimos de apnea recurrente, respiración periódica o episodios de
desaturación de oxígeno, que pueden estar enmascarados en los recién nacidos con
ventilación mecánica. La respuesta auditiva evocada del tronco encefálico (AABR)
automatizada puede detectar una disfunción auditiva aguda reversible inducida por
la bilirrubina. (Consulte 'Encefalopatía aguda por bilirrubina (ABE)' más arriba).
• La encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE, anteriormente conocida como

kernicterus) es la forma crónica de BIND asociada con secuelas neurológicas
permanentes. Las manifestaciones clínicas de CBE en bebés prematuros son
similares a las observadas en bebés a término e incluyen parálisis cerebral
coreoatetoide, pérdida auditiva neurosensorial, anomalías en la mirada hacia arriba
y displasia del esmalte de los dientes temporales. (Consulte 'Encefalopatía crónica
por bilirrubina (CBE) o kernicterus' más arriba).
● Enfoque de manejo : aún no se ha identificado un nivel umbral de TB que sea

predictivo de secuelas neurológicas en bebés prematuros. Como resultado, falta
consenso sobre el manejo óptimo de la hiperbilirrubinemia en lactantes <35 semanas
de edad gestacional. Nuestro enfoque sugerido es el siguiente (ver 'Enfoque de
gestión' arriba):
• Fototerapia : para bebés prematuros <35 semanas de EG y <7 días de edad,

sugerimos comenzar la fototerapia según los siguientes umbrales de EG y TB (
figura 2 ) ( Grado 2C ) (ver 'Inicio de la fototerapia' arriba y 'Beneficio y riesgo'
arriba ):
- EG <28 semanas – TB >5 mg/dL (86 micromol/L)

- EG 28 a 29 semanas – TB 6 a 8 mg/dL (103 a 137 micromol/L)
- GA 30 a 31 semanas – TB 8 a 10 mg/dL (137 a 171 micromol/L)
- EG 32 a 33 semanas – TB 10 a 12 mg/dL (171 a 205 micromol/L)
- EG 34 a <35 semanas – TB 12 a 14 mg/dL (205 a 239 micromol/L)
Otros centros basan sus decisiones en los niveles de TB estratificados por peso al
nacer. Sugerimos diodos emisores de luz (LED) azules en lugar de otras fuentes de
luz para fototerapia ( Grado 2C ), ya que parecen lograr una mayor reducción en los
niveles de TB. La fototerapia se aplica inicialmente al área ventral del cuerpo con
una exposición uniforme ( imagen 1 ) a una irradiación de 15 a 30 microW/cm 2
por nm dependiendo de GA. (Consulte 'Técnica y fuentes de luz' más arriba).
• Exanguinotransfusión : para los bebés prematuros <35 semanas de EG con

hiperbilirrubinemia que no responde adecuadamente a la fototerapia intensiva y
que supera el nivel umbral de TB según la EG ( figura 2 ), sugerimos realizar una
exanguinotransfusión ( Grado 2C ). (Consulte 'Indicaciones para
exanguinotransfusión' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 5037 Versión 38.0
GRÁFICOS
Producción, metabolismo y excreción de bilirrubina
Diagrama esquemático que demuestra la producción, el metabolismo y la

excreción de bilirrubina.
*Los mecanismos fisiológicos que reducen el movimiento de la bilirrubina libre a

través de la barrera hematoencefálica incluyen la unión a la albúmina plasmática y
la rápida captación, conjugación y eliminación por parte del hígado. Estos
mecanismos de protección son menos eficaces en los recién nacidos
(especialmente en los prematuros) y en las personas con trastornos hereditarios

de la conjugación de la bilirrubina. Como resultado, estos pacientes tienen riesgo
de neurotoxicidad inducida por bilirrubina.
Adaptado de: Hansen TWR, Bratlid D. Fisiología de la hiperbilirrubinemia no conjugada neonatal. En:
Cuidado del recién nacido con ictericia, Stevenson DK, Maisels MJ, Watchko JF (Eds), McGraw-Hill
Companies, Nueva York 2012.
Gráfico 121543 Versión 4.0
Umbrales de bilirrubina para recién nacidos prematuros de menos de 35 sem

gestación para fototerapia y exanguinotransfusión
Umbrales operativos de bilirrubina sérica/plasmática total para lactantes prematuros. Administre la prue
bilirrubina sérica cada 12 a 24 horas hasta que los niveles desciendan por debajo de los considerados pa
fototerapia.
Adaptado con autorización de Macmillan Publishers Ltd: Journal of Perinatology. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson D
enfoque para el manejo de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido prematuro de menos de 35 semanas de gestación. JPerinat
32:660. Copyright © 2012. https://www.nature.com/jp/ .
Fototerapia para un bebé prematuro
Recién nacido prematuro (edad posmenstrual de 30 semanas) que recibe fototerapia, CPAP nasal y
alimentación nasogástrica oral.
CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias.

6 Hiperbilirrubinemia No Conjugada en Recién Nacidos Prematuros - 35 Semanas de Gestación - UpToDate

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9/10/22, 16:55 Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros <35 semanas de gestación - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos

La hiperbilirrubinemia en el recién nacido prematuro <35 semanas de EG se revisará aquí. La

DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA INDUCIDA POR BILIRRUBINA

Mayor vulnerabilidad debido a la prematuridad : los bebés prematuros, en comparación

● En un análisis que utilizó información de varias bases de datos regionales y nacionales,

● Un gran análisis retrospectivo de bebés de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW)

mg/dL [85 a 204 micromol/L]) y un resultado combinado de muerte y deterioro del

● En informes de casos pequeños de bebés extremadamente prematuros, la CBE se

• En un segundo informe, los nueve bebés con trastorno del espectro de la

● La evidencia indirecta de un ensayo del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo

Hipoalbuminemia y capacidad de unión de bilirrubina (BBC) : la mayor vulnerabilidad a

La patogenia de la hiperbilirrubinemia en el lactante prematuro es similar a la del lactante a

Está causada principalmente por las siguientes alteraciones en el metabolismo de la

● Aumento de la producción de bilirrubina debido al aumento de la descomposición

En los recién nacidos prematuros, también suele haber un retraso en la alimentación

Enfoque de la detección : la detección de la hiperbilirrubinemia se basa en la lógica de que

Elección de la prueba de detección : nuestra prueba de detección preferida para

Bilirrubina total en suero/plasma (TB) : la TB es la prueba de laboratorio clínico más

La preocupación por la menor confiabilidad de la BTc con la disminución de la EG aumenta

● La bilirrubina libre o no unida (UB) – UB, especialmente en bebés extremadamente

● Relación molar bilirrubina/albúmina (B/A) : es probable que los bebés prematuros

En los bebés prematuros, existe un riesgo desproporcionadamente mayor de pérdida

● Parálisis cerebral (PC) caracterizada por coreoatetosis. (Consulte "Parálisis cerebral:

● Alteraciones de la mirada hacia arriba.

● Displasia del esmalte de los dientes temporales.

Descripción general : las intervenciones terapéuticas (es decir, fototerapia y

sangre y potencialmente previenen la disfunción neurológica inducida por la bilirrubina

En los recién nacidos prematuros de menos de 35 semanas de edad gestacional, no se

La falta de un consenso basado en la evidencia sobre el manejo de la hiperbilirrubinemia en

Inicio de la fototerapia : iniciamos la fototerapia para bebés prematuros en función de la

● EG <28 semanas – TB >5 mg/dL (86 micromol/L)

Para niveles crecientes de TB, la intensidad de la fototerapia se incrementa en pasos

● >26 a 28 semanas EG:

• Comience con 25 a 30 microW/cm2 / nm en una superficie corporal (dorsal/ventral).

● 24 a <26 semanas GA:

• Comience con 15 a 25 microW/cm2 / nm en una superficie corporal (dorsal/ventral).

El uso de la manta de fototerapia permite la exposición de las superficies corporales dorsal y

El uso de fototerapia en recién nacidos prematuros se analiza con más detalle a

La exanguinotransfusión está indicada según la EG y la TB de la siguiente manera (

● GA <28 semanas – TB 11 a 14 mg/dL (188 a 239 micromol/L)

Durante la exanguinotransfusión se continúa con la fototerapia, aunque sólo se puede

Otros enfoques : ejemplos de pautas de otros países para el manejo de la

● La guía del Reino Unido para iniciar la fototerapia y la exanguinotransfusión se basa en

Bilirrubina total en micromol/L = (GA × 10) – 100

● La pauta para iniciar la fototerapia de Noruega se basa en el peso corporal y la edad

• BW >2500 g, pero GA entre 34 y 37 semanas: 17,5 mg/dL (300 micromol/L)

Fototerapia y mortalidad : se han planteado preocupaciones de que la fototerapia

Sin embargo, un segundo subanálisis publicado informó que la fototerapia agresiva en

El procedimiento para administrar fototerapia y la selección de fuentes de luz se discuten

Fototerapia cíclica versus continua : debido a la preocupación de que la fototerapia

hubo diferencia en la latencia de la onda V de la respuesta evocada auditiva del tronco

Exanguinotransfusión : los datos para respaldar las indicaciones de exanguinotransfusión

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

● Importancia : los bebés expuestos a un nivel elevado de bilirrubina (TB)

● Detección : la detección de hiperbilirrubinemia se basa en la lógica de que la

prematuros ingresados ​en la unidad de cuidados intensivos neonatales con un nivel de

● Manifestaciones clínicas: los hallazgos clínicos de hiperbilirrubinemia se deben a la

• La ictericia es la decoloración amarillenta de la piel, el tejido subcutáneo y/o la

• La encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE, anteriormente conocida como

● Enfoque de manejo : aún no se ha identificado un nivel umbral de TB que sea

• Fototerapia : para bebés prematuros <35 semanas de EG y <7 días de edad,

prematuros ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales con un nivel de