Hiperbilirrubinemia No Conjugada en Recién Nacidos - Factores de Riesgo, Manifestaciones Clínicas y Complicaciones Neurológicas - UpToDate

5/9/23, 23:33 Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos: factores de riesgo, manifestaciones clínicas y complicaciones neurológicas -…
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Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos:

factores de riesgo, manifestaciones clínicas y
complicaciones neurológicas
AUTORES: Ronald J Wong, Vinod K Bhutani, MD, FAAP
EDITOR DE SECCIÓN: Steven Abrams, MD
EDITOR ADJUNTO: Carrie Armsby, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares
se completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 05 de enero de 2023.
INTRODUCCIÓN
Casi todos los recién nacidos desarrollan niveles elevados de bilirrubina (es decir, bilirrubina
sérica total [TSB] >1 mg/dL [17 micromol/L], que es el límite superior normal para los
adultos). A medida que aumentan los niveles de BST, el recién nacido puede desarrollar
ictericia visible. Los recién nacidos con hiperbilirrubinemia grave (definida como BST >25
mg/dL [428 micromol/L] en recién nacidos con ≥35 semanas de gestación) tienen riesgo de
desarrollar trastornos neurológicos inducidos por bilirrubina (BIND).
Aquí se revisan la epidemiología, los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y las
complicaciones neurológicas de la hiperbilirrubinemia no conjugada neonatal. Otras
cuestiones relacionadas se analizan por separado:
● Patogenia y etiología de la hiperbilirrubinemia neonatal (ver "Hiperbilirrubinemia no

conjugada en recién nacidos: etiología y patogénesis" )
● Detección de hiperbilirrubinemia en recién nacidos de ≥35 semanas de gestación (ver
"Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y prematuros tardíos:
Detección" )
● Manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal (ver "Hiperbilirrubinemia no conjugada en
recién nacidos a término y prematuros tardíos: manejo inicial" e "Hiperbilirrubinemia
no conjugada en recién nacidos a término y prematuros tardíos: intensificación de la
atención" )
https://www.uptodate.com/contents/unconjugated-hyperbilirubinemia-in-neonates-risk-factors-clinical-manifestations-and-neurologic-complicatio… 1/34
● Hiperbilirrubinemia en lactantes prematuros (GA <35 semanas) (ver

"Hiperbilirrubinemia no conjugada en lactantes prematuros <35 semanas de
gestación" )
● Hiperbilirrubinemia conjugada (directa) en recién nacidos (ver "Causas de colestasis en
recién nacidos y lactantes pequeños" )
DEFINICIONES
● La hiperbilirrubinemia neonatal benigna es un aumento normal y transitorio de los

niveles de bilirrubina que ocurre en casi todos los recién nacidos y que invariablemente
responde al apoyo nutricional. Se la ha denominado "ictericia fisiológica".
● Gravedad de la hiperbilirrubinemia : se han utilizado varias definiciones para definir

la hiperbilirrubinemia neonatal "grave" versus "extrema" o "peligrosa". A lo largo de
esta revisión del tema, utilizamos los siguientes niveles de bilirrubina total en suero o
plasma (TSB) para definir estos términos:
• La hiperbilirrubinemia neonatal grave se define como BST >25 mg/dL (428

micromol/L).
• La hiperbilirrubinemia neonatal extrema o peligrosa se define como TSB ≥30

mg/dL (513 micromol/L).
● Los trastornos neurológicos inducidos por bilirrubina (BIND) se refieren al espectro

de lesión neurotóxica resultante del daño selectivo causado por la bilirrubina libre (no
unida) que cruza la barrera hematoencefálica y se une al tejido cerebral. BIND incluye
encefalopatía por bilirrubina aguda y crónica (ABE y CBE, respectivamente), así como
disfunción neurológica más sutil. Las manifestaciones de BIND, incluidas ABE y CBE, se
describen a continuación. (Consulte 'Consecuencias de la hiperbilirrubinemia grave' a
continuación).
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal : en el recién nacido, los valores de

bilirrubina varían sustancialmente de una región a otra debido a las diferencias en las
prácticas de lactancia materna, la composición racial de la población y la prevalencia de
factores genéticos que afectan la producción y el metabolismo de la bilirrubina. Estos
factores, así como el uso de diferentes definiciones para describir la gravedad de la
hiperbilirrubinemia, pueden contribuir a las siguientes variaciones globales observadas en la
incidencia de hiperbilirrubinemia grave.
● En estudios de recién nacidos de ≥35 semanas de gestación de un gran sistema de

atención médica en California, se informaron las siguientes incidencias de
hiperbilirrubinemia con diferentes valores de bilirrubina sérica total (TSB) a partir de
datos de nacimiento recopilados entre 1995 y 1998 [1,2 ] :
• TSB >20 mg/dL (342 micromol/L) – 2 por ciento

• TSB >25 mg/dL (428 micromol/L) – 0,14 por ciento
• TSB >30 mg/dL (513 micromol/L) – 0,01 por ciento
La incidencia de BST >20 mg/dL (342 micromol/L) fue menor en los bebés nacidos de
madres que se autoinformaron como negras en comparación con las blancas (0,9
versus 1,5 por ciento, riesgo relativo [RR] 0,62, IC del 95%: 0,56- 0,69) [ 3 ]. Sin embargo,
el riesgo de desarrollar BST >30 mg/dL (513 micromol/L) fue mayor en los bebés
negros (0,13 versus 0,03 por ciento, RR 4,2, IC 95 % 1,33-13,2).
En una cohorte de nacimiento posterior de bebés nacidos entre 1995 y 2011 en la

misma red, la incidencia informada de BST >30 mg/dL (513 micromol/L) fue de 8,6 por
100.000 nacidos vivos [4 ] .
● En un estudio poblacional danés realizado entre 2000 y 2015, la incidencia de

tuberculosis ≥26,3 mg/dl (450 micromol/l) fue del 0,042 por ciento (42 por 100.000
nacidos vivos) entre los recién nacidos con ≥35 semanas de gestación [5 ] .
● En un estudio poblacional prospectivo realizado en el Reino Unido e Irlanda entre 2003

y 2005, la incidencia de BST >30 mg/dL (513 micromol/L) fue de 7 por 100.000 nacidos
vivos (0,007 por ciento) [6 ] . La edad gestacional media (EG) de los 108 bebés
identificados fue de 38,2 semanas.
● En un estudio poblacional prospectivo de Australia realizado entre 2010 y 2013, la

incidencia de BST ≥26,3 mg/dL (450 micromol/L) para recién nacidos de más de 34
semanas de EG fue de 9,4 por 100.000 bebés (0,009 por ciento) [7 ] . (Consulte 'Factores
de riesgo' a continuación).
Tendencias a lo largo del tiempo : la incidencia de hiperbilirrubinemia grave (TSB >25
mg/dL [428 micromol/L]) está disminuyendo, presumiblemente debido a la identificación y el
tratamiento tempranos de los recién nacidos en riesgo ( figura 1 ). (Ver
Detección" e "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y prematuros
tardíos: Manejo inicial", sección sobre 'Umbrales de tratamiento' ).
● En un estudio que comparó datos del Programa Canadiense de Vigilancia Pediátrica

con informes publicados anteriormente, la incidencia de BST ≥24,9 mg/dL (426
micromol/L) en Canadá disminuyó del 0,04 al 0,01 por ciento durante un período de 10
años desde 2002 hasta 2004. de 2011 a 2013 [ 8 ].
● Un informe de un sistema de atención médica multicéntrico en los Estados Unidos

mostró una tasa decreciente de bebés con niveles de BST >25 mg/dL (428 micromol/L)
de 2002 a 2010 [9] ( figura 1 ).
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia grave
● Nivel de bilirrubina previo al alta : el predictor más fuerte del desarrollo de

hiperbilirrubinemia progresiva a grave es el nivel de bilirrubina sérica o plasmática
total (TSB) o bilirrubina transcutánea (TcB) del recién nacido antes del alta, que
generalmente se mide entre 24 y 48 horas después del nacimiento [10,11 ] . La
calculadora de evaluación de hiperbilirrubinemia neonatal ( calculadora 1 ) se puede
utilizar para evaluar el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave y determinar el
umbral de BST específico de la hora para el tratamiento. Los detalles adicionales sobre
la detección y el tratamiento de la bilirrubina en recién nacidos se proporcionan por
separado. (Ver "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y
prematuros tardíos: detección" y "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos
a término y prematuros tardíos: manejo inicial" .)
Las evaluaciones de riesgos se basan en la bilirrubina total en lugar de los niveles de

bilirrubina no conjugada únicamente porque la hiperbilirrubinemia neonatal se debe
principalmente al aumento de la producción de bilirrubina, lo que resulta
principalmente en bilirrubina no conjugada. La colestasis, que se presenta
principalmente con bilirrubina directa o conjugada elevada, es una causa rara de
hiperbilirrubinemia neonatal. (Ver "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién
nacidos: etiología y patogénesis" y "Causas de colestasis en recién nacidos y lactantes
pequeños" .)
● Factores clínicos asociados con un mayor riesgo : además del nivel de bilirrubina
previo al alta, las pautas de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría
(AAP) de 2022 reconocen los siguientes factores de riesgo clave para desarrollar
hiperbilirrubinemia progresiva o grave [10] ( tabla 1):
• Prematuridad: el riesgo aumenta con cada semana adicional antes de las 40

semanas de gestación [ 11-14 ].
• Ictericia de aparición temprana (dentro de las primeras 24 horas después del

nacimiento) [ 15 ].
• Enfermedad hemolítica conocida o sospechada debido a hemólisis mediada por

isoinmune por incompatibilidades de grupos sanguíneos o trastornos hemolíticos
hereditarios (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD]) [4,7,16 ]
. Se puede sospechar hemólisis basándose en cualquiera de los siguientes factores
(consulte "Enfermedad hemolítica aloinmune del recién nacido: diagnóstico y
tratamiento posnatal" y "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa (G6PD)" ):
- Incompatibilidad ABO o Rh (independientemente del estado de la prueba de

antiglobulina directa [DAT])
- Ictericia de aparición temprana (dentro de las primeras 24 horas después del
nacimiento)
- Niveles de BST en rápido aumento (>0,3 mg/dL [5 micromol/L] por hora en las
primeras 24 horas; >0,2 mg/dL [3 micromol/L] por hora a partir de entonces)
• Un padre o hermano que requirió fototerapia o exanguinotransfusión cuando era

recién nacido [ 13,17 ].
• Antecedentes familiares o ascendencia que sugieran un trastorno hemolítico

hereditario (p. ej., deficiencia de G6PD, esferocitosis hereditaria). (Consulte
"Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD)", sección sobre "Epidemiología" .)
• Cefalohematoma u otros hematomas importantes por traumatismo de nacimiento [

11,12 ]. (Consulte "Lesiones neonatales al nacer", sección sobre 'Cefalohematoma' y
"Lesiones neonatales al nacer" .)
• Síndrome de Down. (Ver "Síndrome de Down: características clínicas y diagnóstico" .)
• Bebé macrosómico (grande para la edad gestacional [LGA]) de una madre diabética
[ 11,18,19 ]. (Ver "Bebés de madres con diabetes (EMI)" .)
• Necesidad de fototerapia durante la hospitalización del parto.
• Lactancia materna exclusiva con ingesta subóptima [ 12,13,20 ].
Para los recién nacidos que se someten a pruebas de detección de bilirrubina de rutina,
estos factores de riesgo se utilizan junto con el nivel de BST o TcB previo al alta para
evaluar la probabilidad del recién nacido de desarrollar hiperbilirrubinemia progresiva
o grave y para guiar el momento adecuado del seguimiento. El enfoque se resume en
la tabla ( tabla 2 ) y se analiza por separado. (Ver "Hiperbilirrubinemia no conjugada
en recién nacidos a término y prematuros tardíos: Cribado", apartado de 'Evaluación de
riesgos' e "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y prematuros

tardíos: Cribado", apartado de 'Seguimiento ambulatorio' .)
Otros factores de riesgo informados que no están incluidos en las pautas de la AAP de
2022 incluyen:
• Policitemia (ver "Policitemia neonatal", sección sobre "Hiperbilirrubinemia" )

• Pequeño para la edad gestacional (PEG) [ 11 ] (consulte "Bebés con restricción del
crecimiento fetal (intrauterino)" )
• Sexo masculino [ 12 ]
• Edad materna ≥25 años [ 13 ]
• Recién nacidos atendidos en centros con recursos limitados [ 21 ]
● Factores asociados con un menor riesgo : los factores que se informa que están
asociados con un menor riesgo de hiperbilirrubinemia grave incluyen:
• Edad gestacional (EG) ≥41 a 42 semanas [ 12 ]

• Alimentación exclusiva con fórmula [ 12,13 ]
• Alta de la hospitalización del parto >72 horas después del nacimiento [ 13,22 ]
• Parto por cesárea planificada [ 11 ]
Factores de riesgo de neurotoxicidad : los factores de riesgo de neurotoxicidad se

relacionan principalmente con la cantidad de bilirrubina libre en la sangre y la integridad de
la barrera hematoencefálica. El factor de riesgo más importante es la gravedad y la duración
de la exposición a la bilirrubina. Según estudios observacionales, el riesgo de encefalopatía
por bilirrubina aguda y crónica (ABE y CBE, respectivamente) entre los recién nacidos sanos
es mayor cuando los niveles de TSB ≥30 mg/dL (513 micromol/L) [ 4,16,23,24]. La
neurotoxicidad puede ocurrir con niveles más bajos de BST (es decir, > 20 a 30 mg/dL (342 a
513 micromol/L) en el contexto de enfermedad Rh, hemólisis grave, sepsis, deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) u otros enfermedades agudas Con
hiperbilirrubinemia progresiva, los márgenes de seguridad pueden verse disminuidos por la
tasa de aumento de BST.
Además del nivel de TSB, la Revisión de la Guía de práctica clínica de la AAP de 2022
reconoce los siguientes factores de riesgo clave para desarrollar neurotoxicidad por
bilirrubina ( tabla 3 ) [ 10 ]:
● GA <38 semanas (el riesgo aumenta al disminuir la GA)

● Trastornos hemolíticos (enfermedad hemolítica aloinmune del recién nacido,
deficiencia de G6PD, otras anemias hemolíticas hereditarias) [ 7,25 ]
● Inestabilidad clínica o hemodinámica.
● Sepsis bacteriana o viral [ 25 ]
● Hipoalbuminemia (albúmina sérica <3,0 g/dl) [ 26 ]
Para algunos de estos factores (p. ej., hemólisis), el mayor riesgo de desarrollar
neurotoxicidad por bilirrubina es el resultado de los niveles extremos de TSB asociados con
la afección, ya que los niveles extremos anulan los mecanismos normales de unión de la
bilirrubina. Para otros (p. ej., hipoalbuminemia), el mayor riesgo de neurotoxicidad se debe a
la reducción de la unión bilirrubina-albúmina, lo que aumenta la cantidad de bilirrubina libre
( figura 2 ). Para algunos factores (p. ej., sepsis, inestabilidad hemodinámica), es probable
que intervengan ambos mecanismos.
Otros factores que aumentan la vulnerabilidad a la neurotoxicidad de la bilirrubina, ya sea al

reducir la unión de bilirrubina-albúmina o al aumentar la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, incluyen [ 27 ]:
● Ciertos medicamentos (p. ej., ceftriaxona , sulfisoxazol, moxalactama)

● Acidosis metabólica o respiratoria.
● hiperosmolalidad
Los factores que contribuyen a la neurotoxicidad se ilustraron en un estudio de 125

pacientes con EBC grave (o kernicterus), todos los cuales fueron dados de alta de la
hospitalización del parto (presumiblemente sanos en el momento del alta) pero luego
reingresados para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia grave [28 ] . Como causas
contribuyentes se identificaron las siguientes:
● No hay un factor de riesgo subyacente claro: 42 por ciento.
● Deficiencia de G6PD: 21 por ciento (cuando se mide).
● Otras condiciones hemolíticas: 20 por ciento.
● Moretones por traumatismo de nacimiento: 14 por ciento.
● Infección: 14 por ciento (concurrente con otras causas).
● Síndrome de Crigler-Najjar o galactosemia: 2 por ciento.
● Dificultades en la lactancia materna: casi todos los bebés (98 por ciento) fueron
amamantados exclusivamente. En el momento de la readmisión, el 17 por ciento había
perdido >10 por ciento de su peso al nacer, lo que sugiere una ingesta inadecuada de
leche. (Ver "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos: Etiología y
patogénesis", sección sobre "Ingesta inadecuada de leche" y "Problemas comunes de
la lactancia y el destete", sección sobre "Ingesta inadecuada de leche" .)
Factores de riesgo de reingreso : los factores de riesgo de reingreso por

hiperbilirrubinemia en recién nacidos a término según los datos de un gran estudio
australiano de población incluyeron [ 29 ]:
● Alta hospitalaria por parto prematuro (≤48 horas después del nacimiento).
● EG <39 semanas.
● Madre de un país asiático.
● Parto vaginal.
● Madre primeriza.
● Lactancia materna en el momento del alta hospitalaria del parto. Es de destacar que el
estudio no diferenció entre un inicio subóptimo o exitoso de la lactancia materna en el
momento del alta.
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
La predisposición genética puede contribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemia grave.

Ejemplos incluyen:
● Síndrome de Gilbert: el síndrome de Gilbert afecta aproximadamente del 5 al 15 por

ciento de la población general y es más común en personas de ascendencia del este de
Asia [ 30,31 ]. Es causada por una mutación común en el UGT1A1.gen, que codifica la
uridina difosfato glucuronosiltransferasa (UGT). UGT cataliza la conjugación de
bilirrubina con ácido glucurónico. Por tanto, los individuos afectados tienen un
aclaramiento de bilirrubina disminuido. El cuadro clínico suele presentarse como
ictericia persistente e hiperbilirrubinemia no conjugada prolongada entre los 10 y 14
días de edad. La prevalencia relativamente alta de este trastorno puede explicar en
parte por qué los antecedentes familiares son un factor de riesgo predictivo de
hiperbilirrubinemia. En los recién nacidos con síndrome de Gilbert, la reducción del
aclaramiento de bilirrubina en combinación con cualquier otro factor que aumente la
bilirrubina (p. ej., enfermedad hemolítica) puede provocar una hiperbilirrubinemia
grave [ 31,32] .]. Por ejemplo, los lactantes amamantados con síndrome de Gilbert
tienen un riesgo aproximadamente tres veces mayor de desarrollar hiperbilirrubinemia
grave en comparación con los lactantes amamantados sin síndrome de Gilbert [ 33 ].
(Ver "Síndrome de Gilbert" .)
● Anemias hemolíticas hereditarias: los recién nacidos con trastornos hemolíticos

hereditarios (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD]) corren el
riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia neonatal grave [ 34 ]. (Consulte "Resumen de

las anemias hemolíticas en niños", sección sobre "Anemias hemolíticas intrínsecas" y
"Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD)", sección sobre "Ictericia neonatal" .)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ictericia : la ictericia es el color amarillo producido por el depósito de bilirrubina en la piel y
los tejidos subcutáneos. Se puede evaluar visualmente después de la presión digital,
mediante comparación de colores con tablas de colores estandarizadas. La ictericia también
se puede evaluar en la mucosa bucal, gingival o conjuntival.
El examen de ictericia debe realizarse con luz ambiental adecuada o bajo luz fluorescente de
día. Presionar la piel o la mucosa oral con un dedo reduce la perfusión cutánea local y facilita
la detección de ictericia.
La ictericia generalmente progresa en dirección cefalocaudal y aparece primero en la cara

con niveles de bilirrubina sérica total (TSB) de 4 a 8 mg/dL (68 a 137 micromol/L). Todo el
cuerpo, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies, puede presentar ictericia
con un nivel de BST >15 mg/dl (257 micromol/l) [ 35 ]. Sin embargo, el alcance de la
ictericia visible en el examen físico no es un método confiable para estimar los niveles de
BST o identificar a los bebés en riesgo de tener un aumento rápido de BST, especialmente en
aquellos con piel de pigmentación oscura [ 36-40] .]. Si hay dudas sobre la presencia o el
alcance de la ictericia, la bilirrubina debe medirse con un nivel de TSB o con un dispositivo
de bilirrubina transcutánea (TcB). Como se analiza por separado, se sugiere realizar pruebas
de detección de rutina con al menos una medición de BST o BCT durante la hospitalización
del parto (generalmente entre 24 y 48 horas después del nacimiento) para todos los recién
nacidos con ≥35 semanas de gestación. Las pruebas deben realizarse antes si el recién
nacido presenta ictericia dentro de las primeras 24 horas. (Ver "Hiperbilirrubinemia no
conjugada en recién nacidos a término y prematuros tardíos: Detección" .)
Ictericia escleral o conjuntival : la ictericia escleral se debe al depósito de bilirrubina en la

conjuntiva y posteriormente en el estroma escleral. Se puede observar en el examen
escleral. El hallazgo de ictericia escleral generalmente se correlaciona con
hiperbilirrubinemia clínicamente significativa, particularmente si se observa dentro de las
primeras 48 a 72 horas después del nacimiento y persiste posteriormente. Sin embargo, la
correlación no siempre es consistente [ 41,42 ].
En un estudio que incluyó a 76 bebés con ictericia escleral, el 91 por ciento tenía un BST ≥15
mg/dL (257 micromol/L) [ 41 ]. En otro estudio de 689 bebés atendidos de forma ambulatoria
entre los 3 y los 10 días de edad (308 tenían ictericia escleral; 381 no), la probabilidad de
tener BTc ≥13 mg/dl (222 micromol/l) era mucho mayor entre los recién nacidos. con ictericia
escleral en comparación con aquellos sin ictericia (40 versus 4 por ciento, respectivamente) [
42 ]. Una limitación del segundo estudio es que utilizó sólo mediciones de BTc, que son
menos confiables a niveles de BST >15 mg/dL (257 micromol/L). (Consulte
detección", sección sobre "Métodos de prueba de bilirrubina" .)
Otros hallazgos físicos : otros hallazgos en el examen físico pueden sugerir una afección
subyacente asociada con un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia, como:
● Palidez (en el caso de anemia significativa debido a hemólisis)

● Hemorragia cerrada (p. ej., cefalohematoma)
● moretones
● hepatoesplenomegalia
CONSECUENCIAS DE LA HIPERBILIRUBINEMIA GRAVE
Trastornos neurológicos inducidos por bilirrubina (BIND) : la principal consecuencia de

la hiperbilirrubinemia neonatal grave es un espectro de lesiones neurotóxicas denominadas
colectivamente BIND.
● Patogénesis : BIND ocurre cuando la bilirrubina libre (o no unida) cruza la barrera

hematoencefálica y se une al tejido cerebral. Esto causa lesiones tanto moleculares
como citológicas en las células cerebrales, que pueden provocar la muerte celular por
apoptosis (muerte celular programada) y/o necrosis ( figura 2 ) [ 43-45 ]. Las
regiones del cerebro afectadas con mayor frecuencia incluyen los ganglios basales y los
núcleos del tronco encefálico para la función oculomotora y auditiva, lo que explica las
características clínicas observadas en bebés y niños con BIND [46 ] .
● Incidencia : se desconoce la verdadera incidencia de BIND en la población neonatal

general y varía debido a múltiples factores epidemiológicos. Entre los bebés a término
y prematuros tardíos con hiperbilirrubinemia extrema (niveles de bilirrubina total [TB]
≥30 mg/dL [513 micromol/L]), las tasas informadas de encefalopatía por bilirrubina
aguda y crónica (ABE y CBE, respectivamente) oscilan entre el 10 y el 30 por ciento. [
4,16,23,24 ].
● Factores de riesgo de BIND : los principales factores de riesgo de BIND se resumen en

la tabla ( tabla 3 ) y se analizan anteriormente. (Consulte 'Factores de riesgo de
neurotoxicidad' más arriba).
● Espectro clínico : BIND representa un espectro de anomalías neurológicas, que van

desde hallazgos sutiles hasta discapacidad grave [ 47,48 ].
https://www.uptodate.com/contents/unconjugated-hyperbilirubinemia-in-neonates-risk-factors-clinical-manifestations-and-neurologic-complicati… 10/34
La EBC grave (anteriormente denominada kernicterus) es la forma extrema de BIND

asociada con secuelas neurológicas permanentes, como parálisis cerebral
coreoatetoide, parálisis de la mirada y deterioro neurosensorial [10 ] . (Ver 'Incidencia' a
continuación).
Se pueden observar manifestaciones menos graves de BIND en recién nacidos

vulnerables expuestos a bilirrubina en menor grado que el típicamente asociado con
CBE (generalmente TSB <25 mg/dL [428 micromol/L]). Estas manifestaciones
neuromotoras clínicas sutiles pueden incluir [ 47 ]:
• Trastornos de las vías visuocorticales [ 49 ]

• Pérdida auditiva neurosensorial [ 50 ]
• Propiocepción anormal (que conduce a anomalías en la marcha) [ 51 ]
• Discapacidades del habla y del lenguaje [ 52 ]
• Trastornos del procesamiento
• Retrasos cognitivos [ 52 ]
Sin embargo, la literatura que relaciona anomalías neurológicas sutiles con la

hiperbilirrubinemia es contradictoria [ 10,53 - 56 ].
Encefalopatía aguda por bilirrubina (ABE) : la ABE se refiere a signos agudos de
neurotoxicidad por bilirrubina en un recién nacido con hiperbilirrubinemia persistente
grave.
Incidencia : según información de estudios poblacionales en entornos ricos en recursos,

la incidencia estimada de EBA es de aproximadamente 0,5 a 1 por cada 100.000 recién
nacidos [ 4,6,7,16 ]. Entre los recién nacidos con suero o plasma total (TSB) >30 mg/dL (513
micromol/L), las tasas informadas de ABE oscilan entre el 2 y el 10 por ciento.
● En una cohorte de bebés de un solo sistema de salud en los Estados Unidos nacidos
entre 1995 y 2011, 47 de 525.409 bebés (0,01 por ciento) tenían al menos un nivel de
BST >30 mg/dL (513 micromol/L). Cuatro de estos 47 pacientes (9 por ciento) tenían
signos clínicos de ABE y todos tenían BST >35 mg/dL (599 micromol/L) [ 4 ].
● En un estudio de población danés, cinco de 224 bebés (2 por ciento) con BST ≥30 mg/dL
(513 micromol/L) desarrollaron EBA; tres con ABE grave tuvieron niveles máximos de
TSB de 38 a 57,7 mg/dL (650 a 9987 micromol/L) que resultaron en kernicterus o CBE [
16 ].
● En otro estudio poblacional del Reino Unido e Irlanda, 14 de 108 bebés (13 por ciento)
con BST >30 mg/dL (513 micromol/L) mostraron evidencia de EBA, incluidos tres que
murieron [6 ] .
El riesgo puede ser mayor con sistemas de salud con recursos limitados. En una serie de
casos observacionales de Egipto de 249 bebés con BST >25 mg/dL (428 micromol/L) durante
una duración desconocida, se diagnosticó EBA moderada o grave en 44 bebés (18 por
ciento) y EBA leve en 55 bebés (22 por ciento). basado en una evaluación neurológica
utilizando un protocolo BIND objetivo (puntuación BIND, que se analiza a continuación) [ 57
].
Características clínicas : la ABE generalmente progresa a través de tres fases [ 46 ]:
● Temprano : en la fase temprana, los signos clínicos pueden ser sutiles. El bebé está
somnoliento pero se puede despertar y, cuando se despierta, presenta hipotonía de
leve a moderada y llanto agudo. Es un desafío diagnosticar ABE durante esta fase [ 23 ].
La ABE temprana puede ser reversible.
● Intermedia – Si no hay intervención, la fase intermedia evoluciona con progresión y

persistencia de la hiperbilirrubinemia. El bebé puede estar febril y letárgico con una
succión deficiente o irritable y nervioso con una succión fuerte. El llanto puede ser
estridente y puede resultar difícil consolar al bebé. Se desarrolla hipertonía leve a
moderada, que comienza con un arqueamiento hacia atrás del cuello (retrocolis) y del
tronco (opistótonos) con estimulación. Una exanguinotransfusión emergente en esta
etapa podría prevenir la BIND permanente.
● Avanzada : la fase avanzada se caracteriza por apnea, incapacidad para alimentarse,

fiebre, convulsiones y un estado secomatoso que progresa hasta el coma. La
hipertonicidad se presenta como retrocolis y opistótonos persistentes al andar en
bicicleta o contraer espasmos de manos y pies. El llanto es inconsolable o puede ser
débil o ausente. Puede ocurrir la muerte, principalmente debido a insuficiencia
respiratoria o convulsiones intratables.
La ABE temprana puede ser reversible, pero si el nivel alto de TSB no se trata rápidamente,
puede provocar secuelas neurológicas irreversibles (CBE) permanentes. (Consulte
'Encefalopatía crónica por bilirrubina (kernicterus)' a continuación).
Los signos clínicos asociados con la EBA se pueden dividir en tres dominios ( tabla 4 ):
● Estado mental
● Tono
● patrón de llanto
En recién nacidos con hiperbilirrubinemia grave y sin ninguna otra causa identificable de
deterioro neurológico, la gravedad de cada dominio se utiliza para determinar la gravedad
general de la ABE mediante la puntuación BIND (tabla 4 ).
Las respuestas evocadas auditivas del tronco encefálico (BAER) también se pueden utilizar
para detectar los efectos neurológicos agudos de la hiperbilirrubinemia y confirmar la
presencia de BIND [ 58-61 ]. En un estudio, los niveles elevados de TSB se correlacionaron
con un tiempo prolongado de conducción del tronco encefálico [ 59 ]. Estas anomalías se
resuelven a medida que disminuyen los valores de TSB.
Encefalopatía crónica por bilirrubina (kernicterus) : la EBC (anteriormente denominada

kernicterus) es una lesión cerebral posictérica permanente caracterizada por parálisis
cerebral coreoatetoide y otros deterioros neurológicos crónicos.
Incidencia : las tasas de incidencia informadas de EBC en países ricos en recursos (p. ej.,
Canadá, Dinamarca, Suecia y Estados Unidos) oscilan entre 0,4 y 2,3 por 100.000 nacidos
vivos por año [5,25,34,62,63 ] .
Entre los recién nacidos con hiperbilirrubinemia, el riesgo de desarrollar EBC depende de la
gravedad y la duración de la hiperbilirrubinemia. Según los datos de población de países
ricos en recursos, el riesgo estimado según los niveles de TSB previos al alta es el siguiente [
21,62,64 ]:
● TSB >20 y ≤25 mg/dL (342 y 428 micromol/L): la EBC es extremadamente rara
● TSB >25 y ≤30 mg/dL (428 y 513 micromol/L): aproximadamente 5 por ciento
● TSB >30 y ≤35 mg/dL (513 y 599 micromol/L): aproximadamente del 10 al 25 por ciento
● TSB >35 mg/dL (599 micromol/L): casi todos los bebés desarrollarán signos de EBC
Dos avances en la atención médica han impactado la forma en que se maneja la

hiperbilirrubinemia y han alterado la morbilidad y mortalidad asociadas. Incluyen el uso
generalizado de inmunoglobulina Rh(D) en madres Rh negativas, que disminuyó
drásticamente la incidencia de enfermedad hemolítica neonatal Rh isoinmune, y la
introducción de la fototerapia, que redujo significativamente la necesidad de
exanguinotransfusiones y el riesgo de desarrollar enfermedades graves.
hiperbilirrubinemia. (Ver "Aloinmunización RhD: Prevención en pacientes embarazadas y
posparto" e "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y prematuros
tardíos: Manejo inicial", sección sobre 'Intervención inicial (fototerapia)' .)
Por lo tanto, el riesgo de que un bebé desarrolle EBC ha disminuido considerablemente

desde su punto máximo en los años 1950 hasta los años 1970. Sin embargo, se siguen
notificando casos aislados de EBC, una afección en su mayoría prevenible, a pesar de la
implementación de directrices prácticas [ 9,65 - 68 ]. En particular, los bebés con
enfermedades hemolíticas (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD])
corren el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave y EBC [ 10,68-70 ].
Los casos notificados de EBC han disminuido en muchas partes del mundo después de la
adopción de la prueba universal de bilirrubina en recién nacidos. Sin embargo, todavía
existe un riesgo significativo de muerte en bebés con EBC [ 28,71 ]. En los Estados Unidos, se
notificaron 31 muertes asociadas con la EBC durante el período comprendido entre 1979 y
2006 (0,28 muertes por millón de nacidos vivos) [ 71 ].
Características clínicas : la EBC generalmente se desarrolla durante el primer año

después del nacimiento [ 46,72 ].
Los hallazgos característicos de la EBC incluyen:
● Parálisis cerebral coreoatetoide (corea, balismo, temblor y distonía). (Ver "Trastornos

del movimiento hipercinético en niños" .)
● Pérdida auditiva neurosensorial debido a neuropatía auditiva (BAER anormal con OAE
normal) [ 73,74 ]. (Consulte "Pérdida de audición en niños: Etiología", sección sobre
"Hiperbilirrubinemia" .)
● Parálisis de la mirada, especialmente limitación de la mirada hacia arriba.
● Hipoplasia del esmalte dental.
En general, la función cognitiva está relativamente preservada. Las principales

características neurológicas de la EBC reflejan las áreas clásicas afectadas del cerebro
(ganglios basales y núcleos del tronco encefálico para funciones oculomotoras y auditivas).
Los hallazgos anormales en la resonancia magnética suelen afectar al cerebelo, el
hipocampo y el tronco del encéfalo [ 75,76 ].
La mayoría de los bebés que desarrollan EBC habrán manifestado signos de ABE durante el
período neonatal [ 36 ]. Sin embargo, se han notificado casos de bebés que desarrollaron
EBC con pocos o ningún signo de ABE [ 77,78 ].
Hiperbilirrubinemia y autismo : aún no se sabe si la hiperbilirrubinemia está asociada con

un mayor riesgo de sufrir trastornos del espectro autista (TEA). Los informes disponibles han
llegado a conclusiones variables:
● Estudios que no informaron asociación : en un estudio retrospectivo anidado de

casos y controles de un solo sistema de atención médica que incluyó a 2155 niños (338
con TEA y 1817 controles emparejados sin TEA), la proporción de niños que habían
estado expuestos a TSB >20 mg/dL ( 342 micromol/L) fue similar en ambos grupos (2,1
por ciento frente a 2,5 por ciento) [ 79 ]. Después de ajustar por otros factores (edad
gestacional, sexo, lugar de nacimiento, edad materna, raza/etnia materna, educación
materna), la hiperbilirrubinemia neonatal no pareció ser un predictor significativo de
TEA más adelante en la infancia. La exposición a la fototerapia tampoco se asoció con

el riesgo de TEA.
De manera similar, un estudio de casos y controles anterior del mismo sistema de

salud tampoco encontró una asociación entre el TEA y la exposición neonatal a diversos
grados de hiperbilirrubinemia (TSB 15 a <20 mg/dL [257 a 342 micromol/L], TSB 20 a
<20 mg/dL [257 a 342 micromol/L], TSB 20 a <25 mg/dL [342 a 428 micromol/L], o TSB
≥25 mg/dL [≥428 micromol/L]) [ 80 ].
● Estudios que informan una posible asociación : en un estudio poblacional de

Dinamarca que utilizó datos recopilados de cuatro registros nacionales que incluyeron
733,826 bebés nacidos entre 1994 y 2004, la hiperbilirrubinemia neonatal se asoció con
un mayor riesgo de trastornos neuroconductuales, incluido el TEA (cociente de riesgo
[HR] 1,67; IC del 95 %: 1,03-2,71) [ 81 ].
Otro estudio poblacional de Nueva Escocia que incluyó a 61.238 bebés nacidos entre
1994 y 2000 informó una asociación entre la exposición neonatal a TSB >19 mg/dL (325
micromol/L) y el desarrollo posterior de TDAH, retraso en el desarrollo y TEA [55 ] . . Sin
embargo, la asociación entre la hiperbilirrubinemia y el TEA tuvo una significación
estadística límite (cociente de riesgos ajustado [aRR] 1,6; IC del 95 %: 1,0-2,5).
ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
directrices de la sociedad: ictericia neonatal" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y
"Más allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un
lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo
básico son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para
el nivel de lectura de los grados 10.º a 12.º y son mejores para pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica.
Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad
de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Ictericia en bebés (Conceptos básicos)" )
● Temas Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: ictericia en recién
nacidos (más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Importancia clínica : los niveles elevados de bilirrubina sérica total (TSB) ocurren en
casi todos los recién nacidos y pueden presentarse con ictericia visible. Los bebés con
hiperbilirrubinemia grave (TSB >25 mg/dL [428 micromol/L]) tienen riesgo de
desarrollar neurotoxicidad por bilirrubina. Si la hiperbilirrubinemia en este rango no se
trata rápidamente, puede provocar una lesión neurológica permanente grave.
(Consulte 'Introducción' más arriba y 'Consecuencias de la hiperbilirrubinemia grave'
más arriba).
● Epidemiología : la incidencia estimada de hiperbilirrubinemia grave (definida como

BST >25 mg/dL [428 micromol/L]) varía a nivel mundial, oscilando entre
aproximadamente 10 y 40 por 100 000 nacidos vivos. La variación puede deberse a
diferencias en las prácticas de lactancia materna y a factores genéticos que afectan la
producción y el metabolismo de la bilirrubina. (Consulte 'Incidencia de
hiperbilirrubinemia neonatal' más arriba).
● Factores de riesgo
• Para hiperbilirrubinemia severa : el predictor más fuerte para desarrollar

hiperbilirrubinemia severa es el nivel de BST o bilirrubina transcutánea (TcB) del
recién nacido antes del alta, que generalmente se mide entre 24 y 48 horas después
del nacimiento. La calculadora de evaluación de hiperbilirrubinemia neonatal (
calculadora 1 ) se puede utilizar para evaluar el riesgo de desarrollar
hiperbilirrubinemia grave y determinar el umbral de BST específico de la hora para
el tratamiento. En la tabla se resumen los factores adicionales asociados con un
mayor riesgo de hiperbilirrubinemia progresiva o grave ( tabla 1 ). (Consulte
'Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia grave' más arriba).
• Para la neurotoxicidad : el factor de riesgo más importante de la neurotoxicidad es

la gravedad y la duración de la exposición a la bilirrubina. El riesgo es mayor con
BST ≥30 mg/dL (513 micromol/L). En la tabla se resumen los factores adicionales
asociados con un mayor riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina ( tabla 3 ).
(Consulte 'Factores de riesgo de neurotoxicidad' más arriba).
● Manifestaciones clínicas : las principales características clínicas de la

hiperbilirrubinemia neonatal son ictericia e ictericia escleral. (Ver 'Ictericia' más arriba e
'Ictericia escleral o conjuntival' más arriba).
Sin embargo, el alcance de la ictericia visible no es un método confiable para estimar

los niveles de BST o identificar a los recién nacidos en riesgo de sufrir un rápido
aumento de bilirrubina, especialmente en aquellos con piel de pigmentación oscura. Si
hay incertidumbre sobre la presencia o extensión de la ictericia, se debe medir la BST o
la BCT. Como se analiza por separado, se sugiere al menos una medición de detección
de BST o TcB para todos los recién nacidos durante la hospitalización del parto,
generalmente entre 24 y 48 horas después del nacimiento, o antes si el recién nacido
parece tener ictericia. (Ver "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a
término y prematuros tardíos: Detección" .)
● Consecuencias neurológicas de la hiperbilirrubinemia grave : la principal

consecuencia de la hiperbilirrubinemia neonatal grave es un espectro de lesiones
neurotóxicas denominadas colectivamente trastornos neurológicos inducidos por
bilirrubina (BIND). El espectro clínico de BIND varía desde hallazgos sutiles hasta
discapacidad permanente grave. (Consulte 'Trastornos neurológicos inducidos por
bilirrubina (BIND)' más arriba).
• Encefalopatía aguda por bilirrubina (ABE) : la ABE se refiere a signos agudos de

neurotoxicidad. Los hallazgos clínicos pueden ser sutiles inicialmente (somnolencia,
hipotonía leve, llanto agudo). Sin intervención, la EBA puede progresar a
manifestaciones más graves (apnea, convulsiones, hipertonía grave) y, en última
instancia, coma o muerte ( tabla 4 ). (Consulte 'Encefalopatía aguda por
bilirrubina (EBA)' más arriba).
La incidencia de EAB es de aproximadamente 1 por 100.000 nacidos vivos. Entre los

recién nacidos con hiperbilirrubinemia extrema (TSB ≥30 mg/dL [513 micromol/L]),
las tasas informadas de ABE oscilan entre el 2 y el 10 por ciento. (Ver 'Incidencia'
más arriba).
• Encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE) : la CBE (anteriormente llamada

kernicterus) es una lesión cerebral posictérica permanente caracterizada por
parálisis cerebral coreoatetoide, pérdida auditiva neurosensorial, parálisis de la
mirada y otros trastornos neurológicos crónicos. (Ver 'Encefalopatía crónica por
bilirrubina (kernicterus)' más arriba).
La EBC es poco común, con tasas de incidencia reportadas que oscilan entre 0,4 y
2,3 por 100.000 nacidos vivos. (Ver 'Incidencia' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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desarrollo psicológico. Pediatría 2010; 126:872.
Tema 4994 Versión 68.0
GRÁFICOS
Cambios en la incidencia de hiperbilirrubinemia grave en los Estados Unidos

después de la implementación del examen universal de bilirrubina en recién
nacidos
Comparación de la incidencia de hiperbilirrubinemia grave (TSB >25 mg/dL [428 micromol/L]) durante tr
épocas diferentes:
Era de la prueba universal de bilirrubina (barras de color rojo oscuro): los datos provienen de 302,399
recién nacidos nacidos en una de las instalaciones de Intermountain Healthcare (IMHC) entre 2001 y
2010.
Era de las pruebas selectivas (barra naranja): los datos provienen de la población del norte de Californ
(Newman et al) administrada poco después de la implementación de las pautas de la AAP de 1994, qu
respaldaban las pruebas selectivas de bilirrubina en recién nacidos (es decir, verificar la BST si el recié
nacido parecía tener ictericia o tenía otros factores de riesgo). ) y fototerapia recomendada para aque
con BST ≥15 mg/dL (257 micromol/L).
Era anterior a las directrices (barra amarilla): datos históricos de la era anterior a la publicación de las
directrices de la AAP. Los datos provienen del Proyecto Perinatal Colaborativo de siete años de duraci
que se inició en 1959 e incluyó a 41.324 recién nacidos con un peso al nacer >2,5 kg. Esto fue antes d
disponibilidad de la fototerapia y la mayoría de los recién nacidos con BST >20 mg/dL (342 micromol/
en esta época fueron tratados con exanguinotransfusión.
BST: bilirrubina sérica total; AAP: Academia Estadounidense de Pediatría.
De: Brites D, Bhutani VK. Vías que involucran la bilirrubina y otros agentes que dañan el cerebro. En: Clínicas en medicina del
desarrollo: parálisis cerebral: ciencia y práctica clínica, Dan B, Mayston M, Paneht N, Rosenbloom L (Eds), Mac Keith Press, Londre
2014. Copyright © 2014 Mac Keith Press. Reproducida con permiso de John Wiley & Sons Inc. Esta imagen ha sido proporcionada
Wiley o es propiedad de este. Se necesita permiso adicional antes de poder descargarlo en PowerPoint, imprimirlo, compartirlo o
enviarlo por correo electrónico. Comuníquese con el departamento de permisos de Wiley por correo electrónico: permisos@wiley
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Wiley ( http://onlinelibrary.wiley.com ).
Gráfico 101082 Versión 4.0
Factores de riesgo clínicos de hiperbilirrubinemia progresiva y/o grave en

recién nacidos
Prematuridad (el riesgo aumenta con cada semana adicional por debajo de las 40 semanas)
Trastornos hemolíticos (p. ej., HDN aloinmune, deficiencia de G6PD, otras afecciones hemolíticas
hereditarias)
Inicio temprano de la ictericia (dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento)
Padre o hermano que requirió tratamiento por ictericia neonatal
Antecedentes familiares o ascendencia que sugieran un trastorno hemolítico hereditario (es decir,
deficiencia de G6PD, esferocitosis hereditaria)
Moretones, cefalohematoma o hemorragia interna
Macrosomía en un recién nacido de madre diabética
Síndrome de Down
Lactancia materna exclusiva (con ingesta subóptima)
Esta tabla resume los factores de riesgo clínicos que se asocian con un mayor riesgo de
hiperbilirrubinemia neonatal grave y/o progresiva. Para los recién nacidos que se someten a
pruebas de detección de bilirrubina de rutina, estos factores de riesgo se utilizan junto con el
nivel de bilirrubina previo al alta para evaluar la probabilidad de que un recién nacido desarrolle
posteriormente hiperbilirrubinemia grave. Los factores de riesgo enumerados en esta tabla son
distintos de los factores de riesgo de neurotoxicidad, que se utilizan para guiar las decisiones de
tratamiento. La prematuridad y las condiciones hemolíticas son factores de riesgo tanto de
hiperbilirrubinemia progresiva como de neurotoxicidad. Otros factores de riesgo de
neurotoxicidad incluyen sepsis, inestabilidad clínica e hipoalbuminemia. Consulte los temas de
UpToDate sobre hiperbilirrubinemia neonatal para obtener detalles adicionales.
HDN: enfermedad hemolítica del recién nacido; G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Referencias:
1. Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Revisión de las guías de práctica clínica: Manejo de la
hiperbilirrubinemia en el recién nacido de 35 o más semanas de gestación. Pediatría 2022; 150:e2022058859.
2. Directrices para la detección, tratamiento y prevención de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos a término y
prematuros tardíos (35 semanas o más de gestación) - Resumen. Pediatría Salud Infantil 2007; 12:401.
[Reafirmado el 28 de febrero de 2018.]
3. Muchowski KE. Evaluación y tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. Soy médico familiar 2014; 89:873.
Guía para el seguimiento de recién nacidos sometidos a detección de

bilirrubina durante la hospitalización del parto
Pasos del examen de bilirrubina en recién nacidos:
Paso 1: Mida la TSB o la TcB entre 24 y 48 horas después del nacimiento o antes del alta, lo que
ocurra primero.*
Paso 2: Determine el umbral de TSB específico de la hora para la fototerapia en función de la
EG del recién nacido, la edad posnatal y los factores de riesgo de neurotoxicidad. ¶
Paso 3: Si la detección se realizó con un dispositivo TcB y el valor es >15 mg/dL (257
micromol/L) o está dentro de 3 mg/dL (51 micromol/L) del umbral de fototerapia, confirme con
una medición de TSB. La decisión de iniciar fototerapia debe basarse en el valor de TSB.
Paso 4: Si TSB está en el umbral de fototerapia o por encima de él, comience el tratamiento. Δ
Paso 5: Si el nivel de bilirrubina del recién nacido está por debajo del umbral de fototerapia,
calcule la diferencia entre el umbral TSB de fototerapia específico de la hora y el nivel de
bilirrubina del recién nacido. Las decisiones sobre el momento y la necesidad de pruebas de
seguimiento se basan en esta diferencia.
Seguimiento sugerido según nivel de bilirrubina previo al alta del recién nacido y
edad al alta
¿A qué Edad al Seguimiento sugerido

distancia del momento del
umbral de alta
fototerapia se
encuentra el
nivel de
bilirrubina del
recién nacido?
0,1 a <2 mg/dL <24 horas Retraso en la descarga

(1 a <34 Vuelva a verificar la TSB en 4 a 8 horas
micromol/L) El inicio temprano de la fototerapia puede ser
apropiado en algunos casos ◊
≥24 horas Vuelva a verificar la TSB en 4 a 12 horas

Las opciones incluyen:
Retrasar el alta, o
Alta con fototerapia domiciliaria si el paciente
cumple con los criterios, ◊ § o
Alta sin fototerapia pero con seguimiento
ambulatorio más temprano
2,0 a <3,5 mg/dL >12 horas Vuelva a comprobar la TSB o la TcB en el ámbito
(34 a <60 ambulatorio en 8 a 24 horas
micromol/L)
3,5 a <5,5 mg/dL >12 horas Vuelva a verificar TSB o TcB en el ámbito ambulatorio
(60 a <94 en 1 a 2 días
micromol/L)
5,5 a <7,0 mg/dL <72 horas Seguimiento ambulatorio en 2 días.

(94 a <120 La necesidad de repetir las pruebas de TcB o BST se
micromol/L) basa en la evaluación clínica ¥
≥72 horas El momento del seguimiento y la necesidad de repetir

las pruebas de TcB o BST se basan en la trayectoria
previa de la bilirrubina y la evaluación clínica ¥
≥7,0 mg/dL <72 horas Seguimiento ambulatorio dentro de los 3 días.

(≥120 La necesidad de repetir las pruebas de TcB o BST se
micromol/L) basa en la evaluación clínica ¥
≥72 horas La mayoría de los recién nacidos en esta categoría

pueden tener un seguimiento rutinario de recién
nacidos sanos. No se requiere un seguimiento
específico relacionado con la hiperbilirrubinemia a
menos que surjan nuevas inquietudes (p. ej.,
dificultades para alimentarse, retraso en la defecación,
preocupación de los padres/cuidadores por una
ictericia persistente). ¥
Esta tabla resume nuestro enfoque sugerido para determinar el seguimiento apropiado para
recién nacidos de ≥35 semanas de gestación sometidos a pruebas de detección de bilirrubina de
rutina durante la hospitalización del parto. La orientación de esta tabla no se aplica a los recién
nacidos que se someten a una prueba de bilirrubina dentro de las primeras 12 horas después del
nacimiento o a aquellos que han recibido fototerapia. Esta tabla está diseñada para usarse junto
con otro contenido. Consulte los temas de UpToDate sobre hiperbilirrubinemia neonatal para
obtener detalles adicionales.
CTc: bilirrubina transcutánea; BST: bilirrubina total sérica o plasmática; DAT: prueba de
antiglobulina directa; G6PD: glucosa-6 fosfato deshidrogenasa; EG: edad gestacional.
* Se justifica realizar pruebas más tempranas en pacientes con signos clínicos o factores de
riesgo de hiperbilirrubinemia temprana, incluida madre Rh negativa, DAT positiva, ictericia visible
a <24 horas de edad o antecedentes familiares de enfermedad hemolítica (p. ej., deficiencia de
G6PD, esferocitosis hereditaria). .
¶ Consulte el contenido separado de UpToDate para conocer los umbrales de fototerapia

específicos por hora para recién nacidos con y sin factores de riesgo de neurotoxicidad. Además
de GA, otros factores de riesgo de neurotoxicidad incluyen afecciones hemolíticas, inestabilidad
clínica en las 24 horas anteriores, sepsis e hipoalbuminemia.
Δ El enfoque para utilizar la fototerapia para tratar la hiperbilirrubinemia neonatal está más allá
del alcance de esta tabla. Consulte el contenido separado de UpToDate para obtener detalles del
tratamiento. La guía de seguimiento contenida en esta tabla se aplica sólo a bebés con valores
de bilirrubina por debajo del umbral de fototerapia (es decir, recién nacidos para quienes se está
considerando el alta).
◊ Sugerimos comenzar la fototerapia temprano (es decir, en niveles de BST cercanos al umbral)
si el recién nacido tiene factores de riesgo clínicos de ictericia progresiva (p. ej., aparición de
ictericia dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento, incompatibilidad ABO o Rh,
niveles de bilirrubina en rápido aumento o hematomas significativos/cefalohematoma). Para los
recién nacidos que carecen de factores de riesgo clínicos de hiperbilirrubinemia progresiva, el
tratamiento debe individualizarse según las preferencias de los padres o cuidadores. Consulte
los temas de UpToDate sobre hiperbilirrubinemia neonatal para obtener detalles adicionales.
§ El tratamiento con fototerapia domiciliaria es una opción para los recién nacidos que cumplen
todos los criterios siguientes:
Edad gestacional ≥38 semanas
≥48 horas de edad
Clínicamente bien con alimentación adecuada.
No hay factores de riesgo clínicos para hiperbilirrubinemia grave.
Sin necesidad previa de fototerapia
Un dispositivo de fototerapia basado en LED estará disponible en el hogar al momento del
alta.
Los niveles de bilirrubina se pueden medir diariamente.
¥ Para los recién nacidos con niveles de bilirrubina ≥5,5 mg/dL (94 micromol/L) por debajo del
umbral para fototerapia, las decisiones sobre el momento del seguimiento ambulatorio y la
nueva verificación de los niveles de bilirrubina se individualizan según la evaluación clínica
(signos de ictericia, alimentación adecuación, trayectoria del peso, preocupaciones de los
padres/cuidadores). Para obtener detalles adicionales, consulte el tema de UpToDate sobre la
detección de bilirrubina en recién nacidos.
Adaptado de: Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Revisión de las guías de práctica clínica: Manejo de la
hiperbilirrubinemia en el recién nacido de 35 o más semanas de gestación. Pediatría 2022; 150:e2022058859.
Factores de riesgo de neurotoxicidad en recién nacidos con

hiperbilirrubinemia.
Edad gestacional <38 semanas y este riesgo aumenta con el grado de prematuridad
Albúmina <3,0 g/dL*

¶
HDN aloinmune (es decir, DAT positivo) , deficiencia de G6PD u otras afecciones hemolíticas
Septicemia
Inestabilidad clínica significativa en las 24 horas previas.
Esta tabla resume los principales factores de riesgo de neurotoxicidad en recién nacidos con
hiperbilirrubinemia según lo reconocido en la guía de práctica clínica de la AAP para el
tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. Estos factores de riesgo se utilizan para
determinar los umbrales horarios específicos para fototerapia y exanguinotransfusión. Consulte
el contenido separado de UpToDate sobre hiperbilirrubinemia neonatal para obtener detalles
adicionales.
HDN: enfermedad hemolítica del recién nacido; DAT: prueba de antiglobulina directa; G6PD:
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; AAP: Academia Estadounidense de Pediatría.
* No lo esEs necesario controlar de forma rutinaria los niveles de albúmina en recién nacidos
sanos a término y prematuros tardíos. Los niveles de albúmina sérica pueden ser útiles si existen
dudas sobre la alteración de la unión bilirrubina-albúmina (p. ej., recién nacidos con
hiperbilirrubinemia extrema, recién nacidos prematuros, bebés con ciertas afecciones
subyacentes [p. ej., síndrome nefrótico congénito] y aquellos tratados con ciertos medicamentos
[p. ej., ceftriaxona ]). Si a un recién nacido se le controla el nivel de albúmina sérica por cualquier
motivo y se descubre que el nivel es bajo, esto debe tenerse en cuenta a la hora de tomar
decisiones sobre el tratamiento. Además, a los recién nacidos con niveles de bilirrubina que se
acercan al umbral específico de la hora para la exanguinotransfusión se les debe controlar el
nivel de albúmina sérica para evaluar el riesgo de neurotoxicidad. El cálculo de la relación
bilirrubina-albúmina puede modificar el umbral de intervención.
¶ Una DAT negativa no excluye el diagnóstico de HDN aloinmune, particularmente en el contexto

de incompatibilidad ABO. Puede ser necesario realizar más investigaciones si existe
preocupación clínica de hemólisis (p. ej., aparición temprana de ictericia). Consulte el contenido
separado de UpToDate sobre HDN aloinmune para obtener detalles adicionales.
Reproducido con autorización de Pediatrics, vol. 150, Página e2022058859, Copyright © 2022 por la AAP.
Producción, metabolismo y excreción de bilirrubina.
Diagrama esquemático que demuestra la producción, el metabolismo y la

excreción de bilirrubina.
*Los mecanismos fisiológicos que reducen el movimiento de la bilirrubina libre a

través de la barrera hematoencefálica incluyen la unión a la albúmina plasmática y
la rápida captación, conjugación y eliminación por parte del hígado. Estos
mecanismos de protección son menos eficaces en los recién nacidos
(especialmente en los prematuros) y en personas con trastornos hereditarios de la
conjugación de la bilirrubina. Como resultado, estos pacientes corren el riesgo de

sufrir neurotoxicidad inducida por bilirrubina.
Adaptado de: Hansen TWR, Bratlid D. Fisiología de la hiperbilirrubinemia neonatal no conjugada. En:
Care of the Jaundiced Neonate, Stevenson DK, Maisels MJ, Watchko JF (Eds), McGraw-Hill Companies,
Nueva York 2012.
Evaluación (puntuación) de la disfunción neurológica inducida por

bilirrubina (BIND) para recién nacidos a término y prematuros tardíos
Signos clínicos Puntaje
Estado mental
Normal 0
Somnoliento pero despierto, disminución de la alimentación 1
Letárgico, mala succión, irritable y/o nervioso 2
Semicomatoso a comatoso, incapaz de alimentarse, 3

convulsiones.
Tono muscular
Normal 0
Hipotonía persistente de leve a moderada. 1
Hipertonía leve a moderada alternando con hipotonía. 2
Persistent retrocollis and opisthotonos 3
patrón de llanto
Normal 0
De tono alto cuando está excitado. 1
Estridente, difícil de consolar 2
Llanto inconsolable o llanto débil/ausente 3
Puntuación total BIND
Las puntuaciones totales de BIND determinan la presencia y gravedad de la encefalopatía aguda

por bilirrubina (ABE) en recién nacidos con hiperbilirrubinemia sin otras causas identificables de
disfunción neurológica.
La interpretación de la puntuación BIND es la siguiente:

1 a 3: consistente con signos sutiles de ABE
4 a 6: ABE moderado
7 a 9: ABE avanzado
Adaptado con autorización de Macmillan Publishers Ltd: Journal of Perinalogy. Johnson L, Bhutani VK, Karp K, et al.
Informe clínico del Registro Pilot USA Kernicterus (1992 a 2004). JPerinatol 2009; 29:T25. Copyright © 2009.
https://www.nature.com/jp/ .
Divulgaciones del colaborador

Ronald J Wong, BA No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.
Vinod K Bhutani, MD, FAAP No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para
revelar. Steven A Abrams, MD Oficina del orador: Abbott Nutrition [Fisiología de la nutrición infantil].
Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Carrie Armsby, MD,
MPH No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante
requisitos de referencias que se deben proporcionar para respaldar el contenido. Se requiere que
todos los autores tengan contenido con las referencias adecuadas y deben cumplir con los estándares
de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Hiperbilirrubinemia No Conjugada en Recién Nacidos - Factores de Riesgo, Manifestaciones Clínicas y Complicaciones Neurológicas - UpToDate

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Hiperbilirrubinemia No Conjugada en Recién Nacidos - Factores de Riesgo, Manifestaciones Clínicas y Complicaciones Neurológicas - UpToDate

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5/9/23, 23:33 Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos: factores de riesgo, manifestaciones clínicas y complicaciones neurológicas -…

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos:

Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2023.

● Patogenia y etiología de la hiperbilirrubinemia neonatal (ver "Hiperbilirrubinemia no

● Hiperbilirrubinemia en lactantes prematuros (GA <35 semanas) (ver

● La hiperbilirrubinemia neonatal benigna es un aumento normal y transitorio de los

● Gravedad de la hiperbilirrubinemia : se han utilizado varias definiciones para definir

• La hiperbilirrubinemia neonatal grave se define como BST >25 mg/dL (428

• La hiperbilirrubinemia neonatal extrema o peligrosa se define como TSB ≥30

● Los trastornos neurológicos inducidos por bilirrubina (BIND) se refieren al espectro

Incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal : en el recién nacido, los valores de

● En estudios de recién nacidos de ≥35 semanas de gestación de un gran sistema de

• TSB >20 mg/dL (342 micromol/L) – 2 por ciento

En una cohorte de nacimiento posterior de bebés nacidos entre 1995 y 2011 en la

● En un estudio poblacional danés realizado entre 2000 y 2015, la incidencia de

● En un estudio poblacional prospectivo realizado en el Reino Unido e Irlanda entre 2003

● En un estudio poblacional prospectivo de Australia realizado entre 2010 y 2013, la

● En un estudio que comparó datos del Programa Canadiense de Vigilancia Pediátrica

● Un informe de un sistema de atención médica multicéntrico en los Estados Unidos

Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia grave

● Nivel de bilirrubina previo al alta : el predictor más fuerte del desarrollo de

Las evaluaciones de riesgos se basan en la bilirrubina total en lugar de los niveles de

• Prematuridad: el riesgo aumenta con cada semana adicional antes de las 40

• Ictericia de aparición temprana (dentro de las primeras 24 horas después del

• Enfermedad hemolítica conocida o sospechada debido a hemólisis mediada por

- Incompatibilidad ABO o Rh (independientemente del estado de la prueba de

• Un padre o hermano que requirió fototerapia o exanguinotransfusión cuando era

• Antecedentes familiares o ascendencia que sugieran un trastorno hemolítico

• Cefalohematoma u otros hematomas importantes por traumatismo de nacimiento [

• Síndrome de Down. (Ver "Síndrome de Down: características clínicas y diagnóstico" .)

• Necesidad de fototerapia durante la hospitalización del parto.

• Lactancia materna exclusiva con ingesta subóptima [ 12,13,20 ].

riesgos' e "Hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos a término y prematuros

• Policitemia (ver "Policitemia neonatal", sección sobre "Hiperbilirrubinemia" )

• Edad gestacional (EG) ≥41 a 42 semanas [ 12 ]

Factores de riesgo de neurotoxicidad : los factores de riesgo de neurotoxicidad se

● GA <38 semanas (el riesgo aumenta al disminuir la GA)

● Hipoalbuminemia (albúmina sérica <3,0 g/dl) [ 26 ]

Otros factores que aumentan la vulnerabilidad a la neurotoxicidad de la bilirrubina, ya sea al

● Ciertos medicamentos (p. ej., ceftriaxona , sulfisoxazol, moxalactama)

Los factores que contribuyen a la neurotoxicidad se ilustraron en un estudio de 125

● No hay un factor de riesgo subyacente claro: 42 por ciento.

● Deficiencia de G6PD: 21 por ciento (cuando se mide).

● Otras condiciones hemolíticas: 20 por ciento.

● Moretones por traumatismo de nacimiento: 14 por ciento.

● Infección: 14 por ciento (concurrente con otras causas).

● Síndrome de Crigler-Najjar o galactosemia: 2 por ciento.

Factores de riesgo de reingreso : los factores de riesgo de reingreso por

● Madre de un país asiático.

La predisposición genética puede contribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemia grave.

● Síndrome de Gilbert: el síndrome de Gilbert afecta aproximadamente del 5 al 15 por

● Anemias hemolíticas hereditarias: los recién nacidos con trastornos hemolíticos

riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia neonatal grave [ 34 ]. (Consulte "Resumen de

La ictericia generalmente progresa en dirección cefalocaudal y aparece primero en la cara

Ictericia escleral o conjuntival : la ictericia escleral se debe al depósito de bilirrubina en la

● Palidez (en el caso de anemia significativa debido a hemólisis)

CONSECUENCIAS DE LA HIPERBILIRUBINEMIA GRAVE

Trastornos neurológicos inducidos por bilirrubina (BIND) : la principal consecuencia de

● Patogénesis : BIND ocurre cuando la bilirrubina libre (o no unida) cruza la barrera

● Incidencia : se desconoce la verdadera incidencia de BIND en la población neonatal

● Factores de riesgo de BIND : los principales factores de riesgo de BIND se resumen en

● Espectro clínico : BIND representa un espectro de anomalías neurológicas, que van