RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

INTRODUCCION Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la supresin del potencial gentico de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reduccin del aporte de sustratos, o, ms infrecuentemente, a noxas genticas, txicas o infecciosas. En cualquiera de estos casos, RCIU implica una restriccin anormal del crecimiento en un individuo (feto) que tiene un potencial de desarrollo mayor. En ausencia de pruebas diagnsticas al nacimiento que permitan establecer la presencia de un RCIU, los investigadores y clnicos han utilizado una definicin de tamao (RN PEG = recin nacido pequeo para la edad gestacional), referida a la localizacin del peso de nacimiento bajo un valor arbitrario de las curvas estndares de peso. Las consideraciones anteriores tienen importancia, porque el RCIU es una anormalidad del crecimiento y desarrollo fetal cuya magnitud variable (3 a 10% de los embarazos, y un tercio del total de nios con bajo peso de nacimiento o menores de 2500 g), depende tanto del nivel de vida de la poblacin analizada, como de las definiciones operacionales utilizadas en el diagnstico. DEFINICIONES

La definicin ms aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia, bajo el cual se ubican los nios con RCIU. Varios pases europeos utilizan el percentil 3 y, en ciertas publicaciones, se utilizan los percentiles 25, 5 o las 2 desviaciones estndar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. La aplicacin del percentil 10 como lmite inferior implica el conocer la distribucin de los pesos de nacimiento en la poblacin general, e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales sern clasificados como RCIU, y, que, por lo tanto, el porcentaje de nios PEG se incrementa a expensas de RN normales. Utilizar, en cambio, el concepto de 2 DS bajo el promedio considerar al 2.5% de los RN como RCIU. La mayora, entonces, de los RN de trmino que se consideran PEG, y por tanto, consecuencia de un supuesto RCIU, son en realidad nios normales cuyo potencial gentico de crecimiento los coloca en el rea baja de un rango estadstico. En ausencia de complicaciones especficas no existira modo de distinguir a un pequeo grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso, pero con RCIU. Por esto, algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g, equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva) . Por otra parte, la definicin mencionada no considera los casos de nios cuyo peso al nacer es mayor del percentil 10, pero que no han desarrollado su potencial

gentico de crecimiento. Para resolver este problema es que Miller propuso el uso del ndice ponderal . De acuerdo con los criterios enunciados sobreviene el problema de las tablas de referencia a utilizar para establecer el diagnstico. Es claro hoy en da que existen diferencias atribuibles a la raza, clase social o al medio ambiente. No hay dudas de que si uno construye una curva en Etiopa o India, y la pretende aplicar en nuestro medio habr un subdiagnstico de esta patologa. Respecto a la curva de Lubchenco, que fue hasta recientemente la ms utilizada, ella tambin es objetable. Dicha experiencia se realiz a 1500 m. sobre el nivel del mar, y un tercio de los nios correspondan a madres que vivan a 3000 m. sobre el nivel del mar (el peso neonatal disminuye 100 g por cada 1000 metros sobre el nivel del mar). En esas condiciones, el percentil 10 de Lubchenco corresponde al percentil 3 4 de RN a nivel del mar. De hecho, en nuestro centro, antes de utilizar la curva de Juez y cols., nuestra incidencia de PEG era 2%. Al utilizar la curva propia, ella subi a 11% en RN de ms de 35 semanas de gestacin. Otro problema asociado a las tablas de referencia utilizadas, es la presuncin que se hace de que los pesos de nacimiento de RN prematuros son representativos de todos los fetos cuyos embarazos son de esa edad gestacional y cuyo parto no se ha resuelto. Por esa razn, algunos autores, en nuestro medio y en el extranjero, han desarrollado curvas de parmetros ultrasonogrficos para el diagnstico de RCIU. Sin embargo, ellas han sido criticadas por problemas metodolgicos de estadstica y diseo. Por otra parte, el uso de tablas de referencia basadas en la estimacin ultrasonogrfica de peso a diferentes edades gestacionales, presenta el sesgo que procede de las mediciones que hace un observador respecto de un peso real que no puede verificarse. El peso de nacimiento, en cambio, es uno de los parmetros ms objetivos disponibles en perinatologa. Definir, adems, el potencial gentico de crecimiento resulta virtualmente imposible. La recomendacin actual de la OMS es que la curva patrn que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia poblacin. Nuestro Departamento utiliza la tabla de Juez y cols. Esta curva considera adems del peso fetal, la talla materna, su paridad y sexo fetal, lo que permite que algunos fetos que caen bajo el percentil 10 sean reconocidos como adecuados al considerar esos parmetros (Figura 1 ). Las Tablas I y II sealan el percentil 10 en diferentes curvas de peso al nacer. Figura 1: Crecimiento intrauterino expresado en percentiles 2, 5, 10, 50 y 90 de peso de nacimiento entre las semanas 27 y 42 de gestacin. Ajuste polinomial de tercer orden. En recuadros, factor de correccin segn talla y paridad materna y segn sexo fetal. Reproducido, con modificaciones, con autorizacin de Juez y col. Rev Chil Pediatr. 1989; 60(4): 198-202 USO DE LA FIGURA: El peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva segn edad gestacional. En seguida, se desplaza hacia arriba los gramos del factor de correccin si la madre es primigesta, si es de baja estatura y si el RN en femenino. Se desplaza hacia abajo en los casos de multparas, alta estatura y sexo masculino. Todo esto si la EG es 38 semanas o ms. Ubicado en RN en la Curva de PN segn EG, es considerado RN PEG leve, moderado o severo, segn est bajo el percentil 10, el 5, o el 2 respectivamente.

Se lo protege con medidas progresivamente ms importantes de acuerdo a normativa.

PRONOSTICO POSTNATAL

mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiracin meconial mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia mayor frecuencia de anomalas genticas, presentes en 9 a 27% de los casos riesgo de dao intelectual y neurolgico, y mayor frecuencia de parlisis cerebral mayor mortalidad perinatal, riesgo que se ha confirmado a lo largo de las distintas dcadas: 10 veces mayor en RN de peso menor a 2 DS en la experiencia de Usher y McLean, 1974, en 44256 partos; 5 a 30 veces mayor en RN de 1500 a 2500 gr, y mayores de 38 semanas, que en RN de pesos en percentil 10 a 50; 70 a 100 veces mayor en RN menores de 1500 gr, y mayores de 38 semanas, en la comunicacin de Williams y Creasy, 1982. Nuestros resultados en el Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la P. Universidad Catlica de Chile, en 149 casos de RCIU evaluados en 1985 y pareados con un grupo control, sealan 4 muertes perinatales (incluyendo un caso de anencefalia) en el grupo estudiado, versus ninguna en el grupo control (Tabla III ). probablemente mayor riesgo de muerte sbita del lactante. En aos recientes se ha establecido, adems, que la desnutricin intrauterina constituye un factor de riesgo significativo para el desarrollo ulterior, en la vida adulta, de hipertensin crnica, diabetes, accidente vascular enceflico y muerte por enfermedad coronaria. La Tabla IV resume los problemas clnicos relacionados al diagnstico de RCIU.

TABLA IV PROBLEMAS NEONATALES RELACIONADOS CON RCIU Inmediatos Asfixia perinatal Aspiracin de meconio Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Policitemia Trastornos de coagulacin

Hemorragia pulmonar y cerebral Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno Mayor frecuencia de anomalas genticas Riesgo de muerte sbita del lactante Secuelas a mediano y largo plazo Parlisis cerebral Convulsiones Retardo mental Retraso del aprendizaje H.T. crnica Diabetes AVE Enfermedad coronaria ETIOLOGIA

Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patologa. La siguiente es una lista de factores de riesgo conocidos: FACTORES MATERNOS

Madre pequea, con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. Nivel socioeconmico bajo. Escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna previa. La experiencia de la hambruna de Holanda en 1944-1945, con restriccin calrica severa durante la gestacin, seal disminucin de 240 g en el peso de los RN. Por otro lado, el ejemplo clsico del sitio de Leningrado en 1942, en el que hubo restriccin severa antes de la concepcin, mostr una disminucin de 530 g en el peso de nacimiento y una incidencia de 49% de RN de bajo peso de nacimiento. Enfermedad vascular materna: hipertensin, diabetes, mesenquimopatas. Enfermedad renal crnica. Hipoxia crnica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crnica o cardiopata ciantica. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. El consumo de ms de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminucin ultrasonogrfica del dimetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Drogas: alcohol, herona, metadona. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes virus). Anomalas uterinas: miomas, tero septado, tero bicorne.

FACTORES FETALES

Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Malformaciones: Potter, agenesia pncreas, gastrosquisis, atresia duodenal, osteognesis imperfecta. Anomalas cromosmicas: trisomas 13, 18 y 21, Turner y sndromes por delecin. Cuando coexisten RCIU y retardo mental, 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosmicas. Por otra parte, el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalas congnitas y cromosomopatas. Cuando se evala el grupo de fetos con RCIU simtrico y precoz, la incidencia de anomalas cromosmicas puede llegar al 30%. Embarazo extrauterino. Embarazo prolongado.

FACTORES OVULARES Anomalas placentarias: desprendimiento crnico, corioangioma, placenta previa, acreta o circunvalada, transfusin feto-fetal en gestaciones mltiples. Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria umbilical nica. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo especficos, la condicin de RCIU se atribuye a un dficit de nutricin fetal que deriva de "insuficiencia placentaria", razn por la cual en textos antiguos se analiza esta patologa bajo esa denominacin. En ausencia de factores maternos identificables, los diagnsticos etiolgicos probables para un RCIU severo, de inicio precoz, se reducen a aneuploida, infeccin congnita e insuficiencia teroplacentaria. La Tabla V resume los factores de riesgo encontrados en los 149 casos de RCIU evaluados en nuestro centro en 1985 y pareados con un grupo control. CLASIFICACION El reconocimiento de las formas clnicas de RCIU se relaciona con la aplicacin de los hallazgos ultrasonogrficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Se describen dos tipos de RCIU (I y II), siendo el II el ms frecuente. La Tabla VI describe las caractersticas clnicas que diferencian el tipo I del tipo II de RCIU. De la observacin de la evolucin de la curva de crecimiento fetal se puede

inferir el impacto de una determinada noxa en la expresin final del peso y de la talla, segn el instante de la gestacin en la que intervenga (Figura 2 ). El "peak" de crecimiento en longitud ocurre cerca de las 20 semanas de gestacin, mientras que el mayor crecimiento en el peso se presenta a las 33 semanas, relacionndose este ltimo incremento con el tiempo necesario para que se produzca el depsito graso. El RCIU tipo I incluye a todos los recin nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. Este tipo de RCIU se ha denominado tambin RCIU "crnico", "proporcionado" o "simtrico", y supone un compromiso precoz del crecimiento, que se traduce en afeccin del peso y de la talla. En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simtricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios, por ejemplo, a infecciones virales, a drogas o a cromosomopatas). Entre los no constitucionales, la asociacin a malformaciones llega al 30%. El RCIU tipo II lo constituyen los recin nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestacin hasta el trmino. Son nios que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el dao se present en el momento de mayor incremento ponderal. Este tipo de RCIU se conoce tambin como RCIU "agudo", "desproporcionado" o "asimtrico". Villar ha separado este ltimo grupo en dos, dejando la denominacin de "subagudo" para el grupo que presenta el dao entre las 27 y 34 semanas, y describiendo el RCIU tipo III o "agudo" para aquel que se presenta en el ltimo mes de gestacin. En el tipo III, tanto la longitud como el peso estn casi completamente definidos. Al disminuir la entrega de nutrientes, el feto debe utilizar sus propias reservas grasas, lo que lleva a una disminucin en el peso de nacimiento, conservndose la musculatura, a diferencia del tipo II, en el que estn disminuidos tanto la grasa como el componente muscular. El ndice ponderal de estos nios es an menor que en el tipo II. En el RCIU tipo II, la frecuencia de malformaciones es semejante a la poblacin general, y sus factores etiolgicos guardan relacin con la patologa mdica propia del embarazo o concomitante con l (hipertensin arterial, diabetes mellitus, etc.). Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardo" del dimetro biparietal, y a RN de ndice ponderal bajo. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificacin etiolgica de los fetos con RCIU, subdividindolos en los siguientes grupos: 1) RCIU intrnseco. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condicin fetal como anomalas cromosmicas. 2) RCIU extrnseco. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto, como patologa materna o placentaria. 3) RCIU combinado. Coexisten aqu factores extrnsecos e intrnsecos que reducen el potencial de crecimiento. 4) RCIU idioptico. No se reconocen elementos causales.

TABLA VI COMPARACION ENTRE RCIU TIPO I Y II TIPO I: SIMETRICO Intrnseco (Gentico) o extrnse-co(infeccin intrauterina, teratgenos, drogas) 20% Temprano (<28 sem.) Microcefalia, disminucin cerebro, disminucin hgado. Cerebro/hgado (N)

TIPO II: ASIMETRICO Extrnseco Insuficiencia placentaria (patologa materna) 80% Tercer trimestre (>28 sem.) Peso > Longitud. Cerebro (N) e hgado dismi-nuido. Cerebro/hgado = 6/1 (N=3/1)

CAUSAS FRECUENCIA COMIENZO

ORGANOS AFECTADOS

CARACTERISTICAS CELULARES CRECIMIENTO PLACENTARIO ANOMALIAS FETALES DIAMETRO BIPARIETAL CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

Reduccin en nmero Reduccin en tamao (hipoplasia) (hipotrofia) Nmero normal Tamao normal Tamao normal Frecuentes, mltiples Pequeo Pequea Tamao disminuido Infrecuentes Normal Pequea 1.0 ms all de las 37 sem.(aumentado en el precoz y normal en el ms tardo) Disminuido Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM disminuido ("brain sparing") Bueno

C.CRANEANA/C.ABDOMINAL Normal INDICE PONDERAL Normal Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM aumentado

DOPPLER

CRECIMIENTO POST NATAL Pobre

FISIOPATOLOGIA DEL RCIU IDIOPATICO Trabajos realizados en nuestro departamento demostraron que madres con RCIU idioptico tenan, cerca del trmino del embarazo, menor volumen plasmtico, menor dbito cardaco, y mayor resistencia vascular perifrica

que madres portadoras de fetos considerados adecuados para la edad gestacional. Trabajos posteriores demostraron que el menor volumen plasmtico se deba a una expansin disminuida y no a un menor volumen preembarazo. La expansin de volumen plasmtico durante el embarazo est influenciada por diversos factores hormonales, particularmente por la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Comparando madres normotensas, portadoras de fetos adecuados para la edad gestacional, con madres con RCIU idioptico, observamos que las madres con RCIU presentaron una disminucin significativa en los niveles circulantes de actividad de renina plasmtica, aldosterona, progesterona y estradiol. Asimismo, presentaron disminucin significativa en la excrecin urinaria de diversas sustancias vasoactivas, tales como 6-keto-PGF1a, el metabolito estable de la prostaciclina, tromboxano B2 y calicrena. Por otra parte, la inhibicin de la sntesis del vasodilatador xido ntrico durante la preez en ratas, reproduce varias de las alteraciones hemodinmicas observadas en madres con RCIU, sugiriendo que un dficit de vasodilatadores puede tener un rol en la etiopatogenia del RCIU. Basados en estos resultados hemos elaborado la siguiente hiptesis sobre los mecanismos etiopatognicos del RCIU idioptico (Figura 3 ). Este se originara por un dficit de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, calicrena, xido ntrico) durante la primera mitad del embarazo. Esto llevara a niveles disminuidos de actividad de renina plasmtica y aldosterona, con la consiguiente menor retencin de sodio y agua a nivel renal y, por lo tanto, a menor volumen plasmtico y menor volumen sanguneo. El retorno venoso se reducira en forma proporcional, llevando a un menor dbito cardaco, menor flujo tero-placentario, disminucin en la transferencia de glucosa y amino cidos y, secundariamente, a retardo de crecimiento fetal. Esto producira un cierto grado de insuficiencia placentaria y disminucin en los niveles de esteroides circulantes, lo que perpetuara la alteracin. Por otra parte, si el predominio de la menor vasodilatacin es local, habra un aumento en la resistencia vascular uterina y alteracin del flujo teroplacentario. Si el dficit de vasodilatadores es generalizado, habra un aumento en la resistencia vascular sistmica y, eventualmente, desarrollo de preeclampsia.

Figura 3

Figura 3: Esquema que representa nuestra hiptesis sobre los posibles mecanismos etiopatolgicos del RCIU idioptico. Los rectngulos representan datos obtenidos en estudios clnicos, mientras que los valos representan datos de modelos experimentales DIAGNOSTICO En circunstancias normales se diagnostican antes del parto menos del 50% de los RN PEG. Al incorporar programas de pesquisa con estrictos criterios clnicos de seleccin y/o con el aporte de la ultrasonografa, se incrementa

notablemente el diagnstico prenatal. Historia mdica y obsttrica: ver seccin "etiologa". Se ha demostrado que la historia clnica aislada resulta en el subdiagnstico de un tercio de los casos de RCIU. De acuerdo a la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395 casos de RNPEG nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo para RCIU, y 122 nacieron de madres sin factores de riesgo en su historia mdica. Altura uterina : En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU. La sensibilidad diagnstica de la AU en distintas publicaciones vara de 46 a 86% (X = 67%), con 7% de falsos negativos. Belizan (1978) registr la AU en 298 mujeres entre 20 y 41 semanas de gestacin, normales y con RN sanos. Evalu luego 139 embarazos con riesgo de RCIU e identific correctamente 38 de 44 casos utilizando una AU menor al percentil 10 determinado previamente. De 95 RN AEG, 85 fueron identificados correctamente (86% sensibilidad; 90% especificidad; 79% valor predictivo prueba positiva). Pearce y Campbell (1983) compararon la medicin de la altura uterina seriada con una medicin nica en el tercer trimestre del permetro abdominal, observando que ambos mtodos tenan prcticamente igual sensibilidad (85%) y un 55% de falsos positivos. Cnattingius y cols (1985) compararon la altura uterina seriada con 2 mediciones separadas del DBP. El primer DBP se midi entre las 16 y 21 semanas y el segundo al menos 10 semanas despus del primero. Observaron que la AU fue ms efectiva que el DBP para el diagnstico de RCIU: por cada diagnstico correcto obtenido con la AU, hubo 3 falsos positivos; por cada diagnstico correcto con DBP hubo 10 falsos positivos. Curvas tiles para utilizar como referencia en relacin a AU son las construidas por Belizan y cols., y la originada en el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa) (Tabla VII y Tabla II captulo "Control Prenatal"). Exmenes bioqumicos : Se han utilizado diferentes tests bioqumicos en el diagnstico de RCIU. Ninguno de estos tests, sin embargo se ha demostrado til para la pesquisa de RCIU en la poblacin general. Ninguno, adems, se ha aproximado a los valores diagnsticos descritos para la AU. Evaluacin ultrasonogrfica : La sensibilidad comunicada para distintos parmetros ecogrficos es de 67% (rango 7 a 100%), con 5% de falsos negativos. Todas las mediciones ultrasonogrficas dependen crticamente del conocimiento de la edad gestacional (EG). En este sentido es fundamental considerar que el mismo parmetro no puede usarse para establecer edad gestacional y crecimiento fetal. De ser as, obviamente el feto estar dentro de rango normal. Por ejemplo, si establecemos la EG a partir del DBP, el peso fetal estimado con

frmulas que tambin utilizan el DBP, resultar dentro de rangos normales para la EG estimada. - el DBP fue el primer parmetro de biometra fetal usado para el diagnstico de RCIU. Su uso como medicin nica ha presentado 48,6% de sensibilidad en la experiencia de Kurjac, utilizando el percentil 10. Campbell, usando el percentil 5 seal una sensibilidad de 68%. Se acepta hoy que el DBP puede sufrir distorsiones que alteran su capacidad diagnstica. Ellas estn dadas por dolicocefalia, edad gestacional dudosa y los casos de RCIU asimtrico en que se altera preferentemente la fetometra abdominal. La medicin seriada del DBP surgi como alternativa para compensar la escasa sensibilidad de una determinacin nica. El DBP aumenta 3 mm por semana hasta la semana 30; 1,5 mm semanales entre la semana 30 y 36, y 1 mm semanal ms tarde. El error standard en la medicin de DBP es 2 mm. Por estos antecedentes es que creemos que la ultrasonografa seriada para determinar detencin del crecimiento o crecimiento anormal debe realizarse cada 2 a 3 semanas, dependiendo de la edad gestacional. Un estudio conducido en Malmo (Persson, 1978) demostr que slo 45% de los fetos con crecimiento insuficiente del DBP en ultrasonografas entre las 18-19 semanas y las 32 semanas, tenan un peso de nacimiento bajo el percentil 10. - el permetro abdominal es el mejor predictor nico de las mediciones ultrasonogrficas (sensibilidad de 56 a 84%). Diferentes mediciones del abdomen fetal han sido propuestas: dimetros abdominales, permetro (tambin llamado circunferencia abdominal), rea abdominal. Los dimetros abdominales aislados tienen mayor variabilidad que el DBP o que el fmur. Adems los dimetros se modifican segn la actividad respiratoria fetal o la compresin ejercida con el transductor por el operador. El permetro abdominal corrige esa variabilidad. [Permetro abdominal = (dimetro transverso + dimetro anteroposterior) por 1.57] (1.57 es pi dividido por 2). El permetro abdominal es el parmetro que mejor se correlaciona con peso fetal. Por ello, no es sorprendente que sea el parmetro encontrado ms sensible para la deteccin de RCIU. Un estudio desarrollado en King's College demostr que el permetro abdominal a las 34 semanas de gestacin tena una sensibilidad de 96% con un 65% de falsos positivos. - la relacin circunferencia craneana/circunferencia abdominal normalmente es igual a 1 a las 34 semanas. Luego es menor de 1, y cuando es mayor puede detectar el 70% de los RCIU asimtricos. - oligoamnios absoluto, definido como la presencia de un "bolsillo" de lquido amnitico menor de 1 cm. en su dimetro mayor (medido longitudinalmente y perpendicular al transductor). En el reporte original, se declar una sensibilidad de 93% y especificidad de 89% para este parmetro. Estudios de otros autores han sugerido que en la mayora de los casos de RCIU es posible encontrar bolsillos mayores de 1 cm, lo que permite catalogar al mtodo como de baja sensibilidad, si bien existe consenso de que es altamente especfico.

- estimacin de peso fetal (EPF) ecogrfica. Dado que el diagnstico peditrico de RCIU se hace mediante el peso del RN, la utilizacin de frmulas para estimar el peso fetal era una lgica consecuencia. Quizs la ms usada es la de Shepard, cuya EPF se basa en el DBP y el permetro abdominal. Tambin son conocidas la de Hadlock (fmur y permetro abdominal), y la de Warsof, 1977. En nuestro servicio se desarroll una frmula propia, con 70 g de error por Kg de peso fetal verdadero en una primera evaluacin, pero que slo es til despus de las 32 semanas (Peso = 30.1 (DBP) + 13.2 (DFO) + 22.0 (DAT) + 8.9 (DAAP) + 48.4 (LF) - 7469.1 ). - relacin fmur/abdomen. Es un parmetro independiente de la edad gestacional. Una evaluacin retrospectiva de este ndice (fmur/abdomen x 100: valores normales = 22 2) indic una sensibilidad de 63% y una especificidad de 90% para RCIU cuando valores sobre 23,5 eran considerados anormales. Clculos adicionales, basados en una prevalencia de 5% de RCIU indicaron que 98% de los RN con cuociente normal, sern efectivamente normales, mientras que 25% de los nios con resultados anormales estarn realmente afectados de RCIU. - ndice ponderal fetal . El cuociente abdomen/fmur es como el equivalente fetal del ndice ponderal. El valor normal para este ndice es 4,3 0,5, despus de las 20 semanas de gestacin. Su uso no est suficientemente evaluado. Utilizando un cuociente >24 como diagnstico de RCIU, en un estudio de Walther y Ramaekers (1982), 40% de los RN PEG no eran RCIU de acuerdo a ese ndice, mientras que 53% de los RN identificados como con RCIU de acuerdo a su ndice fmur/abdomen, no lo eran de acuerdo a su peso de nacimiento. El ndice ponderal fetal se ha relacionado mejor con morbilidad y mortalidad perinatal, que el percentil de nacimiento. En la literatura tambin se ha descrito el ndice ponderal fetal como el producto obtenido de la divisin del peso fetal estimado por el fmur elevado a la tercera potencia. Su valor normal es 8.325 2,5 (2 DS). Un valor de ndice ponderal menor o igual a 7 se considera anormal y sugerente de RCIU. Su valor predictivo positivo es, sin embargo, slo de 35,7%. - grado de madurez placentaria . Cincuenta y nueve por ciento de los RN PEG se asocian a placenta grado III en la ltima evaluacin ecogrfica antes del parto; 20% de las embarazadas normales la presenta normalmente despus de las 37 semanas. Si la EPF es menor de 2.700 g y la placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces mayor que igual EPF con placenta menos madura. - volumen intrauterino total. Si bien existen grficas de progreso del volumen intrauterino a lo largo de la gestacin, la sensibilidad de este mtodo es pobre y la metodologa de su determinacin ha sido discutida. Su medicin requiere un scanner esttico. La frmula original basada en la frmula de la elipse, se demostr como errada. Por otra parte, mediciones ms fciles de obtener y ms seguras aparecieron con la ultrasonografa en tiempo real.

Velocimetra Doppler . Hoy es claro que el permetro abdominal y la EPF ultrasonogrficos son superiores a la velocimetra doppler en el diagnstico de RCIU. Dado, sin embargo, que los estudios de doppler en arteria umbilical fetal se correlacionan mejor con el diagnstico de sufrimiento fetal intraparto y con la morbilidad neonatal, es posible que su utilidad sea mxima en trminos de seleccionar fetos que requieren monitorizacion antenatal intensiva. Por otra parte, algunos autores han sugerido que el aumento de flujo sanguneo hacia el cerebro ("sparing effect") precedera los cambios de crecimiento detectados ultrasonogrficamente. En relacin a la velocimetra Doppler de arterias uterinas, ella representa una tcnica til para la pesquisa de pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia o RCIU. Dos esquemas se han propuesto a este respecto: 1) evaluacin alrededor de las 20 semanas, EG a la cual se realiza habitualmente la exploracin anatmica fetal con miras a descartar malformaciones congnitas, y repeticin del estudio si resulta anormal, a las 24-26 semanas, 2) evaluacin a las 24-26 semanas. Las pacientes con escotadura diastlica a las 24-26 semanas de gestacin son candidatas a intervencin con medidas preventivas de RCIU. Cordocentesis La cordocentesis permite la determinacin del cariotipo fetal, informacin especialmente til en casos de RCIU severo y precoz, as como en gestaciones del tercer trimestre, cuando existen anomalas estructurales asociadas. En estos ltimos casos el cariotipo en lquido amnitico tardara varios das ms de las 48 a 72 horas en que puede tenerse el resultado con una muestra de sangre. La evaluacin de diferentes parmetros bioqumicos en sangre fetal ha permitido, adems, determinar sus valores normales, as como conocer los trastornos fisopatolgicos propios del RCIU. Soothill y Nicolaides (1987) realizaron cordocentesis en embarazos normales y embarazos con RCIU y velocimetra Doppler anormal en arteria umbilical, documentando que en los casos anormales el grado de RCIU se correlacionaba con el grado de hipercapnea fetal, acidosis, hiperlactacidemia, hipoglicemia y eritroblastosis. Si bien algunos investigadores han sugerido usar la cordocentesis para evaluar el grado de hipoxia y acidosis fetal, no existe evidencia que justifique su uso para esos fines,y, por otra parte, es en esos casos donde el procedimiento se asocia a mayor mortalidad perinatal. Las pacientes que probablemente ms se beneficien de tcnicas invasivas de diagnstico son aquellas que presentan RCIU severo, de inicio precoz.

MANEJO

I. EVALUACION Y MANEJO DE LA POBLACION GENERAL EN RELACION A RCIU 1. Certificar la edad gestacional. Cuando la referencia es segura, la amenorrea constituye el mejor parmetro. Su rango de certeza respecto a la fecha probable de parto es de 3 semanas. El examen ginecolgico precoz (antes de las 12-14 semanas) es tambin un elemento clnico de fundamental importancia. Como elemento coadyuvante de la clnica cuando la amenorrea es desconocida o imprecisa, o cuando la paciente ingresa a control tardamente, la ultrasonografa antes de las 20 semanas otorga mxima confiabilidad. Antes de las 14 semanas de gestacin la longitud cfalonalgas tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 das; posteriormente, y hasta las 20 semanas, el DBP y fmur tienen un margen de error de 7 das. Entre las 20 y 30 semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 das, y entre las 30 y 40 semanas, 21 das. 2. Pesquisar factores de riesgo. Evaluada una poblacin de gestantes, pensamos que ella puede dividirse en subgrupos, cada uno de los cuales determinar un manejo especfico: o Con factores de riesgo ausentes y clnica concordante con edad gestacional: control habitual. o Con factores de riesgo ausentes y clnica discordante o sospechosa: ver "manejo sospecha RCIU". o Con factores de riesgo presentes y clnica concordante con edad gestacional: ver "manejo de factores de riesgo (+)". o Con factores de riesgo presentes y clnica sospechosa: ver "manejo sospecha RCIU". 3. Control prenatal adecuado

II. PACIENTES CON EMBARAZO DE EDAD GESTACIONAL DUDOSA Y ESTIMACION DE PESO FETAL 2.500 g

En estos casos puede tratarse de un nio prematuro AEG, o de trmino y PEG. Hemos considerado un peso inferior de 2.500 g como referencia por relacionarse este grupo con una mayor morbimortalidad y, por otra parte, porque en la prctica clnica rara vez se plantea el diagnstico presuntivo de RCIU cuando la estimacin de peso fetal es mayor. La respuesta la dar la visualizacin y estudio del lquido amnitico obtenido a travs de amniocentesis. Scher, en 1983, seal que un feto con DBP menor de 8,5 cm y Clements (+) tiene 84% de posibilidades de corresponder a un RCIU.

III. PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PRESENTES

Las tres edades gestacionales sealadas en la pesquisa ultrasonogrfica de RCIU se justifican, porque la primera certifica la edad gestacional, la segunda coincide con el momento en que se produce la cada en el perfil de crecimiento de los RCIU simtricos, y la tercera coincide con el momento ptimo para pesquisar RCIU asimtrico. La presencia de velocimetra Doppler anormal en vasos uterinos (presencia de escotadura) a las 24-26 semanas de gestacin se correlaciona con riesgo de RCIU y de preeclampsia.

IV. PACIENTES CON SOSPECHA DE RCIU ACTUAL

V. PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RCIU CONFIRMADO

El control del embarazo en el cual se ha planteado el diagnstico de RCIU debe incluir: - tratamiento de la patologa materna que est contribuyendo al RCIU - estricta vigilancia fetal - cuidadosa decisin del momento ms adecuado para la interrupcin del embarazo. El manejo adecuado del componente materno comprende un conjunto de medidas que se relacionan con el tratamiento de patologas mdicas del embarazo (sndrome hipertensivo, diabetes mellitus, anemia y otras); con la pesquisa precoz de infecciones que alteran el crecimiento fetal; con el adecuado aporte de nutrientes, especialmente en la madre enflaquecida y, ms an, en la desnutrida; con la eliminacin de hbitos inadecuados tales como la ingesta excesiva de alcohol, el tabaquismo, la drogadiccin; y, con el apoyo legal a aquellas madres con problemas socioeconmicos y familiares, en particular madres adolescentes y primparas tardas. En el caso de RN previos con anomalas congnitas, el manejo gentico es de vital importancia. Debido a que el RCIU tipo I est asociado con un bajo potencial de crecimiento, hay pocas posibilidades de modificar esta condicin mediante intervenciones; sin embargo, en el tipo II las medidas pueden ser bastante efectivas si se aplican en

la etapa de mayor crecimiento fetal. Analizaremos a continuacin algunos aspectos relevantes del tratamiento. Evaluacin de la unidad fetoplacentaria (UFP): -- Monitorizacin de movimientos fetales -- Registro basal no estresante y/o test de tolerancia a las contracciones (desde la semana 26 en adelante). -- Ultrasonografa seriada (para evaluar fetometra, estimacin de peso fetal, lquido amnitico y perfil biofsico). -- Amnioscopa (cuando las condiciones cervicales lo permiten y la EG es > de 36 semanas, para detectar meconio). -- Amniocentesis (cuando se desea confirmar madurez pulmonar para planificar interrupcin y/o cuando la evaluacin del lquido amnitico podra contribuir al diagnstico). -- Determinacin de cariotipo fetal (de especial importancia en el RCIU de inicio precoz). -- Velocimetra Doppler. La razn S/D y el ndice de pulsatilidad en arteria umbilical son tiles en el seguimiento de los fetos con RCIU. A mayor anormalidad de los valores de esos ndices, mayor es la posibilidad de sufrimiento fetal perinatal. La presencia de flujo en distole ausente o reverso se relaciona con riesgo de muerte inminente. Excepcin a ese pronstico son las trisomas 13 y 18.

Figura 4: Esquema manejo RCIU severo (<p,5) de inicio precoz (<28 sem)

Criterios de hospitalizacin: * feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por 2 semanas * feto creciendo bajo percentil 5 * oligoamnios ultrasonogrfico * patologa materna que condiciona hospitalizacin * edad gestacional mayor o igual a 37 semanas. Criterios de interrupcin del embarazo -- Feto de trmino : 37 semanas. Es posible, sin embargo, que el RCIU a trmino con velocimetra Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeos constitucionales), que probablemente no requieran ser extrados fuera del tero antes del inicio espontneo de trabajo de parto. En este grupo de pacientes es aconsejable, eventualmente, diferir el momento de interrupcin, si la UFP est indemne y de acuerdo a las condiciones obsttricas, para beneficiarlas de un parto vaginal. -- Feto de pretrmino:

detencin de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo; lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si en el contexto sealado existiese inmadurez pulmonar podra plantearse induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin a

las 48 horas de la primera dosis (con evaluacin diaria del bienestar fetal en el intertanto). Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestacin en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal; Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofsico alterado < 6/10 Oligoamnios absoluto Patologa materna que condiciona interrupcin.

Manejo intraparto Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos induccin ocitcica monitorizada, ya que la cesrea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte. Por otra parte, las evidencias sealan incidencia de 30% de desaceleraciones tardas en RCIU versus 7% en nios AEG. En ausencia de desaceleraciones, los casos con RCIU no muestran diferencias acidobsicas respecto a los AEG, pero cuando las desaceleraciones tardas estn presentes, la concentracin de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresin neonatal es menor si la interrupcin o extraccin fetal es precoz. La monitorizacin estricta es, entonces, indispensable. Practicamos la rotura artificial de membranas precoz en la conduccin del trabajo de parto, con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el lquido amnitico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). Otras medidas teraputicas Reposo Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo, y, es nuestra opinin, que l constituye una medida teraputica de gran importancia. A pesar de lo anterior, the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida an bajo evaluacin, por falta de estudios randomizados que lo avalen. Suplemento Nutricional MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala, en poblaciones con bajo aporte calrico, la intervencin nutricional se acompa de un aumento significativo en el peso de nacimiento, disminuyendo la proporcin de nios de bajo peso. Sin embargo, estudios realizados en poblaciones sin una restriccin calrica basal, llegan a la conclusin de que el apoyo nutricional influye levemente y slo en los recin nacidos masculinos. En aquellos

fetos en que la restriccin de crecimiento deriva de disfuncin teroplacentaria, ms que de bajo aporte calrico, las dietas hipercalricas pueden agravar su condicin cido-bsica, ya que esos fetos tienen un metabolismo anaerbico compensatorio desencadenado. FETAL: Algunos autores creen que la inyeccin de nutrientes en la cavidad amnitica puede constituir una alternativa para la suplementacin nutricional fetal. A pesar de que esta terapia parece atractiva, es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. Hasta ahora, no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. Por otra parte, existe evidencia, experimental y humana, de que la suplementacin puede no ser segura. Drogas B2 simpaticomimticas El flujo uterino y placentario aument cuando se emple ritodrina tanto en animales como en mujeres embarazadas. Este aumento fue significativo en embarazos que cursaban con RCIU y con patologa hipertensiva, y se asoci con una circulacin ms activa, mayor presin de pulso e incremento del gasto cardaco. Por otra parte, en embarazos con RCIU, esta mejora del flujo teroplacentario se acompaa de aumento de peso del RN, que es dependiente de la dosis y duracin del tratamiento. Sin embargo, el metaanlisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database, demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clnico de betamimticos en el contexto de RCIU (Figura 5) . Oxgenoterapia El primer reporte en hiperoxigenacin materna document, mediante cordocentesis, un aumento en la PO2 fetal despus de 10 minutos de exposicin, a niveles prcticamente normales. Estudios posteriores con administracin prolongada de oxgeno a la madre, a travs de mascarillas faciales, han sealado, sin embargo, resultados controversiales. Estudios con flujometra Doppler, por su parte, han demostrado que existen diferentes respuestas fetales a la hiperoxigenacin materna, incluyendo el deterioro del bienestar fetal como una de ellas. Slo existe a la fecha, un estudio clnico randomizado, con 17 pacientes incluidas, que sugiere beneficios de la oxigenoterapia continua en trminos de mortalidad perinatal. Dados los potenciales sesgos propios de un estudio tan pequeo, la ausencia de otros estudios, y la posibilidad de efectos deletreos con la hiperoxigenacin, en la actualidad ella debe considerarse slo una medida terapetica en investigacin. Su uso clnico rutinario es evidentemente desaconsejado. Antiagregantes plaquetarios A partir de algunos reportes de casos clnicos aislados, y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood, que sugeran los potenciales beneficios de la utilizacin de aspirina durante la gestacin para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU, numerosos estudios clnicos

randomizados han sido publicados (Figura 6) . Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU, su indicacin desde antes de las 20 semanas de gestacin en pacientes de alto riesgo, se asociara a una disminucin cercana al 50% de RCIU. Nuestro grupo utiliza dosis de 75 mg/da slo en pacientes seleccionadas.