PLAN HIPOTÉTICO DE CUIDADO

ENFERMERO EN PACIENTE CON

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

• Asignatura: Enfermería en Urgencias y Emergencias

• Integrantes:
 Cruz Jiménez Nexar Smith
 Guerrero Chilcon Delki
 Mires Vásquez Yoberlita
 Sánchez Ramos Elina Yoselin
• Docente: M. Cs. Urfiles Bustamante Quiroz
 I. DATOS DEL PACIENTE

• NOMBRE: Isaías Cruz Cabrera

• EDAD: 35 años
• HC: 278645
• FECHA INGRESO: 21/10/2021

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 II. VALORACIÓN
(CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO)
Paciente adulto de 35 años de edad, es traído por los bomberos al área de emergencia del Hospital
General de Jaén por sufrir un accidente de tránsito en la que es atropellado por un automóvil hace
más o menos 1 hora.
Al examen físico se observa pérdida de la conciencia paulatinamente, contusiones en su cabeza,
sangrado por la nariz y ligero sangrado en el oído derecho además el paciente se muestra
quejumbroso; con una escala de Glasgow 10 que va disminuyendo con el transcurrir del tiempo.
Es evaluado por Neurocirujano de guardia quien diagnostica Traumatismo Craneoencefálico. El
médico neurocirujano programa al paciente para sala de operaciones.
CFV:
PA: 70/40 mmHg, FC: 40 x’, Tº: 36 °C, FR: 18 x’ SO2: 94%

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 III. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
PRIORIZADOS:
1. Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos físicos: traumatismo cerebral
e/p quejumbroso al examen físico.
2. Perfusión tisular cerebral ineficaz (00201 r/c lesión cerebral e/p
pérdida de la conciencia, sangrado por la nariz y por el oído.
3. Disminución del gasto cardiaco r/c traumatismo cerebral e/p
bradicardia: 40 x´.
4. Riesgo de shock r/c hipotensión arterial:70/40 mm hg y puntuación
Glasgow de 10.
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 IV. PLANIFICACION DE CUIDADOS:
(OBJETIVOS)
1. Paciente disminuirá dolor con el apoyo del personal de salud y medicación
prescrita durante su estancia hospitalaria
2. Paciente mantendrá perfusión tisular cerebral eficaz con ayuda de los cuidados
de enfermería durante su estancia en el servicio.
3. Paciente mantendrá efectividad de la bomba cardiaca con ayuda de los cuidados
de enfermería durante su estancia hospitalaria
4. Paciente evitara estado de hipoperfusión con ayuda de las intervenciones de
enfermería durante su estancia en el servicio.

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 V. V. PLANIFICACION
PLANIFICACION DE INTERVENCIONES
DE INTERVENCIONES DE
DE ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO/RESULTAD INDICADORES DE
INTERVENCION/ACTIVIDAD (NIC) COMPLICACIONES
ENFERMERÍA O (NOC) SEGUIMIENTO
Dolor agudo (00132) Paciente disminuirá dolor Intervención: Manejo del dolor (1400) • Taquicardia Paciente manifiesta
r/c agentes lesivos con el apoyo del personal disminución del dolor
• Hipertensión
físicos: traumatismo de salud y medicación Actividades: evidenciado por
cerebral e/p prescrita durante su • Realizar una valoración del dolor que incluya la
- Puntuación del dolor
quejumbroso al estancia hospitalaria localización, caracterización, duración, frecuencia menor a 3 según la Escala
examen físico. e intensidad.
Visual Analógica (EVA)
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor
óptimo mediante analgésicos prescritos.
(Matamizol, Ketorolaco, Ketoprofeno)
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del
dolor a través de una valoración continua de la
experiencia dolorosa.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor
sobre la calidad de vida ( Sueño, función
cognitiva, estado de ánimo)
• Proporcionar una información veraz para alentar
el conocimiento y respuesta de la familia a la
experiencia del dolor
• Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para
el alivio del dolor
• Valorar intensidad del dolor según escala de EVA
hasta que paciente logre controlar dolor

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 V. PLANIFICACION DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA:
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO/RESULTA INDICADORES DE
INTERVENCION/ACTIVIDAD (NIC) COMPLICACIONES
ENFERMERÍA DO (NOC) SEGUIMIENTO
Perfusión tisular Paciente mantendrá Intervención: Monitorización neurológica. (2620) Paciente mantiene
cerebral ineficaz perfusión tisular Actividades:  Parálisis o perfusión tisular
(00201 r/c lesión cerebral eficaz con - Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de pérdida del cerebral eficaz
cerebral e/p pérdida ayuda de los cuidados las pupilas. movimiento evidenciado por :
muscular
de la conciencia, de enfermería durante - Vigilar las tendencias de la escala de Coma de Glasgow
 Dislalia • Puntuación (13-
sangrado por la nariz su estancia en el - Monitorizar los signos vitales: temperatura, presiona arterial,
 Deterioro 15) según escala
y por el oído. servicio. pulso y respiraciones. cognitivo de escala de
- Comprobar el estado respiratorio, gasometría arterial,  Aspiración Coma de
pulsioximetria, profundidad, patrón, frecuencia y esfuerzo.
Glasgow
- Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de la
perfusión cerebral (PPC) • Paciente
- Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción, para despierto, lúcido
mantener los parámetros hemodinámicos y mantener/mejorar la y orientado en
presión de perfusión cerebral sus todas sus
- Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de cadera/rodilla. esferas.
- Observar la respuesta a los medicamentos
- Vigilar las características del habla.
- Evitar las actividades que aumentan la Presión Intracraneal

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 V. PLANIFICACION DE INTERVENCIONES DE
V. PLANIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO/RESULT INDICADORES DE
INTERVENCION/ACTIVIDAD (NIC) COMPLICACIONES
ENFERMERÍA ADO (NOC) SEGUIMIENTO
Disminución del Paciente mantendrá Intervención: Cuidados cardiacos (4040) Paciente recupera
gasto cardiaco r/c efectividad de la Actividades:  Shock efectividad de la
traumatismo bomba cardiaca con • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica  Infarto cardiaco bomba cardiaca
cerebral e/p ayuda de los cuidados (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y  Cianosis central evidenciado por:
o periférica
bradicardia: 40 x´. de enfermería durante temperatura de las extremidades).
• FC: 60-100 ppm
su estancia • Tomar nota de los signos y síntomas significativos de disminución
hospitalaria del gasto cardíaco (disnea, fatiga, taquipnea, ortopnea)
• Administrar fármacos antiarrítmicos(Anticoagulantes,
antiplaquetarios, según prescripción)
• Monitorizar el estado cardiovascular.
• Monitorizar equilibrio hidroelectrolito estricto.
• Controlar el estado respiratorio por si se producen síntomas de
insuficiencia cardíaca.
• Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas
cardíacas, niveles de electrólitos).
• Instruir al paciente y a la familia sobre la limitación y la progresión
de las actividades.
• Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia.

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 V. PLANIFICACION DE INTERVENCIONES DE
V. PLANIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
DIAGNOSTICO
OBJETIVO/RESUL COMPLICACIONE INDICADORES DE
DE INTERVENCION/ACTIVIDAD (NIC)
TADO (NOC) S SEGUIMIENTO
ENFERMERÍA
Riesgo de shock Paciente evitara Intervención: Prevención del shock (4260) - Daño renal Paciente evita estado
r/c hipotensión estado de de shock
Actividades : - Daño cerebral
arterial:70/40 mm hipoperfusión con evidenciado por:
• Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura
hg y puntuación ayuda de las - Necrosis
y estado respiratorio, si procede. • Presión arterial
Glasgow de 10. intervenciones de gangrenosa
• Administrar oxigeno/ ventilación mecánica según corresponda. 120/80
enfermería durante
• Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas. - Muerte
su estancia en el • Puntuación (13-
• Controlar la presión sanguínea al transporte de exámenes
servicio. auxiliares( Tomografía, placas, resonancia ) 15) según escala
• Monitorizar el estado circulatorio: Presión arterial, color, de escala de
temperatura, ruidos cardiacos, frecuencia y ritmo cardiaco. Coma de
• Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, Glasgow
durante y después de la actividad, si procede.
• Comprobar los exámenes de laboratorio: Hemoglobina,
hematocrito, Perfil de coagulación, AGA, lactato y electrolitos.
• Observar si hay cianosis central y periférica
• Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

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