ANTIPSICÓTICOS

estructuras químicas
La efectividad de los antipsicóticos se
asociaba inicialmente con la capacidad para
producir efectos adversos a nivel del SNC
(rigidez), por lo que inicialmente fueron
llamados neurolépticos (Flügel, 1953). Pero
Brooks en 1956 sugirió que los efectos
terapéuticos no dependían de la disfunción
extrapiramidal (Stanilla J & Simpson G.
Textbook of psychopharmacology. American
Psychiatric Press. Washington, 1995). Hoy en
día, la aparición de nuevos antipsicóticos
llamados atípicos precisamente por carecer
de tales efectos, ha demostrado la
irrelevancia de tal apelativo. El relanzamiento
de Clozapina en 1989 en la mayoría de los
países del mundo luego de su
descontinuación en 1975 (excepto en
Colombia y en Argentina), acompañado de la
gran eficacia mostrada por esta molécula en
esquizofrenia refractaria en estudios que se
continuaron desarrollando tras su retiro,
incentivó el desarrollo de nuevos
antipsicóticos.
FARMACOCINÉTICA

· La absorción de los antipsicóticos por vía I.M. es más

rápida(0.5 - 1 hora) que por vía oral (2 a 6 horas).
· La biodisponibilidad es mayor por vía parenteral (IM o IV). La
cafeína, los antiácidos, el cigarrillo y los alimentos alteran la
biodisponibilidad de la vía oral.
· Atraviesan adecuadamente la barrera hematoencefálica
(excepto el Sulpiride).
· Son metabolizados en el hígado y eliminados por orina. Muchos
metabolitos son activos. Los niños metabolizan estas sustancias
más rápidamente que los adultos, pero requieren niveles
plasmáticos más bajos para la eficacia (Whitaker A & Rao U.
Psychiatr Clin North Am 1992; 15:243-276).
· Los niveles plasmáticos tienen cierta utilidad clínica para
identificar no respondedores.
· t.máx. = 30 min. a 1 hora (I.M.) y 2-6 horas (V.O.); alcanzan el
estado de equilibrio o meseta a los 3-5 días (7-14 días con
Sertindole). Vd = entre 10 y 35 Lt / kg. (en el caso de la
Clozapina, la Ziprasidona y el Risperidone es mucho más bajo =
1 a 5 Lt / kg.). Vida media promedio = 10-35 horas (puede ser
tan alta como 105 horas en el caso de la Clozapina o de 200
horas con Sertindole). La U.A.P. es elevada en la mayoría de los
antipsicóticos (exc. Quetiapina = 83%).
· Antipsicóticos como Olanzapina, Flufenazina, Haloperidol,
Aripiprazol y Sertindole pueden administrarse una sola vez al
día, pero Tiapride, Loxapina, Tioridazina, Perfenazina,
Clorpromazina, Risperidone, Clozapina y Quetiapina deben
administrarse en dosis divididas.
FARMACODINAMIA

· Al iniciarlos, se produce un incremento del ácido homovalínico

(HVA) en líquido cefalorraquídeo por un incremento en el
recambio de dopamina debido al bloqueo de los receptores
dopaminérgicos. Posteriormente se produce una disminución en
el recambio y la tasa de disparo de las neuronas dopaminérgicas
con la aparición de los efectos antipsicóticos (Davidson et al.
Arch Gen Psychiatry 1991; 48:910).
· Bloquean competitivamente los receptores dopaminérgicos D2
en un 65 - 85%, en el sistema límbico y corteza, llevando a
efectos antipsicóticos terapéuticos y a efectos adversos como la
hiperprolactinemia (en el caso de los antipsicóticos típicos, la
Risperidona y el Amisulpride) y el extrapiramidalismo(Farde L et
al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:538-544). Estos efectos están
relacionados con la afinidad por diferentes tractos
dopaminérgicos como el A9 (nigroestriatal), A10 (mesolímbico)
y A12 (tuberoinfundibular) , así como de la unión relativa
de los antipsicóticos a los receptores D2 en el tracto
nigroestriatal (Seeman P, et al. Mol Psychiatry 1998; 3:123-134;
Lawler C, et al. Neuropsychopharmacology 1999; 20:612-27;
Corbett R, et al. CNS Drug Reviews 1997; 3:120-47 .
· Las afinidades de los APs por diferentes receptores según su
constante de inhibición (Ki) expresada en nanomoles se presenta
en la siguiente tabla. En fondo negro se aprecian los receptores
sobre los que cada uno de estos medicamentos presenta mayor
afinidad (menor Ki) y en gris los que presentan moderada
afinidad (Schotte et al., 1996; Bymaster et al., 1996a; and Arnt
and Skarsfeldt, 1998. Other data from Clineschmidt et al., 1979;
Coupet and Szuchs-Myers, 1981; Inoue et al., 1997; Kato et al.,
1990; Meltzer, et al., 1989; Peroutka and Snyder, 1980; Perry et
al., 1983; Roth et al., 1992; and Van Tol et al., 1991. Iloperidone
from Subramanian; aripiprazole in part from Lawler et al., 1999;
Jordan S et al., 2002;.Yokai et al., 2002) .
· Antagonismo D2 = efecto sobre síntomas positivos [todos los
antipsicóticos]; Agonismo 5-HT1A: efecto deletéreo en cognición
[Aripiprazol]; Antagonismo 5HT2A: efecto favorable en cognición
por normalización del funcionamiento NMDA [todos los atípicos y
clorpormazina]; Antagonismo 5-HT2C: aumento del apetito
[clozapina, olanzapina]; Antagonismo alfa 1: efecto sedante y
mejoría de memoria de trabajo bajo estados de estrés [todos los
antipsicóticos atípicos]; Antagonismo alfa 2: hipotensión
[risperidona]; Efecto anticolinérgico central: compromiso de
funciones cognoscitivas [clozapina]; Antagonismo H1: sedación,
aumento de apetito [atípicos y clorpromazina]; Antagonismo 5-
HT6: elevación de acetilcolina en espacio sináptico en corteza
prefrontal e hipocampo (mejoría cognoscitiva)[olanzapina y
clozapina] (Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology
1996;14:87-96; Schotte A, et al. Psychopharmacology (Berl)
1996;124:57-73; Lawler C, et al. Neuropsychopharmacology
1999;20:612-27; Corbett R, et al. CNS Drug Reviews 1997;3:120-
47) .
· A veces, dosis elevadas llevan a la disminución del efecto
terapéutico por la propiedad de "ventana terapéutica". Estos es
particularmente válido para Haloperidol, cuya ventana
terapéutica va de 5 a 12 ng./ml. (Volavka J, et al. Arch Gen
Psychiatry 1995; 52:837-845). Sin embargo, otros autores como
Doddi et al., no encuentran relación alguna entre los niveles
plasmáticos y el curso clínico en esquizofrenia (Doddi S, et al. J
Clin Psychopharmacol 1994; 14:187-195). [Ver niveles
plasmáticos de los antipsicóticos].
· Los antipsicóticos en general, poseen actividad psicoléptica,
con mejoría de los síntomas positivos, normalización de la
actividad psicomotora y actividad ansiolítica (ataraxia). Los
antipsicóticos al ser comparables en su efecto terapéutico sobre
síntomas positivos, pueden ser intercambiados entre sí, teniendo
en cuenta la potencia comparativa con 100 mg de Clorpromazina
como se esquematiza en el siguiente cuadro (adaptado de Zito
1994 & Kane 1996) . Los antipsicóticos atípicos se han
asociado además con el control de síntomas negativos (primarios
y secundarios), síntomas depresivos, disfunción cognoscitiva y
comportamiento suicida.
· Aún no se conoce con precisión el mecanismo por el cual los
APs ejercen sus efectos sobre diversos síntomas de la
esquizofrenia y en algunos casos de los trastornos del afecto y
ansiedad. Sin embargo, la selectividad sobre vías
dopaminérgicas A10 (mesolímbicas) reduce el riesgo de
extrapiramidalismo (extrapiramidalismo y discinesia tardía); el
bloqueo de los efectos antagonistas de receptores
glutamátérgicos NMDA como el “polvo de ángel” (PCP =
fenciclidina), explica el efecto sobre síntomas positivos,
negativos y cognoscitivos; el aumento de acetilcolina en
hipocampo y corteza prefrontal, la mejoría cognoscitiva; y el
aumento de serotonina y noradrenalina en corteza prefrontal
(CPF), la mejoría en síntomas depresivos. Además, el aumento
de la expresión de genes de respuesta temprana como el c-fos en
la diferentes áreas cerebrales confirma que los efectos de estos
medicamentos trasciend el clásico sistema mesolímbico
dopaminérgico. Efectos más recientemente descubiertos como la
inhibición de la recaptación de monoaminas y el agonismo
parcial podrían explicar la mejoría en depresión y la reducción en
a tasa de síntomas extrapiramidales, respectivamente.
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INDICACIONES Y PRECAUCIONES

.
INDICACIONES
GENERALES

(No necesariamente aprobadas por las entidades regulatorias de cada

país, pero con algún grado de evidencia publicado)

· Esquizofrenia (episodios agudos y mantenimiento)

· Trastornos delirantes
· Episodios maníacos agudos [clásicos, mixtos o por ciclado
rápido] (Haloperidol, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina,
Aripiprazol, Ziprasidona)
· Trastorno de la Tourette
· Psicosis inespecíficas
· Depresiones psicóticas (asociados a un antidepresivo)
· Psicosis tóxicas y orgánicas (delirum)
· Enfermedad de Huntington
· Retardo mental (agresividad)
· Trastorno esquizoafectivo
· Autismo
· Balismo
· Hipo crónico intratable (haloperidol)
· Anestesia (Droperidol)
· Trastorno obseso-compulsivo refractario a ISRS
· Trastorno de personalidad limítrofe
· Abuso y dependencia a alcohol y cocaína
· Trastornos comportamentales asociados a las demencias
PRECAUCIONES

· La descontinuación abrupta de los antipsicóticos incrementa los

riesgos de recaídas y recurrencias.
· Embarazo; las Butirofenonas y Butilpiperidinas, son las más
seguras. No deben usarse Fenotiazinas alifáticas. La Clozapina es
ubicada en categoría B por la FDA pero debe tenerse precaución
en el tercer trimestre por la hipotensión que produce. Los otros
antipsicóticos atípicos se ubican en la categoría C.
· Discrasias sanguíneas. Solicitar recuento de células sanguíneas
(granulocitos, con el uso de antipsicóticos de baja potencia y
Clozapina).
· Trastornos cardiovasculares. Las fenotiazinas alifáticas
producen hipotensión y se ha demostrado una asociación entre
el uso de tioridazina, aertindol, ziprasidona y quetiapina
(asociada a un inhibidor de la CYP3A4) con prolongaciones
significativas del intervalo QTc. Se sugiere solicitar un EKG de
base en pacientes de edad y en aquellos con antecedentes
cardiovasculares. la clozapina se ha asociado a cardiomiopatía.
· Enfermedad de Parkinson. Debido a los efectos
extrapiramidales se recomienda utilizar dosis muy bajas de
antipsicóticos atípicos (preferiblemente Quetiapina) y evitar a
toda costa el uso de convencionales.
· Hiperglicemia y diabetes mellitus. Algunos reportes de caso
sugieren la asociación de antipsicóticos atípicos con la aparición
de hiperglicemia y diabetes mellitus. Sin embargo, debido a la
alta prevalencia de DM II en pacientes con esquizofrenia y
trastorno bipolar y al aumento de dicha condición en la población
general, se requieren más estudios para confirmar dicha
asociación.
· Epilepsia y otros trastornos convulsivos. La clozapina disminuye
en forma significativa el umbral convulsivo.
· Glaucoma, hipertrofia prostática, retención urinaria.
· Trastornos hepáticos y renales (usualmente transitorios);
solicitar pruebas de función hepática y renal.
· No es recomendable combinar antipsicóticos. Ningún estudio ha
probado la eficacia de la combinación de antipsicóticos en
pacientes refractarios a la monoterapia. Por el contrario, dichas
combinaciones se asocian a un mayor número de ventos
adversos y costos.
· Existe un riesgo potencial de interacciones medicamentosas
cuando los antipsicóticos son administrados concomitantemente
con alcohol, antidepresivos, anticonvulsivantes,
benzodiacepinas, tabaco o antiarrítmicos.
· Presentan un índice terapéutico alto, pero deben darse dosis
bajas en ancianos y pacientes con hepatopatías.
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EVENTOS ADVERSOS

.
Los eventos adversos de los medicamentos antipsicóticos podrían
dividerse en términos genrales en dos grupos: Aquellos propios de los
antipsicóticos de primera generación [Trastornos del movimiento como
distonía, bradicinesia, temblor, acatisia, coreatetosis; Anhedonia;
Sedación; Ganancia de peso moderada; Disregulaciones de la
temperatura, poiquilotermia: frío en ambientes fríos, cálido en
ambientes cálidos; Hiperprolactinemia, con galactorrea y amenorrea en
mujeres y ginecomastia en hombres, disminución de la función sexual
en ambos géneros; Hipotensión postural; Manchas/quemaduras solares;
Prolongación del intervalo QTc, riesgo de arritmias potencialmente
fatales (con tioridazina)], y aquellos que caracterizan en mayor o menor
medida a los antipsicóticos de segunda generación [Moderada a severa
ganancia de peso (con olanzapina y clozapina); Diabetes mellitus
(debatido y sugerido sólo por estudios retrospectivos y análisis de
casos); Hipercolesterolemia (hipertrigliceridemia); Sedación; Trastornos
del movimiento moderados (risperidona, aripiprazol, ziprasidona);
Hipotensión postural; Hiperprolactinemia (con risperidona);
Convulsiones (con clozapina); Salivación nocturna (con clozapina);
Agranulocitosis (con clozapina); Miocarditis (con clozapina); Opacidades
oculares (con clozapina)] (Freedman. NEJM 2003; 349:1738-1749).
EXTRAPIRAMIDALISMO

Los síntomas extrapiramidales (SEP) se presentan hasta en un

75% de los pacientes que reciben antipsicóticos convencionales
(Casey DE. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10:105-114). Puede
tener un efecto negativo significativo en el tratamiento, por una
pobre aceptación por parte del paciente (46% de los casos),
exacerbación de síntomas psiquiátricos, violencia e incluso
riesgo suicida (Van Putten T et al. Arch Gen Psychiatry 1981;
38:187). Los SEP Debido al bloqueo del 75% a 80% de los
receptores D2 en cuerpo estriado e inactivación de las neuronas
dopaminérgicas en sustancia nigra que resulta en un incremento
relativo en la actividad colinérgica (Snyder S et al. Arch Gen
Psychiatry 1974; 31:146). Otros neurotransmisores implicados
en el funcionamiento y equilibrio de los ganglios basales son el
glutamato, el GABA, la serotonina, la noradrenalina, la
histamina, la colecistocinina, la somatostatina, la oxitocina, la
sustancia P y la dinorfina (Borison RL. J Clin Psychiatry 1978;
48(suppl.):7-12). Adicionalmente se ha encontrado una
disminución en los niveles séricos de Ca++, ion fundamental en
la función del sistema colinérgico y en el metabolismo de la
dopamina (Stanilla J & Simpson G. Textbook of
psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington,
1995).
Ayd, en más de 3000 pacientes esquizofrénicos tratados por
espacio de 6 años, encontró una prevalencia del 38% para SEP
similar a la informada posteriormente por Chakos et al. (Ayd FJ.
JAMA 1961; 175:1054-1060; Chakos MH et al. Psychopharmacol
Bull 1992; 28:81-86). Sin embargo, no todos los antipsicóticos
convencionales conllevan altas tasas de extrapiramidalismo. Un
estudio mostró una ausencia casi completa de este tipo de
eventos en un grupo de pacientes tratados con Tioridazina (178
mg./día en promedio) (Realmulto GM, et al. Am J Psychiatry
1984; 141:440-442). En general, la incidencia acumulativa de
SEP se incrementa a medida que se prolonga el tratamiento con
antipsicóticos clásicos. Los SEP por uso de antipsicóticos pueden
observarse tan pronto como en la primera semana en el
siguiente orden de aparición: distonía > parkinsonismo >
acatisia .
El tratamiento de los SEP consiste en seguir una serie de pasos:
1) disminución de las dosis de antipsicóticos (poco
recoendable); 2) sustituir por un antipsicótico atípico de bajo
riesgo extrapiramidal (primera opción); 3) adicionar un agente
anticolinérgico (esperar inicio de respuesta a los 3-10 días); 4)
adicionar Amantadina en combinación con los anticolinérgicos o
como agente único; 5) adicionar BZD o beta-bloqueadores en
caso de acatisia; 6) suspensión del antipsicótico en caso de
manifestaciones extrapiramidales severas como síndrome
neuroléptico maligno o distonías agudas.
La profilaxis con antiparkinsonianos desde el inicio de la terapia
con antipsicóticos clásicos se utiliza en pacientes con altas dosis
de antipsicóticos, administración I.M., género masculino y
trastornos afectivos. El tiempo de administración debe ser
mínimo de 10 días a 2 meses. La incidencia de distonía aguda
con el uso de antipsicóticos convencionales puede ser reducida
en forma significativa con el uso de anticolinérgicos profilácticos
en poblaciones de riesgo como los menores de 35 años de edad
(Keet et al, Arch Gen Psychiatry 1993) . La administración
de medicación anticolinérgica no está, sin embargo, exenta de
riesgos y los pacientes  pueden presentar desde visión borrosa y
boca seca hasta reaparición de la síntomatología psicótica,
cuadros delirantes severos y compromiso de la función
cognoscitiva (Cahan RB & Parrish DD. Am J Psychiatry 1960;
116; Klett CJ & Caffey E. Arch Gen Psychiatry 1972; 26:374; Van
Putten T. Arch Gen Psychiatry 1974; 31:67-72; Johnstone et al.
Psychological Medicine 1983; 13:513-527) .
El desarrollo de los SEP es significativamente mayor con los
llamados antipsicóticos potentes (incisivos) como el Haloperidol
y la Flufenazina (Sweet C. Am J Psychiatry 1975; 132:532-534).
La edad, el género y el tiempo de administración también se
constituyen en factores  determinantes de la incidencia de SEP.
Se ha demostrado que la capacidad de los antipsicóticos atípicios
de ser bien tolerados respecto a estos eventos adversos radica
en varios factores como inhibir en mayor proporción la tasa de
disparo de neuronas dopaminérgicas tipo A10 (mesocorticales)
que la de neuronas dopaminérgicas tipo A9 (nigroestriales), la
disminución de la neurotransmisión serotoninérgica por
antagonismo 5-HT2A y una mayor capacidad de disociación tras
la unión antagonista con el receptor D2 (Stanilla & Simpson,
1995; Stockton & Rasmussen, 1996) .
1. Distonías agudas:
Son movimientos incoordinados por espasmos musculares y
posturas anormales de las extremidades, de los cuales el
paciente es consciente; se presentan principalmente en hombres
jóvenes (31% vs. 2% en pacientes entre 60 y 80 años)
(Addonizio G & Alexopoulus GS. Am J Psychiatry 1988; 145:869-
871). Los sitios más comunes de presentación son en su orden la
boca (trismus, apertura involuntaria, protrusión y torsión
lingual), ojos o nuca (tortícolis, crisis oculogiras) y tronco; en los
niños se presentan más frecuentemente a nivel de extremidades
(Sweet C. Am J Psychiatry 1975; 132:532-534). También pueden
presentarse espasmo laríngofaríngeo con disfagia, disfonía y
disnea... Estos síntomas aparecen en los primeros 4-7 días al uso
de dosis iniciales elevadas o aumentos súbitos de la medicación
o por una reducción de la medicación usada para tratar
(prevenir) los síntomas agudos extrapiramidales (agentes
anticolinérgicos, p.ej.). Posiblemente se deben a un estado de
hipodopaminergia aguda a nivel de los ganglios basales o a un
disbalance entre el recambio presináptico de dopamina y el
bloqueo de los receptores postsinápticos. Son también más
frecuentes en pacientes con hipoparatiroidismo o hipocalcemia
(Arana GW et al. Am J Psychiatry 1988; 145:993-996). La
profilaxis con anticolinérgicos parece, por este motivo,
justificada en hombres jóvenes que van a recibir antipsicótcios
convencionales (en todo caso siempre es preferible el
tratamiento con antipsicóticos atípicos). El anticolinérgico usado
como medida profiláctica puede ser descontinuado después de
varios meses de tratamiento antipsicótico sin que esto suponga
la reaparición de la distonía (Klett CJ & Caffey E. Arch Gen
Psychiatry 1972; 26:374).
Frecuencia: 2.3-10% (Ayd FJ. JAMA 1961; 175:1054-1060).
Tratamiento: Difenhidramina, 25-50 mg I.M. o V.O.; Diazepam,
20-30 mg I.V.; Biperideno, 1 ampolla I.M. o I.V. lenta;
Benztropina, 1-2 mg I.V. o I.M (vida media de 12-15 horas). En
niños puede ser más recomendable la disminución de las dosis
que el empleo de anticolinérgicos o puede darse Benztropina a
dosis de 1-2 mg./día.
2. Acatisia:
El efecto adverso más frecuente, manifestado como sentimiento
de agitación e inquietud motora de miembros inferiores con
dificultad para permanecer sentado (Braude WM et al. Br J
Psychiatry 1983; 143:139). Aparece entre 5 a 60 días del inicio o
incremento de la medicación o de la reducción de los fármacos
utilizados para prevenir o controlar los síntomas
extrapiramidales agudos (anticolinérgicos, p.ej.) (Van Leeuwen
AM. In Criteris for the choice of neuroleptics, 1988).
Frecuencia: 23% (McCreadie, 1992); 76% de los estudiados por
Van Putten con Haloperidol presentaron acatisia al completar
una semana de tratamiento; con Tiotixeno se encontró un
porcentaje acumulativo a las 4 semanas del 63% (Van Putten T
et al. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:1036). Las mayores tasas de
presentación de acatisia con el uso de antipsicóticos respecto a
las tasas de extrapiramidalismo en general, se debe a que para
la presentación de acatisia sólo se requiere bloquear el 60% a
65% de los receptores D2, lo cual es incluso más bajo que el
porcentaje de bloqueo para obtener el efecto antipsicótico
deseado (65% a 75%) (Seeman P. In Psychopharmacology :
Fourth generation of progress. Raven, N.Y. 1995). En algunos
casos la sensación es tan molesta para el paciente que puede
llevarlo a un intento suicida o actos agresivos (Drake RE &
Ehrlich J. Am J Psychiatry 1985; 142:499-501). Los pacientes
pueden exhibir los movimientos típicos de acatisia pero sin la
disforia subjetiva (pseudoacatisia). En casi un 50% de los casos,
la acatisia crónica o la pseudoacatisia puede asociarse a
discinesias orofaciales o de extremidades (Barnes TR & Braude
WM. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:874-878). Con los
antipsicóticos de segunda generación las tasas de acatisia
reportados son variables, siendo aripiprazol y ziprasidona los
medicamentos que más se asocian a este evento adverso,
aunque sin la magnitud de lo descrito con los convencionales.
Tratamiento: Biperideno, Diazepam y beta bloqueadores como
Propranolol, 30-120 mg./día (Atenolol y Metoprolol son menos
efectivos por su menor lipofilicidad) (Lipinski JF et al. Am J
Psychiatry 1984; 141:412-415). Las neuronas noradrenérgicas
modulan la función de los ganglios basales. La disminución en la
tasa de recambio de las neuronas noradrenérgicas que se
proyectan al sistema límbico y los ganglios basales desde el
locus coeruleus por el bloqueo de receptores b-adrenérgicos,
explica la eficacia del Propranolol en los pacientes con acatisia.
El antagonismo de estos receptores conduce a un incremento en
la tasa de disparo de las neuronas dopaminérgicas (Lipinski JF et
al. J Clin Psychopharmacol 1988; 8:409-416).
3. Parkinsonismo:
Presentación después de la segunda a cuarta semana de
tratamiento de rigidez muscular (en rueda dentada o continua),
con fascies en máscara, salivación, micrografía, habla monótona,
fatiga y temblor de reposo (que afecta extremidades, cabeza,
boca o lengua a un ritmo de 3 a 6 ciclos/seg).
Frecuencia: 15-30% (McCreadie, 1992), principalmente en
mujeres de edad que reciben tratamiento con antipsicóticos
convencionales(Marder S & Van Putten T. In Textbook of
psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington,
1995). La acinesia, una disminución de la espontaneidad en las
expresiones faciales, el habla o los movimientos corporales con
ineptitud social, pérdida de interés y aplanamiento afectivo,
puede llevar a un diagnóstico errado de esquizofrenia con
predominio de síntomas negativos o de depresión psicótica
(Rifkin A. J Clin Psychiatry 1987; 48(suppl.):3-6); sin embargo,
la presencia de sedación y la disminución o ausencia en el cruce
de piernas durante la entrevista permiten sospechar este efecto
adverso (Van Putten T & Marder SR. J Clin Psychiatry 1987;
48(suppl.):13-19). El síndrome del conejo es una variante del
parkinsonismo que es descrita como un efecto extrapiramidal de
inicio tardío presente en menos del 5% de los pacientes que
reciben antipsicóticos por largo tiempo. Se caracteriza por
movimientos regulares y rápidos de la musculatura oral y
masticatoria. Responde adecuadamente a los agentes
antiparkinsonianos (Casey DE. Psychiatr Clin North Am 1993;
16:589-611).
Tratamiento: Biperideno, 2-6 mg/día; Trihexifenidilo, 4-15
mg/día; es necesario además, disminuir las dosis o cambiar a un
antipsicótico atípico (con excepción de risperidona a dosis
mayores de 6 mg/día). Algunos consideran que es recomendable
el uso profiláctico de rutina de anticolinérgicos
concomitantemente, en especial en hombres jóvenes que reciben
antipsicóticos de alta potencia (Arana GW et al. Am J Psychiatry
1988; 145:993-996). Un metanálisis de 13 estudios en pacientes
con esquizofrenia, mostró que el uso de anticolinérgicos fue
mayor con risperidona que con olanzapina y quetiapina usando
haloperidol como comparador (Leucht S, et al. Schizophr Res.
1999;35:51-68) . La Amantadina probó tener menos
efectos en la memoria principalmente en ancianos, que el
Trihexifenidilo y la Benztropina (McEvoy JP. J Clin Psychiatry
1987; 48(suppl.):20-23).
DISCINESIA
TARDÍA

Efecto secundario más grave y a menudo irreversible, antecedido

por otros SEP, que requiere de un tratamiento con antipsicóticos
previo de al menos 3 meses y una persistencia de los
movimientos por espacio de 4 semanas mínimo para su
diagnóstico (Marder S & Van Putten T. In Textbook of
psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington,
1995). Consiste en movimientos coreiformes, atetósicos o
rítmicos (estereotipados), de carácter involuntario y tics orales
(síndrome buco-linguo-masticador), de inicio insidioso y que
llevan a trastornos en la deglución y el habla, problemas
respiratorios [discinesia respiratoria, con ritmo irregular y
respiraciones poco profundas], anomalías en la marcha, posturas
anormales, disminución de peso (por hiperactividad), fracturas,
ansiedad, depresión y suicidio.
Se presenta principalmente en mujeres de edad avanzada
(mayores de 50 años) (Smith JM & Baldessarini RJ. Arch Gen
Psychiatry 1980; 37:1368-1373), o en pacientes con trastornos
vasculocerebrales o de los núcleos basales, o en pacientes con
trastornos afectivos que se tratan con antipsicóticos
convencionales, o en aquellos con historia de extrapiramidalismo
temprano y en tratamientos prolongados. También influye el uso
de dosis altas y la disminución o suspensión del tratamiento en
forma abrupta (Kane JM et al. Psychopharmacol Bull 1984;
20:387-389; Morgenstern H & Glazer WM. Arch Gen Psychiatry
1993; 50). La presencia de diabetes mellitus parece contribuir al
desarrollo del trastorno en el 54.1% de los diabéticos que
consumen antipsicóticos vs. 25.6% para los no diabéticos
(Woerner MG et al. Am J Psychiatry 1993; 150:966-968), pero
estos datos no han podido ser validados por estudios recientes.
Las discinesia de retiro aparecen en las primeras 6 semanas de
suspensión del antipsicótico y desaparecen en los 4 meses
siguientes. Son más comunes en gente joven y deben tomarse
como una advertencia de un riesgo importante de discinesia
tardía (Gualtieri CT et al. Psychopharmacol Bull 1982; 18:62-65).
Los movimientos no se presentan durante el sueño o sedación y
se pueden someter a control voluntario, agravándose con el
estrés y el miedo; a veces son transitorios, principalmente en
jóvenes, con duración de 2 a 3 meses; el curso suele ser
progresivo y la mayor parte de las veces, irreversible. Se deben
probablemente a un incremento en la densidad y sensibilidad de
los receptores D2 en cuerpo estriado por la inhibición que
ejercen los antipsicóticos y a disminución de la actividad del
ácido glutámico descarboxilasa en la sustancia nigra. También
han sido implicados la disfunción del sistema GABAérgico y la
alteración del balance dopamina/acetilcolina en el striatum
(Ebadi M & Srinivasan SK. Pharmacol Rev 1995; 47:575-604;
Maragakis & Rothstein. Arch Neurol 2001 ;58:365-70).
Frecuencia: 16% a 21% (Woerner MG et al. J Clin
Psychopharmacol 1991; 11:34-42). La prevalencia podría ser del
5% al año, 10% a los 2 años, 15% a los 3 años y 18.5% después
de 4 años, aumentando al 40% después de 8 años de
tratamiento continuo con antipsicóticos convencionales (Kane
JM et al. Psychopharmacol Bull 1986; 22:254; Kane JM, 1995).
En pacientes geriátricos, sin embargo, la prevalencia promedio
es cercana al 19%: 16% en tratamientos menores de 3 meses
(riesgo relativo = 1.62), 29% de 3 a 12 meses (r.r. = 2,89), 30%
de 1 a 10 años (r.r. = 3.08) y 41% en usos mayores a 10 años
(r.r. = 4.11) (Sweet RA et al. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:478-
486; Jeste et al, 2000) . Finalmente, es importante tener
en cuenta que la discinesia orofacial no siempre es consecuencia
del uso de Antipsicóticos. Los pacientes con esquizofrenia
pueden presentar tasas de Discinesia Tardía de aparición
espontánea cercanas al 15% (Fenton et al. Br J Psychiatry 1997;
171:265-268) . Por otro lado, los pacientes con trastornos
afectivos presentan un riesgo 2 veces mayor de discinesia tardía
que aquellos con diagnóstico de esquizofrenia .
Tratamiento: Pobre respuesta al tratamiento paliativo. Debe
suspenderse el antipsicótico convencional y ser remplazado
inmediatamente con uno atípico, como clozapina u olanzapia,
que incluso podrían llevar a una reducción sustancial de los
síntomas disquinéticos (Glazer WM et al. Br J Psychiatry 1990;
157:585-592; Spivak B. et al. J Clin Psychiatry 1997; 58:318-
322; Jeste D. American Psychiatric Association's 53rd annual
Institute on Psychiatric Services, 2001). En cuanto a otros
medicamentos se consideran como alternativas la alfa-metil-
dopa, que depleta las vesículas presinápticas con Dopamina, L-
dopa, 2-3 gr./día, Bromocriptina o Pergolida (reducciones del
trastorno en sólo el 20% de los pacientes) (Jeste W. Arch Gen
Psychiatry 1982; 39:803-816), Pindolol, Nifedipina y Verapamilo
(?) (Kushnir SL & Ratner JT. Am J Psychiatry 1989; 146:1218-
1219; Stedman TJ et al. J Clin Psychopharmacol 1991; 11:43-
47), vitamina E (32.5% de mejoría vs. 3% con placebo) (Adler
LA et al. Am J Psychiatry 1993; 150:1405-1407) y la melatonina
(Arch Gen Psychiatry. 2001;58:1049-1052). El efecto benéfico de
la vitamina E, aunque cuestionado por varios autores, parece
depender de sus propiedades antioxidantes, por lo que se
recomienda más su administración como profiláctico para
prevenir los efectos neurotóxicos de los antipsicóticos (Lohr et
al. Schizophr Bull 1988; 14:291-296). La Amantadina dada en
combinación con antipsicóticos puede tener un efecto benéfico
en la discinesia tardía, a dosis de 300 mg/día o más; teniendo en
cuenta siempre el riesgo de incrementar la severidad del cuadro
psicótico (Angus S et al. J Clin Psychopharmacol 1997; 17:88-
91).
SÍNDROME
NEUROLÉPTICO
MALIGNO

Trastorno de vías dopaminérgicas de aparición rápida (horas a

días) por la prescripción de altas dosis de antipsicóticos
convencionales de alta potencia, por ascensos rápidos en la
dosificación en pacientes jóvenes (< 40 años)(80%) o por la
adminsitración concomitante de Clozapina con Litio y Prolixín
con Haloperidol en pacientes con diagnóstico de trastornos
afectivos (Kellam AM. Br J Psychiatry 1990; 157:169-173). Se
manifiesta con hipertermia, disfunción autonómica (sudoración
de rápida desaparición, piel pálida, estremecimiento), hipertonía
muscular y delirium (síntomas cardinales); adicionalmente,
disfagia, temblor, incontinencia, taquicardia, hipertensión
arterial, mutismo, disartria, convulsiones, estupor y coma
(Adityanjee MD et al. Br J Psychiatry 1988; 153:107-111). Se
debe a un bloqueo de receptores dopaminérgicos en el cuerpo
estriado, hipotálamo y médula espinal que resulta en
alteraciones en la termogénesis regulada por la contracción
muscular, en la disipación del calor y en la disautonomía,
respectivamente. También se atribuye a anormalidades en la
función mitocondrial a nivel del endotelio vascular que daría
cuenta de la alteración de la barrera hematoencefálica, causa de
los síntomas neurológicos observados ene estos pacientes
(Ebadi M & Srinivasan SK. Pharmacol Rev 1995; 47:575-604).
Puede llevar a acidosis metabólica, deshidratación, shock
cardiovascular, coagulopatía, mioglobinuria (con insuficiencia
renal aguda secundaria), falla respiratoria (por
tromboembolismo pulmonar), lesiones cerebelosas (por
hipertermia), elevaciones de las transaminasas hepáticas,
secreción inadecuada de Hormona Antidiurética (ADH),
Creatinfosfocinasa (CPK) mayor de 1000 U/Lt y leucocitosis
(Marder S & Van Putten T. Antipsychotic medications. Textbook
of psychopharmacology. American Psychiatric Press.
Washington, 1995).
Incidencia: < 0.9% de los pacientes con trastorno neuroléptico.
Más frecuente en hombres (2:1) y pacientes jóvenes, incluso ha
sido descrito en niños (Merry SN et al. J Am Acad Child
Psychiatry 1986; 25:284-286). Un 30% de los pacientes pueden
presentar recurrencias del SNM, lo que obligaría al uso exclusivo
de antipsicóticos atípicos una vez se presente el primer evento.
Mortalidad: Ha venido en disminución; con una incidencia del
76% en los 60s, 22.7% en los 70s y 14.9% en los 80s (Shalev A
et al. J Clin Psychiatry 1989; 51:18).
Tratamiento: Suspender antipsicótico; vigilar la función
cardiovascular y renal; corregir disbalances electrolíticos; tratar
la fiebre; aplicar hielo y masajes. El soporte farmacológico se
basa en administrar b-bloqueadores (para disminuir el
cronotropismo cardíaco), bicarbonato o carbonato de calcio
(para alcalinizar la orina y prevenir la polimerización de la
mioglobina en los túbulos renales y por ende la falla renal),
calcioantagonistas como el Dantrolene sódico, 25-100 mg c/8-12
horas por 2 semanas (0.8-2.5 mg/kg c/6 horas I.V.) (para
controlar la hipertonía muscular, teniendo precaución de no
administrarlo en pacientes con insuficiencia respiratoria),
dopaminérgicos como la Bromocriptina, 2.5 mg c/12 horas hasta
10 mg c/8 horas por un máximo de 2 semanas, o la L-dopa o
Amantadina y benzodiacepinas. Los anticolinérgicos se
contraindican porque pueden interferir con la disipación del calor
(Belknap SM & Nelson JE. In Pharmacokinetics and therapeutic
monitoring of psychiatric drugs. Thomas Books. Springfield,
1993). La TEC se utiliza para el manejo de los síntomas
psicóticos durante un episodio de SNM (Hermesh H et al. Acta
Psychiatr Scand 1987; 75:237-239).
OTROS
EVENTOS
ADVERSOS

· Leucocitosis, leucopenias (hasta de 3000 células/mm3),

pancitopenia, trastorno de la función plaquetaria, anemia leve,
agranulocitosis (0.1-1/1000, en especial con clozapina).
· Asistolia, hipotensión ortostática, taquicardia (con fenotiazinas
alifáticas).
· Sedación (por el bloqueo H1 a nivel central, con fenotiazinas
alifáticas, clozapina, olanzapina y quetiapina).
· Disminución del umbral convulsivo (fenotiazinas alifáticas y
clozapina).
· Cefalea, síntomas anticolinérgicos (boca seca, íleo paralítico,
retención urinaria, glaucoma, visión borrosa)(con fenotiazinas
alifáticas y clozapina).
· Aumento de peso, hiperglicemia y diabetes(?) (con
antipsicóticos atípicos como clozapina, olanzapina, quetiapina y
risperidona). Este es un evento adverso que ha suscitado varias
revisiones de bases de datos. La mayoría de estas revisiones son
retrospectivas, con muchos sesgos en la exclusión de variables
que pudiesen llevar a interpretaciones erróneas de los
resultados y usualmente auspiciados por compañías
farmacéuticas. En los estudios que utilizaron la base de datos del
sistema de veteranos en EUA, los APs de nueva generación
parecen no diferenciarse de los convencionales en cuanto a la
incidencia de DM. Sin embargo, los pacientes menores de 60
años de edad muestran una incidencia ligeramente mayor de DM
con los nuevos APs que alcanza a ser estadísticamente
significativa (Allison DB et al. Am J Psychiatry 1999; 156:1686-
1696; Sernyak. Am J Psychiatry 2002; 159:561-566; Kroeze et
al. Neuropsychopharmacology 2003; 28:519-526; Cunningham F
et al. Presented at the International Society for
Pharmacoepidemiology and the International Society of
Pharmacovigilance, in Philadelphia on August 24, 2003)
.
· Prueba inmunológica de embarazo positiva (falso positivo),
impotencia (por disminución de la testosterona), disminución del
deseo sexual y amenorrea (por supresión de niveles de FSH y LH
y acción antidopaminérgica), ginecomastia y galactorrea (por
hiperprolactinemia) (con antipsicóticos conveniconales incisivos,
amisulpiride y risperidona)(Kleinberg et al. J Clin
Psychopharmacol 1999; 19:57–61) .
· Hepatopatía (con el uso crónico de fenotiazinas)(Marder & Van
Putten, 1995).
· Hipotensión ortostática por bloqueo alfa-1 que se presenta
principalmente con el uso de fenotiazinas alifáticas y
piperidínicas y risperidona, por lo que se recomienda el uso de
muy bajas dosis en ancianos y en pacientes en tratamiento
antihipertensivo.)
· Arritmias (por repolarización) con aumento del QTc, ondas T
invertidas o bífidas o aplanadas, ondas U, aumento del PR y
depresión del ST (tioridazina, ziprasidona, sertindol y quetiapina
con el uso de un inhibidor de la CYP3A4) (Haddad P. Progress in
Neurology and Psychiatry Supplement. 2001; Brown C et al. The
Annals of Pharmacotherapy 1993; 33:210-217; FDA
Psychopharmacological Drugs Advisory Comitte. Briefing
document for Zeldox. July 19, 2000) .
· Cardiomiopatía (miocarditis) (clozapina)(Coulter DM et al. BMJ
2001; 322:1207-1209).
· Acinesia ("apatía por psicolepsia")(haloperidol y otros incisivos
convencionales) (Marder & Van Putten, 1995

MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS

FENOTIAZINAS

Se caracterizan por una estructura de 3 anillos y difieren entre

ellas en las sustituciones realizadas en la posición 10 de la
estructura química (Dagadakis, 1993; Marder & Van Putten,
1995).

1. Alifáticas:

Baja potencia (menor efecto sobre receptores D2), pocos efectos

extrapiramidales (3.5%) en comparación con los antipsicóticos
convencionales incisivos, producen sedación e hipotensión.
Llevan a incremento del apetito y del peso, a dermatitis y
pigmentación de la piel (Clorpromazina, Tioridazina),
convulsiones, ictericia benigna alérgica (0.1-0.5%) que se
presenta 1 a 5 semanas después de iniciado el tratamiento,
arritmias (tioridazina). Además, pueden llevar a trastornos
sexuales por efecto atropínico y bloqueador alfa-1 y
agranulocitosis. La Clorpromazina inhibe los sistemas de
respiración celular NADH-ubiquinona oxi-reductasa que protegen
la función mitocondrial y puede tener un efecto neurotóxico. Al
darlas con Biperideno se requieren dosis más altas.

CLORPROMAZINA [Largactil®]

<-- Información para pacientes

características y farmacocinética:

Primer antipsicótico (1952), sintetizado inicialmente como un

fármaco para disminuir la ansiedad preoperatoria por Paul
Charpentier y utilizado por Henri Laborit. Tiene 2 metabolitos
activos (más de 100 en total), la N - desmetil - Clorpromazina y
la 7 - hidroxiclorpromazina. La absorción de la clorpromazina se
produce rápida y completamente en 2-4 horas. Se une a
proteínas en un 90%. Su vida media en sujetos normales es de
10 horas. El 35% se elimina por orina, y el medio de eliminación
principal es por vía biliar. Se puede observar ocasionalmente un
fenómeno de acumulación, sobre todo en tratamientos
prolongados.

indicaciones:

Esquizofrenia y otras psicosis (especialmente paranoia), manía e

hipomanía. Excitación, agitación psicomotora, conducta violenta
o peligrosamente impulsiva. Es utilizado como ayudante en el
manejo a corto plazo de estas condiciones: Hipo intratable,
náusea y vómitos en enfermedades terminales (ante falla o
ausencia de otras drogas), inducción de hipotermia,
esquizofrenia y autismo infantil.

dosis:

La dosis siempre deberá ser individualizada. Fluctúa entre 25 y

500 mg cada 24 horas, y la dosis de mantenimiento se encuentra
por lo general entre 75 y 150 mg cada 24 horas.

efectos adversos:

Hipotensión arterial, depresión miocárdica, síncope, discinesia,

eritema, urticaria, fotosensibilidad, discrasias sanguíneas,
convulsiones, tortícolis, síndrome extrapiramidal, acatisia,
rigidez, sialorrea, hipotensión ortostática, sedación y/o
somnolencia, sequedad de boca, retención urinaria. Constipación
y aun íleo paralítico. Síndrome neuroléptico maligno: Las
manifestaciones son: hipotermia, palidez, síntomas
neurovegetativos; en presencia de cualquiera de ellos es
imperativo suspender el medicamento. Este síndrome se puede
presentar con todos los neurolépticos. Prolongación del intervalo
QT. Priapismo (rara vez ha sido reportado en pacientes tratados
con clorpromazina). Las fenotiacinas pueden anular la respuesta
a la gonadorrelina, debido al aumento de las concentraciones
séricas de prolactina. Las fenotiacinas pueden producir
resultados falso-positivos o falso-negativos en las pruebas de
embarazo, según la prueba utilizada. Puede producirse la
secreción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). El uso de
las fenotiacinas puede producir resultados falso-positivos en las
pruebas de bilirrubina.

precauciones:

Depresión de la médula ósea. Comas barbitúricos y/o

alcohólicos, glaucoma, prostatitis, consumo de bebidas
alcohólicas, hipersensibilidad a las fenotiacinas, discrasias
sanguíneas, insuficiencia hepática y renal, arteriosclerosis
cerebral, hipotensión o hipertensión arterial, epilepsia no tratada
y parkinsonismo. Como con otros neurolépticos, en muy raras
ocasiones se han reportado casos de prolongación del intervalo
QT. Precauciones en individuos que manejen vehículos y/o
maquinaria. La seguridad del uso de las fenotiacinas durante el
embarazo, no está bien establecida. Adminístrese valorando los
posibles beneficios para la madre, sobre los potenciales riesgos
para el feto. Los neurolépticos cruzan la barrera placentaria; la
gran mayoría de los estudios realizados han demostrado que son
seguros tanto para la madre como para el feto si se emplean
ocasionalmente y a dosis bajas. El uso seguro de neurolépticos
en madres lactando no está bien establecido. Se ha detectado su
presencia en bajas concentraciones en la leche materna. Los
neurolépticos elevan los niveles de prolactina, por lo que puede
haber un cierto riesgo en pacientes con cáncer de mama
previamente diagnosticado. Un aumento de neoplasma mamario
se detectó en roedores, después del uso crónico de
neurolépticos. Sin embargo, los estudios efectuados no han
demostrado una asociación entre el uso crónico de estos
fármacos y los tumores mamarios. Se han observado
aberraciones en espermatozoides en roedores. Reportes
esporádicos de defectos congénitos, son ampliamente
desvirtuados por el gran número de estudios que demuestran
que no existe correlación entre el fármaco y el defecto. Este tipo
de fármaco es aparentemente no teratogénico, sin embargo, su
uso cercano al término del embarazo puede causar hipotensión
en la madre y efectos secundarios (síndrome extrapiramidal,
ictericia) en el recién nacido. La posibilidad de daño neurológico
permanente no puede ser excluida.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Potencialización del efecto de los hipotensores, de los
antihipertensivos, de los depresores del SNC y de los hipnóticos,
tranquilizantes, anestésicos y analgésicos. Los antiácidos
disminuyen la absorción del neuroléptico, el antiácido se debe
administrar por lo menos una hora antes o dos horas después del
neuroléptico. Con litio se puede presentar desorientación. La
ictericia colestásica y el daño hepático, principalmente de tipo
colestásico o mixto, se han reportado en raras ocasiones en
pacientes tratados con clorpromazina.

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LEVOMEPROMAZINA [Sinogán®]

farmacocinética:

Metabolito activo, la N- desmetillevopromazina. Las

concentraciones séricas máximas se obtienen entre 1 y 3 horas,
por vía oral y por vía I.M. entre 30 y 90 minutos. Pueden
disminuir si hay alimento en el estómago y por la administración
concomitante de anticolinérgicos. Distribución: es amplia en
tejidos, las concentraciones alcanzadas en cerebro pueden ser 4
ó 5 veces la plasmática. Se une a proteínas en un 90%. En
general, los agentes antipsicóticos y sus metabolitos se
acumulan en el cerebro, pulmones y en otros tejidos con gran
afluencia de sangre. Metabolismo: Se metaboliza en el hígado y
se excreta en orina y heces, en relación recíproca entre las
cantidades excretadas por cada vía. La vida media de eliminación
ocurre entre 10 y 20 horas. Menos del 1% es eliminado sin
cambio. Excreción: Se puede observar un fenómeno de
acumulación, sobre todo en tratamientos prolongados.
Experimentalmente, la levomepromazina se caracteriza por
invertir la hipotensión adrenalínica, inhibe los efectos
excitomotores de la adrenalina. Por el contrario, es débilmente
activa con respecto a la noradrenalina. Presenta una acción
antiemética a dosis pequeñas.

indicaciones:

Fenotiazínico con radical alifático, con acción sedante. Es un

antipsicótico sedante, indicado en excitación psicomotora
(estados maníacos, delirios). Esquizofrenias agudas y crónicas,
psicosis crónicas alucinatorias y/o interpretativas, con las que
cursan con agresividad.

dosis:

La dosis es individual y deberá ajustarse a cada caso particular

de cada cuadro clínico: Vía oral: La dosis varía de 25 a 300
mg/24 horas. Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas y
aumentarlas progresivamente hasta alcanzar la dosis óptima.
Una vez obtenido el efecto terapéutico, disminuir gradualmente
hasta llegar a la dosis mínima eficaz. I.M.: La dosis diaria oscila
entre 25 y 100 mg repartidos en 3 ó 4 inyecciones de 25 mg cada
una.

precauciones y efectos adversos:

Puede presentarse somnolencia e hipotensión ortostática, sobre

todo, los primeros días de tratamiento, síntomas que disminuyen
o desaparecen con el tiempo. A dosis altas puede presentarse
hipotensión acompañada de lipotimias, por lo que se recomienda
reposo absoluto y vigilancia médica. Discrasias sanguíneas,
convulsiones, hiperprolactinemia. Sequedad de boca, retención
urinaria. Las reacciones secundarias como tortícolis,
extrapiramidales, acatisia, son menos frecuentes. Ictericia,
síndrome neuroléptico maligno (hipotermia, palidez, problemas
vegetativos, en presencia de cualquiera de ellos es imperativo
suspender el tratamiento). Este síndrome se puede presentar
con todos los neurolépticos. Depresión miocardiaca, síncope,
parkinsonismo, discinesia, eritema, urticaria, fotosensibilidad,
alteraciones oculares. Las fenotiazinas pueden producir:
anulación de la respuesta a la gonadorrelina debido al aumento
de las concentraciones séricas de prolactina. Resultados falso-
positivos o falso-negativos en pruebas inmunológicas de
embarazo. Reducción de la secreción de la hormona ACTH
(prueba de metirapona). Resultados falso-positivos en pruebas
de bilirrubina en orina.

PRECAUCIONES: Depresión de la médula ósea, insuficiencia

hepática y renal, hipersensibilidad a los componentes de la
fórmula, glaucoma, otros depresores del SNC, discrasias
sanguíneas, daño hepático, arteriosclerosis cerebral, hipotensión
y/o hipertensión arterial severa, ingestión de bebidas
alcohólicas, coma, epilepsia no tratada, enfermedad de
Parkinson, primer trimestre del embarazo. Como con otros
neurolépticos, en muy raras ocasiones han sido reportados casos
de prolongación del intervalo QT. En individuos que manejan
vehículos o aparatos de precisión, pacientes seniles con riesgo
de colapso cardiovascular, embarazo. Tratamientos mayores a
30 días, efectuar biometría hemática. Atraviesa la barrera
placentaria, sin embargo, estudios indican que es seguro para la
madre y el feto si son usados ocasionalmente y a dosis bajas, por
lo que se recomienda su uso únicamente cuando sea
estrictamente necesario y cuando el beneficio sea mayor para la
madre que el daño potencial para el producto. No deberá ser
empleado durante la lactancia, ya que ha sido detectado en la
leche materna. Los neurolépticos elevan los niveles de
prolactina, por lo que puede haber un cierto riesgo en pacientes
con cáncer de mama previamente diagnosticado. Un aumento de
neoplasmas mamarios se detectó en roedores después del uso
crónico de neurolépticos. Sin embargo, estudios efectuados no
han demostrado una asociación entre el uso crónico de estos
fármacos y los tumores mamarios. Aberraciones en
espermatozoides y esperma han ocurrido en roedores. Los
neurolépticos cruzan la barrera placentaria, la gran mayoría de
los estudios hechos han encontrado que son seguros tanto para
la madre como para el producto, si se emplean ocasionalmente y
a dosis bajas, reportes esporádicos de defectos congénitos, son
ampliamente desvirtuados por el gran número de estudios que
demuestran que no existe correlación entre el fármaco y el
defecto. Sin embargo, su uso cercano al término del embarazo
puede causar hipotensión en la madre y efectos secundarios
(síndrome extrapiramidal, ictericia) en el recién nacido. La
posibilidad de daño neurológico no puede ser excluida.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Potencialización de los hipotensores, antihipertensivos,
depresores del SNC, de los hipnóticos, barbitúricos,
tranquilizantes, anestésicos, analgésicos; con antiácidos se
disminuye la absorción del neuroléptico, por lo que el antiácido
se debe administrar por lo menos una hora antes, o dos horas
después del neuroléptico; con litio puede provocar
desorientación.

2. Piperidínicas:

Antipsicóticos de mediana potencia con muy pocos efectos

extrapiramidales (0.6%) y con acción sobre receptores 5-HT2.

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TIORIDAZINA [Melleril®]

<-- Información para pacientes

farmacocinética:

Presenta 2 metabolitos más activos que la misma sustancia por

acción de la CYP2D6 : sulfóxido y N - desmetiltioridazina
Absorción: La tioridazina es rápidamente absorbida del tracto
gastrointestinal. Las concentraciones plasmáticas máximas se
alcanzan 2-4 horas después de su ingesta. La biodisponibilidad
sistémica promedio es de aproximadamente 60% y existe una
variabilidad interpaciente considerable en la exposición.
Distribución: Su unión a proteínas es alta (más de 95%) y el
compuesto tiene un volumen relativo de distribución de 10 l/kg.
La tioridazina atraviesa la placenta y pasa a la leche materna. La
tioridazina y sus metabolitos principales (sulforidazina y
mesoridazina) atraviesan la barrera hematoencefálica y puede
ser detectada en el líquido cefalorraquídeo (LCL). Las
proporciones LCR a plasma de los dos metabolitos son mayores
que aquellas del compuesto madre, indicando que ambos
contribuyen significativamente a la actividad antipsicótica del
fármaco. Biotransformación: La tioridazina es oxidada
extensamente en hígado por el citocromo P-450 2D6. Es metabo-
lizada principalmente a una cadena lateral sulfozina (me-
soridazina) y a una cadena lateral sulfona (sulfóxido), las cuales
poseen propiedades farmacodinámicas similares a las del
compuesto madre, a un anillo sulfóxido no psicótico que tiene
efectos cardiovasculares y a un metabolito N-desmetilo con una
función menos clara. Eliminación: Su excreción es principalmente
en las heces (50%) pero también por vía renal (menos de 4%
como fármaco sin cambio alguno y alrededor del 30% como me-
tabolitos). La vida media de eliminación plasmática es
aproximadamente de 10 horas.

indicaciones:

Tioridazina debe ser usado sólamente en pacientes con

esquizofrenia crónica o exacerbaciones agudas que no hayan
respondido adecuadamente al tratamiento con el curso
apropiado de fármacos antipsicóticos, ya sea por efectividad
insuficiente o la inhabilidad de alcanzar la dosis efectiva debido a
las reacciones adversas provocadas por dichos fármacos.

dosis:

Antes de iniciar el tratamiento con tioridazina debe realizarse un

ECG para excluir a los pacientes con enfermedad cardiovascular
preexistente. La dosis y el horario de la ingesta del fármaco
deberá ser ajustado individualmente de acuerdo con la
naturaleza y la severidad de los síntomas. Se recomienda que la
dosis inicial deba corresponder al límite inferior de los rangos
mencionados abajo y aumentado gradualmente hasta que se
alcance el nivel efectivo completo. La dosis diaria total es
generalmente administrada en 2 a 4 dosis divididas. Los
comprimidos de liberación prolongada no deben ser masticados.
Esquizofrenia y otros episodios agudos: Episodios agudos en
adultos psicóticos hospitalizados: 100-600 mg/día hasta un má-
ximo de 800 mg/día. Esquizofrenia crónica: 100-600 mg/día en
pacientes hospitalizados; 50-300 mg/día en pacientes
ambulatorios. En pacientes de bajo peso, en pacientes con
disfunción hepática o renal, se recomienda una dosis inicial
particularmente baja seguida por incrementos pequeños.
Generalmente, se requiere de 2 a 3 semanas para demostrar
inequívocamente los efectos positivos en pacientes
esquizofrénicos hospitalizados. El beneficio máximo puede
requerir de 6 semanas hasta 6 meses para desarrollarse en
pacientes crónicamente psicóticos. En contraste, la mejoría de
los pacientes agudamente psicóticos puede ser observado en 24
a 48 horas. La dosis óptima de fármacos antipsicóticos algunas
veces es difícil de determinar y puede ser necesaria la
flexibilidad del tratamiento con dosis que se ajusten a los
cambios clínicos. Esto también puede ayudar a reducir la
incidencia de efectos secundarios. Cuando se descontinúa el
tratamiento, se recomienda una disminución gradual de la dosis
durante varias semanas, ya que la suspensión abrupta de
fármacos neurolépticos puede causarle, a algunos pacientes con
dosis altas o aquellos que han utilizado el fármaco durante
largos periodos, náusea, vómito, alteración gástrica, temblor,
mareo, ansiedad, agitación e insomnio, así como signos disciné-
ticos transitorios. Estos pueden falsamente presagiar el inicio de
un episodio depresivo o psicótico.

efectos adversos:

Como otras fenotiazinas, los efectos colaterales son dosis-

dependientes y generalmente representan efectos
farmacológicos exagerados. Los eventos adversos son leves y
transitorios dentro de los rangos de dosis recomendados.
Aquellos que son más severos han sido observados
primordialmente a dosis más altas; a dosis más bajas su
frecuencia es muy baja y los efectos colaterales como los
síntomas extra-piramidales o alteraciones sanguíneas son muy
raras. Sistema nervioso central: Muy común: sedación y
somnolencia. Común: mareo. Poco común: confusión, agitación,
alucinaciones, irritabilidad, cefalea. Raro: pseudoparkinsonismo,
convulsiones, síntomas extrapiramidales (temblores, rigidez
muscular, acatisia, discinesia, distonía), hipercinesia, discinesia
tardía. Muy raro: depresión, insominio, pesadillas, reacciones
psicóticas, síndrome neuroléptico maligno. Sistema nervioso
autónomo/efectos anticolinérgicos: Común: sequedad de boca,
visión borrosa, alteraciones de la acomodación, congestión
nasal. Poco común: náusea, vómito, diarrea, estreñimiento,
pérdida del apetito, retención urinaria o incontinencia. Raro:
palidez, temblor. Muy raro: íleo paralítico. Sistema
cardiovascular: Común: hipotensión ortostática. Poco común:
cambios de ECG como la prolongación del intervalo QT,
taquicardia. Raro: arritmias. Muy raro: Torsades de pointes y
paro cardiaco, ambos pueden dar como consecuencia la muerte,
y muerte súbita. Sistema endocrino: Común: galactorrea. Poco
común: amenorrea, irregularidades menstruales, cambios de
peso, alteraciones en la erección, inhibición de eyaculación.
Raro: priapismo. Muy raro: distensión mamaria, edema
periférico. Sangre: Raro: leucopenia, agranulocitosis,
trombocitopenia. Muy raro: anemia, leucocitosis. Hígado: Poco
común: anormalidades de las enzimas hepáticas. Raro: hepatitis.
Piel: Raro: dermatitis, erupciones de la piel, urticaria, rash
alérgico, fotosensibilidad. Otros: Raro: edema parotídeo,
hipertermia, depresión respiratoria. Han sido reportados casos
raros de retinopatía pigmentaria después del tratamiento a largo
plazo, principalmente en pacientes que reciben dosis que
exceden la dosis máxima recomendada de 800 mg/día.

precauciones:

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de

la fórmula, depresión grave del sistema nervioso central,
antecedentes de discrasias sanguíneas. Antecedentes de
padecimientos hematológicos serios (por ejemplo, depresión de
la médula ósea). Antecedentes de reacciones de
hipersensibilidad como la fotosensibilidad severa o
hipersensibilidad a otras fenotiazinas. Alteraciones cardiacas
severas, especialmente arritmias clínicamente relevantes, por
ejemplo, Torsades de pointes, síndrome congénito de QT largo.
La comedicación con fármacos que prolongan el intervalo QTc. La
comedicación con inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina (ISRS) u otros fármacos metabolizados por el
citocromo P-450 2D6.

PRECAUCIONES GENERALES: Padecimientos extrapiramidales:

Una gran variedad de síndromes neurológicos, en particular
involucrando al sistema extrapiramidal, ocurren posterior al uso
de varios fármacos antipsicóticos: distonía aguda, acatisia, par-
kinsonismo y discinesia tardía. Aunque el riesgo con la
tioridazina parece ser relativamente bajo y virtualmente ausente
al nivel más bajo de dosificación, los síntomas extrapiramidales
pueden ocurrir, especialmente con dosis muy altas. Discinesia
tardía: Se han reportado en raras ocasiones casos de discinesia
tardía en pacientes recibiendo tioridazina. Aunque no se ha
mostrado una asociación clara entre el desarrollo de este
síndrome y la duración del tratamiento antipsicótico, deberá
considerarse la descontinuación o disminución a la dosis mínima
efectiva en pacientes que desarrollan signos y síntomas de
discinesia tardía durante el tratamiento. Dichos síntomas pueden
empeorar o hasta ocurrir después de la descontinuación del
tratamiento. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Este
síndrome ha sido reportado en casos muy raros, en asociación
con tioridazina. El SNM es un padecimiento potencialmente
mortal caracterizado por rigidez muscular, hipertermia,
alteración de la conciencia y disfunción autonómica (pulso o
presión arterial irregular, taquicardia, diaforesis y disritmias
cardiacas). Los signos adicionales pueden incluir niveles
aumentados de creatinina fosfocinasa, mioglobinuria
(rabdomiólisis) e insuficiencia renal aguda. En casos donde se
desarrolla el SNM y en pacientes con fiebre alta inexplicada sin
manifestaciones clínicas adicionales de SNM, debe ser
descontinuado. Si un paciente requiere de tratamiento
antipsicótico después de la recuperación del SNM, la
reintroducción de la terapia farmacológica deberá ser
considerada con cuidado, ya que se han reportado reincidencias
de SNM. Umbral de las convulsiones: Muchos fármacos neuro-
lépticos, incluyendo la tioridazina, pueden disminuir el umbral de
convulsiones e inducir patrones de descarga en el EEG que están
asociados con los padecimientos convulsivos epilépticos.
Enfermedad cardiovascular: Cierto cuidado deberá tenerse en
pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, en
especial en ancianos y en aquellos con insuficiencia cardiaca
congestiva, trastornos de la conducción, arritmias, síndrome
congénito de QT largo o labilidad circulatoria (véase Contraindi-
caciones). Antes de iniciar el tratamiento deberá realizarse un
ECG para excluir a los pacientes con enfermedad cardiovascular
preexistente. El aumento en el intervalo QT, paro cardiaco,
arritmias cardiacas y las raras arritmias de Torsades de pointes
han sido reportadas que están asociadas con la tioridazina;
algunos casos aislados han sido fatales. Estos cambios están más
relacionados con dosis altas y ocurren más probablemente
cuando los niveles séricos de potasio son bajos. Reportes
ocasionales han implicado la terapia con fenotiazinas en algunos
casos de muerte súbita. Aunque esos casos retrospectivos son
difíciles de interpretar, los casos aislados de muerte súbita en
individuos jóvenes aparentemente sanos pueden ser
directamente atribuibles a las arritmias cardiacas posterior al
tratamiento con tioridazina.

OTRAS PRECAUCIONES: Propiedades anticolinérgicas: Debido a

sus propiedades anticolinérgicas, deberá ser utilizado con
cuidado en pacientes con antecedentes de presión intraocular
aumentada, glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria (por
ejemplo, hipertrofia prostática) y estreñimiento crónico.
Padecimientos hepáticos: En pacientes con enfermedad hepática,
se requiere del monitoreo de la función hepática. Presión
arterial: La hipotensión ortostática es observada frecuentemente
en pacientes que están tomando tioridazina. Cuando se inicia el
tratamiento es aconsejable revisar la presión arterial, en
especial en ancianos y en pacientes con hipotensión postural o
de circulación lábil. Alcohol: Debido a que el alcohol puede
potenciar el riesgo de reacciones hepatotóxicas, insolación,
acatisia, distonía u otros padecimientos del SNC, su consumo
durante el tratamiento con tioridazina deberá evitarse.
Tolerancia: Se ha reportado la tolerancia a los efectos sedantes
de las fenotiazinas y la tolerancia cruzada entre los fármacos
antipsicóticos. La tolerancia también puede ser subyacente al
fenómeno clínico de las disfunciones emergentes de la
suspensión. Efectos en la habilidad para manejar o utilizar má-
quinas: Los pacientes deberán ser avisados que posiblemente
tendrán episodios de visión borrosa, mareo y otros síntomas del
SNC (véase Precauciones generales), en el caso de los pacientes
que manejen carros, operen maquinaria o realicen cualquier otra
actividad que requiera estar alerta. Los pacientes deberán ser
avisados que el alcohol u otros fármacos pueden potencializar
estos efectos. No se han realizados estudios adecuados y bien
controlados en mujeres embarazadas. Estudios de
embriotoxicidad en animales han fracasado en mostrar un efecto
teratogénico. El fármaco deberá ser utilizado durante el
embarazo sólo si los beneficios potenciales a la madre son
mayores a los riesgos posibles al feto. La tioridazina atraviesa la
placenta y pasa a la leche materna, posiblemente causando
somnolencia y un mayor riesgo a distonía y a discinesia tardía en
el lactante. Por lo tanto, deberá evitarse el uso de tioridazina
durante la lactancia.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Metabolismo del citocromo P-450 2D6: La tioridazina es
metabolizada por el citocromo P-450 2D6 y es en sí un inhibidor
de esta vía. Por lo tanto, los efectos de tioridazina pueden ser
aumentados y prolongados por fármacos que inhiben la isoforma
P-450, como la cimetidina, fluoxetina, paroxetina, otros ISRS,
moclobemida. La comedicación con éstos fármacos está
contraindicada. Antidepresivos tricíclicos: Está contraindicada la
comedicación con fármacos metabolizados por la isoenzima P-
450 2D6. La comedicación ocasiona un incremento en los niveles
plasmáticos de antidepresivos tricíclicos y/o fenotiazinas. Como
resultado de ello, se han reportado arritmias cardiacas en
pacientes tomando tioridazina y antidepresivos tricíclicos
concomitantemente. Antipsicóticos: La comedicación con
fármacos metabolizados por la isoenzima P-450 2D6 está
contraindicado. Antiepilépticos: Las fenotiazinas, incluyendo
tioridazina, pueden disminuir el umbral de convulsiones. Los
niveles séricos de fenitoína puede aumentar o disminuirse con el
uso de tioridazina y quizá se requiera de un ajuste de dosis. El
uso concomitante de carbamazepina no tiene efecto alguno en el
nivel sérico de la tioridazina o carbamazepina. Barbitúricos: El
uso concomitante de fenotiazinas puede resultar en niveles
séricos disminuidos de ambos fármacos y en una mayor
respuesta si uno de los fármacos es retirado. Antihipertensivos y
bloqueadores beta: Como resultado de la inhibición del
metabolismo, la comedicación con fenotiazinas puede causar un
aumento en las concentraciones plasmáticas de cada
medicamento, posiblemente resultando en hipotensión severa,
arritmias cardiacas o efectos colaterales del SNC.
Anticoagulantes: La comedicación con fenotiazinas puede causar
un mayor efecto hipoprotrombinémico, presumiblemente debido
a la competencia enzimática, requiriéndose el monitoreo
cuidadoso de la protrombina plasmática. Depresores del SNC:
Las fenotiazinas pueden potenciar los efectos de alcohol y otras
sustancias depresoras del SNC como las benzodiazepinas,
maprotilina o anestésicos en general. Inhibidores de la MAO: Su
uso concurrente puede prolongar e intensificar los efectos
sedantes y anticolinérgicos del inhibidor de la MAO o las
fenotiazinas. Litio: Complicaciones neurotóxicas severas, efectos
colaterales extrapiramidales y episodios de sonambulismo han
sido descritos en pacientes tratados concomitantemente con litio
y fenotiazinas, incluyendo la tioridazina. Agentes
anticolinérgicos: El uso concomitante con fenotiazinas puede
exacerbar los efectos colaterales anticolinérgicos, incluyendo las
psicosis similares a las causadas por atropina, estreñimiento
severo e íleo adinámico y efectos hiperpiréticos potencialmente
conllevando a una insolación. Se requiere supervisión cercana y
ajuste de dosis cuando es administrado concomitantemente con
otros fármacos como antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos
o compuestos similares a la atropina. Agentes
antiparkinsonianos: Los efectos de levodopa y tioridazina pueden
ser inhibidos cuando estos fármacos son utilizados
concomitantemente. Vasoconstrictores adrenérgicos: Debido a
su acción adrenolítica, las fenotiazinas pueden disminuir el
efecto presor de los vasoconstrictores adrenérgicos. Quinidina:
La administración concomitante con tioridazina puede conllevar
a una depresión miocárdica. Antiarrítmicos/alargamiento del
intervalo QT: Ya que las fenotiazinas, pueden inducir cambios
electrocardiográficos como el alargamiento del intervalo QT, la
comedicación con otros fármacos que prolonguen el intervalo
QTc, está contraindicada. Diuréticos tiazídicos: El uso
concomitante de las fenotiazinas y los diuréticos tiazídicos
pueden resultar en hipotensión severa y la hipocaliemia inducida
por diuréticos puede potencializar la cardiotoxicidad inducida por
tioridazina. Antidiabéticos: Las fenotiazinas afectan el
metabolismo de carbohidratos, por lo tanto, interfieren el control
de pacientes diabéticos. Antiácidos, agentes antidiarreicos: Estos
fármacos pueden disminuir la absorción gastrointestinal de las
fenotiazinas administradas por vía oral.

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PIPOTIAZINA [Piportil L4®]

farmacocinética:

La presentación oral se absorbe rápidamente (> 40%). Vida

media 7-8 horas. La presentación L4 es un neuroléptico
fenotiacínico con acción prolongada. La pipotiazina
“bioformada”, el principio activo del L4, se libera lenta y
gradualmente en el sitio de inyección, por hidrólisis del éster. La
diferencia principal entre la pipotiazina y su éster palmítico
radica en la cinética de acción, la cual permite el cambio de una
dosis oral administrada diariamente a una dosis intramuscular
administrada cada 4 semanas. L4 se elimina por la orina y sobre
todo por las heces vía excreción biliar, en forma de pipotiazina
bioformada.

indicaciones:

fenotiacínico indicado en psicosis crónicas, particularmente:

esquizofrenia, independientemente del cuadro clínico, psicosis
alucinatoria crónica, estados crónicos de alucinaciones coléricas
o interpretacionales.

dosis:

25-100 mg I.M. c / 4 semanas. 10 - 20 mg / día V.O.

efectos adversos:

La intensidad de ciertas reacciones adversas varía de acuerdo a

las propiedades farmacológicas de cada neuroléptico. Al inicio
del tratamiento con dosis bajas: Disfunción autónoma:
Hipotensión ortostática. Efectos anticolinérgicos como boca seca,
estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria. Reacciones
neuropsiquiátricas: Sedación o somnolencia que es más marcada
al inicio del tratamiento. Indiferencia, reacciones de ansiedad,
cambios de humor. Con dosis altas: Discinesia temprana
(tortícolis espasmódica, crisis oculógiras, trismus, etc.). La
discinesia tardía puede presentarse durante la terapia
prolongada. Los fármacos antiparkinsónicos anticolinérgicos son
ineficaces y pueden exacerbar los síntomas. Síndrome
extrapiramidal: Ascinesia acompañada o no de hipertonía y,
particularmente, aliviada por fármacos antiparkinsónicos
anticolinérgicos. Hipercinesia-hipertonía, excitación motora.
Acatisia. Trastornos metabólicos y endocrinos: Impotencia,
frigidez. Hiperprolactinemia; amenorrea, galactorrea,
ginecomastia. Aumento de peso. Desregulación térmica.
Hiperglucemia; deterioro de la tolerancia a la glucosa. En raras
ocasiones y no dependientes de la dosis: Reacciones cutáneas:
Reacciones cutáneas alérgicas. Fotosensibilización. Trastornos
hematológicos: Casos raros de agranulocitosis: se recomienda
realizar biometrías hemáticas frecuentes. Leucopenia.
Trastornos oftalmológicos: Disminución del tono ocular.
Depósitos parduscos sobre el segmento anterior del ojo, debido a
la acumulación del fármaco, por lo general, sin efectos sobre la
visión. Otras: Serología positiva para anticuerpos antinucleares
sin lupus eritematoso clínicamente manifiesto. Posibilidad de
ictericia colestásica.

precauciones:

PRECAUCIONES GENERALES: Síndrome maligno neuroléptico: El

tratamiento debe ser descontinuado inmediatamente en caso de
fiebre inexplicable, debido a que esto puede ser un síntoma de
síndrome maligno neuroléptico, el cual ha sido descrito con la
terapia neuroléptica y cuyas manifestaciones clínicas incluyen
palidez, hipertermia y disfunción autónoma. Aun cuando este
efecto de los neurolépticos puede ser de origen idiosincrásico,
los factores predisponentes incluyen la deshidratación o las
enfermedades cerebrales orgánicas. En caso de fiebre o
infección, debe realizarse un hemograma, debido a que se ha
reportado que se presenta agranulocitosis. Precauciones para su
uso: Debido a que puede variar la susceptibilidad individual a los
derivados de la pipotiazina, se recomienda valorar la eficacia y
tolerabilidad en cada paciente, iniciando la terapia con dosis
bajas en un hospital, y continuando el tratamiento en el paciente
ambulatorio bajo estrecha supervisión médica. Debe
supervisarse estrechamente y monitorearse el EEG en los
pacientes epilépticos, debido a una posible disminución del
umbral epiléptico. El consumo de alcohol no es aconsejable
durante el tratamiento. Puede ser usado con precaución en los
pacientes con enfermedad de Parkinson que requieren terapia
neuroléptica. También debe tenerse precaución cuando se
administra a: – sujetos de edad avanzada, debido a su mayor
susceptibilidad a la sedación e hipotensión ortostática; –
pacientes con enfermedades cardiovasculares graves, debido a
alteraciones de parámetros electrofisiológicos y hemodinámicos
(especialmente hipotensión); – pacientes con insuficiencia renal
y/o hepática, debido al riesgo de sobredosis. Los pacientes,
especialmente los que conducen vehículos u operan maquinaria,
deben ser prevenidos sobre el riesgo de somnolencia asociado
con este fármaco en especial al inicio del tratamiento.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA

LACTANCIA: Embarazo: Estudios experimentales realizados en
animales no han demostrado evidencia de potencial
teratogénico. La teratogenicidad de la pipotiazina no ha sido
evaluada en humanos. En lo que concierne a otras pipotiazinas,
los resultados de diferentes estudios epidemiológicos
prospectivos han sido contradictorios en lo que respecta al
riesgo de malformaciones. No se cuenta con datos relacionados
con el efecto del tratamiento neuroléptico durante todo el
embarazo, sobre el desarrollo del cerebro del feto. En los recién
nacidos de madres que recibieron tratamiento prolongado con
dosis altas de neurolépticos, se ha descrito lo siguiente en raras
ocasiones: – trastornos gastrointestinales asociados a las
propiedades atropínicas de las fenotiacinas (distensión
abdominal, etc.). – síndrome extrapiramidal. Por consiguiente, si
existe potencial teratogénico, parece ser bajo. Es razonable
tratar de limitar la duración del tratamiento durante el
embarazo. En el embarazo avanzado es preferible, si es posible,
reducir la dosis tanto de los neurolépticos, especialmente
aquellos con actividad prolongada, como de los fármacos
antiparkinsónicos, los cuales potencian los efectos atropínicos de
los neurolépticos. La función neurológica y gastrointestinal debe
ser monitoreada en el recién nacido. Lactancia: En ausencia de
datos sobre la excreción en la leche humana, no se recomienda
amamantar durante el tratamiento.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Combinaciones de fármacos contraindicadas: Levodopa: Existe
antagonismo recíproco entre la levodopa y los neurolépticos. Los
pacientes con síndrome extrapiramidal que estén recibiendo
terapia neuroléptica no deben ser tratados con levodopa, ya que
ésta puede causar inhibición y pérdida de la actividad
neuroléptica; en su lugar debe usarse un fármaco
anticolinérgico. Si es necesaria la terapia neuroléptica en los
pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con levodopa,
es ilógico continuar la administración de levodopa debido a que
exacerba los trastornos psicóticos, y no puede actuar sobre los
receptores que se encuentran bloqueados por los neurolépticos.
Combinaciones de fármacos no recomendadas: Alcohol: Se
acentúa el efecto sedante de los neurolépticos (véase
Precauciones generales). Se recomienda evitar el consumo de
bebidas alcohólicas y de medicamentos que contengan alcohol.
Guanetidina y sustancias relacionadas: Se inhibe la actividad
antihipertensiva de la guanetidina, debido a la inhibición de la
captura de guanetidina por las fibras nerviosas simpáticas, su
sitio de acción. Es aconsejable usar otro fármaco
antihipertensivo. Sultoprida: Se incrementa el riesgo de
arritmias ventriculares, particularmente de las taquiarritmias
helicoidales, debido a efectos electrofisiológicos aditivos.
Combinaciones de fármacos a ser tomadas en cuenta:
Antihipertensivos (todos): Se incrementa de manera aditiva la
actividad antihipertensiva y el riesgo de hipotensión ortostática.
Para la guanetidina, ver arriba. Otros depresores del sistema
nervioso central: Como los derivados de la morfina (analgésicos
y antitusivos), la mayoría de los antihistamínicos H1, los
barbitúricos, las benzodiacepinas, los ansiolíticos no-
benzodiacepínicos, la clonidina y sustancias relacionadas: se
incrementa la depresión del sistema nervioso central, lo cual
puede tener consecuencias serias, especialmente cuando se
conduce u opera maquinaria. Atropina y otras sustancias
atropínicas: Como el antidepresivo imipramina, la mayoría de los
antihistamínicos H1, los fármacos antiparkinsónicos
anticolinérgicos, los espasmolíticos de atropina y la
disopiramida; se acentúan los efectos atropínicos indeseables
(retención urinaria, estreñimiento, sequedad de boca, etc.).

contraindicaciones:

Hipersensibilidad a la pipotiazina o a los componentes de la

fórmula. Riesgo de glaucoma de ángulo cerrado. Riesgo de
retención urinaria debida a trastornos uretroprostáticos.
Enfermedad de Parkinson. Historia de agranulocitosis, porfiria.
Asociación con levodopa (véase Interacciones medicamentosas y
de otro género).

3. Piperazínicas:

Fármacos más incisivos, con mayores efectos extrapiramidales

(7%) y alto riesgo de discinesia tardía. Ventana terapéutica alta.
Tienen acción sobre vías nigro-estriales mayor que sobre vías
mesolímbicas. Con pocos efectos antimuscarínicos y
autonómicos.

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FLUFENAZINA [Prolixin®]

<-- Información para pacientes

farmacocinética:

Decanoato de flufenazina 25 mg/ml en aceite de sésamo.

Decanoato de flufenazina es un derivado esterificado de la
triflurometil fenotiazina. Es un agente antipsicótico muy potente,
de acción marcadamente prolongada. La presentación depot
decanoato (amp.) tiene una vida media de 7 a 10 días y de 14
días después de varias dosis.El comienzo de la acción aparece
entre las 24 y 72 horas después de la inyección con el efecto
máximo entre 48 y 96 horas, manteniéndose la eficacia
terapéutica por 3 a 4 semanas. UAP: 91-99%. La presentación
oral tiene una absorción errática y variable. Tiene un metabolito
activo, el 7-hidroxiflufenazina.

indicaciones y dosis:

Flufenazina es un medicamento aprobado para el uso de

pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Dosis
de 2-20 mg./día divididos en 2 tomas (presentación oral) y 12.5-
50 mg. I.M. c/ 2 a 3 semanas (presentación depot) han
demostrado ser las más apropiadas. Las mayores respuestas se
obtienen con niveles plasmáticos por encima de 0.69 ng./ml. y
dosis superiores a 0.2 a 0.5 mg./kg/día. Dosis aún mayores no
ofrecen resultados adicionales y si en cambio, mayores efectos
adversos de tipo extrapiramidal.

precauciones:

Similares a la Clorpromazina. Riesgo en embarazo: Categoría C.

No usar en menores de 6 años. El consumo de cigarrillo
incrementa las tasas de aclaramiento de las presentaciones oral
y depot en un 100%.

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PERFENAZINA [Trilafón®]

<-- Información para pacientes

farmacocinética:

La concentración oral tiene una absorción errática y variable. La

I.M. se absorbe más rápidamente. UAP : 91-99%. Se metaboliza
en el hígado (CYP2D6) y se excreta por riñón.

indicaciones y dosis:

Este medicamento está indicado en alteraciones emocionales con

predominio de ansiedad y tensión psicomotora y otras
manifestaciones de estrés, sin afectar la agudeza y claridad
mental. Posee una mayor potencia psicotrópica que otras
fenotiacinas. Ayuda en el control de la ansiedad ligada a
desórdenes orgánicos, como colitis, cefalea tensional, prurito
rebelde, dermatosis, artritis y sensibilidad. Dolor refractario a los
analgésicos comunes y drogadicción. La perfenacina posee
acción sobre todos los niveles del sistema nervioso central,
particularmente el hipotálamo, y demuestra tener propiedades
ansiolíticas, antipsicóticas y antieméticas. A dosis bajas es eficaz
en el control de manifestaciones de ansiedad, tensión y estados
de sobreactividad psicomotora. En dosis elevadas, estas
preparaciones se indican en el manejo de desórdenes psicóticos.
La posología debe individualizarse y ajustarse de acuerdo con la
gravedad de la afección y a la respuesta obtenida. Como los
síntomas extrapiramidales aumentan en frecuencia y gravedad
con el aumento de la dosis en perfenacina, se debe administrar
la dosis eficaz mínima. Como neuroléptico las dosis varían de 5 a
90 mg, fraccionado en tres dosis. En trastornos emocionales y
neurosis de ansiedad, de 5 a 10 mg repartidos en tres dosis en
niños de 5 años, de 2 a 5 mg; en niños de 5 a 12 años, de 5 a 10
mg fraccionados. En ancianos administrar un 30-50% de la dosis
recomendada. Existe una presentación de depósito la cual puede
usarse a dosis de 50-200 mg (máximo 300) c/ 2 semanas I.M.

contraindicaciones y precauciones:

Está contraindicado en pacientes comatosos o muy aturdidos y

en pacientes tratados con dosis elevadas de depresivos del SNC
(barbitúricos, alcohol, narcóticos, analgésicos o antihistamíni-
cos), en presencia de discrasias sanguíneas, depresión de la
médula ósea o lesión hepática y en pacientes que han demos-
trado hipersensibilidad a los componentes o a compuestos simi-
lares. Estados depresivos de origen psíquico o producidos por
fármacos y en pacientes con signos de depresión de la médula
ósea. Insuficiencia hepática y renal, coma, epilepsia no tratada.
Puede usarse durante el embarazo, durante la lactancia o
mujeres en edad de quedar embarazadas, solamente si los
beneficios potenciales para la madre justifican los riesgos
potenciales para el feto o lactante. La perfenacina se excreta
rápidamente en la leche materna. No se ha establecido la
seguridad y eficacia en niños menores de 12 años de edad.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Puede provocar la

aparición de manifestaciones neurológicas y extrapiramidales.
Raramente provoca efectos de tipo neurovegetativo. Depresión
miocárdica, hipotensión arterial, síncope, parkinsonismo,
acatisia, disquinesia, fotosensibilidad, alteraciones oculares,
discrasias sanguíneas y convulsiones. Entre otros efectos
adversos asociados con fenotiacinas se encuentran síntomas
extrapiramidales como parkinsonismo, discinesia y acatisia,
reacciones de hipersensibilidad, especialmente discrasias
sanguíneas, ictericia y reacciones dermatológicas. Las reacciones
extrapiramidales más comunes con las fenotiacinas piperacínicas
que otros efectos adversos, pueden generalmente controlarse
con el uso concomitante de agentes antiparkinsonianos y/o
reduciendo la posología. Otros efectos secundarios asociados con
las fenotiacinas incluyen efectos sobre el SNC, efectos adversos
sobre el comportamiento, efectos autonómicos, alérgicos, endo-
crinos, cardiovasculares, hematológicos, hepáticos, derma-
tológicos y oculares.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: La

administración concomitante de fenotiacinas puede potenciar los
efectos depresores sobre el SNC de los opiáceos, barbitúricos u
otros sedantes, anestésicos, tranquilizantes y alcohol (etanol).
Puede aumentar los efectos depresivos de la respiración
causados por la meperidina (y otros analgésicos opiáceos).
Cuando las fenotiacinas se usan concomitantemente con drogas
depresoras del SNC, debe evitarse la sobredosis. Las fenotiacinas
pueden disminuir la presencia de convulsiones en individuos
susceptibles. La administración concomitante de perfenacina y
difenilhidantoína puede causar inhibición del metabolismo de la
difenilhidantoína. La administración concomitante de fenotiacina
puede potenciar los efectos anticolinérgicos de la atropina,
drogas antidepresoras tricíclicas y antihistamínicos. Puede
ocurrir potenciación de los efectos anticolinérgicos de los
insecticidas organofosfóricos en pacientes a tratamiento con
fenotiacinas que estén expuestos a estos insecticidas. Los
barbitúricos y otros agentes sedantes y anticonvulsivos que
inducen enzimas metabolizantes de drogas microsómicas pueden
aumentar el metabolismo de la fenotiacina. El uso concomitante
de fenotiacina con guanetidina en enfermos hipertensos
controlados, puede dar como resultado una exacerbación de la
hipertensión después de varios días de administración.
Recíprocamente, el uso concomitante de fenotiacinas con
metildopa y agentes bloqueadores de los receptores beta-
adrenérgicos administrados contra la hipertensión, puede
resultar en efectos hipotensores aditivos. Las fenotiacinas
pueden bloquear o revertir el efecto vasopresor de la epinefrina.
Para el tratamiento de hipotensión significativa inducida por
fenotiacina debe usarse norepinefrina (levarterenol) o
fenilefrina. La administración concomitante de fenotiacinas por
vía oral y antiácidos, café, té, bebidas a base de cola y pectinatos
debe evitarse ya que puede disminuir la absorción de la
fenotiacina.

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TRIFLUOPERAZINA [Stelazine®]

<-- Información para pacientes

farmacocinética:

Después de la administración oral, se absorbe fácilmente,

presentando un pico plasmático máximo entre las 2 y 4 horas. La
administración concomitante de antiácidos o anticolinérgicos
disminuye la absorción de trifluoperazina, siendo recomendable
espaciar en dos horas la administración de ambos
medicamentos; una situación similar ocurre con el consumo de
cafeína (v.gr. café o té), debiendo espaciar la administración del
medicamento y estas bebidas también por dos horas. La unión
con proteínas plasmáticas es de un 90%. Atraviesa la barrera
hematoencefálica. La vida media de eliminación es de
aproximadamente, 12.5 horas. La trifluoperazina es
metabolizada en hígado, siendo sus principales metabolitos la 7-
hidroxitrifluoperazina, el sulfóxido de trifluoperazina y el N4
óxido de trifluoperazina. La eliminación se realiza por vía
urinaria fundamentalmente.

indicaciones y dosis:

Medicamento que está indicado en psicosis esquizofrénicas, en

trastornos de la conducta, trastornos psicosomáticos, trastornos
limítrofes de la personalidad y como ansiolítico y antiemético en
dosis bajas. La dosis deberá ajustarse de acuerdo con la
gravedad de los síntomas y la respuesta del individuo. La dosis
recomendada depende del estado patológico a tratar, se
sugieren los siguientes esquemas como guía: De 15 a 40 mg/día
en el tratamiento del brote esquizofrénico agudo, fraccionado en
2 ó 3 tomas. En casos rebeldes puede ser útil emplear hasta 80
mg/día. De 5-15 mg/día, en 2 ó 3 tomas, como dosis de
mantenimiento. La dosis de 15 mg/día (mínima recomendable
para un paciente agudo), puede ser insuficiente, por lo que
deben intentarse dosis mayores. Dosis superiores a 80 mg/día
no han demostrado ser superiores en cuanto a eficacia clínica. Al
evaluar la eficacia antipsicótica de acuerdo con las
concentraciones plasmáticas de trifluoperazina, se encontró que
la mejor eficacia antipsicótica estaba en el rango entre 1 y 2.3
mg/ml.

contraindicaciones y precauciones:

Está contraindicado en los estados comatosos o en las

depresiones muy pronunciadas provocadas por medicamentos
depresores del SNC. También está contraindicado en presencia
de discrasias sanguíneas, depresión de la médula ósea y en
trastornos hepáticos preexistentes, así como en insuficiencia
renal, epilepsia no tratada y enfermedad de Parkinson. Aunque
no se ha demostrado efecto teratogénico y al igual que con la
mayoría de los medicamentos, su uso en el embarazo queda bajo
responsabilidad del médico. Igualmente debe evitarse su uso
durante la lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Empleando la

posología que se recomienda, los efectos secundarios
observados han sido poco frecuentes. Se ha presentado
somnolencia, reacción que con frecuencia desaparece después
de uno o dos días de tratamiento. Uno de los efectos secundarios
más frecuentes durante la administración de trifluoperazina son
los síntomas extrapiramidales, fundamentalmente acatisia.
También se han observado reacciones cutáneas ligeras y varias
reacciones de carácter idiosincrásico, como resequedad de la
boca, insomnio, amenorrea, fatiga, debilidad muscular, lactorrea,
visión borrosa y náuseas. Aunque es extremadamente rara, con
dosis bajas puede aparecer discinesia tardía persistente en
algunos pacientes con tratamiento a largo plazo o al suspender
el tratamiento. El riesgo parece ser más elevado en pacientes
ancianos, especialmente mujeres, o con dosis altas, en algunos
casos parece ser irreversible. Con dosis altas, puede presentarse
agranulocitosis, neutropenia, anemia, ictericia colestásica y
hepatitis, aunque con la trifluoperazina estos efectos son leves.
También podría presentarse hipotensión arterial, depresión
miocárdica, síncope, convulsiones y parkinsonismo.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: No

debe administrarse barbitúricos, opiáceos, alcohol, sedantes o
depresores del SNC, ya que puede potencializar el efecto sedante
de estas sustancias. La trifluoperazina disminuye su absorción al
administrarse conjuntamente con antiácidos, colinérgicos, café o
té. Con el tratamiento es posible que aumente la actividad física
y mental del paciente. A pesar de que el medicamento reduce la
ansiedad y el dolor en el caso de los pacientes con angina de
pecho, al aumentar la actividad física, se puede producir dolor
más intenso. Por lo tanto, si se presenta este tipo de interacción,
debe suspenderse el medicamento. Aunque tiene una escasa
acción anticolinérgica, debe emplearse con precaución en
pacientes cardiópatas, con hipertrofia de próstata y glaucoma.

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BUTIROFENONAS

Caracterizadas por un anillo fenil sustituido. Medicamentos de

alta potencia, con mayor efecto extrapiramidal (16%) y ventana
terapéutica alta, pero con pocos efectos anticolinérgicos y menor
riesgo ocular, hepático y hematológico.

HALOPERIDOL [Haldol®]

<-- Información para pacientes

farmacocinética:

Los niveles plasmáticos pico se presentan dentro de las 2 a 6

horas de la dosis oral. Después de la administración oral, la
biodisponibilidad del fármaco es de 60-70%. La vida media
plasmática (de eliminación terminal) es 24 horas (rango: 12-38)
después de la administración oral. Se ha sugerido que se
requiere un rango de concentración plasmática desde 4 µg/l a un
límite superior de 20 a 25 µg/l para obtener una respuesta
terapéutica. Cruza la barrera hematoencefálica. La unión a
proteínas plasmáticas es 92%. La excreción ocurre con las heces
(60%) y en la orina (40%). Cerca del 1% ingerido se excreta sin
cambios en la orina. El volumen de distribución en el estado
estable es alto (7.9 ± 2.5 l/kg). Existe una gran variabilidad
interindividual, pero escasa intraindividual, en las
concentraciones plasmáticas y en la mayoría de los parámetros
farmacocinéticos. Como muchos otros fármacos que se
metabolizan en el hígado, esta variabilidad se explica
parcialmente por la actividad de la vía metabólica de
oxidación/reducción reversible. Otras vías metabólicas incluyen
N-dealquilación oxidativa y glucuronización. Los metabolitos
carecen de actividad neuroléptica. Reduce el tránsito intestinal y
el vaciado gástrico, pudiendo alterar la absorción de otros
medicamentos administrados concomitantemente. El
metabolismo es hepático, con un metabolito de menor actividad,
Haloperidol reducido, que a su vez es reconvertido en
Haloperidol (Beresford & Ward, 1987). Esto explica que en
algunos casos la vida media del Haloperidol halla excedido las
100 horas (Ereshefsky et al., 1984). El MTPT es un compuesto
que se transforma en n-metil-4-fenilpiridium, un compuesto
neurotóxico que actúa sobre las mitocondrias de las neuronas
dopaminérgicas del área tegmental ventral y la sustancia nigra.
El Haloperidol es de estructura similar al MPTP y se oxida a
tetrahidorpiridium haloperidol, éste a su vez se convierte en
haloperidol dihidropiridioum y finalmente se forma el haloperidol
piridium, un compuesto igualmente neurotóxico. Así, cuando se
utiliza el Haloperidol a largo plazo se corre el riesgo de provocar
un efecto neurotóxico sobre las neuronas dopaminérgicas del
área tegmental ventral y la sustancia nigra (Klaasen, 1996).

HALOPERIDOL IM: Los niveles plasmáticos pico se presentan 20

minutos después de la administración intramuscular. La vida
media plasmática (de eliminación terminal) es 21 horas (rango:
13-36) después de la administración intramuscular.La
presentación inyectable se puede utilizar por vía I.V. o I.M. Esta
última tiene el inconveniente de la errática absorción,
prefiriéndose el músculo deltoides, de la inyección repetida y del
enmascaramiento de las enzimas musculares en casos de I.A.M.

HALOPERIDOL DECANOATO: liberación lenta y sostenida de

haloperidol. Las concentraciones en plasma aumentan
gradualmente, llegando generalmente a su nivel máximo 3 a 9
días después de la inyección y disminuyendo posteriormente, con
una vida media aparente de 3 semanas. Los niveles plasmáticos
constantes se alcanzan en 2 a 4 meses en pacientes que reciben
inyecciones mensuales. La farmacocinética después de una
inyección intramuscular se relaciona con la dosis. La relación
entre la dosis y el nivel plasmático de haloperidol es lineal para
una dosis menor de 450 mg. Se ha sugerido que se requiere un
rango de concentración plasmática desde 4 µg/l a un límite
superior de 20 a 25 µg/l para obtener una respuesta terapéutica.
El haloperidol cruza fácilmente la barrera hematoencefálica. La
unión a proteínas plasmáticas es de 92%. El haloperidol se
metaboliza en el hígado y se excreta en la orina (40%) y heces
(60%). Cerca del 1% de la dosis se excreta sin cambio en la
orina. El decanoato es un éster de haloperidol y ácido decanoico,
y como tal, un antipsicótico de depósito perteneciente al grupo
de las butirofenonas. Se libera gradualmente del tejido muscular,
y es hidrolizado lentamente a haloperidol libre, penetrando así a
la circulación.

farmacodinamia :

El bloqueo del receptor D2 en la presentación de depósito fue tan

marcado en la primera semana como el encontrado con la
presentación oral, pero las 3 semanas siguientes fue mucho
menor sin suponer recaídas, lo que hace pensar en que este
bloqueo no tiene que ser constante para prevenirlas (Nyberg et
al., 1995), y por el contrario puede significar menor número de
efectos adversos como se constata en la práctica con esta
presentación. Los efectos antidopaminérgicos periféricos,
explican la actividad anti-náusea y vómito (a través de la zona
quimiorreceptora gatillo), la relajación de los esfínteres
gastrointestinales e incremento en liberación de prolactina (a
través de la inhibición de la actividad del factor inhibidor de la
prolactina, PIF, a nivel de la adenohipófisis).

indicaciones:

Como un agente antipsicótico en Esquizofrenia aguda y crónica,

Paranoia, Confusión aguda, alcoholismo (psicosis de Korsakoff),
Alucinaciones hipocondriacas, Alteraciones de la personalidad:
Paranoide, esquizoide, conducta antisocial, limítrofe y otras
personalidades. Como un agente anti-agitación psicomotora:
Manías, demencia, retardo mental, alcoholismo, personalidad
compulsiva, paranoide, histriónica y otras. Agitación,
agresividad, alteraciones de conducta y carácter en niños y
ancianos. Movimientos coreicos. Como coadyuvante en el
tratamiento de dolor crónico severo. Como un antiemético en:
Náusea y vómito de orígenes diversos. Útil en tics, Trastorno de
la Tourette, enfermedad de Huntington, tartamudez, hipo
intratable, delirium y psicosis puerperal, entre muchas otras. La
vía I.V. produce menor número de efectos adversos de tipo
extrapiramidal, aunque esto podría deberse a la administración
concomitante de benzodiacepinas y beta-bloqueadores en
diversos estudios. Esta presentación también puede usarse en
forma de infusiones continuas (3 a 25 mg./hora) en caso de
pacientes agitados críticamente enfermos, con poco riesgo de
complicaciones, las cuales son muy ocasionales: temblor,
arritmia auricular con bloqueo de tercer grado intermitente y
prolongación del QT y taquicardia ventricular (Riker et al., 1994).

El haloperidol decanoato está indicado como tratamiento de

mantenimiento de la esquizofrenia crónica y otras psicosis.
También se indica en el tratamiento de otros problemas
mentales o de conducta, donde la inquietud psicomotora
requiere tratamiento de mantenimiento.

dosis:

Las dosis sugeridas son sólo promedios y siempre se debe tratar

de ajustar la dosis a la respuesta del paciente. Esto
generalmente implica un aumento en la fase aguda y una
reducción gradual en la fase de mantenimiento para poder
determinar la dosis mínima efectiva. Las dosis altas se deben
administrar sólo en pacientes cuya respuesta sea pobre a dosis
bajas. Adultos como agente antipsicótico en fase aguda
(Episodios agudos de esquizofrenia, delirium tremens, paranoia,
confusión aguda, psicosis de Korsakov y paranoia aguda): 5-10
mg I.V. o I.M. cada hora hasta lograr el control del síntoma o un
máximo de 60 mg/día. Cuando se administra por vía oral, se
podría necesitar casi el doble de la dosis arriba citada. Fase
crónica: Esquizofrenia crónica, alcoholismo crónico, trastornos
crónicos de la personalidad: 1-3 mg vía oral, 3 veces al día; se
puede incrementar a 10-20 mg 3 veces al día, dependiendo de la
respuesta. Como un agente anti-agitación psicomotora en la fase
aguda (Manía, demencia, alcoholismo, trastornos de la
personalidad, alteraciones de conducta y carácter, movimientos
coreicos): 5-10 mg I.V. o I.M. Fase crónica: 0.5-1 mg oral, 3
veces al día; se puede incrementar a 2-3 mg 3 veces al día si se
requiere para obtener respuesta. Como adyuvante en terapia de
dolor crónico: 0.5-1 mg oral, 3 veces al día; se puede ajustar en
caso necesario. Como antiemético en vómito central inducido: 5
mg I.V. o I.M. Profilaxis de vómito postoperatorio: 2.5-5 mg I.V.
o I.M. al final de la cirugía. En pacientes ancianos: Se debe iniciar
el tratamiento con la mitad de la dosis indicada para adultos y
ajustarse de acuerdo a los resultados si se considera necesario.
En niños: 0.1 mg/3 kg de peso corporal, vía oral, 3 veces al día;
se puede ajustar si es necesario.

La inyección de haloperidol decanoato se propone para uso en

pacientes con psicosis crónica que requieran de una terapia
antipsicótica parenteral prolongada. Estos pacientes deberán ser
previamente estabilizados con medicamentos antipsicóticos
antes de considerar el cambio a decanoato. Se usa solamente en
adultos y ha sido formulado para proveer terapia por un mes en
la mayoría de pacientes, después de una inyección intramuscular
profunda en la región glútea. Debido a que la administración de
volumenes mayores de 3 ml es molesta para el paciente, dicho
volumen no es recomendable. Haloperidol decanoato no debe ser
administrado por vía endovenosa. La dosis inicial individual
dependerá de la severidad de la sintomatología y de la cantidad
de fármaco oral requerida para mantener al paciente antes de
iniciar la terapia de depósito. Se recomienda que la dosis inicial
de 10 a 15 veces la dosis previa de haloperidol oral por día. Para
la mayoría de los pacientes, esto significa iniciar con una dosis
de 25 a 75 mg. La dosis máxima inicial no debe exceder de 100
mg. Dependiendo de la respuesta individual, la dosis se puede
incrementar gradualmente 50 mg hasta que se obtiene un efecto
terapéutico óptimo. Generalmente la dosis mensual más
apropiada es 20 veces la dosis diaria de haloperidol oral. Durante
el ajuste de dosis, o episodios de exacerbación de síntomas
psicóticos, la terapia con haloperidol decanoato se puede
complementar con haloperidol solo. El intervalo usual entre las
inyecciones es de 4 semanas. Sin embargo, la variación en la
respuesta del paciente dictará la necesidad de un ajuste del
intervalo de dosis. Uso en ancianos y pacientes debilitados: Se
recomienda iniciar con dosis pequeñas, como 12.5 mg-25 mg
cada 4 semanas, incrementando solamente la dosis de acuerdo a
la respuesta del paciente.

precauciones y eventos adversos:

Estado comatoso, depresión del sistema nervioso central debido

al alcohol y otros fármacos depresores, enfermedad de
Parkinson, hipersensibilidad conocida, lesión de los ganglios
basales. No se ha mostrado un aumento significativo de
anomalías fetales en estudios en una población amplia. Se han
reportado casos aislados de defectos congénitos después de la
exposición fetal mayormente en combinación con otros
fármacos. Sólo deberá ser usado durante el embarazo si los
beneficios anticipados justifican los riesgos potenciales para el
feto. Se excreta en la leche materna. Si se considera esencial el
uso de haloperidol, se deberán evaluar los beneficios de la
lactancia contra los riesgos potenciales. Síntomas
extrapiramidales se han observado en niños con alimentación al
pecho en mujeres tratadas con haloperidol.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones

adversas con dosis bajas (1 a 2 mg diarios) han sido poco
frecuentes, leves y transitorias. En pacientes que reciben dosis
altas, se han observado reacciones adversas con mayor
frecuencia. Los efectos neurológicos son los más comunes.
Síntomas extrapiramidales: Como con todos los neurolépticos
pueden ocurrir síntomas extrapiramidales por ejemplo: temblor,
rigidez, hipersalivación, bradicinesia, acatisia, distonía aguda.
Medicamentos antiparkinsonianos de tipo anticolinérgico se
pueden prescribir si son necesarios, pero no se deben prescribir
rutinariamente como medidas de prevención. Disquinesia tardía:
Como con todos los agentes antipsicóticos, la disquinesia tardía
puede aparecer en algunos pacientes que se encuentren bajo
tratamiento a largo plazo, o después de suspender el mismo. El
síndrome se caracteriza principalmente por movimientos
rítmicos involuntarios de la lengua, cara, boca o mandíbula.
Estas manifestaciones pueden ser permanentes en algunos
pacientes. El síndrome puede ser enmascarado cuando el
tratamiento es reinstituido, cuando se incrementa la dosis o
cuando se cambia a otro medicamento antipsicótico. El
tratamiento debe ser suspendido lo más pronto posible.
Síndrome neuroléptico maligno: Como otros antipsicóticos, se ha
asociado con síndrome neuroléptico maligno (SNM), una rara
respuesta idiosincrática que se caracteriza por hipertermia,
rigidez muscular generalizada, inestabilidad autonómica,
conciencia alterada. La hipertermia es comúnmente el signo más
temprano de este síndrome. Se debe suspender inmediatamente
el tratamiento antipsicótico, e instituir terapia de soporte
apropiada y un cuidadoso monitoreo. Otros efectos sobre el SNC:
Se han reportado ocasionalmente otros efectos incluyendo:
depresión, sedación, agitación, mareo, insomnio, cefalea,
confusión, vértigo, convulsiones tipo gran mal y exacerbación
aparente de síntomas psicóticos. Síntomas gastrointestinales: Se
han reportado náusea, vómito y pérdida del apetito. Pueden
presentarse cambios de peso. Efectos endocrinos: Los efectos
hormonales de los fármacos neurolépticos antipsicóticos
incluyen hiperprolactinemia, que puede causar galactorrea,
ginecomastia, oligo o amenorrea. Se han reportado muy
raramente casos de hipoglucemia y de síndrome de secreción
inapropiada de ADH. Efectos cardiovasculares: Se han reportado
taquicardia e hipotensión ocasionales. Prolongación del intervalo
QT y/o arritmias ventriculares se han reportado muy raramente,
predominantemente durante el uso parenteral. Estos efectos
pueden ocurrir con mayor frecuencia con el uso de dosis altas y
en pacientes con predisposición. Varios: Ha habido reportes
ocasionales de disminución leve y transitoria de los eritrocitos.
Se han reportado raramente agranulocitosis y trombocitopenia,
usualmente cuando hay asociación con otro medicamento. Se
han reportado casos aislados de anormalidades del
funcionamiento hepático o de hepatitis, mayormente colestásica.
Excepcionalmente hay reacciones de hipersensibilidad como
erupción cutánea, urticaria y anafilaxis. Otros efectos
secundarios reportados ocasionalmente son: constipación, visión
borrosa, boca seca, retención urinaria, priapismo, disfunción
eréctil, edema periférico, diaforesis, salivación y pirosis y
alteraciones en la regulación de la temperatura corporal. Se han
reportado raros casos de muerte súbita sin explicación en
pacientes psiquiátricos recibiendo fármacos antipsicóticos. La
naturaleza de la evidencia no permite determinar el papel de
contribución del medicamento, si es que existió. Efectos sobre la
habilidad en el manejo de automóvil y uso de equipo: Puede
presentarse cierto grado de sedación o algún trastorno en el
estado de alerta, particularmente con dosis altas y al inicio del
tratamiento y se pueden potencializar con el alcohol. Se debe
recomendar a los pacientes que no manejen automóviles, ni
operen maquinaria durante el tratamiento hasta que se conozca
la susceptibilidad al mismo.

interacciones medicamentosas :

Puede incrementar la depresión del sistema nervioso central

producida por otros fármacos depresores, incluyendo alcohol,
hipnóticos, sedantes o analgésicos potentes. Se ha reportado un
efecto incrementado al SNC cuando se combina con metildopa.
Puede alterar el efecto antiparkinsoniano de la levodopa. Inhibe
el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos, incrementando
así los niveles plasmáticos de estos fármacos. En estudios
farmacocinéticos se han reportado incrementos de medio a
moderado en los niveles de haloperidol, cuando el haloperidol se
ha administrado concomitantemente con los siguientes
medicamentos: quinidina, buspirone, fluoxetina. Puede ser
necesario reducir la dosis de haloperidol. Cuando un tratamiento
prolongado con medicamentos de inducción enzimática como
carbamazepina, fenobarbital, rifampicina es añadido a la terapia
con haloperidol el resultado es una reducción significativa de los
niveles plasmáticos de haloperidol. De esta forma, durante un
tratamiento combinado, la dosis deberá ajustarse cuando sea
necesario. Después de suspender estos medicamentos puede ser
necesario reducir la dosis de haloperidol. En raras ocasiones los
siguientes síntomas fueron reportados durante el uso
concomitante de litio y haloperidol: Encefalopatía, síntomas
extrapiramidales, discinesia tardía, síndrome neuroléptico
maligno, trastornos del tallo cerebral, síndrome agudo cerebral y
coma. La mayoría de estos síntomas fueron reversibles. Aún es
una controversia el saber si estos casos representan una entidad
clínica diferente. Sin embargo, se recomienda que en pacientes
que se traten concomitantemente con litio y haloperidol, la
terapia debe suspenderse de inmediato si se presentan estos
síntomas. Se ha reportado antagonismo del efecto
anticoagulante de la fenindiona. Puede antagonizar la acción de
la adrenalina y otros agentes simpaticomiméticos y puede
revertir la disminución de presión arterial que producen los
agentes bloqueadores adrenérgicos, como la guanetidina.
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DIFENILBUTILPIPERIDINAS

Potentes; causan poca sedación y ninguna hipotensión, pero si

un extrapiramidalismo medio.

PIMOZIDA [Orap®]

<-- Información para pacientes

farmacodinamia:

Antagonista Dopa puro. Inhibe la recaptación de dopamina y

bloquea los canales de calcio tipo L (Sallee et al., 1994).

farmacocinética:

Después de la administración oral se absorbe más del 50% de la

dosis de pimozida. Los niveles plasmáticos máximos se
producen, generalmente, a las 6 u 8 horas (rango = 4-12 horas)
después de la administración. Pimozida parece pasar por un
significativo primer paso metabólico. Pimozida se metaboliza
extensamente, primeramente por N-dealquilación en el hígado.
Se han identificado dos metabolitos mayores: 1-(4-piperidil)-2-
benzimidazolina y 4,4-bis(4-fluorofenil) ácido butírico. Estos
metabolitos no poseen actividad antipsicótica. Solo una pequeña
fracción de pimozida se excreta sin metabolizar por la orina. La
mayor vía de eliminación de los metabolitos es la renal. La vida
media de eliminación de pimozida en pacientes esquizofrénicos
es de aproximadamente 55 horas. Existe una variación
interindividual de más de 10 veces en el área bajo la curva de
nivel plasmático de pimozida y un grado de variación equivalente
en los niveles plasmáticos máximos entre los pacientes
estudiados. El significado de esto no está clarificado, ya que
existen pocas correlaciones entre nivel plasmático y hallazgos
clínicos.

indicaciones:

Se aconseja el uso de pimozida en psicóticos crónicos, en

aquellos que responden al efecto antipsicótico específico; como
medicación de base para el tratamiento antipsicótico de
mantenimiento a largo plazo como para promover, restaurar o
mantener una integración social óptima. También se aconseja su
uso como tratamiento inicial en pacientes ambulatorios y en
aquellos que se internan por primera vez, así como en re-
internados, siempre que la agitación psicomotriz, la agresividad
o la ansiedad severa no constituyan el (los) síntoma(s)
predominante(s). También se recomienda en pacientes con
psicosis borderline, con una conducta social inadaptada y
requiriendo mejoría o estabilización de su integración social.
Otras indicaciones: Hipocondría monosintomática (trastorno
delirante somatoforme), neuralgia del trigémino, trastorno de la
Tourette (con o sin TDAH concomitante (Sallee et al., 1994).

dosis:

En todos los pacientes se recomienda una sola dosis diaria por la

mañana. Dado que la respuesta individual a las drogas
antipsicóticas es variable, la dosis debe ser individualmente
determinada y es mejor iniciarla y titularla bajo estricta
supervisión médica. Adultos: La dosis inicial recomendada en
pacientes con esquizofrenia crónica es de 2 a 4 mg/día, con
incrementos semanales de 2 a 4 mg hasta obtener un
satisfactorio efecto terapéutico o hasta la aparición de excesivos
efectos adversos. La dosis de mantenimiento promedio es de 6
mg por día con un rango habitual de 2 a 12 mg diarios. La dosis
diaria máxima es de 20 mg. Los pacientes deberán ser
controlados regularmente para asegurar que la dosis efectiva
mínima sea la empleada. Pacientes de edad avanzada: La dosis
de mantenimiento es la misma que en adultos pero se
recomienda comenzar con la mitad de la dosis para adultos.
Niños: La dosis recomendada es la mitad de la de los adultos. La
experiencia en niños menores de 3 años es muy limitada.

precauciones y eventos adversos:

Se contraindica el uso de pimozida en depresión del SNC, estados

comatosos, y en aquellos pacientes con conocida
hipersensibilidad a pimozida. No debería administrarse en
aquellos pacientes con trastornos depresivos o con sindrome de
Parkinson. Se contraindica en pacientes con un intervalo QT
congenitamente prolongado y en pacientes con antecedentes de
arritmia cardíaca. Por lo tanto se recomienda un ECG previo al
tratamiento para excluír estas situaciones. Está contraindicado el
uso concomitante con drogas inhibidoras de CYP 3A4 como
antimicóticos azólicos, inhibidores de proteasas antivirales y
antibióticos macrólidos. También se contraindica el uso
concomitante con drogas inhibidoras de CYP 2A6 como la
quinidina. La inhibición de uno o ambos sistemas del citocromo
P450 puede resultar en un incremento de la concentración
samguínea de pimozida y aumentar la posibilidad de una
prolongación del intervalo QT.

EFECTOS ADVERSOS: Síntomas Extrapiramidales: Al igual que

con todos los neurolépticos, pueden producirse síntomas
extrapiramidales tales como temblor, rigidez, hipersalivación,
bradiquinesia, acatisia, distonía aguda. Se pueden prescribir,
según necesidad, drogas antiparkinsonianas de tipo
anticolinérgico, pero éstas no deberán indicarse rutinariamente
como medida preventiva. Disquinesia tardía: Como con todos los
antipsicóticos, la disquinesia tardía puede aparecer en algunos
pacientes con tratamiento de larga duración o después de la
interrupción del tratamiento. El sindrome se caracteriza
principalmente por movimientos rítmicos involuntarios de la
lengua, cara, boca ó mandíbula. En algunos pacientes, las
manifestaciones pueden ser permanentes. El sindrome puede
quedar enmascarado cuando se reinstituye el tratamiento,
cuando se aumenta la dosis o cuando se cambia a otro
antipsicótico. El tratamiento debe discontinuarse tan pronto
como sea posible. Sindrome de hipertermia maligna: Al igual que
con otros antipsicóticos, ha sido asociado con sindrome de
hipertermia maligna: una respuesta idiosincrática caracterizada
por hipertermia, rigidez muscular generalizada, inestabilidad
autonómica, alteración de la conciencia. En general, la
hipertermia constituye un signo precoz de este sindrome. El
tratamiento antipsicótico debe discontinuarse inmediatamente y
se deben instituir adecuadas medidas de sostén y monitoreo
cuidadoso. Otros efectos a nivel del SNC: Estos se han reportado
ocasionalmente e incluyen: somnolencia, insomnio, ansiedad,
cefaleas, cambios en el ECG y, en asociación con otros
antipsicóticos, convulsiones tipo gran mal. Efectos endocrinos:
Los efectos hormonales de los neurolépticos incluyen
hiperprolactinemia, la cual puede causar galactorrea,
ginecomastia, oligo o amenorrea e impotencia. Muy raramente,
se han reportado casos de hiponatremia debidos a Sindrome de
Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética (SSIHA) o
polidipsia psicógena. Efectos cardiovasculares: Muy raramente
puede producirse hipotensión. La prolongación del intervalo Q-T
y/o arritmias ventriculares han sido raramente reportados, y
predominantemente se observan con altas dosis y en pacientes
predispuestos. Misceláneas: Son excepcionales las reacciones de
hipersensibilidad tales como rash cutáneo. Otros efectos
adversos reportados son: mareos o vértigo, debilidad, sequedad
bucal, sudoración excesiva, disrregulación de la temperatura
corporal y síntomas gastrointestinales, tales como náuseas y
constipación.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Puede, en forma dosis-

dependiente, deteriorar el efecto antiparkinsoniano de la
levodopa. La pimozida se metaboliza principalmente vía el
sistema enzimático del citocromo P450 subtipo 3A4 (CYP 3A4) y
en menor medida vía el subtipo CYP 2A6. Los datos obtenidos "in
vitro" indican que inhibidores especialmente potentes del
sistema enzimático CYP 3A4 como antimicóticos azólicos,
inhibidores de proteasas antivirales y antibióticos macrólidos
dado que producirán inhibición del metabolismo de pimozida
dando como resultado niveles plasmáticos de pimozida
marcadamente elevados. Los datos in vitro también indican que
la quinina disminuye el metabolismo CYP 2D6-dependiente de
pimozida. Elevados niveles de pimozida pueden incrementar el
riesgo de prolongación del intervalo QT. Los posibles efectos
aditivos del uso concomitante de otras drogas conocidas por
prolongar el intervalo QT (otros antipsicóticos, algunas drogas
antiarrítmicas) debería ser considerado en aquellos pacientes
que reciben tratamiento a largo plazo. Los disturbios
electrolíticos, preferentemente hipokalemia, también deben ser
considerados como un factor de riesgo.

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TIOXANTENOS

Tienen una estructura química de 3 anillos similar a las

fenotiazinas, pero con un carbono sustituido por un átomo de
nitrógeno. El isómero cis tiene una mayor potencia que el
isómero trans. Fármacos de extrapiramidalismo medio (4.1%),
con efecto hipotensor, anticolinérgico, sedativo y
antiserotoninérgico.

FLUPENTIXOL [Fluanxol®]
farmacocinética y farmacodinamia:

La administración oral produce niveles séricos máximos después

de aproximadamente 4 horas (límite 2-6 horas). La
biodisponibilidad del medicamento administrado por vía oral se
reduce debido al metabolismo de primer paso. La
biodisponibilidad es de 40.0%. Los niveles estables se alcanzan
en promedio a los 7 días. La concentración plasmática promedio
para 5 mg de flupentixol es de aproximadamente 1.7 ng/ml en
muestras de 24 horas. El volumen de distribución aparente es de
14.1 l/kg, lo que indica una marcada localización tisular y su
unión a proteínas es de aproximadamente 99%. La vida media
biológica es de 35 horas aproximadamente y la depuración renal
es de 0.29 l/min.

El decanoato de cis(z)-flupentixol es un profármaco que libera el

fármaco activo en el organismo. El profármaco se disuelve en
viscoleo y se aplica por inyección intramuscular. En el momento
de ser inyectado, el vehícu- lo oleoso se dispersa, separándose
en pequeñas gotitas. El decanoato se libera del aceite por
difusión y es hidrolizado inmediatamente, o bien se distribuye
hasta cierto punto y posteriormente se hidroliza. Tras la
administración repetida del decanoato de cis(z)-flupentixol en
viscoleo a los pacientes, las curvas de concentración sérica se
mantienen uniformes. La concentración sérica máxima de cis(z)-
flupentixol en los pacientes se alcanza al final de la primera
semana después de la inyección. Teniendo una vida media
estimada de tres semanas (lo que refleja su liberación depot), se
logran condiciones estables después de su administración
repetida durante aproximadamente tres meses. Debido a la
abundante adhesión de cis(z)-flupentixol a los tejidos, el
aparente volumen de distribución se ha calculado cercano a 14.1
l/kg. La principal excreción se da en heces, que no es producto
de una absorción deficiente sino que depende de la excreción
biliar.

Al igual que otros antipsicóticos, el flupentixol bloquea los

receptores de la dopamina (DA) y presenta un alto grado de
afinidad por los receptores D2 y una afinidad moderada por los
receptores D1. Cuando se administra a dosis altas (5 a 20 mg al
día), el flupentixol ejerce un fuerte efecto antisicótico. Su efecto
sedante es débil, incluso después de la administración a dosis
altas. Debido a su efecto bloqueador de los receptores de la
dopamina, el tratamiento con flupentixol conducirá a un
aumento del metabolismo de la DA, el cual puede ser
predominante respecto al bloqueo de los receptores post-
sinápticos a dosis bajas. El metabolismo aumentado de la DA
podría explicar el efecto positivo de flupentixol en el estado de
ánimo.

indicaciones:

Está indicado para el tratamiento de la esquizofrenia crónica y

sicosis pa- ranoicas con síntomas como alucinaciones, delirios
paranoicos y alteraciones del pensamiento, acompañadas de
apatía, anergia y aislamiento.

dosis:

La dosis debe ajustarse individualmente de acuerdo a la

condición. En general, dosis bajas deben ser usadas inicialmente
e incrementarse hasta alcanzar el nivel efectivo óptimo tan
rápidamente como sea posible, basado en la respuesta
terapéutica. La dosis inicial es de 5 a 15 mg/día, dividida en dos
o tres dosis al día; se puede incrementar a 40 mg/día si es
necesario. La dosis de mantenimiento por lo general es de 5 a 20
mg/día, que puede administrarse en una sola por la mañana.

Intramuscular: En el tratamiento de mantenimiento, el rango de

dosis normalmente es de 20-40 mg (1-2 ml), cada 2 a 4
semanas. Algunos pacientes podrán requerir dosis más altas, o
intervalos entre las inyecciones más cortos. La tolerabilidad local
es buena. La dosis y el intervalo entre inyecciones de- berá
ajustarse individualmente de acuerdo con la respuesta
terapéutica. Cuando se cambie de flupentixol oral a tratamiento
de mantenimiento con Fluanxol® Depot , habrá de utilizarse la
siguiente guía: 1 mg de Fluanxol® oral al día x 4 = mg de
Fluanxol® Depot I.M. cada 2 semanas. El flupentixol oral debe
continuarse durante la primera semana después de la primera
inyección, pero en menor dosis. Las dosis subsecuentes e
intervalos entre las inyecciones deben ajustarse de acuerdo con
la respuesta del paciente.

contraindicaciones y eventos adversos:

No se recomienda en casos de pacientes excitables o hiperacti-

vos, ya que su efecto activador puede conducir a que se excedan
estas características. Como con todos los antipsicóticos, vigilar la
posibilidad de un síndrome maligno; deberá usarse con
precaución en pacientes con antecedentes de síndrome
convulsivo; enfermedades hepáticas y cardiovasculares. Si el
paciente ha sido tratado previamente con otros antipsicóticos,
éstos deberán retirarse gradualmente. Los pacientes sujetos a
terapéuticas de larga duración tienen que evaluarse
periódicamente. Su uso está contraindicado durante el embarazo
y la lactancia. No se han reportado efectos mutagénicos,
teratogénicos o sobre la fertilidad.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Neurológicos: Pueden

ocurrir síntomas extrapiramidales, durante la fase inicial del
tratamiento. En la mayoría de los casos, las reacciones
colaterales pueden ser controladas satisfactoriamente con la
reducción de la dosificación y/o fármacos antiparkinsonianos. El
uso profiláctico rutinario de medicación antiparkinsoniana no es
recomendado. Puede ocurrir muy ocasionalmente discinesia
tardía en pacientes que reciben tratamiento a largo plazo. Los
fármacos antiparkinsonianos no alivian estos síntomas.
Reducción en la dosificación o si es posible la descontinuación de
la terapia es recomendada. Síquicas: Insomnio transitorio,
especialmente cuando el paciente es cambiado de un
neuroléptico sedante. A dosis elevadas un efecto sedante puede
ocurrir en el paciente ocasional. Autonómicos y cardiovasculares:
Muy raros, dentro del rango de dosificación terapéutica.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: A dosis

altas puede intensificar la respuesta a los efectos del alcohol, los
barbitúricos y otros depresores del SNC. No debe administrarse
en forma simultánea con guanetidina o compuestos de acción
similar, ya que los neurolépticos pueden bloquear el efecto
antihipertensor de dichos compuestos. Puede reducir la acción
de la levodopa y de los fármacos adrenérgicos. El uso simultáneo
de la metoclopramida y la piperazina aumentan el riesgo de
presentación de síntomas extrapiramidales. No se recomienda su
uso en pacientes excitables o muy activos, ya que el efecto
activante puede llevar a una exageración de estas
características.

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ZUCLOPENTIXOL [Clopixol®]

farmacocinética:

Después de la administración oral de zuclopentixol, la biodispo-

nibilidad es de alrededor de 44%. Se alcanza la máxima
concentración en plasma en 4 horas, aproximadamente. El
zuclopentixol se excreta en pequeñas cantidades en la leche. La
excreción se realiza principalmente en las heces, aunque
también en algún grado en la orina. La vida media de eliminación
es de alrededor de 20 horas. La administración con alimentos
aumenta la absorción y la biodisponibilidad en un 26%.
Metabolizado ampliamente por la CYP2D6 (gran riesgo de
interacciones medicamentosas). Los tioxantenos son
extremadamente sensibles a los cambios del aclaramiento
metabólico por administración concomitante de otros
medicamentos y las interacciones medicamentosas son muy
frecuentes (Ereshefsky, 1996). Los metabolitos están
desprovistos de actividad psicofarmacológica.

I.M. aguda: Después de la inyección de acetato de zuclopentixol

ocurre la separación enzimática de su componente activo
zuclopentixol más ácido acético. En un periodo de 24 a 48 horas
se alcanza la concentración máxima en plasma con un promedio
aproximadamente de 36 horas después de la inyección, luego la
curva en plasma declina con bastante lentitud. Tres días después
de la inyección, el nivel en plasma es de aproximadamente un
tercio del máximo. Los metabolitos de zuclopentixol están
desprovistos de actividad neuroléptica. La excreción se realiza
principalmente en las heces, aunque también en algún grado en
la orina.

DEPOT: Después de inyectar el decanoato de zuclopentixol

sobreviene una separación enzimática de su componente activo:
zuclopentixol más ácido decanoico. Los metabolitos de
zuclopentixol están desprovistos de actividad neuroléptica. La
excreción se realiza principalmente en las heces, aunque
también en algún grado en la orina. La concentración máxima en
plasma de zuclopentixol se alcanza hacia el final de la primera
semana posterior a la inyección. La curva de concentración en
plasma declina exponencialmente con una vida media de 19 días,
reflejando el índice de liberación de Depot.
Farmacocinéticamente, una dosis de 200 mg cada 2 semanas de
DEPOT es equivalente a una dosis oral diaria de 25 mg.

farmacodinamia:

Tiene acción antagonista sobre receptores D1 y D2. Aunque el

bloqueo sobre receptores D1 ha sido postulado como un efecto
protector contra discinesia tardía, un estudio no logró demostrar
diferencias entre el Zuclopentixol y el Haloperidol (Lublin et al.,
1991).
indicaciones y dosis:

Esquizofrenia crónica y aguda y otras psicosis, especialmente en

síntomas como alucinaciones, delirios, trastornos del
pensamiento, así como agitación, inquietud, hostilidad y
agresividad. Fase maniaca de la enfermedad maniaco-depresiva.
Retraso mental asociado con hiperactividad psicomotora,
agitación, violencia y otros trastornos de la conducta. Demencia
senil con ideas paranoicas, confusión y/o desorientación o
trastornos de la conducta. La dosis diaria debe ajustarse en
forma individual, según la condición. En general, dosis más
pequeñas deben utilizarse en un principio, aumentándose hacia
un nivel de eficacia óptimo lo más rápidamente posible,
basándose en la respuesta terapéutica. Tratamiento oral: En
general, 10-50 mg/día. En casos moderados a graves se inicia
con 20 mg/día aumentando, si es necesario, 10-20 mg cada 2-3
días hasta llegar a 75 mg o más por día. Esquizofrenia crónica y
otras psicosis crónicas: Dosis de mantenimiento de 20-40
mg/día. Agitación en pacientes oligofrénicos: 6-20 mg/día, si es
necesario aumentar a 25-40 mg/día. Agitación y confusión en
pacientes seniles: 2-6 mg/día (administración preferentemente
en las últimas horas del día). Si es necesario, aumentar a 10-20
mg/día.

Existe una preparación parenteral para el manejo de

emergencias, otra de depósito de efecto corto (48 a 72 horas
cada 48 a 72 horas) y una presentación de depósito prolongada
(dosis de 200 a 600 mg cada 4 semanas). Intramuscular
profunda: Se administra por inyección intramuscular en el
cuadrante superior externo de la región glútea. La dosis deberá
ajustarse de manera individual, según la condición del paciente.
El rango de dosis debe estar entre 50-150 mg (1-3 ml) I.M.,
repitiendo la dosis si es necesario, de preferencia con un
intervalo de 2 a 3 días. En unos pocos pacientes puede ser
necesaria una inyección adicional a las 24 ó 48 horas siguientes
a la primera inyección.

En el tratamiento de mantenimiento con DEPOT, el rango de

dosis normalmente debe ser de 200-400 mg (1-2 ml) cada dos a
cuatro semanas. Unos pocos pacientes pueden necesitar dosis
más altas o intervalos más cortos entre las dosis. Para cambiar
de zuclopentixol oral (tabletas o gotas) a DEPOT: 1 mg de oral
por día x 8 = 1 mg DEPOT cada dos semanas. Debe continuarse
con oral (tabletas o gotas) durante la primera semana después
de la primera inyección, aunque con dosis disminuidas. Cambio a
DEPOT de IM agudo: Concomitantemente con la última inyección
aguda (50-100 mg), deberá administrarse de 200-400 mg (1-2
ml) de CLOPIXOL® DEPOT, repitiéndose cada dos o cuatro se-
manas. Pueden necesitarse dosis más altas o intervalos más
cortos. Pueden mezclarse en la misma jeringa y aplicarse como
una sola inyección.

contraindicaciones y efectos adversos:

Está contraindicado su uso en intoxicaciones agudas con alcohol,

barbitúricos y opiáceos; estados comatosos, hipersensibilidad a
los tioxantenos, colapso circulatorio, depresión del SNC de
cualquier causa, discrasias sanguíneas o depresión medular,
feocromocitoma, porfirias, glaucoma, riesgo de retención
urinaria en pacientes uretroprostáticos, insuficiencia hepática
y/o renal. Como con todos los antipsicóticos, vigilar la
posibilidad de un síndrome maligno; deberá usarse con
precaución en pacientes con antecedentes de síndrome
convulsivo; enfermedades hepáticas y cardiovasculares. Si el
paciente ha sido tratado previamente con otros antipsicóticos,
éstos deberán retirarse gradualmente. Los pacientes sujetos a
terapéuticas de larga duración, tienen que evaluarse
periódicamente. Su uso está contraindicado durante el embarazo
y la lactancia. No se han reportado efectos mutagénicos,
teratogénicos o sobre la fertilidad.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Neurológicos:

Sedación, somnolencia, discinesias precoces (tortícolis
espasmódica, crisis oculógiras, trismus, etc.) que ceden a la
administración de un antiparkinsoniano anticolinérgico.
Síndrome extrapiramidal, discinesias tardías. Vegetativos:
Hipotensión ortostática, sequedad de boca, constipación,
alteraciones de la acomodación y retención urinaria. Endocrinos
y metabólicos: Impotencia, frigidez, amenorrea, galactorrea,
ginecomastia, hiperprolactinemia y aumento de peso.

interacciones medicamentosas:

La ingesta de alcohol incrementa el efecto sedante de los

neurolépticos. Se ha reportado antagonismo recíproco entre
levodopa y los neurolépticos. No está recomendado asociarlo con
otros depresores del SNC como derivados morfínicos (anal-
gésicos y antitusivos), la mayor parte de los antihistamínicos H1,
barbitúricos, benzodiazepinas, otros tranquilizantes además de
las benzodiazepinas y clonidina. El efecto antihipertensor y
riesgo de hipotensión ortostática de captopril y enalapril es
incrementado por los neurolépticos. Pueden potencializarse los
efectos anestésicos generales. El uso concomitante de
metoclopramida y piperazina aumenta el riesgo de síntomas
extrapiramidales. La posibilidad de interacción con sales de litio
puede existir. No asociar con fármacos que produzcan
leucopenia.

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BENZAMIDAS

Poco efecto extrapiramidal, efecto antiD2 a dosis muy elevadas.

SULPIRIDA [Ekilid®]

farmacocinética:

El sulpiride es absorbido del tracto gastrointestinal. Su

biodisponibilidad es baja y sujeta a variaciones interindividuales.
Se distribuye rápidamente en los tejidos, sin embargo, su paso
por la barrera hematoencefálica es pobre. Menos del 40% de
sulpiride se une a proteínas plasmáticas y tiene una vida plasmá-
tica media de 7 a 9 horas. Es excretado por la orina, básicamente
el producto sin modificar.

indicaciones:

Ansiedad, trastorno de somatización (150 mg). Como

antipsicótico, se promueve como "neuroléptico bimodal" con
efectividad en síntomas positivos a dosis elevadas
(antiproductivas: 800-1600 mg/día), por su actividad
antidopaminérgica con unión a receptores D2 pre- y
postsinápticos y en síntomas negativos a dosis bajas
(desinhibitorias: 200-600 mg/día), por su unión a receptores D2
presinápticos, incrementando la transmisión dopaminérgica.

dosis:

Estados depresivos: 100 a 200 mg (2 a 4 cápsulas) al día, en dos

tomas. Síndrome vertiginoso: 150 a 300 mg (3 a 6 cápsulas) al
día, en 2 tomas. Esquizofrenia: 200-1600 mg/día divididos en 3 a
4 tomas (5-10 mg/kg/día).
precauciones y eventos adversos:

Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Pacientes con

diagnóstico o sospecha de feocromocitoma. Debe ejercerse
precaución en los siguientes casos: Síndrome neuroléptico
maligno: Como con cualquier neuroléptico, la presencia de
hipertermia inexplicable puede indicar la aparición de síndrome
neuroléptico maligno. En este caso debe suspenderse la
medicación hasta que el origen de la fiebre sea identificado.
Epilepsia: Debe administrarse con precaución a pacientes
epilépticos en virtud de que el sulpiride reduce el umbral
convulsivo y produce alteraciones leves del EEG. Enfermedad de
Parkinson: El sulpiride agrava los síntomas de la enfermedad e
interfiere en la acción de la levodopa. Hipertensión arterial: El
sulpiride puede producir crisis hipertensivas debido al efecto
potencial dopaminérgico. Trastornos endocrinos: Especialmente
hipofisarios. Insuficiencia renal: Debido a su eliminación renal.
En los ancianos: La sensibilidad al producto está aumentada.
Neoplasia mamaria: Debido a la estimulación potencial del tejido
mamario por aumento de la prolactina. Aunque los estudios de
teratogénesis no mostraron toxicidad fetal y tampoco se han
registrado malformaciones en tantos años de uso clínico, debe
evitarse la administración de sulpirida en las primeras 16
semanas del embarazo y durante la lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Neurológicas:

Sedación o somnolencia; discinesia precoz (tortícolis
espasmódica, crisis oculógiras, trismus y síndrome
extrapiramidal), que disminuye con la administración de un
antiparkinsoniano anticolinérgico; discinesia tardía, que puede
presentarse durante cualquier tratamiento prolongado con
neurolépticos, no controlable con anticolinérgicos, que pueden
exacerbar los síntomas. Endocrinas y metabólicas:
Hiperprolactinemia, que puede causar amenorrea, galactorrea,
ginecomastia, impotencia o frigidez. Autónomas: Crisis
hipertensivas en pacientes hipertensos o portadores de
feocromocitoma, o hipotensión ortostática.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Puede

potenciar los efectos sedantes del alcohol, hipnóticos,
tranquilizantes, anestésicos, antihistamínicos y presentar efecto
aditivo a antihipertensivos, causando ocasionalmente
hipotensión ortostática. No es aconsejable su asociación a la
levodopa, por ser un antagonista.

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autorización por escrito del titular de esta página.

Si desea incluir parte del material científico (texto o gráficas) en

algún tipo de reporte, favor citarlo de la siguiente manera:

Tamayo JM. Antipsicóticos en "Psicofarmacologia On-Line" [cited

200_ Mes _]. Disponible en: URL:
http://psicofarmacologia.info/AP.html

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Esta página es de la autoría de Jorge M Tamayo, psiquiatra y

farmacólogo clínico de la Universidad de Antioquia (Medellín,
Colombia). Si desea hacer algún aporte en términos de
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Se entiende como coautoría el aporte que modifica

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Domingo, Ene 28, 2007

7:26 A.M.