Antipsicóticos

Antiguamente se usaban solo para la esquizofrenia, actualmente ha aumentado mucho su uso.

Ahora los antipsicóticos los usamos harto, pero los de segunda generación, o sea que fueron
remodelados de a cuerdo a las exigencias de la farmacología moderna y cuya acción se ejerce por
un antagonismo total o parcial del receptor 2 de la dopamina (D2).

Respecto al litio, es más bien específico, con un nicho mucho más estrecho en comparación con
los antipsicóticos, se usa básicamente en el tratamiento de la enfermedad bipolar, ya sea en su
fase aguda o como droga de mantención, existen otros usos pero de todos modos es un
medicamento bien restringido, para ocasiones especiales. Su mecanismo de acción es de las cosas
más complejas de las cuales se puede hablar, aun no está claro donde ejerce su acción
exactamente, se siguen haciendo estudios.

Los antipsicoticos en psiquiatría se usan para hartas cosas, el uso más habitual es la esquizofrenia
u otros trastornos psicóticos que son graves enfermedades mentales que alteran totalmente la
vida del individuo. Son enfermedades muy discapacitantes, las personas, escuchan o ven cosas
que no existen no pueden juzgar ni si quiera su propia vida, se usan terapias crónicas de alta
potencia. Esto es el nicho más habitual de los antipsicóticos.

El trastorno bipolar se trata con estabilizadores del ánimo, los antipsicóticos de generaciones más
nuevas se han ido incorporando porque controlan su manejo y ayudan cuando se introducen
psicosis en el trastorno bipolar, por lo tanto la psicosis no es privativa a la esquizofrenia, no es
sinónimo de esquizofrenia tampoco, hay varias patologías psiquiátricas que pueden dar psicosis, y
el trastorno bipolar puedetener síntomas de psicosis, se puede dar también antipsicoticos
dirigidos a síntomas, como trastornos de personalidad, es decir no hay alteraciones bipolar pero la
persona tiene graves alteraciones en su carácter, mucha impulsividad y en esos casos se pueden
usar antipsicoticos en dosis mas bajas para controlar impulsividad o agresividad.

También se han incorporado en trastornos del sueño, como las benzodiacepinas, clonazepam
provocan adicción, los antipsicoticos en dosis pequeñas pueden controlar el sueño y no producen
nada de esta adicción.

Resumen de esta parte: su uso se

extiende al tratamiento de:

- Esquizofrenia
- Trastorno bipolar
¿Dónde actúan los antipsicóticos? - Impulsividad y agresividad
- Alteraciones del sueño
 Principalmente en los receptores beta
adrenérgicos, (esquema con vías principales
donde se encuentra dopamina en el cerebro)en el
tracto del mecencéfalo, en la sustancia nigra, se
dirigen hacia la corteza cerebral frontal, hacia el
sistema límbico, hacia el sistema estriatal y
también hacia la hipófisis, es decir la dopamina
esta altamente representada en el cerebro y por
lo tanto si ustedes ocupan un fármaco que actúan
sobre la dopamina se actua sobre varias vías
importantes, lo que provoca el efecto que
esperamos pero también muchos efectos
adversos.

Tipos:

- De primera generación, típicos o neuroléptocos

- De segunda generación o atípicos: prometían ser más inocuos pero resultaron no ser tan
así.

Antipsicóticos de 1era generación o neurolépticos

A pesar de
sus
efectos
adversos siguen en uso e incluso hay veces en que solo los de primera generación pueden frenar
ciertas psicosis agitaciones pero tienen muchos efectos adversos, se ve una diapo densa pero
representa en negrito los más usados en Chile, hay sulfilan que se les da a las mamás para que
produzcan leche post parto y no saben que es un antipsicótico, es un efecto adverso del sulpirive y
se usa para esto que queremos en las mamás. Basando su acción en evitar excesos de dopamina.

Primero se descubrió la clorpromazina y usándola se descubre que es buena para la esquizofrenia

y después la dieron para la esquizofrenia y luego de esto descubren su forma de acción y en ese
momento relacionan que la esquizofrenia tiene que ver con excesos de dopamina. Esa visión
domino por muchos años en la psiquiatría y ahora es mucho debate, ya que se necesita dopamina
en otras partes y bloquearla totalmente tiene muchos efectos colaterales. Los antipsicoticos
también tienen efecto sobre otros receptores que también pueden tener efectos adversos.

Efectos mas importantes: son los extrapiramidales, principalmente en cabeza y cuello

- (foto terrible de anciana con disquinesia tardia lingual,

por uso cronic de antipsicoticos de primera generación) en
hospitales psiquiátricos antiguos se ven bastante, donde se dan
abasto los de 1era generación

Efectos crónicos: Si a una persona joven le da una crisis aguda de sobreagitación y lo llevan a un
hospital mas antiguo lo primero que le dan es aldol, lo que provoca sobre todo en personas
jóvenes una distonía aguda, y también principalmente torciones de cabeza y cuello dolorosas e
involuntarias, a veces estas distonías están en ojos, boca, cuello y las extremidades. Si se le sigue
dando como por una semana a l persona le da acatisia que es una actitud psicomotora donde la
persona no puede estar quieta es una inquietud psicomotora.

Puede desarrollar síntomas parquinsonianos, dificultad para moverse con lentitud de los
movimientos, cambios en el eje de gravedad la persona se va como para adelante, pasos cortitos,
tiene movimientos involuntarios pero todo esto se revierte cuando la persona deja el
medicamento. También puede aparecer disminución de gestualidad de la cara y salivación. Como
mirando la nada, sin exprecion facial con la baba colgando. (Típico de las películas).

Hay efectos adversos potencialmente muy graves como el síndrome neuroléptico maligno que
eventualmente puede generar la muerte, se presenta con fiebre y rigidez muscular y perdida de
conciencia, se debe hidratar y suspender los fármacos, es raro que se vea.

Efectos extrapiramidales tienen que ver con las vías de la dopamina de la sustancia nigra hacia los
ganglios basales que tienen que ver con el manejo del movimiento sobretodo el movimiento fino,
de coordinación y con intención. Al bloquear la dopamina lo que generamos es escaces de
dopamina y aumento de otros neurotransmisores en órganos basales, porque la dopamina
normalmente los inhibe. El efecto antipsicotico se da en tractos mesocorticales y mesolímbicos
donde es bueno que actúe la dopamina, el efecto hacia la hipófisis y hacia el hipotálamo también
genera efectos adversos por los de primera generación como el aumento de la prolactina.

En circunstancias normales no hay ni mucha ni poca dopamina, en estas enfermedades hay mucha
en la via mesolímbica lo que provocaría las alucinaciones y poca en las áreas más corticales, por lo
tanto se trata de regular el equilibrio de la dopamina. Esto es muy complejo de entender porque
son interacciones neurológicas dentro de distintas vías de transmisión dentro del cerebro y no es
tan simple, también hay relación con otros neurotransmisores como el glutamato, gabba,
serotonina, pero esta hipótesis comandó el uso de estos antipsicóticos de primera generación.

Temblor y disquinesia tardía, también se da en forma crónica, ambos disminuyen al suspender los
medicamentos pero algunos pueden continuar en forma crónica aunque se hayan eliminado los
medicamentos.

Actualmente según el AUGE toda persona joven tiene derecho a medicamentos gratuitos de
segunda generación lo que es muy importante porque es muy caro, se le da a personas jóvenes,

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Resumen: en cuadros agudos: Sd. Parquinsoniano (pseudo parkinson), Distonías (ppalmente
cabeza y cuello, Acatasia, Sd. Neuroléptico maligno: hiperpirexia, rigidez muscular, alteración
de conciencia e inestabilidad.

En cuadros crónicos: Disquinesia tardía (boca lengua o extremidades), Temblor perioral.

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pero esto se inicio como el 2003, 2004 pero antes de eso personas jóvenes recibían aldol y con
esto venían todos los problemas. Para controlar los efectos adversos se les daban otros
medicamentos como los anticolinérgicos como el tolodin, o sea a demás beta bloqueadores o
benzodiacepinas para tratar síntomas parquinsonianos o rigidez que tenían estos pacientes. Todo
esto es medicina muy antigua y se trata de que ya no se haga más pero se ve en estratos sociales
más pobres.

Recordar que efectos extrapiramidales se tratan con fármacos que incluyen anticolinérgicos, beta
bloqueadores, benzodiacepinas con todos los efectos adversos que estos incluyen.

No solo son efectos adversos del sistema motor sino que también:

- Hormonales como en el aumento de la producción de prolactinas que para una mujer que
no amamanta tener producción de leche puede ser molesto y en hombres puede provocar
ginecomastia, también producción de leche (¡en hombres!) y disminución de la libido que
 es un efecto de la prolactina y en mujeres puede provocar amenorrea que significa el cese
de la menstruación.
- Cardiovasculares Anomalías en el ECG Hay un fármaco que quizás han escuchado que es el
meteril, que se ha ido usando cada vez menos, se ha reportado que puede provocar
arritmias complejas, secundario a una distorsión en la despolarización del corazón, esto
puede generar arritmias ventriculares y potencialmente causar la muerte y eso se explora
a través de un ECG, en el segmento QT. Puede generar hipotensión ortostática,
taquicardia refleja y otros
- Síntomas gastrointestinales importantes el efecto anticolinérgico periférico que muchos
de estos fármacos tienen, boca seca, constipación, retención urinaria.
- Otros: alt. transitoria fx hepática, supresión leucopoiesis, disminución umbral convulsivo.

Interacciones importantes de los fármacos antipsicóticos de primera generación

Si reciben un paciente que usa estos fármacos (se usan cada vez menos) tener cuidado si van a
agregar alguna droga de efecto sedante o alguna droga de efecto hipotensivo, o de efecto
anticolinergico porque cualquiera de estos puede potenciar el efecto que ya tienen los
antipsicóticos y agravar los efectos adversos.

Antipsicóticos de 2da generación

Son los más usados, la primera elección para el manejo de la esquizofrenia

I. Benzo (diaze- or thiaze-) pines: Asenapine, Clozapine, Olanzapine, Quetiapine, Zotepine

•  II. Indolones and diones: Aripiprazole, iloperidone, paliperidone, perospirone,

risperidone,\sertindole, ziprasidone.

•  III. Benzamide: Amisulpride

Generalmente en nuestro país se parte con la risperidona, pero también existen otros que ya
están a disposición incluso a nivel del servicio nacional de salud como la quetiapina, la olanzapina,
el aripiprazole, el amilsulpride se usa menos acá, más en europa. La clozapina no se da de primera
línea, se reserva para casos más difíciles porque es un medicamento de uso más complejo. Sin
embargo no hay nada mejor demostrado para los casos resistentes que la clozapina.
 Más que bloquear la dopamina ejercen su
acción modulando los receptores de
dopamina y serotonina, es decir, no
bloquean, sino que ejercen un agonismo
parcial, en algunos casos cuando hay
dopamina en exceso actúan bloqueando o
frenando el estímulo dopaminergico. En
otros casos cuando la dopamina falta, el
antipsicótico haría un agonismo, es decir
funcionaría como colinérgico y además se
agrega la serotonina en estos casos, que
también ha ido ganando un espacio en lo que es explicar y entender la psicosis, inicialmente no
estaba dentro de las primer hipótesis de la psicosis.

Los antipsicóticos de segunda generación se usan mucho, así como los de 1ra van en retroceso
estos se usan cada vez más, a veces con idicaciones discutibles, por esto no sería anormal que se
toparan con alguien que tome bajas dosis de risperidona, sin ser psicótico (puede pasar)

Si la dopamina esta alta (exceso)  antagonista

Si la dopamina esta baja agonista

El aripiprazole es el que tiene más esta característica, tienen la gracia de no solo disminuir los
síntomas positivos de la psicosis (los más llamativos: agitación, delirios, alucinaciones) sino que
también ayudaría a lo que se llama los síntomas negativos de la psicosis (más ocultos pero que
dificultan mucho la vida de una persona como la tendencia a aislarse, a no hablar, a dejar la
universidad, el colegio)

Estos medicamentos serían mejores que los otros porque ayudan a tratar todas las características
de una psicosis. No solo las más llamativas.

Si bien esta es una característica principal de los antipsicóticos de segunda generación, hay otros
receptores que están implicados y cada uno de estos son muy distintos (los receptores sobre los
cuales actua) hay algunos que tienen más acceso a receptores histaminérgicos, otros colinérgicos,
otros adrenérgicos, acciones sobre otros receptores de la dopamina, no solo D2.

Al comienzo hay varios receptores al mismo tiempo, postsináptico, es decir en la neurona que
recibe el input desde otra neurona, aquí estaría actuando nuestro medicamento. Estos nuevos
medicamentos actúan sobre todos los receptores, no solo en uno como los de primera generación.
Esto tiene que ver con sus efectos antipsicóticos y con sus potenciales efectos adversos también.
Ventajas sobre los de 1ra generación

•  Similar eficacia, e incluso superior (Clozapina uso en casos resitentes a tratamiento)

•  Mayor afinidad por vías mesolímbicas que nigroestriatales: menor riesgo de SEP. Para el control
de estos estados hiperdopaminérgicos. Las vías nigroestriatales estaban relacionadas con los
síntomas extrapiramidales .

•  Mayor adherencia a tratamiento. Tiene menos efectos adversos y la persona se siente mejor.

•  Actualmente son de primera línea.

Efectos Adversos

Aumento de peso, es bastante habitual (olanzapina, clonzapina son los peores en este aspecto)

Síndrome metabólico (obesidad, hipertensión, dislipidemia e intolerancia a la glucosa) que se

puede producir secundario a ellos. Esto da al individuo más riesgo cardiovascular, y por tanto
ayudamos una parte de su vida pero empeoramos otra.

Esto afecta la adherencia a estos medicamentos.

Hay fármacos que tienen condiciones especiales y efectos adversos particulares.

Clozapina

•  Leucopenia y agranulocitosis

Cuando se introdujo al mercado estuvo a punto de ser retirada para siempre por su efecto adverso
gravísimo, bajaba los leucocitos (particularmente los neutrófilos) a un nivel casi indetectable,
provocaba un estado de neutropenia que era reversible si uno suspendía el medicamento, un
estado de neutropenia puede comprometer la vida, te deja indefenso a las infecciones. Para
poder usarla debemos tener precauciones, cuando una persona usa clozapina debe estar inscrita
en un plan de farmacovigilancia, se monitorea durante 8 semanas con hemogramas semanales,
cuando se está instalando la clozapina, y luego durante el tiempo del tratamiento la persona debe
hacerse un hemograma al mes. Existen las alarmas de disminución de los leucocitos y los
neutrófilos.

Alarma 1 bajo un poco

Alarma 2 bajo demasiado hay que suspender la clozapina y eventualmente se puede reistalar

Alarma 3 ya bajo demasiado, no puedo usar clozapina en el paciente.

Esto esta instaurado a nivel nacional, en el sistema publico funciona muy bien y nadie que use
clozapina puede estar exento de ella.
•  Sialorrea (sobre todo nocturna, aumento del flujo, Disminución de la deglución) queja
importante de los pacientes. Eventualmente se puede usar un fármaco anticolinérgico durante la
noche para secar la boca, por ejemplo la amitriptilina, un antidepresivo bien antiguo que uno de
sus efectos adversos más llamativos es la sequedad bucal y uno lo puede usar con una dosis
nocturna y funciona bien en estos casos.

•  Taquicardia, hipotensión postural. Efecto anticolinérgico periférico.

•  Síndrome metabólico, mucho aumento de peso

*SEP: síntomas extrapiramidales

Quetiapina: se usa en trastornos de sueño, dosis única en la noche.

Risperidona se usa más porque es la más barata. El plan nacional se parte con la risperidona, su
aparecen efectos extrapiramidales problemáticos puede cambiarse por la olanzapina o quetiapina
por ejemplo.

Interacciones farmacológicas

•  Drogas de efecto sedante

•  Drogas de efecto hipotensivo

•  Drogas de efecto anticolinérgico

•  Drogas con riesgo de agranulocitosis (en el caso de la clozapina particularmente)

La carbamazepina (anticolvunsivante de amplio uso) , también tiene potencialmente un efecto de

depresión medular o agranulocitosis nono debe jamás usarse con la clozapina

Cualquier sedación de estos pacientes, incluso darle una benzodiacepina, hay que hacerlo con
cuidado, porque puede ser excesivamente sedante y producirse una depresión respiratoria. Estos
son pacientes que ya están previamente sedados.

Por ejemplo los hipotensivos, en pacientes con algun tratamiento para HTA
Son medicamentos que tienen un potencial de acción sobre demasiados receptores, entonces
cualquier asociación farmacológica puede ser eventualmente complicada, lo que se recomienda
esque si uno va a dar algun medicamento extra, por ejemplo un sedante, hay q hacerlo en dosis lo
más bajas posibles q ir titulando para cada paciente, para evitar una alteración respiratoria.

LITIO
Elemento, con el se hacen cosas variadas. Su descubrimiento como fármaco fue casual.

No se reconoce un estado humano de deficiencia de litio, uno puede encontrar litio en todo
organismo vivo pero en muy bajas dosis, muchísimo menores que las concentraciones plasmáticas
a las que uno llega con un tratamiento con litio, que pueden ser bastante altas cuando se requiere.

Caracteristicas propias en comparación a los antipsicoticos

No se une a proteínas y se excreta casi completamente por riñón, los antipsicóticos son todos
metabolizados por el hígado.

El litio se difunde por todo el cuerpo, pero tiene a concentrarse en la tiroides y en el riñón. Aquí es
donde están sus potenciales efectos adversos a largo plazo.

Esto es para darles una idea de las

hipótesis del mecanismo de acción del
litio, en realidad no se sabe como actua.

Se piensa que tendría que ver con

receptores de membrana, cascadas de
segundos mensajeros intracelulares, tal
vez con mecanismos de transcripción
genética, pero esto se maneja a nivel de
hipótesis.

Se sabe que no tiene un receptor

específico y actúa en muchas partes de la
neurona, modulando, cascadas de
segundos mensajeros y la transcripción de genes. A través de esto ejercería su acción, pero no
podemos dar una palabra final respecto a cuál es la acción de la litio.

Usos terapéuticos

•  Manejo agudo del episodio maníaco en el TAB (trastorno agudo bipolar) y como mantención
para la prevención de nuevos episodios. Es su primera indicación, es como se introdujo el litio a
psiquiatría. El trastorno bipolar es una enfermedad crónica y debe ser crónicamente tratada con
medicamentos, para prevenir la aparición de fases, porque éstas pueden ser muy complicadas
para la persona, requerir hospitalización, pérdida de trabajo, problemas financieros, legales,
familiares, la persona se vuelve loca por un período corto de tiempo, para prevenir que eso
aparezca es necesario usar tratamientos de mantención y el litio ha demostrado a lo largo de los
años ser muy eficaz. Esto es lo más importante del litio.

•  Estrategia de potenciación en depresión. Antisuicidal. Cuando una depresión es muy difícil de

tratar con antidepresivos convencionales se puede usar el litio para potenciarlos. Y como
antisuicidal, de los pocos fármacos que han demostrado disminuir el riesgo de suicidio uno de ellos
es el litio. Su uso en depresiones con tendencia suicida está indicado.

•  Efecto antiagresivo.

Efectos adversos

Neurológicos:

•  Temblor , Alt. memoria, enlentecimiento psicomotor.

•  Tóxicos: alteraciones de la psicomotricidad, dificultad para hablar, alteración del tono

muscular, ataxia, disartria, irritabilidad neuromuscular, convulsiones, coma, muerte. Se manifiesta
también con síntomas gastrointestinales, cardiovasculares (alteraciones en el ECG) y renales.

Intoxicación por litio

Factores asociados son:

•  Sobredosis, se debe tener control estrecho cuando se está dando, una persona en tratamiento
con litio debe hacerse una litemia cada cierto tiempo, es una medición de la concentración de litio
en la sangre. Importancia del control de litemia y rango terapéutico: 0,5-1,5 mEq/L Generalme2nte
uno no llega al 1,5 sino que se queda en el 1,2

•  Eliminación disminuida, favorecido por el uso concomitante de algunos diuréticos

•  Reducción del volumen de distribución, estados de deshidratación, una persona que toma litio
debe preocuparse de estar bien hidratada y tomar líquido durante el día.

•  Sensibilidad individual , personas más añosas serían más sensibles a hacer una intoxicación por
litio.

Otros efectos adversos no neurológicos

•  Tiroides: desde anormalidades leves transitorias a hipotiroidismo clínico y necesidad de

suplementación.

•  Renales: alteración de la concentración de la orina, poliuria (inhibición de hormona

antidiurética). La persona usuaria de litio tiene un riesgo más alto que el resto de la población a
tener patología renal, que esto tenga alguna significancia clínica a largo plazo es discutible.
•  Otros: nauseas, diarrea, aumento de peso, granulocitosis (aumento de los leucocitos en la
sangre y de hecho a veces se ocupa por baja de granulocitos por clozapina)

Interacciones farmacológicas

Son muchas, hay que ser muy cuidadosos, con cosas tan sencillas como los AINES

•  Antipsicóticos: mayor riesgo de síntomas extrapiramidales

•  AINES: reducen clearance renal de Li aumentando su concentración, mayor riesgo frente a

dosis altas (riesgo de intoxicación) , uso en ancianos y patología renal. Hay que ser
extremadamente cuidadoso al dar cualquier antiinflamatorio.

•  Diuréticos: tiazidas reducen clearance renal. Aumentan la concentración del litio.

•  Se aconseja consultar potenciales interacciones antes de asociar cualquier medicamento a Li,

sobre todo frente a uso crónico.