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UNIVERSIDAD NACIONAL “SIGLO XX”

CARRERA ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE


CESÁREA

CAJA NACIONAL DE SALUD HOSPITAL OBRERO 11


ÁREA : SERVICIO DE GINECOLOGÍA
INTERNA : RIMBERTO FLORES IGNACIO
DOCENTE ASISTENCIAL: CINDY BERRIOS

GESTIÓN: 2022

INT: RIMBERTO FLORES IGNACIO SERVICIO: PEDIATRIA-MATERNIDAD-GINECOLOGIA


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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre completo : Marcela Rojas Ninavia


Edad : 33 años
Ocupación : comerciante
Sexo : femenino
Estado civil : casada
Lugar : Punata
Procedencia : Llallagua
Residencia : Lllagua zona 9 N° 211
Servicio : maternidad
Cama : 10
Fecha de ingreso : 06 – 02– 22

FUENTE DE INFORMACIÓN

Directa confiable (paciente) como fuente primario. Como fuente segundario esposo.

MOTIVO DE CONSULTA

 Dolor abdominal
 Trabajo de parto

ENFERMEDAD ACTUAL

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Paciente de 33 años de edad gestante de 39 semanas x FUM con cuadro clínico más o
menos de 6 hrs de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo trabajo de
parto espasmódico con dolor de moderada a intensidad acompañado de nauseas que no
llegan al vomito motivo por los cuales acude a servicio de emergencias de nuestro nosocomio
donde tras la valoración por el médico de guardia decidí su internación a servicio de
maternidad.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:


Nivel de escolaridad: paciente cursa segundaria terminado.
Hábitos: No fuma, no ingiere bebidas alcohólicas.
Vivienda: Paciente vive en casa propia cuenta con todos los servicios básicos.
Alergias: no refiere
Alimentación: variado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


Clínicos: no refiere hasta el momento
Quirúrgicos: cesárea en 2017
Traumatológicos: no refiere
Durante la niñez no recuerda que vacunas recibió, pero refiere y se hizo vacunar contra D.t.
Las enfermedades prevalentes de la infección IRAS, en ocasiones, acompañada de cefalea la
madre de la paciente. Le curaba, mediante plantas medicinales.
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS
Padre: aparente mente sano.
Madre: falleció hace siete meses atrás murió por cáncer en el cuello uterino.
Pareja: Aparentemente sano.
Hijos: 1 varón aparentemente sano.
ANTECEDENTES GINECEO OBSTÉTRICOS

Menarquía a los 14 años con ciclo menstrual regulares.

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Gesta 0
Partos 0
Cesaría 1
Abortos 0
Fecha de última menstruación (FUM) 02- 06- 21 FPP 10-02-22

EXAMEN FÍSICO

Condición general
Paciente en regular estado general a febril con piel y mucosa hidratadas normo coloreadas.
Piel y mucosas: húmedas y rosadas
Cabeza: Normo cefálico con presencia de caspa.
Cabello: castaño de regular implantación en moderada cantidad largos, Grasoso de higiene
regular
Frente: Grande amplia con pocos surcos transversales.
Cejas: Simétricas de color negro bien implantadas en moderada cantidad.
Ojos: Color negro, conjuntiva, normo coloreadas pupilas agudeza foto reactivasvisual
conservada.
Cara: simétricos relación cráneo facial conservada.
Nariz: forma rectilínea, simétrica, mediana sin particularidad pirámide nasal con presencia
mucosa permeables.
Boca: simétrica, de color rosada, mediana labios delgados, mucus oral ligeramente
deshidratada piezas dentarias incompletas sin caries con regular higiene bucal,
Lengua: Tamaño normal simétrica de color rosado.
Oídos: Forma normal, simétricos dentro los pabellones curriculares normo implantadas
agudeza auditiva conservada con higiene regular lo interno con presencia de cerumen en
regular cantidad de consistencia blanda
Cuello: Cilíndrico mediano, con movimientos de rotación y con lesiones cutáneos con dolor
en el cuello.

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Tórax: simétrico con expansibilidad y elasticidad conservada Frecuencia respiratoria de 23


por minuto
Corazón: Con ruidos cardiacos rítmicos regulares normo fonéticos. Con frecuencia cardiaca
82 por minuto.
Pulmones: Murmullo vesicular conservada en ambos campos normo fonéticos.
Abdomen
plano blando reprensible doloroso a la palpación con herida quirúrgica evidencia con apósito
seco y fijada con una faja limpia superficial ni profunda en región del epigastrio
Miembros superiores.- simétricos, móviles, tonicidad disminuida, escasa cantidad de
vellosidad, piel hidratada, manos y uñas con higiene regular.
Miembros inferiores.-simétricos móviles buen tono muscular y motricidad.
Diagnostico medico
-Multigesta
-Gestación de 39 semanas x FUM
-Producto único vivo
TRATAMIENTO MEDICO AL INGRESO
1. NPO hasta nueva orden
2. Control estricto de Signos Vitales y fetocardia c/hora
3. Control De Loquios Involucion Uterina
4. Deambulación
5. Reposo relativo
6. Cuidados de enfermería
7. Comunicar cambios

PLAN MEDICO ACTUAL


1. Dieta blanda
2. Amoxicilina 1g vo c/ 8 hrs.
3. Paracetamol 1g vo c/ 8 hrs.

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4. Methergin 0,2 mg vo c/ 8 hrs


5. Diclofenaco 75 mg IM STAD
6. Sulfato Ferroso 200mg V.O. C/Dia
7. Vitamina A 2000.000 UI Via Oral Stad
8. Movilización activa
9. Control de la herida operatoria
10. Cuidados de enfermería
11. Comunicar cambios

CESÁREA

DEFINICIÓN
El parto por cesárea es el alumbramiento de un bebé a través de la incisión quirúrgica que se
hace en el abdomen y el útero de la madre. Este procedimiento se realiza cuando se
determina que este método es más seguro para la madre, para el bebé o para ambos que el
parto vaginal.

En un parto por cesárea se realiza una incisión en la piel y en el útero en la región baja del
abdomen de la madre. La incisión en la piel puede ser vertical (longitudinal) o transversa
(horizontal), y la incisión en el útero puede ser vertical o transversa.

Una incisión transversa se extiende a través de la línea del vello púbico, mientras que una
incisión vertical se extiende desde el ombligo hasta la línea del vello púbico. Se utiliza con
mayor frecuencia la incisión uterina transversa, ya que sana bien y hay menos sangrado. Las
incisiones uterinas transversas también aumentan la probabilidad de un parto vaginal en un
futuro embarazo. Sin embargo, el tipo de incisión dependerá de las condiciones de la madre y
del feto.

CAUSAS

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 Paso complicado por el canal de parto.  La cabeza del bebé está en una mala
posición o es demasiado grande. Esto podría impedir que el niño atraviese el canal de
parto.

 El bebé está sufriendo. El bebé presenta signos de una posible alteración en su


bienestar a lo largo del estrés del parto.

 Falta de avance del parto. El cuello uterino no se ablanda ni se abre (dilata) lo


suficiente. En este caso, el bebé no puede descender por el canal de parto.

 Una mala posición. El bebé está colocado con las nalgas o los pies hacia abajo. O
está acostado de lado en la pelvis.

 Más de 1 bebé. Cuando hay 2 o más bebés, es probable que 1 de ellos se encuentre


en una posición incorrecta.

 Problemas con la placenta. La placenta es el órgano que alimenta al bebé. En


algunos casos, la placenta se encuentra entre la cabeza del bebé y el canal de parto
(placenta previa). En otros casos, la placenta se desprende del útero (desgarro de la
placenta).

 Problemas con el cordón. En algunos casos, el cordón umbilical está comprimido por
la cabeza del bebé. O entra en el canal de parto antes que la cabeza del bebé. 

 Problemas de salud materna. Un problema de salud en curso o un problema que


surge durante el embarazo puede aumentar los riesgos de parto vaginal.

 Un bebé con necesidades especiales. Un problema de salud o anomalía congénita


(defecto de nacimiento) del bebé puede aumentar los riesgos durante un parto vaginal.

 Una infección vaginal activa. Las infecciones por herpes y VIH podrían transmitirse al
bebé mientras atraviesa el canal de parto.

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VENTAJAS DE LA INTERVENCIÓN

 Al saber con exactitud cuándo nacerá el bebé permite una mejor planificación.
 Evita algunos riesgos y complicaciones al bebé.
 Evita el parto postérmino, esto es, cuando el bebé nace 2 o 3 semanas después de la
fecha probable de parto.
 El daño a los músculos y tejidos de la pelvis de la madre es menor, así como el del
esfínter anal. Estos tejidos pueden dañarse durante el parto vaginal, aumentando el
riesgo de incontinencia urinaria o fecal.

¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DE UNA CESÁREA?


Los beneficios de la cesárea deben sopesarse con sus riesgos. Aunque es una operación muy
segura, no deja de ser una cirugía mayor, con sus riesgos asociados. Los riesgos pueden
ser:
Daño de órganos vecinos (vejiga urinaria, vasos sanguíneos, intestino). Se producen
aproximadamente en el 1 % de todas las cesáreas.

 Infecciones (útero, tracto urinario, heridas). La infección del útero (endometritis)


depende en gran parte del mecanismo mediante el que se desencadene el parto y de la
rotura de la bolsa de las aguas. Se trata con antibióticos. Las infecciones de las heridas
suelen aparecer entre 4 y 7 días después de la cirugía. Además de con antibióticos, las
infecciones de las heridas a veces precisan que haya que volver a abrirlas para permitir
que salga la infección y limpiar los tejidos.
 Hemorragia. El 1-2 % de las cesáreas precisan una transfusión de sangre debido al
sangrado. En las raras ocasiones puede ser necesario extirpar el
útero (histerectomía).
 Formación de trombos que pueden obstruir los vasos sanguíneos. El embarazo y el
postparto inmediato son momentos en los que se eleva el riesgo de sufrir trombosis en
las piernas (trombosis venosa profunda) o en los pulmones (tromboembolismo

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pulmonar). Las mujeres con un riesgo muy alto pueden necesitar tratamiento


anticoagulante para disminuirlo.
 El periodo de recuperación es más largo que el de un parto vaginal.
 Puede favorecer la localización anómala de la placenta en el útero en embarazos
posteriores (placenta previa).
 Las cicatrices en el útero aumentan el riesgo de rotura uterina en futuros embarazos.
 Puede producir cierta dificultad respiratoria en el recién nacido por los efectos de la
anestesia y por la forma de nacimiento, aunque suelen durar muy poco tiempo (1 o 2
días). En las cesáreas suele estar presente un pediatra especializado en recién nacidos
para asistir inmediatamente al bebé si fuera necesario.

TIPOS DE CESÁREA SEGÚN SU INCISIÓN

También se puede clasificar la cesárea en función del tipo de incisión que se practique.


Esta puede variar dependiendo de varios factores como la posición y tamaño del bebé, la
localización de la placenta o la presencia de miomas uterinos, entre otros.
La incisión más habitual es la segmentaria, que es la que se realiza en el segmento inferior
del útero. Este tipo de incisión puede ser horizontal (cesárea transversal baja), vertical
(cesárea vertical baja) o en forma de T, siendo la horizontal la más utilizada. En casos muy
concretos podría ser necesario realizar una cesárea corporal o clásica.
Analizamos todas ellas en detalle:

CESÁREA TRANSVERSAL BAJA


Es la técnica por elección en la mayoría de los casos. La incisión se realiza entre tres y
cinco centímetros por encima del pubis, justo por debajo de la línea del bikini o en la línea del
bikini. Esta incisión conlleva un menor tiempo de recuperación y menores complicaciones
maternas. La cicatriz que queda es resistente y muy discreta.
CESÁREA VERTICAL BAJA

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Esta incisión se realiza de manera vertical, dos dedos por debajo del ombligo y hasta la
sínfisis púbica. Es más sencilla de realizar que la horizontal y además permite un acceso
rápido al útero y un excelente campo quirúrgico, pero es muy vistosa estéticamente y
conlleva un mayor riesgo de hemorragia.
Por eso solo está indicada en casos de urgencia materno-fetal, como prolapso del cordón,
placenta previa, hemorragia, útero polimiomatoso (útero con fibromas), trastornos de
coagulación con alto riesgo de sangrado o síndrome de HELLP, entre otros.

CESÁREA EN FORMA DE T INVERTIDA


Este tipo de cesárea implica un doble corte; horizontal y vertical. Se realiza cuando es
necesario contar con más espacio para poder extraer al bebé, como por ejemplo en casos
de prematuridad, cuando el bebé presenta algún problema de salud, bebés macrosómicos, o
si el bebé presenta una posición que dificulta su extracción mediante una incisión horizontal
únicamente.
CESÁREA CORPORAL O CLÁSICA
Actualmente es una técnica muy poco utilizada, pues se asocia a un mayor riesgo de
rotura uterina en un futuro embarazo, mayores complicaciones post-operatorias y un mayor
riesgo de hemorragia. Consiste en una incisión vertical en la cara anterior del útero, justo a lo
largo de los músculos rectos abdominales.
Se utiliza únicamente en casos en los que el acceso al útero es difícil debido a placenta
previa de localización anterior, miomas cervicales de gran volumen, tumores en el útero o
adherencias importantes. También podría indicarse en partos pre término por debajo de las 26
semanas, y en caso de cesárea perimortem.
Aunque a la hora de recuperarte de una cesárea pueden influir muchos factores, sin duda el
tipo de incisión realizada es uno de ellos. El médico te indicará cómo proceder para curar tu
herida, así como otros aspectos a considerar de cara a tener un futuro embarazo.

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DESCRIPCIÓN DE SIGNOS SÍNTOMAS DE INGRESO ACTUAL

INGRESO ACTUAL
-Dolor abdominal intenso -dolor en la zona operatoria

-Fiebre -álgido a momentos

-nauseas -nauseas

-Ojos hundidos -ya no presenta los ojos hundidos

-Sed -sin sed

-Lengua seca -La legua esta húmida

-Malestar general - malestar general

-taquipnea - respiración normal

PLAN MEDICO ACTUAL

NOMBRE DEL VÍ INDICACIONES CONTRA PRESENTACIÓN


MEDICAMENT A INDICACIONES
O

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Infecciones del aparato amoxicilina... 250 y 500


VO Reacciones
genitourinario: E. coli, P. mg
alérgica a
Amoxicilina 1g mirabilis, enterococos, Shi
penicilinas a Cada 5 ml de
gella, S. typhosa y otras
cefalosporinas. suspensión contiene
como Salmonella y N.
Debe amoxicilina 125 y 250
gonorrhoeae no
considerarse mg
productora de
penicilinasa. Como una
contraindicación

Es un analgésico y Comprimidos de 500mg,


Los reacciones
antipirético eficaz para el 1g, 250mg
por lo general
Paracetamol VO control de dolor leve o
son toxidad Gotas contenido de
500mg moderado causado por
renal, 100mg/ml
afecciones articulares,
alteraciones en
otalgias, cefaleas, dolor
la fórmula Suspensión de
odontológico, neuralgias
sanguínea, 150mg/ml
procedimientos
hipoglucemia
quirúrgicos menores Supositorios 150mg,
dermatitis
300mg
Esta indicado en las alérgica
hemorragias después del Ampollas 0,2 mg/ml
Esta
Vo parto, cuando no
contraindicado Comprimidos 0,2mg
Methergin disminuye el tamaño del
hipertensión
0,2mg útero o aparecen coágulos
severa, pre-
en el útero tras el parto
eclampsia,
esclampsia,
periodos de

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dilatación y
expulsión nose
debe emplear
para inducción
durante el parto.
.

Comprimidos 50,100 mg.


Es un antiinflamatorio de
Está
IM propiedades analgésico y Ampollas de 75mg/3ml
contraindicado
antipirético. Para el
en presencia de
Diclofenaco Pomada gel 1% -50mg
tratamiento de
ulcera gástrica o
75mg
enfermedades reumáticos
intestinal, no se
agudas, artritis
debe utilizar en
reumatoide, espondilitis
pacientes con
anquilosante, artrosis,
patologías
lumbalgia, gota en fase
vasculares
aguda
como
insuficiencia
cardiaca

Vitamina A V Liposoluble esencial para


200.000 UI O el desarrollo y
Hipersensibilida Retinol 2000.000 UI
STAD mantenimiento de la
d embarazo y
función visual y Retinol 100.000 UI
lactancia,
productiva, y el
hipervitaminosis
crecimiento óseo, la

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inmunidad la eritropoyesis a
y la función pulmonar

Sulfato ferroso Cada ml


Es el tratamiento de Es el
de SOLUCIÓN contiene
Solución oral elección para casos de tratamiento de
:
anemia hipocrómica y elección para
Tratamiento de como profiláctico en niños casos de Sulfato ferroso
deficiencia prematuros, niños en anemia heptahidratado 125 mg
de hierro época de crecimiento, hipocrómica y (Fe 25 mg).
niños con dietas como
especiales, embarazo, profiláctico en
etc. Estimula la niños
producción de hemoglo- prematuros,
bina. niños en época
de crecimiento,
niños con dietas
especiales,
embarazo, etc.
Estimula la
producción de
hemoglobina.

DIETA

TIPO DE DIETA INDICACIONES OBJETIVO CARACTERÍSTICAS


Blanda Gastroenteritis: da
Arroz blanco.
lugar a trastornos 1-      El primer
como diarrea, abordaje Tortilla francesa.
debe

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náuseas y vómitos.
Pollo y pescado
En este caso se contemplar
cocido, a la plancha
pretende facilitar el el reponer la o al horno y sin
trabajo del aparato pérdida de condimentar.
digestivo líquidos y
que funciona de Compotas de futas
electrolitos,
forma diferente evitando concretas, como la
así la
debido a un posible de manzana.

proceso deshidratación Gelatina.


infeccioso. Además causada por la Patatas hervidas o al
, esto contribuye a gastroenteritis.
vapor-
disminuir el número
de deposiciones, Alguna verdura
2-      En segundo
por ello, podemos cocida.
lugar, el objetivo
también
de esta dieta debe Nada de fritos, ni
denominarla dieta
ser el de reducir frutas ni verduras
astringente.
la estimulación crudas, ni carnes
de secreciones grasas, ni salsas, ni
gastrointestinale picantes, ni alcohol,
s y enlentecer el ni cafeína, ni frutos
tránsito secos, ni cereales.
gastrointestinal,
para conseguir con
ello, reducir el
número y volumen
de deposiciones.

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LABORATORIO

FECHA TIPO DE RESULTADO VALOERS COMENTARIO


ESTUDIO OBTENIDO NORMALES Y ANALISIS
DE
ENFERMERIA
10-10-2014 Hemograma:
Eritrocitos:
4.800mm3 M-4.600.000- Está por
5.800.000mm3 encima de los
Wqio1ºº
F-4.000.000- valores
5.250.000mm3 normales

Hematocritos:
Está por
68% M-43-54%
encima de los
F-38-48%
valores
Hemoglobina:
normales
10,65g%
M-14-17g%
Está por
F-12-16g%
debajo de los
Leucocitos valores
8.700mm3
normales
Tiempo de 11.30
5.000- Está por
coagulación:
10.000mm3 encima de los
Tiempo de 14
valores
protrombina: :
100cc normales

Cantidad: Amarrillo

El examen de

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Color:
Suigeneresis orina esta los
Color amarrillo
parámetros
Olor: olor
Limpio
normales
suigeneresis
Aspecto: Aspecto limpio
Densidad.1.030
Fugaz
Densidad

Escaso
Espuma:

sendimiento

DIAGNOSTICO CON NANDA

1.-DOMINIO 2 NUTRICIÓN
Paciente refiere que en su dieta diaria no consumía líquido. ingreso al hospital y está en está
en Nada Por vía Oral durante 8 horas luego con dieta blanda abundante líquido para secretar
el calostro para poder alimentar a su recién nacido que tiene deterioro el lactante para
succionar o coordinar la respuesta de succión y deglución
Diagnóstico de enfermería

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00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante


3.-DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Paciente refiere que tenía estreñimiento por el embarazo por que no podía realizar actividad
física. ingreso al hospital por el procedimiento de cesárea que le realizaron ella no podía
cambiarse de posición, refiere dolor abdominal y presenta dificultades en la defecación y
eliminación en escasa cantidad de loquios hemáticos y presenta dolor a nivel de la herida
quirúrgica. se le debe administrar medicamentos ayudar a la deambulación control de
sangrado,
Dx:
00011 estreñimiento
4.- DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
Paciente refiere que no puede conciliar el sueño debido a la herida quirúrgica y no puede
cambiarse de posición, no puede realizar movimientos para eso se debe administrar
analgésicos ayudar cambiarse de posición ambiente debe ser tranquilo sin ruido ni con luz
Dx:
00095 Insomnio
6 DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN
paciente refiere que no presentaba ninguna infección antes y ahora tiene miedo de que la
herida quirúrgica de infecte para eso se le debe orientar que se le hace un a curación se le
minimiza el contagio o transmisión de agentes infecciosos con antisépticos
DX: 00004 Riesgo de Infección
DOMINIO 12 CONFORT
Paciente refiere que antes de que ingrese al hospital tenia siempre un dolor abdominal que
tiene dolor agudo a nivel del hipogastrio y tiene dificultad para la deambulación y cambio de
posición.
DX: 00132 Dolor agudo

DOMINIO 2 Lograr - Ayuda en la Preparación de conocimiento

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00107 Patrón que el lactancia la nueva madre lactancia


de recién materna para que de materna
alimentación nacido pecho al bebe. Grado de la
ineficaz del pueda - Asesoramiento comprensión
lactante amantar en la lactancia Utilización de un transmitido
RELACIONAD sin proceso sobre la
O dificultade interactivo de lactancia y la
Ansiedad s asistencia para alimentación del
materna, Y la ayudar en el lactante durante
déficit de madre no mantenimiento la lactancia
conocimientos, este de una materna.
ansiosa alimentación de
pecho
satisfactoriament
e.

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DOMINIO 3 Lograr - Manejo de Mantener el Eliminación


00011 que el líquidos equilibrio de intestinal
estreñimiento paciente líquidos y formación y
RELACIONAD pueda prevenir la evacuación de
O defecar complicación heces
Disminución derivada de los
de la actividad niveles de
física, líquidos
hemorroides. anormales o no
- Manejo del deseados
estreñimiento Prevención y
alivio del
estreñimiento.

Dx 00095 Lograr - Fomentar El Facilitar ciclos Sueño


Insomnio que la Sueño regulares de Suspensión
RELACIONAD paciente sueño/vigilia periódica natural
O pueda de la conciencia
Malestar físico descansar - manejo Manipulación de durante la cual
ambiental entorno del se recupera el
confort paciente para organismo
facilitar una
comodidad
optima

DOMINIO 11 lograr que - Severidad de la Gravedad de - Control


DX: 00004 no infección infección y de
Riesgo de presente síntomas infeccion

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Infección ninguna asociados. es


RELACIONAD infección
O a nivel de Minimizar el
Alteración de la herida contagio y
la defensas quirúrgica transmisión de
primarias agentes
(rotura de la infecciosos
piel).
DOMINIO 12 Lograr - Administración Utilización de nivel de dolor
DX: 00132 que le de analgésico agentes Intensidad del
Dolor agudo calme el farmacológicos dolor referido o
RELACIONAD dolor al para disminuir o manifestado.
O Agentes paciente eliminar el dolor.
lesivos físico

BIBLIOGRAFÍA
1.- https://myhealth.ucsd.edu/Spanish/RelatedItems/3,82679

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2.- https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/cesarea
3.- https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/anomal
%C3%ADas-y-complicaciones-del-trabajo-de-parto-y-el-parto/ces%C3%A1rea
4.- https://www.casadellibro.com/libros-ebooks/cesare-pavese/15400
5.- https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002911.htm
6.- https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/c-section/about/pac-20393655
7.- https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/placental-abruption/diagnosis-
treatment/drc-20376462
8.- https://books.google.com.bo/books?
id=n7qU5f6W9qIC&pg=PA230&dq=como+cerrar+capa+por+capa+en+una+cesarea&hl=es&s
a=X&ved=2ahUKEwiu8rfzgMbyAhWjqJUCHTeyC94Q6AEwAnoECAUQAg#v=onepage&q&f=f
alse

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