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HISTORIA CLÍNICA Protocolo 1 Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo.

La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico. La historia clínica es para siempre , deberá ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varios años, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mínimos que justifiquen su preservación. Es un documento docente, las historias clínicas nos servirán de entrenamiento, la evaluación y revisión de estas por los profesores nos servirá para determinar una serie de datos acerca del aprendizaje de los alumnos. También hay que recordar que es un documento científico, y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clínicas que están basados en la revisión y registro de información de los expedientes clínicos, en muchas ocasiones las historias clínicas no están llenadas con el mínimo de información y esto impide la elaboración de estudios que requieren de información completa, ordenada y confiable. Y por último y no por eso menos importante es un documento humano, la historia clínica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores económicos, sociales, educacionales y morales. La historia clínica se divide en: Ficha clínica Signos y síntomas principales Interrogatorio Principio y evolución del padecimiento Antecedentes Interrogatorio por aparatos y sistemas Historia clínica Inspección Palpación Percusión Exploración física Auscultación Olfacción Medición Exámenes especiales

o la sensación de bienestar EXOFTALMOS: Es un padecimiento que el globo ocular es desplazado hacia delante y puede ser uno o bilateral dependiendo de la causa. EPISTAXIS: Es toda hemorragia con origen en las fosas nasales EQUIMOSIS: Es el sangrado dentro de la piel o las membranas mucosas. HEMATOMA: Es una acumulación de sangre. purgas o laxantes. de duración breve. vómitos.ACOLIA: Secreción de bilis por la v. FOSFENOS: Sensación de ver manchas luminosas. BOCIO: Aumento de tamaño de la glándula tiroides. GLOSOPIROSIS: Sensación de ardor en la lengua HEMATEMESIS: Es la expulsión de sangre por la boca. delgado. Se traduce externamente por una tumoración en la parte antero-inferior del cuello justo debajo de la laringe. que no proceden de ninguna fuente externa. AMENORREA: Ausencia de la menstruación por un período mayor a los 90 días. DISURIA: Dolorosa e incompleta expulsión de la orina. DESMAYO: El síncope. con recuperación espontánea sin necesidad de maniobras de reanimación DISNEA: Experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. lo que puede llevar a un estado de postración. BORBORIGMO: Sonidos generados por el movimiento. ASTENIA: Sensación generalizada de cansancio. que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. de gases a través del intestinos. además de en las cavidades del organismo. biliar a través del colédoco hasta el I. mucosas y lechos ungueales. caracterizado por la falta anormal de apetito. CEFALEA: Hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza. BULIMIA: Forma parte de un trastorno psicológico y un trastorno alimentario Es una conducta durante la cual el individuo se aleja de las pautas de alimentación saludable consumiendo comida en exceso en periodos de tiempo muy cortos. para después buscar eliminar el exceso de alimento a través de ayunos. CONVULSIÓN: Síntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal en el cerebro que conlleva a hallazgos físicos peculiares como la contracción y distensión repetida y temblorosa de uno o varios músculos de forma brusca y generalmente violenta. BRUXISMO: Hábito involuntario de rechinar los OD sin propósitos funcionales. CIANOSIS: Es la coloración azulada de la piel. causado por la rotura de vasos capilares. procedente del aparato digestivo. ACUFENO: Fenómeno perceptivo de notar golpes o pitidos en el oído. pérdida brusca de conciencia y de tono postural. ANSIEDAD: Respuesta emocional con aspectos cognitivos de carácter displacentero. causada por la estimulación mecánica. en forma de vómito. lo que produce una defecación infrecuente o con esfuerzo. DEPRESIÓN: Trastorno del estado de ánimo y su síntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. generalmente de heces escasas y duras EUFORIA: La capacidad para soportar el dolor. debido a la ruptura de vasos sanguíneos como consecuencia de haber sufrido algún golpe ESTREÑIMIENTO: Es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos. eléctrica o magnética de la retina o corteza visual GLOSODINIA: Dolor en la lengua. fatiga y debilidad física y psíquica. EDEMA: El edema (o hidropesía) es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersticial. ANOREXIA: Trastorno alimentario. producido por una inflamación aguda o crónica. que aparece generalmente como respuesta corporal resultante de un golpe. ADINAMIA: Ausencia de movimiento. una contusión o una magulladura .

VÓMITO: Expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago por la boca. MICCIÓN: Es un proceso por el que la vejiga urinaria se vacía de orina cuando está llena.HEMATURIA: Es la presencia de sangre en la orina. que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritación o inflamación del tracto urinario POLIDIPSIA: Aumento anormal de la sed. no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por la cantidad de flujo. POLIFAGIA: Es el aumento anormal de la necesidad de comer. ICTERICIA: Es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina que se acumula en los tejidos. MIGRAÑA: Es un tipo de dolor de cabeza. VARICES: Son dilataciones venosas que se caracterizan por la incapacidad de establecer un retorno eficaz de la sangre al corazón. más concretamente de la zona subglótica HIPEROREXIA: Exceso de apetito exagerado e insaciable. frecuentemente como consecuencia de una inflamación de la mucosa esofágica o de los músculos esofágicos. HIPOCOLIA: Disminución de la secreción biliar. una afectación frecuente en medicina humana y veterinaria HEMOPTISIS: Incluye la expectoración de esputo hemóptico o de sangre fresca procedente del aparato respiratorio. por la regurgitación de á. sensación de tener necesidad de vomitar NEURALGIA: Síntoma provocado por un fallo del sistema nervioso consistente en un trastorno sensitivo o dolor sin que la función motora se vea afectada. de forma tal que se vuelve más frecuente ir de noche que de día. POLIURIA: Emisión de un volumen de orina superior al esperado. NÁUSEA: Malestar en el estómago. ORTOPNEA: Dificultad para respirar al estar acostado PETEQUIA: Son lesiones pequeñas de color rojo. REGURGITACIÓN: Regreso del contenido alimentario a través del esófago. pequeños órganos que se encuentran en el oído interno cuya función consiste en percibir los cambios de posición de la cabeza para mantener el sentido del equilibrio. salivales. . ODINOFAGIA: Consistente en un dolor de garganta producido al tragar líquidos. METRORRAGIA: Hemorragia vaginal. formadas por extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar PIROSIS: Sensación de quemazón en el esófago. INSOMNIO: Es uno de los trastornos del sueño más comunes. XEROSTOMIA: Sequedad de la boca por mal funcionamiento de las g. PRURITO: Irritación incómoda de la piel que conlleva deseo de rascar. procedente del útero. POLAQUIURIA: Aumento del número de micciones durante el día. PUJO VESICAL: Contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relación a irritación vesical. OLIGURIA: (anuria) disminución seguida de ausencia de producción de orina ONICOFAGIA: Es el hábito de "comerse las uñas". RINORREA: Es una inflamación del revestimiento mucoso de la nariz SIALORREA: Se llama a la excesiva producción de saliva. MAREO: El mareo se debe a la sobre estimulación de los canales semicirculares. sobre todo aquellos con mayor número de fibras elásticas. NICTURIA: Corresponde a un aumento de la frecuencia en la emisión de orina. usualmente muy intenso y capaz de incapacitar a quien lo sufre. gástrico. SIBILANCIA: Sonido agudo y sibilante que hace el aire al pasar por las vías respiratorias congestionadas.