CUESTIONARIO PARA LA DETECCIÓN DE DESAFIOS EN LA AVD ALIMENTACIÓN

TERAPIA OCUPACIONAL

Fecha:
 Nombre del Niño:
 Edad:
 Nombre de quien completa el cuestionario:
 Parentesco:

 Pediatra de Cabecera (Nombre y Teléfono):

 Fecha del Último Control Médico:
 El niño/a se encuentra dentro de los parámetros esperables de peso según su edad: SI-NO
 Presenta algún tipo de Desafío en el Desarrollo:
 Realiza algún tratamiento:
 Presenta alguna Condición Médica/ Toma Medicación:
¿Realizó consultas con otras especialidades su alimentación?
POR FAVOR DETALLAR:
 ¿Qué aspecto de la alimentación de su hijo le preocupa? Cantidad, Variedad, Rutina,
Postura, Conducta, por ejemplo.
Marcar según corresponda

HISTORIA:

SI NO
¿Es usted la mamá/papá biológico del niño?
¿Conoce aspectos relacionados a los primeros momentos de
la vida del niño y embarazo de la madre gestante?:
Tipo de Embarazo: Normal
Con complicaciones
Tipo de Parto: Vaginal
Cesárea
*¿Tuvo su hijo algún tipo de internación durante los primeros
seis meses de vida? Motivo
¿Hizo alguna consulta relacionada a la adquisición de algún
hito del desarrollo? por ejemplo: “Consulté porque no se
sentaba”. ¿Cuál?
¿Presenta o presentó alguien en la familia Trastornos de la
Alimentación?

*En caso de haber requerido internación, indicar causa, duración y si requirió

alimentación por sonda.
 SI AÚN NO
Tiene su hijo dientes
Realizaron consulta con
odontopediatra el último año:
SI A NO
VECES
Presentó o presenta Bruxismo
Observan babeo
Mete en su boca elementos no
comestibles
Utiliza o utilizó mamadera
Utiliza o utilizó chupete
Tiene o tuvo reflujo
SI A NO
VECES
Tiene o tuvo con frecuencia episodios
de diarrea
Tiene o tuvo con frecuencia episodios
de constipación
Tuvo episodios de fiebre sin
causa detectable durante los
primeros
meses de vida
SI ALGUNA AÚN NO
S
PALABR
AS
Presenta su hijo lenguaje oral

OBSERVACIONES GENERALES:

 Tipo de Alimentación al Nacer:

 En caso de utilizar leche de fórmula, ¿Cuál fue el motivo?

 En caso de utilizarla hasta el día de la fecha: ¿Cuántas mamaderas de leche consume

por día y en qué momentos?

 Edad en la que comenzó la Alimentación Complementaria y con qué tipo

de alimentos:
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INDICAR MESES O COMO FUE LA ALIMENTACIÓN LOS PRIMEROS AÑOS DE

VIDA:

-PAPILLA PROCESADA -PAPILLA PISADA CON TENEDOR -BLW (TROZOS)

 Postura y tipo de silla que utiliza para

comer: DATOS ALIMENTACION

S NO
I
La familia es Vegetariana
La familia es Vegana
Tuvo dificultades al inicio de
la Lactancia ¿De qué tipo?

En el caso de que haya

comenzado con papillas,
¿Le
costó el pasaje a sólidos?
Es su hijo/a alérgico a
algún alimento ¿Cuál?

Tuvo alguna experiencia

traumática en relación a la
alimentación
Episodio de atragantamiento
propio
Episodio de atragantamiento de
algún familiar
Fue forzado a comer
S A VECES NO
I
Rechaza consumir líquidos
Indica de algún modo que tiene
hambre
Indica de algún modo que está
saciado
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RUTINA DE ALIMENTACIÓN:
Por favor indicar con una cruz lo que corresponda. Si desea agregar más información
sobre algún ítem, hacerlo al finalizar colocando el número de este.

SI A NO
VECES
Pueden salir a comer a un restaurante con su hijo/a:
Llevan comida especial cuando concurren a un evento:
Se suele levantar de la mesa:
Le dan de comer en la boca:
Come con la mano:
Come con cuchara:
Come con tenedor:
Utiliza vaso convencional:
Presenta alguna conducta rígida en relación a utensilios
(come sólo con el plato verde, por ejemplo)
Rechaza estar cerca de algún familiar mientras come
algo que no es de su agrado:
Puede interactuar con alimentos, aunque no los coma
(por ejemplo, servirlos):
Refiere disgusto ante olores relacionados a las comidas:
Presenta alguna conducta rígida en relación a marcas
(como solo yogurt La Serenísima, por ejemplo):
Probó e incorporó algún alimento nuevo el último mes:
Rechaza probar alimentos nuevos:
Toma liquido en cada bocado:
Se llena mucho la boca:
Se mancha la cara y parece no registrarlo:
Se ensucia y muestra disgusto:
Come demasiado lento:
Como demasiado rápido:
Ha desencadenado nauseas algún alimento:
Suele vomitar antes/durante/después de las comidas:
Suele atragantarse con los alimentos:
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POR FAVOR COMPLETAR:

DESAYUN ALMUERZ MERIENDA CENA COLACIONES

O O
Horario
¿Con quién?

¿Dónde?
Duración aprox.
¿Come el mismo
alimento que el
resto?
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INDICAR:
Con un tilde alimentos que come con frecuencia
Con dos tildes alimentos a los que fue expuesto más de 5 veces y rechaza
Dejar en Blanco aquellos alimentos que nunca probó

Frutas:
Manzana:
Banana:
Pera:
Melón:
Naranja:
Mandarina:
Pomelo:
Durazno:
Mango:
Frutilla:
Cereza:
Frambuesa:
Ciruela:
Uvas:
Arándanos:
Sandia:
Kiwi:
Kaqui:
Otras:

¿En alguna preparación ingiere alguna de las anteriormente mencionadas?

Por ejemplo, jugos, tortas, helado
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Verduras:
Papa:
Coliflor:
Zapallo:
Zanahoria:
Batata:
Choclo:
Acelga/Espinaca:
Lechuga:
Palta:
Zapallitos:
Tomate:
Tomates Cherrys:
Otras:

¿En alguna preparación ingiere alguno de los anteriormente mencionadas?

Por ejemplo, Puré, Sopas, Pastas Rellenas

Legumbre, otros cereales y derivados:

Arvejas:
Lentejas:
Porotos:
Quinoa:
Soja:
Garbanzos:
Arroz:
Fideos:
Mijo:
Polenta:

Frutos Secos y Semillas:

Almendras:
Nuez:
Castañas:
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Maní:
Pistacho:
Avellana:
Girasol:
Zapallo:

¿En alguna preparación ingiere alguna de las anteriormente mencionadas?

Por ejemplo Pastas, Hummus, Hamburguesas, crocantes

Proteínas de origen animal/Vegetal:

Carnes:
Carne vacuna:
Pollo:
Pescado:
Cerdo:

Huevo:

¿Las acepta únicamente en alguna preparación en especial? Por

ejemplo, Milanesas, Hamburguesas, Sushi.
Frecuencia semanal de carnes:

Lácteos:

Leche:
Queso (Detallar que tipo):

Yogurt:
Postres:
Helado:
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Golosinas y Snacks:

Chicles:
Caramelos
blandos:
Caramelos duros:
Chupetes:
Chocolate:
Galletitas dulces (detallar cuales):

Galletitas
Saladas:
Maní Salado:
Palitos salados:
Papas Fritas:
Otro snack Salado:

Aderezos y Condimentos:
Ketchup:
Mostaza:
Mayonesa:
Barbacoa:
Salsa de
Soja:
Pimienta:
Sal:
Orégano:

Frecuencia y Cantidad de

uso: Preparaciones:

Puré licuado:
Puré pisado:
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Sopa:
Empanados:
“Escondidos en otras preparaciones”:

Bebidas:
Gaseosas:
Agua:
Jugos:
Aguas Saborizadas:
Soda:
¿Cuál es la bebida principal?

Infusiones:
A temperatura ambiente:
Fríos:
Calientes:

¿En qué recipiente los toma?

 Si pudiera resumir la lista de alimentos que su hijo/a consume más veces a lo

largo de una semana cuáles serían?
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ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

SI A NO
VECES
Disfruta su hijo del momento del baño
Presenta desafíos para el corte de uñas
Presenta desafíos para el corte de Pelo
Presenta desafíos a la hora de cepillarse los dientes
Utiliza pasta dental
Rechaza algún tipo de prenda de vestir
¿Es la visita al médico un momento de estrés para el
niño/a?
¿Es la visita al odontólogo un momento de estrés
para el niño/a?
Disfruta de juegos que impliquen ensuciarse
Realiza alguna actividad extra escolar ¿Cuál?

Alguna vez en el colegio llamaron su atención por

alguna conducta de su hijo ¿Cuál?

Expectativas con respecto a la intervención de Terapia Ocupacional: