Pauta de Alimentación

Nombre: Fecha de nacimiento: Edad:

Rut: Escolaridad:
Domicilio: Teléfono:
Diagnóstico: Derivación:
Motivo de consulta: Fecha:

HISTORIA FAMILIAR:
¿Existe algún elemento estresante familiar que pueda tener un impacto en el comportamiento del
niño o niña, en relación con la alimentación?

SI NO SI NO
Separaciones maritales/divorcio Muerte de un familiar
Problemas legales Cambio de casa
Separación con uno o ambos padres por Dificultades médicas
tiempo prolongado
Cambio de trabajo de los padres Problemas escolares/ adaptación
Crisis financiera/cesantía Otros eventos estresantes

Observaciones
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HISTORIA DE NACIMIENTO:

Hospital o clínica donde nació

Edad Gestacional
Apgar
Peso al nacimiento
Tipo de Lactancia
HISTORIAL MÉDICO:

Vacunas al día
Medicamentos
Alergias
Hospitalizaciones o cirugías

ESTADO NUTRICIONAL Y DE SALUD ACTUAL:

Talla
Peso
Bajo de peso
SI NO

Desnutrición
SI NO

Suplemento
¿Tiene señales
de hambre? SI NO

¿Ha tenido en alguno de los siguientes aspectos alguna dificultad?

SI NO Cambios fuertes de humor

SI NO
Problemas para dormir

SI NO Miedos inusuales
SI NO
Mojar la cama

SI NO Comportamientos estresantes
SI NO
Contener la respiración

SI NO Dificultades en la deglución o masticar

SI NO
Constipación
HISTORIAL DE ALIMENTACIÓN:

Explique con sus propias palabras el problema de alimentación ACTUAL de su niño (hijo):

¿El niño fue amamantado? ¿Desde cuándo y hasta cuándo?

¿El niño fue alimentado por mamadera? ¿Desde cuándo y hasta cuándo?

Describa la habilidad inicial que tenía su niño (hijo) para alimentarse con pecho o mamadera:
(presentó buen agarre del pezón, fue selectivo a la hora de escoger mamadera, entre otros)

Durante la alimentación temprana, el niño: se arqueaba, lloraba, escupía, realizaba arcadas,

presentaba tos, vómitos, ¿o se alejaba del pezón o mamadera?

Describa el proceso de destete del pecho y/o mamadera y el ¿Por qué se destetó?

INDICAR EN QUÉ MES FUE LA TRANSICIÓN DE LOS ALIMENTOS:

Pecho/biberón: (0-13 meses)

Papilla (acuosa o espesa)-cereales: (6 meses)
Alimentos triturados: (7 meses)
Masticables duros: (8 meses)
Sólidos fundibles: (9 meses)
Alimentos blandos: (10 meses)
Mecánicos Blandos: (11 meses)
Texturas Mixtas:
Mecánicos Blandos comunes (mezcla):
Mecánicos duros: (15 -18 meses):

Describa cómo manejó el niño las transiciones, en especial si hubo dificultades:

¿A partir de lo descrito anteriormente, el niño comenzó con alguna dieta especial?

Describa el tipo de dieta, edades, porque y respuesta del niño:

ALIMENTACIÓN ACTUAL:

Enumere los alimentos que come, desde los favoritos hasta los que tolera (marcar con una
estrella los favoritos)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mencione como come cada alimento mencionado anteriormente. (picado, triturado, pelado, en
pote especial, etc.)
Mencione alimentos que sólo tolera de una marca especial o de un color o forma en particular.
(ejemplo: galleta de dinosaurio marca costa)

Rutina de alimentos: ¿Cuántas al día? ¿Cada cuánto tiempo?

¿Se salta comidas? Tiempo en la alimentación:

Toma de líquidos: ¿Cuáles? Utensilios:

Menciones alimentos Rechazados: Señales de rechazo:

Describa brevemente rutina de alimentación:
Desayuno:

Almuerzo:

Once o Cena:

Describa el mobiliario que utiliza el niño:

Silla/Mesa:

Postura: (como se sienta, tiene respaldo, apoyo de pies)

Utensilios: (cuchara- plato- vaso-otros)

Descripción ambiental:
Con quien come el niño/ quien le da la comida:

Donde come (cocina-comedor-pieza):

Tiene horarios de comida diferente a los otros miembros del hogar:

Distractores ambientales: (TV-celular-juguete):

ALIMENTACIÓN FAMILIAR

¿La madre tiene preferencias en la

alimentación?
¿Cómo comen en la casa?
Comportamiento de los otros hijos
¿Qué cosas les agrada comer?
¿Qué cosas les disgustan?
Observaciones
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PAUTA CONTESTADA POR: __________________________________________________________