ENTREVISTA

Estimado representante, FAMILIAR

agradecemos llenar el (3 -12 años)
siguiente cuestionario previo a la evaluación de su
hijo/a, si tiene dudas en relación a las preguntas podrá dejar en blanco la respuestas y aclararemos sus
dudas durante la entrevista con el especialista.
Nombre/Apellido del niño/a: Edad:

Fecha de Nacimiento: Fecha de entrevista:

Colegio: Grado/Nivel: Turno:

1
Nombre de la madre: Edad: Cedula:

Ocupación Telf.:

Nombre del padre: Edad: Cedula

Ocupación Telf.:

Lugar Residencia

e-mail: REFERIDO POR:

Edades
Hermanos:

Otros familiares o personas que conviven en el hogar (parentesco)

Datos relevantes de embarazo, parto , desarrollo y rutinas diarias: Indique edad en que ocurre y aspectos relevantes en el
embarazo, nacimiento, enfermedades, hospitalizaciones y otros. MARCAR X

N° de embarazos: Planificado: Si No Controlado: Si No

Nació por: Parto normal: Si No Cesárea Si No

Semanas de embarazo: Peso: Talla

Control de la cabeza boca abajo ¿Cuándo? Voltearse boca arriba a boca abajo Sentarse solo ¿Cuándo ?
¿Cuándo ?
Gateó ¿Cuándo? Caminó ¿Cuándo? Primeras palabras ¿Cuándo?

Lactancia materna Si No Lactancia artificial Si No

¿Aun toma tetero? Si No ¿Come bien? Si No

¿Qué emplea para comer? Manos, cuchara, tenedor:
¿Come solo? Si No

¿Tarda mucho al comer? Si No ¿riega la comida? Si No

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 DESAYUNO

MERIENDA
ALIMENTACION, indique cuantas comidas y
meriendas realiza el niño/a y la hora aproximada. ALMUERZO

MERIENDA
1
CENA
De ser afirmativo mencione que le agrada comer y que le desagrada:
¿Es selectivo con los
Si No
alimentos?

¿Usa pañal permanente o parcialmente?

¿Controla esfínteres? Si No
En caso de poseer control de esfínter, requiere de apoyo para ir al baño:

Indique el lugar donde duerme el niño y si hay más

personas en la misma habitación

Tiene algún “ritual” para conciliar el sueño

Cuál es horario de ir a dormir y despertar

Duerme siesta en el día, de ser afirmativo indique la
hora aproximada.
Cepillado de dientes
Ducha
Si No
Especifique si requiere ayuda: Con ayuda total Con ayuda Parcial
Con supervisión Independiente
Marque (+) si logra (-) no logra:
Vestido, se coloca: Vestido, se quita:
 Franela/camibuso  Franela/camibuso  Sube y baja cierres
 Pantalón  Pantalón  Abotona y desabotona
 Calzoncillo/pantaleta  Calzoncillo/pantaleta  Ata cordones de zapato
 Medias  Medias 
 Zapatos  Zapatos 
¿Ha estado hospitalizado? ¿Causas, evolución?

Posee Control pediátrico regular: Nombre del pediatra:

Indique si ha sido EVALUADO por Neuropediatria/Psicología/Psicopedagogía u otra especialidad: ______ SI ________NO

En caso de ser afirmativo, señale brevemente motivo de consulta y diagnóstico del especialista:

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Ha recibido algún tipo de terapia (fisioterapia, psicología, terapia del lenguaje, terapia ocupacional, etc), indique el motivo y
cuánto tiempo:

Historia social, como se relaciona con padres, hermanos, familiares, compañeros, amigos:
1

Quien cuida el niño en casa:

Participa en actividades extracurriculares (danza, música, deporte) , señale horario y frecuencia.

Brevemente describa como es el niño en casa:

¿Cómo se comunica? Describa su lenguaje comprensivo y lenguaje expresivo, pronunciación, estructuración de palabras, frases
y oraciones. (si es el caso)

Como representantes, que es lo que más le preocupa:

LOS DATOS COMPARTIDOS EN ESTA ENTREVISTA SE MANEJARÁN CON ABSOLUTA

CONFIDENCIALIDAD Y RESPETO HACIA LAS PARTES INVOLUCRADAS

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 Si su representado se encuentra entre 3er nivel de preescolar
al 6to grado, continúe llenando la siguiente hoja
ESCOLARIDAD
Lectura ( ) Calculo ( ) Atención ( )

Problemas específicos
Escritura ( ) Concentración ( ) Conducta ( ) 1
Marque con una X

Otros :

Cómo es su rendimiento escolar de acuerdo al grado o nivel que cursa:

HÁBITOS DE ESTUDIO

¿Dispone de un lugar propio para el estudio? SI NO Mesa y silla acorde al niño:

¿Tiene un horario fijo para estudiar?

SI NO ¿Supervisa su trabajo? SI NO

¿Cuántas horas semanales dedica al estudio?

De 5 a 10 horas De 0 a 5 horas De 10 a 15 horas Más de 15 horas

Que observaciones ha hecho el docente con respecto al su representado:

Asiste o recibe tareas dirigidas, de ser afirmativo señale frecuencia y horario:

Cuál es la dominancia manual del niño/a: (marcar con x)

Derecha ( ) Izquierda ( ) Ambidiestro ( ) No la ha definido ( )

Usa lentes: ( ) Si ( ) No

NOTA: para el día de la evaluación, le pedimos que traiga los cuadernos del colegio

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