OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN:

ANAMNESIS

I.- Datos de Identificación:

Nombre:

Edad (aa/mm):

Sexo:

Estado civil:

Nivel socioeconómico:

Lugar de nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Domicilio:

Escolaridad:

Ocupación:

Fecha de Entrevista:

Antecedentes Socio-Culturales Familiares:

Grupo Familiar

Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación Salud

Nº de personas: Adultos: Menores:

Lugar que ocupa entre sus hermanos:

Es criado por:

Nº de Habitantes:

Observaciones:
Antecedentes Mórbidos Familiares:

¿Sufre algún familiar alguna enfermedad crónica? Si No

¿Qué tipo de enfermedad?:

Hospitalizaciones y tratamientos:

Observaciones:

Antecedentes del Embarazo y Parto:

Edad de gestación de la madre:

Salud: Buena Regular Mala

Nutrición: Buena Regular Mala

Hijo Deseado: Si No

Problemas durante el Embarazo:

Duración del Embarazo de Termino Prematuro Postmaduro

Lugar del Parto:

Espontáneo Inducido Rápido Normal Lento

Cesárea: Si No

Uso de Anestesia: Si No

Peso: Talla:

Observaciones:

Antecedentes de Lactancia y Edad Preescolar:

Amamanto: ¿Cuántos Meses?

Desde que edad caminó solo:

¿Presentó en esta etapa algún tipo de dificultad? Si No

¿Cuáles?

Observaciones:

Antecedentes Escolares:

Enseñanza Básica:

Enseñanza Media:

Cambios Colegios: Si No

Causa:

Observaciones:

Antecedentes de Salud en General:

Apariencia Física:

Estatura:

Peso: Normal Bajo Peso Sobre Peso

Lateralidad:

Observaciones:

Antecedentes del Desarrollo:

Percepción Visual: Buena Regular Mala

Lenguaje:

Primera Palabra:

Hábitos:

Sueño: Tranquilo Inquieto Con pesadillas

Alimentación: Come de Todo: Si No

Horario Establecido: Si No

Estudio: Tiene Horario para Estudiar: Si No

Tiene un lugar especial para estudiar: Si No

¿Se concentra con facilidad?

¿Cómo estudia?

Observaciones:

DESCRIPCIÓN FISICA:

DESCRIPCIÓN DEL ESTADO MENTAL Y MECANISMOS DE DEFENSA:

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:

RESULTADOS:

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: