CUESTIONARIO PARA LA DETECCIÓN DE DESAFIOS EN LA AVD ALIMENTACIÓN
CREADO POR: LIC. ADRIANA GARICA MN1309 MP609
LIC. MERCEDES DELISE MN2428 MP101362
VERSION PRELIMINAR REVISADA POR OTD,OTR/L JULIANA GUITIERREZ , PH.D.,OTR/L GUSTAVO REINOSO JUNIO 2021
LIC. NUTRICIÓN: ALUHE MARTINS DO SERRO
TERAPIA OCUPACIONAL
LES SOLICITAMOS SU COLABORACION PARA CREAR UN CUESTIONARIO QUE SUME A NUESTRA PRACTICA, POR ESO:
❤️NO LA MODIFIQUES. TE PEDIMOS QUE TODA SUGERENCIA QUE TENGAS, NOS LA HAGAS LLEGAR VIA MAIL Y LO REVISAREMOS
PARA QUE EL CAMBIO LE SIRVA A TODOS.
💙COMPARTILA Y USALA MANTENIENDO LOS ITEMS QUE COLOCAMOS Y PRESERVANDO EN LA MISMA LOS NOMBRE DE AUTORAS Y
COLABORADORES.
❤️EN CASO DE DIFUNDIRLA EN CONGRESO, CHARLAS, ATENEOS O GRUPOS POR FAVOR SOLICITAR AUTORIZACION A LAS AUTORAS.
💙 UNA VEZ COMPLETA PODES ENVIARLA A LA CASILLA DE MAIL QUE FIGURA PARA QUE SUMEMOS INFORMACION A NUESTRA
BASE DE DATOS.
Fecha:
• Nombre del Niño:
• Edad:
• Nombre de quien completa el cuestionario:
• Parentesco:
• Pediatra de Cabecera (Nombre y Teléfono):
• Fecha del Último Control Médico:
• El niño/a se encuentra dentro de los parámetros esperables de peso según su edad: SI-NO
• Presenta algún tipo de Desafío en el Desarrollo:
• Realiza algún tratamiento:
• Presenta alguna Condición Médica/ Toma Medicación:
• ¿Realizó consultas con otras especialidades su alimentación?
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Se agradece reenviar completo a: cuestionario.alimentacion@gmail.com para fines de
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POR FAVOR DETALLAR:
• ¿Qué aspecto de la alimentación de su hijo le preocupa? Cantidad, Variedad, Rutina,
Postura, Conducta, por ejemplo.
Marcar según corresponda
HISTORIA:
SI NO
¿Es usted la mamá/papá biológico del niño?
¿Conoce aspectos relacionados a los primeros momentos de
la vida del niño y embarazo de la madre gestante?:
Tipo de Embarazo: Normal
Con complicaciones
Tipo de Parto: Vaginal
Cesárea
*¿Tuvo su hijo algún tipo de internación durante los primeros
seis meses de vida? Motivo
¿Hizo alguna consulta relacionada a la adquisición de algún
hito del desarrollo? por ejemplo: “Consulté porque no se
sentaba”. ¿Cuál?
¿Presenta o presentó alguien en la familia Trastornos de la
Alimentación?
*En caso de haber requerido internación, indicar causa, duración y si requirió
alimentación por sonda.
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SI AÚN NO
Tiene su hijo dientes
Realizaron consulta con
odontopediatra el último año:
SI A VECES NO
Presentó o presenta Bruxismo
Observan babeo
Mete en su boca elementos no
comestibles
Utiliza o utilizó mamadera
Utiliza o utilizó chupete
Tiene o tuvo reflujo
SI A VECES NO
Tiene o tuvo con frecuencia episodios
de diarrea
Tiene o tuvo con frecuencia episodios
de constipación
Tuvo episodios de fiebre sin causa
detectable durante los primeros
meses de vida
SI ALGUNAS AÚN NO
PALABRAS
Presenta su hijo lenguaje oral
OBSERVACIONES GENERALES:
• Tipo de Alimentación al Nacer:
• En caso de utilizar leche de fórmula, ¿Cuál fue el motivo?
• En caso de utilizarla hasta el día de la fecha: ¿Cuántas mamaderas de leche consume
por día y en qué momentos?
• Edad en la que comenzó la Alimentación Complementaria y con qué tipo de
alimentos:
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INDICAR MESES:
-PAPILLA PROCESADA -PAPILLA PISADA CON TENEDOR -BLW (TROZOS)
• Postura y tipo de silla que utiliza para comer:
DATOS ALIMENTACION
SI NO
La familia es Vegetariana
La familia es Vegana
Tuvo dificultades al inicio de la
Lactancia ¿De qué tipo?
En el caso de que haya
comenzado con papillas, ¿Le
costó el pasaje a sólidos?
Es su hijo/a alérgico a algún
alimento ¿Cuál?
Tuvo alguna experiencia
traumática en relación a la
alimentación
Episodio de atragantamiento
propio
Episodio de atragantamiento de
algún familiar
Fue forzado a comer
SI A VECES NO
Rechaza consumir líquidos
Indica de algún modo que tiene
hambre
Indica de algún modo que está
saciado
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RUTINA DE ALIMENTACIÓN:
Por favor indicar con una cruz lo que corresponda. Si desea agregar más información sobre
algún ítem, hacerlo al finalizar colocando el número de este.
SI A VECES NO
Pueden salir a comer a un restaurante con su hijo/a:
Llevan comida especial cuando concurren a un evento:
Se suele levantar de la mesa:
Le dan de comer en la boca:
Come con la mano:
Come con cuchara:
Come con tenedor:
Utiliza vaso convencional:
Presenta alguna conducta rígida en relación a utensilios
(come sólo con el plato verde, por ejemplo)
Rechaza estar cerca de algún familiar mientras come
algo que no es de su agrado:
Puede interactuar con alimentos, aunque no los coma
(por ejemplo, servirlos):
Refiere disgusto ante olores relacionados a las comidas:
Presenta alguna conducta rígida en relación a marcas
(como solo yogurt La Serenísima, por ejemplo):
Probó e incorporó algún alimento nuevo el último mes:
Rechaza probar alimentos nuevos:
Toma liquido en cada bocado:
Se llena mucho la boca:
Se mancha la cara y parece no registrarlo:
Se ensucia y muestra disgusto:
Come demasiado lento:
Como demasiado rápido:
Ha desencadenado nauseas algún alimento:
Suele vomitar antes/durante/después de las comidas:
Suele atragantarse con los alimentos:
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POR FAVOR COMPLETAR:
DESAYUNO ALMUERZO MERIENDA CENA COLACIONES
Horario
¿Con quién?
¿Dónde?
Duración aprox.
¿Come el mismo
alimento que el
resto?
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INDICAR:
Con un tilde alimentos que come con frecuencia
Con dos tildes alimentos a los que fue expuesto más de 5 veces y rechaza
Dejar en Blanco aquellos alimentos que nunca probó
Frutas:
Manzana:
Banana:
Pera:
Melón:
Naranja:
Mandarina:
Pomelo:
Durazno:
Mango:
Frutilla:
Cereza:
Frambuesa:
Ciruela:
Uvas:
Arándanos:
Sandia:
Kiwi:
Kaqui:
Otras:
¿En alguna preparación ingiere alguna de las anteriormente mencionadas?
Por ejemplo, jugos, tortas, helado
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Verduras:
Papa:
Coliflor:
Zapallo:
Zanahoria:
Batata:
Choclo:
Acelga/Espinaca:
Lechuga:
Palta:
Zapallitos:
Tomate:
Tomates Cherrys:
Otras:
¿En alguna preparación ingiere alguno de los anteriormente mencionadas?
Por ejemplo, Puré, Sopas, Pastas Rellenas
Legumbre, otros cereales y derivados:
Arvejas:
Lentejas:
Porotos:
Quinoa:
Soja:
Garbanzos:
Arroz:
Fideos:
Mijo:
Polenta:
Frutos Secos y Semillas:
Almendras:
Nuez:
Castañas:
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Maní:
Pistacho:
Avellana:
Girasol:
Zapallo:
¿En alguna preparación ingiere alguna de las anteriormente mencionadas?
Por ejemplo Pastas, Hummus, Hamburguesas, crocantes
Proteínas de origen animal Animal:
Carnes:
Carne vacuna:
Pollo:
Pescado:
Cerdo:
Huevo:
¿Las acepta únicamente en alguna preparación en especial?
Por ejemplo, Milanesas, Patitas de Pollo, Hamburguesas, Sushi.
Frecuencia semanal de carnes:
Lácteos:
Leche:
Queso (Detallar que tipo):
Yogurt:
Postres:
Helado:
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Golosinas y Snacks:
Chicles:
Caramelos blandos:
Caramelos duros:
Chupetines:
Chocolate:
Galletitas dulces (detallar cuales):
Galletitas Saladas:
Maní Salado:
Palitos salados:
Chizitos:
Papas Fritas:
3D:
Doritos:
Aderezos y Condimentos:
Ketchup:
Mostaza:
Mayonesa:
Barbacoa:
Salsa de Soja:
Pimienta:
Sal:
Orégano:
Frecuencia y Cantidad de uso:
Preparaciones:
Puré licuado:
Puré pisado:
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Sopa:
Empanados:
“Escondidos en otras preparaciones”:
Bebidas:
Gaseosas:
Agua:
Jugos:
Aguas Saborizadas:
Soda:
¿Cuál es la bebida principal?
Infusiones:
A temperatura ambiente:
Fríos:
Calientes:
¿En qué recipiente los toma?
• Si pudiera resumir la lista de alimentos que su hijo/a consume más veces a lo largo
de una semana cuáles serían?
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ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:
SI A VECES NO
Disfruta su hijo del momento del baño
Presenta desafíos para el corte de uñas
Presenta desafíos para el corte de Pelo
Presenta desafíos a la hora de cepillarse los dientes
Utiliza pasta dental
Rechaza algún tipo de prenda de vestir
¿Es la visita al médico un momento de estrés para el
niño/a?
¿Es la visita al odontólogo un momento de estrés
para el niño/a?
Disfruta de juegos que impliquen ensuciarse
Realiza alguna actividad extra escolar ¿Cuál?
Alguna vez en el colegio llamaron su atención por
alguna conducta de su hijo ¿Cuál?
Expectativas con respecto a la intervención de Terapia Ocupacional:
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