INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN REGIONAL DE NUEVO LEÓN

JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACION Y ENLACE INSTITUCIONAL
ESCUELA DE ENFERMERÍA
INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEÓN

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

8° SEMESTRE GRUPO “A”

UNIDAD DE APRENDIZAJE:
RESIDENCIA: CUIDADO AL ADULTO MAYOR

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL ADULTO MAYOR

M.C.E. RAMÓN VALLADARES TRUJILLO

Laura Stephany Garcia Garcia

Núm. De lista 10

15 DE NOVIEMBRE DE 2020, MONTERREY, NUEVO LEÓN

 Valoración

Paciente E.L.C. femenina de 68 años de edad, estado civil viuda y con escolaridad
a nivel primaria. Presenta signos vitales: T/A 110/60, Temp 36.5, llenado capilar 4
seg

AP: Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, hernia

hiatal.

Con polifarmacia

Ácido acetilsalicílico Digoxina

Cilostazol Metoprolol

Con un peso actual de 60 kg, talla 1.58 mts e IMC de 24 lo cual la coloca en un
rango normal. Su familiar refiere que anteriormente estaba baja de peso debido a
que no quería comer, pero desde que incorporaron suplementos alimenticios ha
recuperado su apetito y su peso ideal. Comenta que su alimentación está basada
principalmente en alimentos de origen animal y muestra preferencia por el consumo
de frutas, jugos y gelatinas.

A la exploración ELC, presenta halitosis, mucosa oral seca, encías rosadas, lengua
blanquecina y agrietada, labios agrietados. Abdomen con presencia de estrías y piel
flácida, depresible sin presencia de masas o dolor. Piel tibia al tacto, delgada y
pálida con coloración rojiza oscura en extremidades inferiores y presencia de
varices, cuenta con placas dentales las cuales le molestan a la hora de comer ya
que se le salen de su lugar, comenta padecer de reflujo gástrico y en ocasiones de
vomito cuando come de más o muy rápido. Realiza higiene dental 1 vez al día y
baño de 1 a 2 veces al día.

Comenta tener problemas para evacuar, va 1 vez al día o cada dos días, heces de
consistencia dura y en bolitas.

Su Cuidador principal refiere que ELC se pone inquieta y con insomnio durante la
noche y por las tardes toma varias siestas.
Informe de Evaluación del Adulto Mayor

En la Escala de Barthel obtuvo un nivel de dependencia leve, ELC ya no cocina

debido que sus papilas gustativas ya no son las mismas de antes, refiere que la
comida a veces le sabe muy insípida o grasosa lo cual provocaba que
sobrecondimentara los alimentos o los quemara, sin embargo, puede comer por si
sola. Utiliza una silla de plástico para bañarse como apoyo y es supervisada en todo
momento por el motivo que ya tiene dos antecedentes de caídas durante el baño.
Ocupa un leve empujón para poder sentarse en la cama, pero comenta poder
pararse sola de la misma y sentarse en una silla. Debido a su condición
(Insuficiencia Cardiaca) no puede caminar trayectorias muy largas ya que manifiesta
sentirse agitada y que le falta la respiración, sin embargo, puede recorrer la
trayectoria de su habitación al baño por su propia cuenta, su caminata es lenta pero
continua, puede subir y bajar escaleras, pero con el apoyo de alguien.

En la Escala de Lawton y Brody que evalúa las actividades de la vida diaria obtuvo
un nivel de dependencia grave, la paciente refiere ser capaz de contestar el teléfono,
pero ya no tiene la iniciativa por comunicarse con sus demás familiares, comenta
que desde hace años ya no le gusta salir de casa a menos que sea por una situación
muy importante como lo son sus consultas médicas, en las cuales ocupa de ayuda
por parte de otra persona que la asista, así como el uso de silla de ruedas. Desde
hace años su hija mayor que vive con ella se encarga de realizar el aseo de la casa,
así como las compras. Es capaz de tomar su medicación, pero como es una
paciente con polifarmacia, ella refiere que no les gusta tomar muchas pastillas así
que su cuidador principal debe asegurarse que las haya tomado por que tiende a
tirarlas o esconderlas.

En la escala de Tinetti la cual evalúa el equilibrio y la marcha obtuvo un puntaje

general de 19 la cual la categoriza como persona con riesgo de caídas.

En la evaluación del deterioro cognitivo obtuvo una puntuación total de 26 lo cual

la clasifico en una escala normal, al valorar la orientación temporal no podía recordar
exactamente cuál era la fecha sin embargo tenía la idea que estábamos en los
primeros de noviembre, y en cuestión de año dudo un poco antes de responder,
pero las demás categorías como lo son: estación, día y mes no tuvo reparo en
responder correctamente. En la orientación espacial no tuvo complicaciones en
responder en donde vivía, en que piso se encontraba, incluso podía recordar que
su casa se dividía en dos hogares y recordaba quien vivía en el segundo piso. En
el rubro de fijación tuvo problemas para recordar una palabra, la confundía con otra.
En concentración y cálculo se tardaba un poco en restar de forma regresiva, pero lo
hacía correctamente, eran pequeños sus erros y ella sola se corregía después, la
memorización de los numero no tuvo problemas. En memoria tenia problema para
recordar bicicleta, lo cambiaba por triciclo que es algo parecido. No tuvo problema
alguno es realizar los ejercicios que evalúan el lenguaje.

En la evaluación del nivel de depresión; obtuvo un puntaje total de 3 lo cual la

sitúa en un rango normal, algo que pude notar al realizar la valoración es que ella
lleva confinada desde mucho antes que sucediera la pandemia, comentaba que
realmente ya no le gustaba salir y mencionaba temor de que le robaran sus cosas,
las únicas veces que sale es por sus consultas médicas y en ocasiones se sienta
en el porche, sin embargo menciona que no cambiaría nada y que se siente
satisfecha con la vida que lleva. Algo que extraña mucho son las visitas de sus
nietos y bisnietos que por motivo de la pandemia no está recibiendo, comenta que
son pocos los que le realizan una llamada.
Datos relevantes
1. Edad 68 años
2. Escolaridad a nivel primaria
3. Diabetes mellitus tipo 2
4. Hipertensión arterial
5. Insuficiencia Cardiaca
6. Hernia hiatal
7. Polifarmacia
8. Alimentación rica en grasas
y azucares
9. Halitosis
10. Mucosa oral seca
11. Lengua blanquecina y
agrietada
12. Labios agrietados
13. Abdomen con presencia de
estrías y flacidez
14. Piel delgada y delicada
15. Coloración rojiza oscura en
extremidades inferiores
16. Presencia de varices
17. Placas dentales volumen de las heces, heces
inadecuadas
18. Padece de reflujo gástrico
19. En ocasiones vomito
cuando come mucho o muy 00095 Insomnio
rápido
20. Inquieta durante la noche
21. Insomnio
Diagnóstico de Enfermería
Dominio 1: Promoción de la salud
Clase 2: Gestión de la Salud
00231 Riesgo de Síndrome de
Fragilidad del anciano
R/C Asilamiento social, bajo nivel
educativo, disminución de la
fuerza muscular, Edad >70 años,
enfermedad crónica, historial de
caídas.
Dominio 2: Nutrición
Clase 1 Ingestión
00103 Deterioro de la deglución.
R/C Enfermedad por reflujo
esofágico
M/P limitación del volumen,
regurgitación, vómitos, ardor en
el estómago.
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
00011 Estreñimiento
R/C hábitos dietéticos
inadecuados
M/P disminución de la frecuencia
de defecar, disminución del
duras y esfuerzo durante la
defecación
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 1: Sueño/Reposo
R/C siestas frecuentes
M/P alteraciones en el patrón de
dormir, dificultad para
permanecer dormido, se
despierta muy temprano.
Intervenciones de enfermería
Campo 4 Seguridad
Clase V Control de Riesgos
6610 Identificación de Riesgo
-Instruir sobre los factores de riesgo
-Planificar y aplicar actividades para su
reducción
-planificar la monitorización a largo
plazo de los riesgos para la salud
Campo 1 Fisiológico: básico
Clase D: Apoyo Nutricional
1050 Alimentación
-Comer sin prisa, lentamente.
-Evitar comidas picantes y
sobrecondimientadas.
-mantenerse en posición erguida, con
la cabeza y cuello flexionado
ligeramente hacia adelante.
Campo 1 Fisiológico: básico
Clase B: Control de la eliminación
0450 Manejo del estreñimiento
-Identificar los factores que puedan ser
causa o contribuyan al estreñimiento.
-Fomentar el aumento de ingesta de
líquidos, a menos que este
contraindicado.
-Instruir acerca de una dieta rica en
fibra.
Campo 1 Fisiológico: básico
Clase F: Facilitación del autocuidado
1850 Mejorar el sueño
-Determinar el patrón de sueño/vigilia
-Ayudar al paciente a limitar el sueño
durante el día disponiendo una
actividad que favorezca la vigilia
22. Múltiples siestas durante la -Comentar técnicas que favorezcan el
sueño.
tarde
23. Refiere deterioro de papilas
Dominio 4: Actividad/Reposo Campo 2: Fisiológico: Complejo
gustativas
Clase 4: Respuestas Clase N: Control de la perfusión tisular
24. Dos Antecedentes de cardiovasculares/ pulmonares 4040 Cuidados Cardiacos
00239 Riesgo de deterioro de la -Instruir al paciente sobre la relevancia
caídas
función cardiovascular de notificar cualquier molestia torácica
25. Caminatas largas le R/C Antecedentes de -Realizar una valoración de la
enfermedad cardiovascular, circulación periférica (pulsos
provocan sensación de
diabetes mellitus, Edad >65 años, periféricos, edema, relleno capilar,
agitación y falta de aire hipertensión. color y temperatura de extremidades)
26. Aislamiento desde antes de
la pandemia
27. Temor a que le roben su
casa

Dominio 11: Seguridad/ Campo 4 Seguridad

Protección
Clase 2: Lesión física
00155 Riesgo de caídas
R/C Edad >65 años, antecedentes
de caídas, enfermedad vascular
Clase V Control de Riesgos
6490 Prevención de caídas
-Revisar los antecedentes de caídas con
el paciente y la familia.
-Disponer de luz nocturna
-Instruir a la familia sobre la
importancia de los pasamanos en
escaleras, baños y pasillos.