Diana Miranda MED 11

Formas clínicas de malnutrición Dr. Lagrutta

Formas de malnutrición por:
- Déficit: Marasmo y Kwashiorkor.
- Exceso: Obesidad

Notas:
1. Al hacer una evaluación nutricional colectiva se aplica uno de los métodos directos, el
más utilizado es la antropometría porque es la que le da nombre al déficit o al exceso.

2. Al realizar un diagnóstico clínico, hay que tomar en cuenta que estos se facilitan en los
extremos de la vida y que se pueden constatar con la observación.
Ej.: Al observar a un niño con obesidad central evidente (perímetro abdominal) y constatar que
lo que tiene de más es masa grasa, es difícil que el diagnóstico no sea obesidad.

Sin embargo con las formas clínicas de déficit tenemos un problema porque no solo puede
tratarse de una forma de desnutrición, si no que puede ser un cáncer (el cáncer evita que gane
peso, que gane talla y asemeja a un marasmo).

En este último caso hay que tener mucho cuidado, porque la forma clínica para que pueda ser
llamada marasmo, debe ser de causa primaria, pues si se observa de manera secundaria se
denominaría desnutrición grave o severa secundaria a...

Además puede darse obesidad secundaria, ejemplo en el Sx de Prader- Willi, Sx de Turner

(todavía no le dan GH y ya es obeso, pero esa obesidad es secundaria).

3. El 5% de la obesidad es endógena y el 95% es exógena (primaria o de la ingesta).

4. Factores de riesgo para forma de malnutrición: población indígena-rural (pobreza y mala

alimentación).

Dato: Signo de la copa de champaña y rosario torácico se asocia a raquitismo.

Importante: recordar que las formas de malnutrición deben ser de origen

primario, y para hacer diagnóstico se debe hacer la historia epidemiológica.

Malnutrición por déficit

1. Marasmo
- Se presenta de forma primaria durante el 1° año de vida
(nació con algo de desnutrición fetal- PEG: pequeño
para la edad gestacional).
- No tiene edema.
- No presenta masa grasa en nalga y cachete (son los
últimos vestigios de masa grasa: siempre deben tener
tejido graso por muy flaco que este).
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- Son niños con familias con problemas socio-económicos.

- Generalmente la madre no puede mantener los requerimientos proteico-calóricos.
- Representa el extremo de stunting (achicamiento) presentan detención del
crecimiento lineal, lo que genera un retardo extremo del crecimiento y desarrollo.

Es imprescindible realizar una buena HC para corroborar que la clínica

que presenta el niño concuerda con su situación.

*Importante: El marasmo es una desnutrición proteico- calórico,

mayormente calórica.
Es la forma crónica de desnutrición, por evolución lenta.
En formas de cultura, las mujeres son mayormente afectadas.

En las comarcas, y algunas áreas rurales de panamá existe marasmo Comarca Guna Yala.

2. Kwashiorkor
*Dato: Kwashiorkor es un vocablo de Ghana, África. La Dra.
Cecilia Williams tipifico dicho vocablo en 1925.
El término significa “enfermedad que sufro cuando nace mi
hermano”, quiere decir que como la alimentación del 1° hijo se
basaba exclusivamente en lactancia materna (debido a la
pobre situación socioeconómica) al momento de nacer un 2°
hijo, es este quien recibe ahora lactancia materna, por lo tanto
el 1° hijo queda rezagado y presenta deficiencia nutricional.

- El niño durante los primeros 6 meses de vida es normal, pero durante los posteriores 6 meses
con el inicio de ablactación empiezan los problemas pues la lactancia materna ya no
satisface, y se presenta un deterioro de desarrollo lento.
- Triada obligatoria para presentar Kwashiorkor: edema generalizado (anasarca),
hepatomegalia por hígado graso, hipoalbuminemia.

- El niño con Kwashiorkor es un desnutrido proteico grave.

- De acuerdo a la relación Kcal no P/ g N, es una desnutrición proteico-
calórica, mayormente proteica.
- Esta es la forma aguda de desnutrición, el edema se desarrolla
rápidamente.
- En Ngabe Bugle, Ocú, Santiago, Los pozos hay predominio de Kwashiorkor.
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Malnutrición por Exceso

Obesidad

- Debe ser de origen primario: problema que se debe la

ingesta.
- Se debe constatar que el aumento de peso se debe por
incremento de masa grasa.
- Métodos para constatar el aumento de masa grasa en
menores de 8 años: IMC y la relación cintura/ cadera
que no debe ser 1.
- Métodos para constatar el aumento de masa grasa a
partir de los 8 años: IMC y perímetro abdominal (1 cm por debajo del ombligo) en
pediatría se utilizan gráficas.
- A partir de los 19 ā los hombres deben <95 cm de perímetro abdominal y mujeres <85
perímetro abdominal. Si sobrepasan se denomina problema de riesgo.
 Importante: El riesgo de padecer enfermedades crónicas asociada a obesidad
(HTA, ACV, diabetes, dislipidemia, hipertrigliceridemia, infarto al miocardio,
angina de pecho) se dispara en adultos con IMC por arriba de 28.

En pediatría, un IMC de 28 es un valor muy elevado, por lo que se tiene historias de potencial
riesgo.
- Factor de riesgo: nacer con bajo peso. Probablemente un niño bajo peso al nacer fue
porque nació prematuro, no le estaban corrigiendo la edad adecuadamente, entra a la
tabla de crecimiento en -2 DE, y la tendencia es decir: “dale formula hipercalórica o
hiperprotéica y se engorda”, y en menos de 1 año sobrepasa dos canales de
crecimiento, y esto es un indicativo de un crecimiento no óptimo y es una situación
de riesgo.

En los niños que reciben una alimentación no adecuada con exceso de formula acompañadas
de azúcar y cereales que no deben agregarse, ocurre fosforilación en los carbonos de citosina,
que condicionan que sea obeso y que hasta su 3º generación sean obesos, es decir que se
generen cambios genéticosprogramación metabólica y esto puede pasar durante el 1º, 2º o
3º año de vida.

Los niños generalmente se engordan no por falta de movimiento, si no por el exceso de

comida.

- Las primeras manifestaciones del niño obeso son ortopédicas genu valgum con coxa
vara.
En la etapa escolar y adolescencias, los niños obesos tienden a presentar: Deslizamiento de la
cabeza del fémur, esguinces y problemas psicológicos.

- Problemas de primera línea que presentan los niños obesos:

1. dérmicos: acanthosis nigricans manifestación clínica de resistencia periférica a la
insulina), erosiones en el áreas de contacto (dermatitis de contacto con infecciones).
2. Psiquiátricos
3. Ortopédicos.
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.En pediatría es importante conocer la cantidad de evacuaciones y su consistencia.

Se han dado casos de niños con insulina alta en reposo con glicemias normales, en estos
casos se realiza el Índice de HOMA.
𝑈𝐼 𝑔
𝐼𝑛𝑠𝑢𝑙𝑖𝑛𝑎 𝑥 𝑔𝑙𝑖𝑐𝑒𝑚𝑖𝑎
Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝐻𝑂𝑀𝐴 = 𝐿 𝑑𝐿
405 (𝑓𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑣𝑒𝑟𝑠𝑖ó𝑛)

Si el índice de HOMA da 4 o <4 indica que el paciente no tiene o hay bajas posibilidades
de presentar resistencia periférica a la insulina.
Si es >4, existe resistencia periférica a la insulina.

Enfermedad diarreica.

Neonato:
- En los primeros 5 días de vida, al beber leche
no madura, no evacua. Al 5º día cuando ingiere
leche madura con lactosa (pero aún no tiene
lactasa madura), las evacuaciones son
transicionales*
(*Son evacuaciones ruidosas propulsivas que se
presentan cada vez que toma pecho. De acuerdo a
la ingesta evacuación amarilla grumosa, son muy
acidas por la lactosa que no es hidrolizada, si no se
limpia puede producir eritema perianal y perineal).

- Día 15- 21 con la presencia de lactasa, la evacuación no guarda relación con la ingesta del
pecho. De aquí hasta el 4° mes, dependiendo si:
1. El pecho es exclusivo las evacuaciones son acuosa- blandas, color amarillo verdoso
con predominio de verdoso, son 25 evacuaciones por semana.

2. El pecho no es exclusivo, el niño toma fórmula (80% de su preparación es agua) las

evacuaciones son blandas-acuosas, son amarillo verdoso con predominio de amarillo,
son 20 evacuaciones por semana.

Nota: Las evacuaciones por semana pueden ocurrir en cualquier orden (3 por día, 5 por día, 8
por día, etc.) tomando en cuenta que se intercalan con periodos sin evacuación y siempre y
cuando el niño coma adecuadamente, y no tenga el abdomen distendido es normal.

- Al 4° mes se introducen sólidos con lo que se introduce una mayor la carga de solutos y
las evacuaciones serian 6-10 por semanas.
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 si no se introduce la ingesta de agua extra, se pueden desarrollar heces compactas.

“No se regularizan las evacuaciones hasta el año de edad cuando se ajusta al patrón
familiar”.

- Después del año, es importante determinar cómo son sus deposiciones y cuál es su hábito
de deposición, entendiéndose como habito normal: evacuar 1 o 2 veces al día, evacuar de
forma intercalada (un día si otro no)Hábito normal: consistencia blando duro.

- A partir de los dos años, los niños tienen control de esfínteres, y se debe inculcar que
debe ir al baño o que utilice una vasenilla.

¿Cuándo el niño no tiene una evacuación normal?

R/. Cuando existe constipación o diarrea y ambas están definidas por disgregación del hábito
normal.

Constipación. Trastorno funcional digestivo

- La constipación fisiológica es definida en ROMA 4 como la
presencia de dos o menos evacuaciones duras por semana.  Al tener
el término duras, significa que son evacuaciones con dolor y llanto.

Diarrea Es una evacuación con calidad disgregada, no blanda, con más cantidad
de la normal, por ejemplo 15 evacuaciones por día. Se habla de diarrea
cuando la cantidad y calidad de heces se ve modificada.

Importante: Se le enseña a la madre los signos subjetivos de deshidratación:

- estado de la fontanela anterior (mas hundida de lo normal).
- Llanto sin lágrimas.
- Lengua y mucosa oral secas.
- Signo del lienzo húmedo (peñizco en la parrilla costal y la piel se queda con la forma
del pliegue y no regresa rápidamente a su estado inicial).
- El estado de animo
- Subjetivamente cantidad de micciones
- Malestar general.

Los médicos deben reconocer los signos objetivos de deshidratación:

1. Estado de conciencia o alerta (estupor, coma y somnolencia)
2. Llenado capilar en deshidratación es de 3 o más seg.
3. Fctaquicardia.
4. Frtaquipnea.
5. Presión arterialhipotensión.
6. pH y bicarbonato bajos OJO con acidosis metabólica.
7. Diuresisoliguria.
La presencia de 4/7 signos, condiciona la presencia de deshidratación.
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Tipificación de la Deshidratación.
Deshidratación leveperder 5% o menos del peso
Deshidratación moderadaperder más de 5% pero menos de 10%.
Deshidratación severaperder 10% o más del peso

Nota. En pediatría se trata el estado de hidratación no se trata directamente la diarrea.

𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟 (𝑘𝑔) − 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙(𝑘𝑔)

% 𝑑𝑒 𝐷𝑒𝑠ℎ𝑖𝑟𝑎𝑡𝑎𝑐𝑖ó𝑛 = 𝑥 100
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟 (𝑘𝑔)

Clasificación de la enfermedad diarreica según tiempo de evolución.

1. Enfermedad diarreica aguda por =<15 días
2. Enfermedad diarreica prolongada 16-30 días.
3. Enfermedad diarreica crónica por más de 1 mes.

*El tx inicial es mejorar el estado de hidratación

En evacuaciones de menos de treinta días (ED aguda y moderada):

- Si las evacuaciones cesan y se reinician a las 72 horas estamos ante un segundo
cuadro.
- Si las evacuaciones cesan y reinician en menos de 72 horas es el reinicio del primer
cuadro.
- Si las evacuaciones de 15-30 días cesan y reinician después de 72 horas condicionan a
pensar en un segundo cuadro y tendría que determinar otra vez si es agudo o moderado a
partir de este cuadro.
- Las diarreas crónicas no siguen este esquema.

Las diarreas crónicas pueden ser:

- Intermitente: ej. Duración de 45 días con paradas.
- Continuas: todos los días sin parar.

- Diarrea aguda a causa de virus.

- Diarrea prolongada en Panamá tiende a ser una intolerancia transitoria a la lactosa.
- Diarrea crónica en Panamá, puede ser por alergia, por tóxico, puede ser manifestación
secundaria, enfermedad celiaca, puede ser por constipación por el rebosamiento no
necesariamente es diarrea.

En pediatría ayuda mucho, al diagnóstico diferencial, conocer que puede acompañar a

estas evacuaciones:
- BH con linfocitosis, evacuaciones reportada con presencia de azucares
reductores y mononucleares  cuadro viral
- BH con neutrofilia, heces con polimorfonucleares y estrías de sangre o no
cuadro bacteriano.
- Cuadro séptico de hepato-esplenomegalia: no evacuación diarreica pero la poca
evacuación que puede ocurrir es sanguinolenta mecanismo invasivo de la
diarrea.