CASO CLÍNICO GRUPO 1

HISTORIA CLÍNICA
Género: Masculino, Edad: 24 años, Nacionalidad: ecuatoriano, Nacido y residente
actual: Cayambe, Etnia: Mestizo, Ocupación actual: Chofer Profesional, Instrucción:
Bachiller completa, Estado Civil: Soltero, Religión: católica, Lateralidad: Diestro, Grupo
de Sangre: ORh+
Antecedentes personales

 Antecedentes personales patológicos:

Epilepsia diagnosticada hace 15 años, tratado con carbamazepina

 Antecedentes patológicos quirúrgicos:

No refiere.

 Alergias: No refiere.
 Antecedentes Familiares : No refiere.
Hábitos y Costumbres

 Hábitos alimenticios: Satisfactorio.

Condición socioeconómica

 : Cuenta con los servicios básicos.

 Número de personas que viven juntas: 3.
Motivo de Consulta: Debilidad generalizada y alza térmica.

Enfermedad Actual

Paciente refiere cuadro clínico progresivo de 3 meses de evolución caracterizado por

dificultad para deglutir alimentos sólidos. Indica además que hace un mes presenta cuadro
febril agudo precedido de escalofríos y diaforesis de predominio vespertino que cede a la
administración de antipiréticos. Posteriormente hace 20 días presenta cuadro clínico asociado
a debilidad muscular con pérdida de fuerza a nivel de miembros inferiores que se irradia de
manera ascendente a miembros superiores. Refiere que el cuadro progresa súbitamente hasta
dificultar la marcha que ocasiona múltiples caídas con total impotencia funcional.
EXAMEN FÍSICO:

Signos Vitales: Presión Arterial: 118/64 mmHg, Frecuencia Cardíaca: 74

lat/min,Frecuencia Respiratoria: 20 rpm, Saturación de oxígeno: 94%
 Temperatura: 36.8 °C ,Peso: 50kg, Talla: 1.68 m, IMC: 17.7 kg/m2

Examen General

Impresión General: Paciente masculino de 24 años consciente, orientado en tiempo, espacio

y persona, acude a por presentar debilidad generalizada acompañado de alza térmica.
Examen Regional

 Tórax: Simétrico con expansibilidad conservada, no uso de musculatura accesoria, no

tiraje intercostal, lesión eritematosa descamativa de aproximadamente 5 cm de
diámetro en tórax anterior. Lesión hiperpigmentada localizada en hemiabdomen
inferior.
 Extremidades: Simétricas, no edemas. fuerza muscular disminuida en
 extremidades, lesión hiperpigmentada descamativa localizada en antebrazo derecho.
lesión hiperpigmentada descamativa localizada en región anterior de muslo izquierdo
dolor al movimiento de rotación reflejos disminuidos.
 Miembros superiores: Daniels 3/5 puntos. sensibilidad conservada.
 Miembros inferiores: Daniels 2/5 puntos. sensibilidad conservada.