Caso Clínico

THELMA ANNAÍ AGUIRRE PINEDA

 DATOS GENERALES

NOMBRE: A.R.R.G SEXO: Masculino

EDAD: 63 ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIÓN: Evangélico PROCEDENCIA: San Juan
Sacatepéquez
RAZA: Ladino ESCOLARIDAD: 5to Bachillerato
OCUPACIÓN:: Comerciante FECHA DE INGRESO:
 MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor Abdominal de 24 horas de

evolución”
 Historia de la Enfermedad Actual

Paciente refiere que 24 horas previas a consultar,

inicia con dolor en hipocondrio derecho de
aparición súbita, tipo cólico de intensidad 9/10, que
no irradia, asociados a elevación de la temperatura
no cuantificada con termómetro, paciente refiere
que se automedica con Lanzoprazol c/8 hrs sin
embargo el dolor continua y aumenta en intensidad
10/10 además de aparecer ictericia generalizada por
lo que decide consultar
 Antecedentes Patológicos

MX
NO
TX
REFIERE
AX

QX: Colecistectomía desde hace 2 semanas, realizada

en Hospital Pedro de Betancourt
 Antecedentes No Patológicos

Inmunizaciones: Completa Horas de Sueño: 7

Micción: 2 veces en el día y 2 por la Alimentación: Dieta balanceada, con
noche. predominio de frijoles, arroz, frutas y
verduras, toma 2 litros de agua.
Catarsis Intestinal: 1 vez al dia Actividad Física: No Refiere
 Revisión por Sistemas

 Conducta y Síntomas Generales: Paciente con regular estado general,

quejumbroso, mucosas ligeramente ictéricas.
 Piel y Faneras: Ligera ictericia
 Gastrointestinal: Dolor intenso de carácter punzante en hipocondrio derecho.
 Cabeza y Cuello
 Ojos
 Nariz
 Oídos
 Cardiovascular NO REFIERE
 Pulmonar
 Muscular
 Examen Físico de Ingreso

P/A: 130/80mmHG F/C: 90 lmp F/R: 19rpm

T°: 38.2°C | Axilar Sat: 96% GMT: 88mg/dL
Peso: 52 Kg Talla: 1.54mts. IMC:21.9 |
 
Abdomen: Simétrico, piel integra, se observa cicatriz de colecistectomía , ruidos
gastrointestinales audibles,a la percusión matidez en hipocondrio derecho y
timpanismo en marco del colon , blando , depresible, dolor a la palpación superficial y
profunda de intensidad 8/10 en hipocondrio derecho, sin masas ni visceromegalias
palpables.