UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINA HUMANA

Tema: HISTORIA CLÍNICA

Curso Semiología F. y R.C. – PU

PRESENTADO POR: Farfán Hinostroza, Fabián

Alejandro
Docente: LOPEZ, ANAÍS NORMA
 HISTORIA CLÍNICA – HOSPITALIZACIÓN

I. FILIACIÓN:
Edad: 34 años
Sexo: Femenino
Información confiable: Si
Motivo de ingreso: por hiperglucemia.

II. ANTECEDENTES:

Enfermedades anteriores (criterios de Dx., Rp., Duración, Hospitalizaciones, ETS,

complicaciones, procedimientos): Diabetes
Hospitalizaciones: No indica que se quedo hospitalizada
Intervenciones quirúrgicas, traumatismos y transfusiones: No tubo intervenciones quirurgicas
Alergias a fármacos y alimentos: No podía comer mucha cantidad de grasas saturadas
Medicación de uso habitual o frecuente: Metformina
Uso y abuso de sustancias tóxicas: Alcohol ( si ) Tabaco ( no ) Droga ( no )
Esfera sexual y reproductiva:
Hijos: 4 meses de embarazo: 38 semanas
Fecha de último parto: 33años con 9 meses y 6 días

Enfermedades profesionales: biabetes a los 28 años

Accidentes de trabajo: ninguno _
Antecedentes familiares:
 Sus dos abuelas tenían diabetes mellitus tipo 2.
 Su padre tenía hipertensión, sobrepeso y había recibido un diagnóstico de diabetes tipo 2 a los
50 años de edad.
 Su madre no tenía sobrepeso y había recibido un diagnóstico de diabetes tipo 2 a los 48 años de
edad
III. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: Forma de inicio: hace 6 años edad Curso: Progresivo

Síntomas y signos principales: La paciente no podía recordar si había estado en ayunas en el
momento en que se realizó la prueba de tolerancia.

Relato cronológico:
Mujer sana de 34 años, que tenía un IMC justo por encima del límite superior del rango normal,
presentaba antecedentes de hiperglucemia de diversos grados desde los 24 años de edad. Cuando no
estaba embarazada, fue tratada con medidas de estilo de vida, así como terapia con metformina
durante un corto período, y mantuvo un nivel de glucosa en sangre bien controlado. Al pensar en este
caso, es útil caracterizar la extensión de la hiperglucemia y luego considerar sus posibles causas.
Funciones Biológicas:
Apetito: moderado Peso ant.:68.1 KG IMC antes de embarazo 24.5
hemoglobina glucosilada :5.8% (rango de referencia, 4.3 a 5.6)

IV. EXAMEN CLÍNICO

P.A.: 126/76 mmHg Peso: _72,6_kg Talla: 1.65 mts. IMC:26.6 Hemoglobina glicosilada: 6.2%,
examen físico: Normal

Funciones generales: (Estado de conciencia, E. General, Nutrición, Hidratación, Posición,

Actitud, Colaboración, Piel, Anexo, T.C.S.C.)
_El paciente informó que ocurrieron episodios de hipoglicemiamia, dieta baja en carbohidratos y hacer
ejercicio 5 días a la semana., no hubo complicaciones

EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS:

El paciente tenía antecedentes:

 ACNÉ
 DOLOR LUMBAR.
Presunciones diagnósticas:

NO GENERA SINTOMAS

Plan de trabajo:

- Hemograma
- Examen de tolerancia oral a la glucosa
- Examen oncológico
- Examen de glucosa en sangre
- Exámenes de orina
- Evaluación de la presión

Diagnostico:
Diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes debido a una variante de GCK. ( glucocinasa o
glucoquinasa)
diabetes CKG MODY