25/05/2018

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRÍA

Datos de Identificación:
Nombre: Camilo Andres Blanco Leon
C.C:1020845763
Edad: 24 años
Dirección: Cale 75B · 40A-Sur Procedente: Bogotá D.C
Ocupación: Estudiante
Religión: Católico Escolaridad: Universitario Grupo
Sanguíneo: O+
Motivo de Consulta: “Dolor abdominal”
Enfermedad Actual:
Paciente masculino de 24 años de edad quien ingresa al
servicio de urgencias por cuadro de dolor abdominal de 2
semanas de evolución de carácter sórdido y características
progresivas localizado en epigastrio irradiado hacia
hipocondrio derecho, en la madrugada de anoche tuvo un
aumento de intensidad hasta 10/10 con múltiples episodios de
hematemesis, razón por la cual consulta, adicional a esto
paciente refiere pérdida de aproximadamente 13 kg de en los
últimos 2 meses de manera no intencional, sensación de
nauseas ocasional y disfagia recurrente.
Se realiza endosonografía y biopsia que evidencia
adenocarcinoma gástrico infiltrante difuso, indiferenciado y
ulcerado, con metástasis hepática y ganglionar, Borman IV,
clasificación TNM (T4 N2 M1).
Antecedentes:
Personales: Niega
Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Apendicectomía a los 17 años. Hospitalarios:
Niega
Farmacológicos: Niega
Traumáticos: Niega
Tóxicos: Consumo de alcohol ocasional.
Alérgicos: Niega
Transfusionales: Niega
Nutricionales: Ingesta de alimentos altos en sal.
Psicosociales: Refiere vivir con su madre y su padre, buena
relación.
Familiares: Abuela materna con diabetes mellitus 2, abuelo
paterno con hipertensión arterial, tía materna fallecida por
cáncer gástrico.
Revisión por sistemas:
Sistema Sensorial: Asintomático
Sistema Respiratorio: Asintomático
Sistema Digestivo: Deposiciones 2 veces al día, consistencia y
color normal, sensación de saciedad precoz.
Sistema Genitourinario: Hábito Urinario 3 veces al día sin
alteraciones.
Sistema Circulatorio: Asintomático
Sistema Endocrino: Pérdida de 13 kg en 2 meses.
Sistema Musculoesquelético: Asintomático
Sistema Nervioso: Asintomático
Examen Físico:
Exploración General: Paciente consciente, alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona, hidratado, afebril, Glasgow 15/15
Exploración por Órganos:
Signos Vitales:
FC: 109 ppm
FR: 18 rpm
TA: 109/63 mm/Hg To: 36.0oC
SatO2: 92%
Exploración por Órganos:
Cabeza y Órganos de los sentidos: Isocoria normoreactiva,
mucosa oral húmeda.
Cuello: Móvil, sin masas, adenomegalia supraclavicular
izquierda, no ingurgitación yugular, no danza carotídea.
Tórax: Simétrico, patrón respiratorio costodiafragmático,
ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular sin
agregados.
Abdomen: Plano, simétrico, no se auscultan soplos, ruidos
intestinales presentes, doloroso a la palpación en epigastrio,
masa subxifoidea palpable de consistencia dura adherida a
planos profundos de aproximadamente 5x8 cm, no se palpan
visceromegalias, no signos de irritación peritoneal, puño
percusión negativa.
Genital: No se explora
Extremidades: Eutróficas, no edema, pulsos periféricos
presentes, llenado capilar menor a 2 segundos, no déficit
neurovascular distal.
Neurológico: Paciente alerta, orientado, euproséxico, nomina,
repite, se expresa con claridad, memoria conservada, no déficit
motor ni sensitivo, reflejos ++/++++, no signos meníngeos, no
signos de hipertensión endocraneana.
Examen Mental: Paciente solo, alerta, orientado, porte e
higiene adecuado, actitud colaboradora, afecto modulado de
fondo triste, pensamiento organizado, con ideas de minusvalía
y desesperación, ideas tanáticas presentes, no alteraciones en
la sensopercepción, lenguaje claro y fluido, juicio inteferido,
introspección incierta, prospección débil.
Hipótesis Diagnóstica:
1. Adenocarcinoma gástrico Borman IV TNM ( T4N2M1)

Análisis: Paciente masculino de 24 años de edad con

diagnóstico de adenocarcinoma gástrico en estado avanzado
con linitis plástica y metástasis a distancia; al examen físico
se evidencia masa palpable de consistencia dura
correspondiente a crecimiento neoplásico, al momento de la
valoración paciente se encuentra estable hemodinámicamente,
sin sangrado activo, con signos vitales en parámetros de
normalidad y resto de examen físico sin alteraciones
perceptibles. En su esfera mental el paciente se observa
clínicamente estable, sin signos sugestivos de deterioro
neurológico; se evidencia en el paciente un comportamiento
con ideas de minusvalía e ideas fanáticas presentes esto luego
del paciente conocer su diagnóstico y el pobre pronóstico del
mismo, al ahondar en el interrogatorio el paciente refiere
sentirse impotente ante su situación actual, con miedo a morir,
sensación de desvalorización en su vida, al manifestar que ya
su vida no tiene sentido; adecuada introspección y pobre
prospección. Como primer acercamiento se puede considerar
al paciente con un posible trastorno de adaptación con
síntomas predominantemente depresivos, se solicita manejo
conjunto con el servicio de psiquiatría para acompañamiento y
afrontamiento de su enfermedad; como tratamiento se
propone psicoterapia orientada hacia terapia cognitivo -
conductual; y psicofármacos según necesidad.

Paraclínicos:
1. Cuadro hemático

2. Pruebas de función hepática

 3. Ecografía de abdomen total

Tratamiento:
1. Hospitalización por cirugía oncológica

2. Interconsulta oncológica clínica

3. Interconsulta psiquiatría.

DANIEL ALEJANDRO ROMERO SANCHEZ FACULTAD

DE MEDICINA - VIII SEMESTRE UNIVERSIDAD EL
BOSQUE