UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL BENI

“JOSE BALLIVIAN”

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CASO CLINICO
PANCREATITIS AGUDA

ESTUDIANTE: VALERIA JALDIN MOYA

LICENCIADA:

SANTA CRUZ 9 DE MARZO DEL 2021

CARRERA: LIC. EN ENFERMERIA

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“JOSE BALLIVIAN”

PROCESO DE ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE/CLIENTE

A. Nombre y Apellido: SN
B. Edad: 26 años
C. Sexo: Femenino
D. Estado Civil: Soltera
E. Sala: 2
F. Cama: 10
G. Procedencia: Pampa de la Isla
H. Grado De Instrucción: 2do secundaria
I. Ocupación: Ama de Casa
J. Religión: Católica
K. Fecha De Admisión: 29/01/2021
L. Diagnostico Medico De Ingreso: Colecistitis Aguda
M. Diagnostico Medico Actual: Pancreatitis Aguda

II.- HISTORIA CLÍNICA

a) Fuente de datos de la historia: Numero de HCL 40508

b) Motivo de consulta: Paciente de sexo femenino, acude al servicio de
emergencia - Cirugía, por presentar un cuadro clínico de +/- 3 días de
evolución, Dolor Abdominal en el epigastrio con irradiación al hipocondrio
derecho, refiere vómitos.
c) Antecedentes personales:

Presenta 3 intervenciones quirúrgicas de cesáreas.

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d) Antecedentes patológicos:

Las enfermedades que ha padecido son gripe y tos remitidas con el medico sin
llegar a su hospitalización.

e) Antecedentes familiares:
Padre: Presenta Enfermedad Cardiaca o Vasculares o Chagas.
Madre: Sin particularidad.
f) Antecedentes gineceo – obstétricos: Son los siguientes:
 Antecedentes menstruales y reproductivos

Menarquia: Fue a los 12 años de edad, con una duración de 3 días y

características de los ciclos menstruales son normales de 28 días.

Problemas o enfermedades de transmisión sexual: Ninguna

 Uso de métodos anticonceptivos: Ninguno

 Embarazos previos:

Gestas: 3 Partos: 2 Abortos: 1 Cesárea: 2

1. EXAMEN FÍSICO:
 Examen físico general:
 Posición y decúbito : Semifowler
 Marcha o deambulación: En su sala y pasillo
 Conciencia y estado neurológico: Paciente lúcida, orientada en tiempo,
espacio y persona.
 Constitución y estado nutritivo:

Peso: 80 Kg. Talla: 1.50 cm. IMC: 26, 6 Sobrepeso

 Piel y anexos: Piel Morena

 Signos vitales: PA/ 100/60 mmHg, FC/ 75 fcx’, FR/ 20 frx’, T/ 37°C

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 Examen físico segmentario:

 Piel: Semipalida
 Cara: Álgida
 Cabeza: Cráneo nomocefalo, no doloroso a palpación, tamaño normal sin
cicatrices.
 Cabello, cejas y pestañas: Color negro con buena implantación de
moderada cantidad.
 Ojos: Tamaño normal, ambos simétricos.
 Nariz: Pirámide normal, nasal simétrica.
 Boca: Tamaño mediano, color rojo, cavidad oral, condiciones de las
mucosas, encías y dientes completos.
 Oído: Simétricas y de implantación normal, conducto auditivo externo
permeable, con presencia de cerumen en pequeña cantidad.
 Cuello: Forma cilíndrica, pulso carotideo presente. Ganglios linfáticos sin
presencia de dolor y nodulaciones.
 Tórax Anterior: Presenta simetría, el color de la piel concuerda con el
resto del cuerpo, humedad, sensibilidad y temperatura normales; elasticidad
y expansibilidad torácica disminuida, movimientos respiratorios
superficiales, matidez en área cardiaca, choque de la punta del corazón en
6to espacio intercostal izquierdo, R1 y R2 rítmicos, normofonéticos, mas
audibles en foco mitral. Mamas simétricos. No se palpan adenopatías. y
normales sin particularidad.
 Tórax posterior Presenta simetría, el color de la piel concuerda con el
resto del cuerpo; humedad, sensibilidad y temperatura normales;
elasticidad, expansibilidad torácica disminuido, movimientos respiratorios
superficiales , frémito vocal normal; sonidos percutorios normales; en la
auscultación murmullo vesicular disminuido y respiración superficial.

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 Abdomen: Tomando en cuenta las 4 técnicas: (inspección, auscultación,

palpación, percusión)

Inspección: Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. Abdomen

globoso. Además se observa la cicatriz de las Cesáreas. que tuvo la
paciente.

Auscultación: Ruidos Hidro Aéreos aumentados.

Palpación: Abdomen suave, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y

epigastrio +++/4. Murphy +.

Percusión: Abdomen timpánico, en región hepática matidez, no hepato, ni

esplenomegalia.

 Extremidades superiores e inferiores: Simétricas. Movimiento de tono y

fuerza muscular relativamente conservada. Sensibilidad táctil y térmica
presente. Pulsos presentes. Sin presencia de varices, edemas,
deformaciones articulares.
 Genitales: No valorado, por pudor de la paciente.

III.- - DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO:

1. DESCRIPCION TEORICA DE LA PATOLOGIA

a) Anatomía Y Fisiología Del Órgano o Sistema Afectado

Páncreas: Es una glándula lobulada color rosa grisáceo, de 12 a 15 cm de

longitud, que se extiende en sentido casi transversal sobre la pared abdominal
posterior, desde el duodeno hasta el bazo, por detrás del estómago. Su
extremidad derecha amplia o cabeza se conecta con el cuerpo por un cuello
algo constreñido; la extremidad izquierda estrecha se conoce como cola,
asciende un poco hacia la izquierda en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo.

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El lado derecho del órgano (que se llama cabeza del páncreas) es la parte más
ancha y se encuentra en la curvatura del duodeno (la primera porción del
intestino delgado). La parte cónica izquierda (se conoce como cuerpo del
páncreas) se extiende un poco hacia arriba y su final (que se llama cola)
termina cerca del bazo. Es una glándula voluminosa anexa al duodeno que se
sitúa en el abdomen superior, detrás del estómago, entre el bazo y el duodeno.
La cabeza está fija por el asa duodenal. Su dirección es horizontal, a la
derecha, y oblicua hacia arriba en la mitad izquierda; su concavidad se apoya
en la columna vertebral. Tiene un peso promedio de 70 g.

b) Definición:

Pancreatitis aguda: Consiste en una inflamación aguda, de inicio repentino,

de más o menos intensidad, en la que, tras el episodio, se recupera la forma y
la función de la glándula por completo.

El mecanismo principal que desencadena la inflamación es, por alguna causa,

la alteración en los mecanismos de control de la secreción de enzimas,
produciéndose una secreción «hacia adentro» de la propia glándula en vez de
hacia el duodeno, originándose una verdadera autodigestión del páncreas y en
ocasiones de órganos vecinos.

c) Etiología:

Las causas son diversas: la litiasis biliar es la más frecuente (45%) seguida de
la excesiva ingesta de alcohol (35%). Hasta el 10% de los casos es idiopático.
Debe investigarse las causas, con el fin de favorecer un mejor tratamiento,
corregir factores predisponentes (hipercalcemia, hipertrigliceridemia,

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suspensión de fármacos vinculados) con pancreatitis aguda y prevenir futuros

cuadros del trastorno.

d) Fisiopatología:

Existen muchas teorías y diversos mecanismos propuestos para el evento

inicial que desencadena la pancreatitis.

La fisiopatogenia incluye la activación y liberación de enzimas pancreáticas en

el intesticio, con autodigestión pancreática. Enzimas como las proteasas
(Tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, lipasas (hidrolasas,
fosfolipasa A2) y nucleasa. Normalmente se almacenan en gránulos en forma
de cimógenos, excepto las hidrolasas que lo hacen en vacuolas. En la mucosa
duodenal se produce la colecistoquinina y la secretina que estimulan la
secreción pancreática. Especialmente la hidrolasa lisosomal catepsina B que
activa el tripsinogeno para formar tripsina, la cual es responsable de activar al
resto de cimógenos pancreáticos.

El páncreas puede degradar el alcohol, tanto por metabolismo oxidativo como

por metabolismo no oxidativo, sintetizando acetaldehído y ácidos grasos
ésteres de alcohol por cada vía, respectivamente. Estos ácidos grasos causan
edema pancreático, activación de tripsina intracelular y la inducción de factores
de transcripción proinflamatorios.

Que son los que conducen a una respuesta inflamatoria sistémica e

insuficiencia orgánica. En el caso de la pancreatitis biliar, el evento
desencadenante es el paso de litos de < 5 mm a través del ámpula de Vater,
pues los litos > 8 mm suelen permanecer en la vesícula biliar.

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e) Manifestaciones Clínicas:

Varía desde malestar abdominal inespecífico hasta estado de choque e

insuficiencia orgánica.

El dolor característico es de inicio súbito, intenso, localizado en epigastrio, que

se irradia hacia la espalda, además puede presentarse distensión abdominal,
náuseas, vómito y fiebre.

El síntoma principal es el dolor abdominal que se suele relacionar con la

ingesta previa importante de comida o alcohol, el paciente lo describe como de
inicio epigástrico con irradiación a ambos hipocondrios e incluso, en ocasiones
hasta la espalda. En algunos casos puede ser generalizado por todo el
abdomen debido a la rápida difusión de exudados pancreáticos. El dolor obliga
a adoptar posturas antiálgicas, a menudo flexionando el tronco sobre las
piernas. En muchos pacientes, el dolor se acompaña de náuseas y vómitos.

Estos puede ser alimentarios o biliosos, y rara vez, hemáticos, en cuyo caso
debe ser considerado como signo de gravedad y mal pronóstico. No es
infrecuente la aparición de distensión abdominal acompañada de la falta de
emisión de gases debido a paremia intestinal que suele acompañar al proceso.

f) Métodos De Diagnósticos: Se realiza lo siguiente:

ENZIMAS PANCREÁTICAS: En las primeras 24 horas del inicio del cuadro

clínico hasta en un 90% de los pacientes se encuentran niveles elevados de
amilasa y lipasa, por lo general más de 3 veces por encima del límite normal,
los niveles menos no excluyen el diagnóstico.

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La amilasa se eleva en las 6-12 horas posteriores al inicio, tiene una vida
media de 10 horas y persiste elevada por 3- 5 días. Es importante que la
amilasa pancreática representa 35-50% y la salival el resto.

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO.

Ayudan a distinguir entre pancreatitis biliar y no biliar. Esta diferenciación en

se suma importancia porque dirige la toma de decisiones terapéutica.

La elevación de ALT sugiere origen biliar aunque debe interpretarse junto con
los datos ecográficos. Los valores normales no excluyen el origen biliar. Un
cuadro sugerente de pancreatitis aguda en combinación con elevación de
amilasa sérica y lipasa (razón amilasa/ lipasa >5) y niveles de ALT < 150 UI/dl
(3 veces el valor normal) tiene un valor predictivo positivo de 95% para
diagnosticar una causa biliar.

ECOGRAFÍA

La principal utilidad del USG abdominal es descartar litiasis vesicular. El USG

endoscópico tiene mayor sensibilidad que la resonancia magnética para
detectar barro biliar o microlitiasis. El páncreas hipoecoico o aumentado de
tamaño, diagnostico de pancreatitis no se observa en el 35% de los casos de
los pacientes debido a la presencia de gas intestinal.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ABDOMEN

La TAC abdominal no es necesaria para establecer el diagnostico de

pancreatitis aguda, pero puede requerirse si los datos clínicos y bioquímicos no
permiten hacerlo, sobre todo cuando los signos abdominales hacen sospechar
una urgencia abdominal, como perforación intestinal.

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g) Tratamiento:
HIDRATACIÓN PARENTERAL
Expansión agresiva de volemia, 250-300 ml/hora (preferentemente solución
salina isotónica o glucosalina) con aporte de 90-140 mEq /día las primeras 48
horas posterior a la admisión. Monitorización hemodinámica (presión arterial,
FC, PVC), SaO2, turgencia de la piel, inspección de mucosas,

COLECISTECTOMIA

El mejor tratamiento de la pancreatitis aguda biliar leve es la colecistectomía

lararoscopica con colangiografia intraoperatoria y debe considerarse CPRE
postoperatoria si la colangiografia revela litos en conducto biliar común y la
limpieza laparoscópica ha sido completa.

h) Complicaciones
 Necrosis
 Abceso pancreático
 Ruptura
 Hemorragia
 Infección
 Obstrucción del tubo digestivo
 Ascitis pancreática
 Rotura de conducto pancreático
 Afectación de órganos vecinos por pancreatitis necrosante
 Hemorragia intraperitoneal masiva
 Trombosis de la porta y esplénica.
 Infarto intestinal
 Ictericia obstructiva

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i) Cuidados De Enfermería
 Control regular de constantes vitales, diuresis, registro del balance hídrico y
del estado general del paciente.
 Instauración y control de las vías venosas necesarias para la administración
de medicamentos, perfusión endovenosa y control de la presión venosa
central (PVC).
 Facilitar un ambiente de tranquilidad y reposo al paciente durante su
hospitalización. Si está indicado el reposo absoluto, se realizarán cambios
posturales.
 Alivio del dolor mediante la administración de analgésicos bajo prescripción
médica y tranquilizar al enfermo, generalmente muy inquieto, buscando la
postura que le proporcione mayor alivio; si está indicado el reposo absoluto
se realizarán cambios posturales.
 Realización de sondaje nasogástrico, para reducir la estimulación del
páncreas, evitar los vómitos y eliminar aire y líquidos retenidos como
consecuencia del íleo paralítico. Inicialmente está indicada la dieta
absoluta.
 Control de la glucemia, atención a los signos de hiperglucemia.
 Preparación del paciente para la cirugía cuando esté indicado.
 Educación sanitaria.

IV.- DESCRIPCION BREVE DE LA CIRUGIA (PROTOCOLO QUIRURGICO

DE LA HISTORIA CLINICA O REVISION BIBLIOGRAFICA)

No se realizó la cirugía.

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V: DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS DE INGRESO Y ACTUALES:

INGRESO ACTUALES OBSERVACIONES

Malestar general Náuseas y vómitos Ninguno

Dolor abdominal

VI.- BIBLIOGRAFIA: (MINIMO 2 LIBROS)

1. Manual de Guía en práctica clínica y Guía de referencia rápida de diagnóstico y

tratamiento de pancreatitis Aguda. La Paz. Bolivia Ministerio de Salud 2019
Pág. 200 – 255 Editorial San Sebastián.
2. Libro de Plan de cuidados de enfermería para mejorar la atención de pacientes
con pancreatitis aguda en el área de medicina interna del hospital Autor: Chili
quiña Guambo, Ligia Abigail Director(es): Medina Naranjo, Gloria Rebeca
Fecha de publicación: enero 2020.

VII.- PLAN MEDICO ACTUAL:

a) Indicaciones Médicas De Ingreso:

29/01/2021 Horas 02:41 am

1. NPO
2. Solución fisiológico 0,9% 1000 ml a vía EV en 24 gotas por minuto
3. Metamizol 1 gramo Amp. vía EV stat
4. Butil Bromuro de Hiosina 10 mg Amp. Vía EV colocar en solución

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29/01/2021 Horas 11:00 am

1. NPO
2. Solución fisiológica 1000 ml + 2 ampollas de talflex + 2 ampollas de tramadol
vía EV a 20 gotas por minuto
3. Solución Ringer Normal 1000 ml vía EV a 20 gotas por minuto
4. Omeprazol 40mg vía EV C/ 8 horas
5. Metoclopramida 10 mg vía EV C/ 8 horas
6. TAC simple de Abdomen
7. Pasar a la sala de Cirugía a las 12:35 pm
b) Indicaciones Médicas Actuales:
1. NPO
2. CSV por turno
3. Posición semifowler
4. Solución Ringer Lactato 2000 ml vía EV a 28 gotas por minuto
5. Solución fisiológica 1000 ml 2000 +200 mg tramadol + 200 mg Ketoprofeno
vía EV a 14 gotas por minuto
6. Ciprofloxacina 200 mg vía EV C/ 12 horas
7. Metoclopramida 10 mg vía EV C/ 8 horas
8. Omeprazol 40mg vía EV C/ 8 horas
9. Ketorolaco 30 mg vía EV C/ 6 Horas
10. Prueba Rápida de COVID -19
11. Ecografía abdominal
12. Radiografía de Tórax anterior y posterior

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c) Laboratorios

HEMOGRAMA

Glóbulos blancos 9.9

Hemoglobina 12,3

Glóbulos rojos 4,35

HCT 38.6

PCT 319

PERFIL HEPATICO

TGO 260

TGP 271

CDL 248

Amilasa 597

BD 2,9

BI 2,0

BT 4,9

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SEROLOGIA: VIH No reactivo

ECOGRAFIA: Al momento del estudio, se visualiza con paredes engrosadas

meteorismo, hígado con enrojecida aumentada, por motivo de los cuales es
internada con el diagnostico de Pancreatitis Aguda.

d) Descripción de medicamentos

KETOROLACO. Marca comercial: supradol, lorotec, etc. AINE, analgésicas y

antipiréticas.

Actua: Está relacionado con su capacidad inhibitoria de la síntesis de

prostaglandinas y un efecto analgésico periférico.

Indicado para: Tx a corto plazo del dolor moderado a grave. Parenteral: tx del
dolor posoperatorio agudo moderado a grave. • Dosis para adultos: deberá
individualizarse según la intensidad del dolor; se acepta como dosis máxima
90mg/día. • Vía oral y parenteral: dosis inicial 10mg. • Presentación: tabletas, IV
IM: 10 y 30 mg.

Precauciones:

• Contraindicado en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal

activa incluyendo la úlcera péptica, colitis ulcerativa, o hemorragia gastrointestinal.
Deben ser monitorizados de cerca los pacientes fumadores y/o alcohólicos.

• Diluir una ampolla en 50 - 100 ml de solución de Cloruro de sodio al 0,9% o

Glucosa al 5%.

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• Administrar en 30 min.

• Reacciones adversas: • Dolor abdominal, dispepsia y náuseas/vómitos. Menos

frecuentes son la diarrea, estreñimiento, estomatitis, y flatulencia.

METAMIZOL.

Marca comercial: messelfenil, prodolina, etc. Pirazolona con efectos analgésicos,

antipiréticos y espasmolíticos.

Indicado para: Algias por afecciones reumáticas, cefaleas u odontalgias. Dolores

ulteriores a intervenciones quirúrgicas, espasmos del aparato gastrointestinal,
conductos biliares, riñones y vías urinarias. Estados febriles.

Dosis para adultos: Por vía oral, 300mg a 600mg/día; la dosis máxima diaria es de
4g. Ampollas: 0,5g a 1g por vía SC, IM o IV.

Precauciones:

• Contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones de

hipersensibilidad al Metamizol u otros derivados pirazolónicos.

e) Realizar La Hoja De Valoración Según Dominios De Salud

VALORACION POR DOMINIOS:

Dominio 1 Promoción De La Salud

Paciente con un aspecto general descuidado con alto nivel de desconocimiento de

actividades que permiten mantener salud y bienestar. La falta de interés y el
descuido son actividades familiares que afectan el tratamiento.

Dominio 2 Nutrición

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Paciente de 80 kilogramos de peso, talla de 1.50 metros, su IMC de 26,6. Piel de

características secas. Apetito disminuido. Consumo diario habitual bajo. Alimentos
restringidos y dieta equilibrada es insuficiente.

Dominio 4 Actividad / Reposo

Paciente presenta insomnio. También porque al caminar rápido le falta el aire se

fatiga muy rápido. Las actividades de autocuidado son pocas el baño corporal lo
realiza 2 veces a la semana y su vestimenta es adecuada.

Dominio 6 Autopercepción

Paciente presenta una pobreza de sentimientos presentando así tristeza,

impotencia y ansiedad respecto a su autoevaluación personal.

Dominio 7 Rol / Relaciones

El nivel de independencia del paciente es parcial tanto en lo físico, económico

como en lo psicosocial. En las relaciones familiares han aparecido problemas por
la enfermedad del paciente por lo tanto la percepción de la relación es
insatisfactoria.

Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia Al Estrés

Paciente entra temporalmente en estados de tensión o ansiedad esto asociado a

sentimiento de depresión.

Dominio 11 Seguridad / Protección

Paciente presenta un alto nivel de susceptibilidad a infecciones esto debido a

presentar una inmunidad disminuida, a vivir en hacinamiento y una notable
deficiencia de higiene. También presenta susceptibilidad a sufrir lesiones físicas o

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daño corporal debido a presentar depresión, ansiedad, soledad y una baja

autoestima.

Dominio 12 Confort

Paciente presenta sensación de abandono por causa de la enfermedad y

sensación de aislamiento social no tiene amistades.

VIII.- VALORACION DE ACUERDO A LOS PATRONES FUNCIONALES DE

SALUD DE GORDON:

Solo los afectados de la paciente son:

1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE SALUD – MANEJO DE SITUACIÓN DE

SALUD.
a. Estado general de salud: Regular
b. Uso de alcohol, tabaco: En algunas ocasiones sociales.
c. Alergias: Ninguno.
d. Medidas preventivas de salud: Las vacunas están completas, controles
periódicos a sus embarazos anteriores fueron normal.
e. Preocupación expresada sobre su estado de salud, internación:
Paciente se encuentra ansiosa y con depresión por su salud ya que le
preocupa.
f. Seguridad: Se siente preocupada por su seguridad.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de salud M/P preocupación

2. PATRÓN NUTRICIONAL Y METABOLISMO

a. Higiene e integridad cutánea: Normal y conservado
b. Estado nutricional: Regular

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c. Apetito: Deseo de ingerir alimentos.

d. Líquidos y electrolitos: Ingresa solución fisiológica, ringer normal.
e. Otras pérdidas: Presenta Vómitos en moderada cantidad.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas

R/C Incapacidad para digerir o absorber nutrientes debido a factores biológicos
M/P Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
a. Eliminación urinaria: Realiza 2 veces al día.
b. Eliminación intestinal: Baño corporal lo realiza 2 veces a la semana.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Deterioro de la capacidad de la persona parta realizar por si misma las

actividades R/C Deterioro de la movilidad.
4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

a. Valoración cardiopulmonar: Es 74 fx.

b. Valorar la temperatura corporal: Es 37°C
c. Capacidad motora: La capacidad es irregular por el dolor abdominal.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Deterioro de la Movilidad física R/C dolor M/P Limitación de la capacidad para las
habilidades motoras.

5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO:

a. Hábitos de sueños: Las horas dormía de 8 a 10 horas y cuáles son sus
horas de preferencia son después del almuerzo y la noche a partir de las
22:00 pm.

CARRERA: LIC. EN ENFERMERIA

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b. Actualmente: Duerme de 5 a 6 horas en posición decúbito dorsal.

c. Requiere alguna medida terapéutica para dormir: Ninguna
d. Realiza periodos de descanso a media mañana y media tarde y por
qué tiempo: Aproximadamente 3 horas. Despertarse 3 o más veces por la
noche. Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Alteración en el patrón sueño R/C entorno desprovisto de actividades manifestado

por insomnio.

6. PATRÓN REPRODUCTIVO – SEXUAL

No valorable

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA NIC NOC

ALIMENTACION / HIDRATACION:

DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS

Disminución del líquidos intravascular, intersticial o intracelular.

Relacionado con:

Pérdida activa de volumen de líquidos.

Manifestado por:

Disminución de la diuresis

OBJETIVO: Mantener un estado óptimo de hidratación.

NOC: HIDRATACION (0602)

Indicadores:

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- Diuresis dentro de los límites normales

NIC: MANEJO DE LIQUIDOS (4120): Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir

las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales.

ACTIVIDADES:

- Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo intravenoso prescrito.

- Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos.

- Registros preciso de egresos: diuresis, aspirado y vómitos.

- Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas, turgencia de la piel

y sed.

- Realizar el cuidado de la vía venosa según protocolo

MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES (6680):

Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y Tª

corporal para determinar y prevenir complicaciones.

ACTIVIDADES:

- Controlar periódicamente (Se realiza x turno): P.A, FC, T° , FR.

- Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (0002) :

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Relacionado con:

- Incapacidad para digerir o absorber nutrientes debido a factores biológicos.

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Manifestado por:

- Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.

OBJETIVO: Mantener el estado nutricional en condiciones óptimas

NOC: ESTADO NUTRICIONAL Y DE LIQUIDOS (1008)

Indicadores:

- Ingestión alimentaria oral

- Ingestión de líquidos orales

NIC: MANEJO DE LA NUTRICION (1100) : Ayudar o proporcionar una dieta

equilibrada de sólidos y de líquidos.

ACTIVIDADES:

- Instaurar la dieta prescrita progresivamente

- Comprobar y registrar la tolerancia oral.

- Determinar en colaboración con el dietista si procede el número de calorías y el

tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de la alimentación.

SEGURIDAD:

DOLOR AGUDO (00132):

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular

real, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa.

Relacionado con:

- Agentes lesivos biológicos.

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Manifestado por:

- Posición antiálgica para evitar el dolor.

-Observación de las evidencias.

OBJETIVO: Reconocer la presencia e intensidad del dolor del paciente y

controlarlo.

NOC: NIVEL DEL DOLOR (2102)

Indicadores:

- Frecuencia del dolor

- Dolor referido.

NIC: MANEJO DEL DOLOR (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un
nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

ACTIVIDADES:

- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,

características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad
del dolor y factores desencadenantes.
- Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos
pacientes que no pueden comunicarse verbalmente.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los analgésicos
prescritos.
- Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada.

ANSIEDAD (00146)

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Señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar

medidas para afrontarlo.

Relacionado con:

- Amenaza de cambio en el estado de salud.

Manifestado por:

- Preocupación

OBJETIVO: el paciente controla los síntomas relacionados con la ansiedad.

NOC: CONTROL DE LA ANSIEDAD (1402):

Indicadores:

- Busca información para reducir la ansiedad.

NIC: DISMINUCION DE LA ANSIEDAD (5820): Minimizar la aprensión, temor,

presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

ACTIVIDADES:

- Explicar el proceso de la enfermedad.

- Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se

han de experimentar durante el procedimiento.

RIESGO DE INFECCIÓN (0004)

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Relacionado con:

- Procedimientos invasivos: vía venosa

CARRERA: LIC. EN ENFERMERIA

 UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL BENI
“JOSE BALLIVIAN”

OBJETVO: Detectar y evitar la infección relacionada con los procedimientos

invasivos.

NOC: ESTADO INFECCIOSO (0703)

Indicadores:

- Fiebre

- Signos/síntomas relacionados con flebitis: dolor, calor y rubor.

NIC: PROTECCION CONTRA LA INFECCION (6550):

ACTIVIDADES:

- Observar los signos/síntomas de infección sistémica y localizada.

- Instruir al paciente y a la familia a cerca de los signos y síntomas de la infección

y cuando debe informar al cuidador.

- Aplicar el protocolo de detección de riesgo de infección por vía periférica

según la institución.

REPOSO/SUEÑO

ALTERACION DEL PATRON DEL SUEÑO (00095):

Trastorno de la cantidad y la calidad del sueño limitado en el tiempo.

Relacionado:

- Ansiedad

Manifestado por:

- Despertarse 3 o más veces por la noche y quejas verbales de dificultad para

conciliar el sueño.

CARRERA: LIC. EN ENFERMERIA

 UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL BENI
“JOSE BALLIVIAN”

OBJETIVO: Conseguir la cantidad y calidad del sueño adecuada a su patrón

habitual.

NOC: SUEÑO (0004).

Indicadores:

- Sueño ininterrumpido y horas de sueño.

NIC: FOMENTAR EL SUEÑO (1850): Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

ACTIVIDADES:

- Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias

físicas (Dolor, molestias) o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el
sueño.

- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,) para favorecer el sueño. Ambiente

adecuado.

- Vigilar al paciente.

CARRERA: LIC. EN ENFERMERIA