TEMA

Valoración Integral del paciente pediátrico

DESARROLLO

Características del neonato:

Un recién nacido sano muestra un aspecto rollizo, rosado y activo. El tamaño de la cabeza es
desproporcionado con relación al del resto del cuerpo. El ombligo constituye el centro de gravedad del
cuerpo del neonato. A pesar de poder mover sus extremidades, el recién nacido prefiere mantenerlas
flexionadas.
PIEL:
La piel del recién nacido es rosada y suave. A menudo se observa acrocianosis, una pigmentación azulada de
las manos y los pies a lo largo de las horas posteriores al nacimiento. Puede presentar equimosis
(hematomas) y petequias (hemorragias puntiformes) tras un parto complicado. Suele existir un cierto grado
de inflamación en el área periorbitaria.
La piel puede recubrirse de unto sebáceo, en especial en los pliegues corporales. La piel reabsorbe el unto
para mantener su suavidad. Puede aparecer lanugo en la cara, los brazos y la espalda. La piel puede
resecarse y descamarse al cabo de unos días. Se suelen aplicar pequeñas cantidades de crema hidratante
pediátrica para hidratarla. Se debe evitar el uso de jabón.
ICTERICIA: La ictericia fisiológica es frecuente a lo largo de las primeras 24 horas de vida. Los lactantes portan
un número de eritrocitos muy alto al nacer, una fracción de los cuales dejará de ser necesaria como
consecuencia de la oxigenación a través de los pulmones del neonato. La ictericia se debe a la incapacidad
del hígado inmaduro de conjugar la bilirrubina generada por la destrucción de los eritrocitos sobrantes, de
tal modo que esta molécula permanece en el torrente circulatorio y confiere una coloración amarillenta a la
pálida piel y la esclerótica. La ictericia se intensifica durante los primeros días para después desaparecer de
manera paulatina conforme se van eliminando las heces de transición.
CABEZA:
La cabeza del lactante puede ser asimétrica después del nacimiento. Las fontanelas anterior y posterior son
firmes y aplanadas. El perímetro craneal es de 33 a 34 cm. La desaparición del moldeado, o cambio de la
morfología craneal fetal para adaptarse a la de la pelvis materna, puede requerir varios días. El edema del
cuero cabelludo, conocido como tumor del parto, puede cruzar los márgenes de las suturas. Por el contrario,
un cefalohematoma es una acumulación de sangre entre el periostio y el cráneo que no atraviesa los
márgenes de las suturas.
La cara del recién nacido debería ser simétrica. La porción superior del pabellón auditivo debería alinearse
con el canto externo del ojo. El pabellón auditivo puede aparecer adosado a la cabeza. En la esclerótica del
ojo pueden aparecer hemorragias pequeñas debidas a la presión sufrida durante el parto. El control ocular
por el neonato es muy débil, por lo que puede presentar estrabismo (ausencia de coordinación de los ejes
visuales del ojo; los ojos no se mantienen paralelos, sino que pueden divergir en cualquier dirección). Este
rasgo desaparece al cabo de varios meses. La nariz puede aparecer aplanada como consecuencia del proceso
del parto. La boca debería localizarse en la línea media y los carrillos deberían moverse de manera simétrica.
La presencia de asimetría facial se considera indicativa de una parálisis facial, por lo que debe notificarse al
médico. El paladar y los labios deberían aparecer intactos. En la porción central de la encía inferior podrían
aparecer uno o más dientes precoces.
El neonato podría portar perlas de Epstein, unos pequeños quistes blanquecinos, en el paladar, que
desaparecerán al cabo de varias semanas. El cuello del recién nacido es corto y presenta varios pliegues
cutáneos. Su musculatura es incapaz de soportar el peso de la cabeza del recién nacido. La cabeza del
neonato se inclina hacia detrás cuando se levanta su cuerpo desde una posición de decúbito supino. Sin
embargo, puede levantar ligeramente la cabeza cuando se encuentra en decúbito prono.
TÓRAX:
El perímetro torácico comprende de 30,5 a 33 cm. Se deben identificar ambos pezones. Tanto los neonatos
de sexo masculino como los de sexo femenino pueden presentar un cierto grado de congestión mamaria
debido a la influencia de las hormonas maternas. El pezón puede secretar un líquido blanquecino,
denominado galactorrea neonatal, durante varios días.
Los patrones respiratorios del neonato son, en esencia, diafragmáticos; el tórax se eleva acompañando a los
movimientos abdominales. Las respiraciones suelen ser irregulares y se separan por períodos breves de
apnea. Estos episodios apneicos se consideran normales siempre y cuando no se produzcan cambios de la
coloración cutánea ni la frecuencia cardíaca. Se debe someter al neonato a un control frecuente para
detectar la aparición de signos de distrés respiratorio. Los cambios leves reflejan dificultades para mantener
el intercambio gaseoso. El signo más temprano es el aleteo nasal, el movimiento hacia afuera de las narinas
seguido de un resoplido espiratorio, y una exhalación ruidosa.
ABDOMEN:
El abdomen debe encontrarse blando, redondeado y exento de masas palpables.
El cordón umbilical debería estar pinzado y contener tres vasos sanguíneos identificables. El abdomen no
debería presentar distensión ni protrusiones. La piel de un abdomen distendido es tensa y presenta vasos
sanguíneos visibles.
Sonidos intestinales: Los sonidos intestinales ya están presentes en los cuatro cuadrantes 1 hora después
del nacimiento. Las heces, o meconio, son de color verde oscuro y de textura pegajosa. Se componen de
lanugo, líquido amniótico, mucosidad, bilis y células epiteliales. La expulsión del meconio puede prolongarse
durante 2 a 3 días hasta el comienzo de la digestión de la leche maternizada o natural por parte del lactante.
Diuresis: Los sonidos intestinales ya están presentes en los cuatro cuadrantes 1 hora después del
nacimiento. Las heces, o meconio, son de color verde oscuro y de textura pegajosa. Se componen de lanugo,
líquido amniótico, mucosidad, bilis y células epiteliales. La expulsión del meconio puede prolongarse durante
2 a 3 días hasta el comienzo de la digestión de la leche maternizada o natural por parte del lactante.
GENITALES:
En las recién nacidas, el tamaño del clítoris es variable y puede ser tan grande que remede un pene. Este
fenómeno suele deberse a la influencia endocrina y remite después de varios días. Los labios mayores se
hipertrofian y recubren a los menores debido a la presencia de depósitos de tejido adiposo. Este proceso
suele producirse con anterioridad al nacimiento, aunque la cantidad de tejido adiposo subcutáneo podría ser
insuficiente para que los labios mayores recubran a los menores en el caso de las lactantes de bajo peso al
nacer. Puede existir una secreción vaginal ligeramente sanguinolenta. Esta seudomenstruación se debe al
influjo de las hormonas maternas y desaparece al cabo de varios días. Los pliegues labiales pueden contener
esmegma (un fluido formado por células epiteliales que se acumula en los genitales externos). Su
eliminación puede ocasionar traumatismos tisulares. Se debe inspeccionar el pene en el varón con el fi n de
identificar el meato urinario, que debería desembocar en el extremo distal del glande. El lactante presentará
hipospadias cuando el meato desemboque en la superficie ventral. Se explorará el ano para verificar su
patencia. Por lo general, se pueden identificar las anomalías a través de la inspección visual. El médico
realizará la exploración digital si esta fuera necesaria. La eliminación de heces refleja el funcionamiento del
aparato gastrointestinal.
EXTREMIDADES:
Las extremidades deben presentar simetría lateral. Cada extremidad debe terminar con cinco dedos, no
presentar membranas interdigitales (presencia de piel en el espacio entre dos o más dedos), sindactilia
(fusión de uno o más dedos) o polidactilia (presencia de más de cinco dedos por mano o pie). El tono
muscular debería ser potente y el rango de movimiento de las extremidades (brazos y piernas) debería ser
completo.
El fémur debe asentarse bien en el acetábulo. El profesional registrado de enfermería o el médico deben
valorar la cadera respecto a su desplazamiento o la presencia de un chasquido. Es posible que existan
pliegues cutáneos en el lado afectado. Los tobillos del recién nacido pueden girarse hacia adentro debido a
su posición en el útero. No deben presentar resistencia cuando se coloquen en la posición normal. El médico
deberá valorar el pie zambo en caso de aparecer resistencia.
REFLEJOS
Algunos reflejos, como el parpadeo, el tosido y el estornudo, se mantienen a lo largo de toda la vida, algunos
desaparecen al cabo de 4 a 6 meses y otros lo hacen después de 2 años. La ausencia o la lentitud de los
reflejos puede ser un signo de prematuridad. También puede deberse a la acción de fármacos depresores
del SNC que pasaron al feto en el transcurso del parto o al recién nacido a través de la lactancia natural.
El reflejo de los puntos cardinales aparece cuando el neonato busca comida. El lactante girará la cabeza en
esa dirección al rozar su mejilla.
El reflejo de succión se desencadena al tocar los labios del lactante. Ambos reflejos desempeñan un papel
destacado en la alimentación. Algunos medicamentos, en especial los fármacos frente al dolor, pueden pasar
a la leche materna y reducir el efecto de succión.
El reflejo de los puntos cardinales se desvanece después de 3 a 4 meses; el reflejo de succión desaparece
hacia el décimo mes de vida.
El reflejo de prensión palmar se induce al colocar un dedo o un objeto pequeño en la mano del recién
nacido. El neonato ase el dedo con una fuerza suficiente para ser levantado del moisés. Este reflejo se
mantiene durante 4 meses.
El reflejo de prensión plantar, que perdura unos 8 meses, se produce cuando se roza la planta de los pies.
Los dedos de los pies se curvan hacia abajo como si trataran de «agarrar» el objeto. Este reflejo ha de
desaparecer antes de que el lactante comience a caminar.
El reflejo de Babinski se desencadena al rozar la cara lateral del pie desde el talón hacia los dedos. El pulgar
realizará una dorsiflexión y los demás dedos se separarán.
El reflejo de marcha automática aparece cuando se sostiene al neonato con los pies sobre una mesa. El
recién nacido dará pasos como si caminara.
El reflejo tónico del cuello se desencadena al colocar al lactante en decúbito supino sobre una superficie
firme. Al girar su cabeza hacia un lado, extenderá el brazo y la pierna correspondientes al mismo.
El reflejo de Moro o del sobresalto aparece cuando el recién nacido percibe una sensación de caída. Se
puede inducir al sostener al neonato en sedestación y hacer descender con rapidez su cabeza o bien al
sacudir la superficie sobre la que se encuentra. El lactante extenderá (abducirá) con rapidez los brazos con
los dedos abiertos y formará una «C» con los pulgares e índices. A continuación, los brazos se flexionarán en
un movimiento envolvente. Las extremidades inferiores pueden extenderse para después flexionarse de
nuevo. Se puede observar un temblor leve.
Frecuencia Frecuencia Saturación Temperatura Tensión
cardiaca respiratoria arterial
Neonato 120-160 30-60 90-95% 36.5-37.5 60-90/90-60
Lactante 80-100 30-60 90-95% 36.5-37.5 80-100/50-60
Preescolar 70-110 20-40 90-95% 36-37 90-110/50-80
Escolar 60-110 18-30 90-95% 36-37 90-110/60-80
Adolescente 60-110 12-20 90-95% 36-37 120/80
BIBLIOGRAFÍA
- Mary ann Towle, Asistencia de enfermería materno-neonatal, PEARSON 2010.