ANORECTOPLASTA

ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO CURSO: A341 Tcnico Arsenaleria PROF: Carlos Ordenes INTEGRANTES: DANAES SAAVEDRA APABLAZA RUTH SEPULVEDA REVECO VIVIANA TORRES TAPIA

MALFORMACIONES ANORECTALES (ANO IMPERFORADO)

Corresponden a una Malformacin que puede afectar el ano, el recto, la via urinaria, la via genital y el complejo esfinteriano. Producindose as la falta de continuidad normal de la luz intestinal hacia el exterior, con o sin comunicacin fistulosa a perin o hacia aparatos urinario o genital.

POR QU SE PRODUCE UNA MALFORMACIN ANORRECTAL?

Las MAR se originan por la interrupcin del normal desarrollo caudal del embrin en sus primeras semanas de vida. Un agente teratgeno an desconocido, determina la defectuosa formacin de estructuras viscerales, seas, musculares y nerviosas, la mayora de las cuales permanecern como secuelas anatomofuncionales, a pesar de una correcta reparacin quirrgica recto-anal

Es

importante recalcar que ninguna conducta materna durante el embarazo se ha identificado como responsable de estas malformaciones. antes de los 49 das de gestacin.

Desarrollo

Las malformaciones ano-rectales (MAR) son la causa ms frecuente de obstruccin intestinal congnita. Su incidencia ha sido estimada con rangos variables: desde 1 en 1500 hasta cada 5000 nacidos vivos segn distintas series internacionales.

PUEDE PRESENTARSE ASOCIADA A OTRA MALFORMACIN?

Se puede observar una malformacin anorrectal asociada a: asociacin VACTERL (sndrome en el cual se presentan anomalas vertebrales, anales, cardacas, traqueales, esofgicas, renales y de las extremidades)

PUEDE PRESENTARSE ASOCIADA A OTRA MALFORMACIN?

Anomalas
Anomalas Anomalas

del aparato digestivo

del tracto urinario de la columna vertebral

PERIODO PATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)

Agente: componente gentico. Husped: Se manifiesta al nacimiento, con excepcin de la persistencia de la cloaca que se presenta slo en el sexo femenino. Ambiente: No parece influir.

CMO SE DIAGNOSTICAN LAS MALFORMACIONES ANORRECTALES?

Si

bien se puede sospechar por hallazgos ecograficos prenatales, El diagnstico debe hacerse durante la 1 exploracin del RN, inmediatamente despus del parto. Debe inspeccionarse el perin y, de existir ano, evaluar su tamao e introducir 2 a 3 cm de un termmetro rectal; buscar fstulas a perin o a vestbulo vaginal.

CMO SE DIAGNOSTICAN LAS MALFORMACIONES ANORRECTALES?

Datos

dudosos o negativos, esperar a que el nio cuente con ms de 12 h de vida y efectuar entonces un estudio radiogrfico de abdomen con el nio invertido, en posicin lateral y con un marcador de plomo a nivel de la fosilla anal (posicin de Wangesteen-Rice).

CMO SE DIAGNOSTICAN LAS MALFORMACIONES ANORRECTALES?

Practicar

una puncin a nivel del sitio que correspondera al ano con un trocar calibre 16 a 18; al atravesar la pared del intestino habr salida de gas y/o meconio; se procede a la aplicacin de material radiopaco, el cual, la placa radiogrfica, nos mostrar la distancia real entre piel de perin y el fondo de saco rectal. magntica - tomografa

Resonancia

Todo nio con MAR necesita al nacimiento que se le realice un:

Ultrasonido

renal Ultrasonido de columna lumbosacra Radiografa lateral y antero-posterior de la columna lumbo-sacra.

Estos estudios son indispensables para poder definir el tratamiento y pronstico del paciente.

SIGNOS PATOLOGIAS ASOCIADAS

Distensin

abdominal En algunos casos ausencia de meconio por otras vas. (mar sin fistula) Presencia de meconio en orina.

CLASIFICACIN DE LAS MAR

Alta

(supraelevadora), intermedia y baja (infraelevadora) de acuerdo con la relacin del fondo de saco rectal con el msculo elevador del ano, hacindose nfasis en el sexo del paciente.

CLASIFICACIN DE WINGSPREAD.
Aceptada

en 1986 por ser simple y combinar detalles anatmicos.

Atresia rectal: ano de aspecto y calibre normales, pero resulta imposible pasar una sonda gruesa ms all de 2-3 cm del margen anal.

Malformacin anorrectal sin fstula: ausencia de orificio anal y sin comunicacin alguna con otro rganos.

Fstula rectovestibular: orificio fistuloso, en general de pequeo calibre, ubicado por dentro de la horquilla vulvar y rodeado por mucosa.

Fstula rectourolgica: ausencia de orificio anal y de trayecto fistuloso visible.

Fstula rectoperineal. en general de pequeo calibre, ubicado por delante de la zona correspondiente al ano terico y rodeado por piel perineal.

Malformacin Cloacal:
Corresponde

a un tipo muy complejo de malformacin. En intestino grueso, unido a la vagina y a la uretra formando con estos rganos un conducto comn. Se asocia a malformaciones uterinas severas.

COMO INSIDE EN EL PACIENTE

Provoca secuelas frecuentes que afectan la calidad de vida del nio malformado en etapas fundamentales de su maduracin y desarrollo, permaneciendo no pocas veces como definitivas: Hospitalizacin del recin nacido, Incide en la relacin materno infantil.
La disfuncin urinaria y o fecal durante la infancia. Los interrogantes en torno a la aptitud sexual ms tarde. Requerir frecuentemente intervenciones teraputicas complementarias en la bsqueda de la mejor recuperacin funcional posible del paciente.

LOS CUIDADOS PREOPERATORIOS :

Control

de temperatura corporal.

Ayuno. Colocar

al nio en incubadora si su condicin general lo requieren. y anotar el sitio y la salida de meconio.

el paciente ha nacido fuera de la institucin y/o infectado. Indicar antimicrobiano.

Vigilar

Si

LOS CUIDADOS PREOPERATORIOS :

Sonda

orogstrica o SNG para drenaje por gravedad o si existe distensin abdominal. de semi-Fowler constante. la cantidad y tipo de lquidos endovenosos por administrar. preoperatorios: hmga.,PT y PTT, creatininemia, sedimento urinario, urocultivo, Ecografa.

Posicin Evaluar

Examenes

TRATAMIENTO
Conlleva

muchas veces el acto quirrgico; puede ir desde la simple perforacin de una membrana anal, hasta las diversas tcnicas empleadas para lograr la comunicacin del recto con el exterior.

ANORECTOPLASTIA.
En

1981 el mejicano Alberto Pea difundi su tcnica de Anorectoplastia Sagital Posterior (PSARP). Desde entonces en la mayora de los centros peditricos del mundo se han adoptado tanto su enfoque clnico de las MAR como sus tcnicas operatorias

ANORECTOPLASTIA.
La

intervencin suele llevarse a cabo alrededor de los 10 meses de edad, por lo que va precedida de una colostoma, que es practicada dentro de las primeras 24 h de vida.
Colostoma es la exteriorizacin del intestino grueso a la pared abdominal. El objetivo de esta operacin es sacar temporalmente el intestino grueso (colon) a la pared abdominal, creando una o dos bocas (estomas) con el fin de que el paciente pueda evacuar en una bolsita colectora que se coloca sobre el estoma.

ANORECTOPLASTIA.
Previa

colocacin de un fino catter de Foley en la vejiga, se expone el perin ubicando al nio en decbito prono con la pelvis elevada por medio de un realce acolchado en el hipogastrio. realiza un incisin mediana, con electrobistur
ultrafino, siguiendo el surco interglteo.
(su amplitud depender del tipo de MAR a tratar, pudiendo extenderse desde el extremo distal del coxis hacia el rafe interescrotal o el introito segn el sexo, o ms restringida en caso de preverse que la movilizacin del recto no ser muy extensa).

Se

La electroestimulacin del complejo esfinteriano sirve de gua para conservar la simetra en la seccin y diseccin de los delicados planos musculares.

Una

vez realizada la incisin media, se aprecia en esta vista lateral la incisin oblicua previa al adelgazamiento del intestino.
Para la exposicin se utiliza un separador autoesttico articulado en el plano subcutneo.

Se

realiza adelgazamiento del recto.

 El

extremo distal ciego, o fistuloso, es tomado por hilos de seda. La traccin contribuye a la diseccin. reseca prcticamente el 60% de la circunferencia intestinal y es cerrado meticulosamente con puntos separados; del mismo modo se suturan los planos circunvecinos.

Se

ANORECTOPLASTIA.
Se

vigila que el intestino quede dentro de los complejos musculares esfinterianos interno y externo. El recto esta liberado abierto y con la fstula tratada. Resta aproximar las fibras del complejo muscular suturar la incisin y los bordes del recto a piel.
.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS

Se

utilizan analgsicos habituales en el postperatorio. por via IV, se mantiene solo el tiempo necesario hasta que se reestablezca la alimentacin oral. fue tratada una fstula urinaria en un varn, la sonda uretral deber permanecer 4 das. En caso de salida accidental de la sonda antes de tiempo, es importante NO RECOLOCARLA y dejar al paciente con micciones espontneas

Antibiticos

Si

CUIDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS

El

perin debe estar EXPUESTO, SIN APSITO, LIMPIO Y SECO. Habitualmente es la madre quien se encargar de mantener este aspecto las primeras 24 hs.

El

tiempo de internacin ser de 1-2 das para los abordajes mnimos o restringidos y para las restantes malformaciones suele ser necesario 2 a 4 das segn la variedad de malformacin anorrectal.
colostoma permanecer en su sitio por 45-60 das.

La

CUIDADOS ESPECIALES AL ALTA

2 semanas despus de la operacin comienza el programa de dilataciones anales con el calibre Heggar alcanzado en la ciruga. Instruir a los padres en el procedimiento; para asumir la colocacin diaria de la buja de Heggar para mantener el dimetro.

CUIDADOS ESPECIALES AL ALTA

Se progresa un calibre por semana, hasta la nmero 14 o 16mm. Una vez estabilizado el calibre, el trnsito puede ser restablecido, suprimiendo la colostoma.

Se contina con dilataciones diarias por 2 meses, despus en das alternos, y ms espaciadas durante el cuarto mes postoperatorio.

Mantener control frecuente hasta observar el desarrollo de evacuaciones diarias de consistencia adecuada.
La piel se trata extremando el cuidado de la higiene y con medicacin dermatolgica. Estimular tempranamente el entrenamiento de la defecacin voluntaria.

Proveer a los padres de pautas claras de alimentacin, en procura de la consistencia adecuada de las deposiciones. En los portadores de MAR con mal pronstico de continencia, debe implementarse desde el comienzo un programa de limpieza intestinal que procure mantenerlos limpios libres de paales, para facilitar su adaptacin social. En este grupo de pacientes las indicaciones usuales consisten en el manejo de la dieta, enemas diarios y frmacos moderadores de la motilidad colnica.

COMPLICACIONES
Son

infrecuentes cuando se ha respetado cuidadosamente la tcnicaoperatoria.

Ocasionalmente

pueden observarse:

Infeccin y dehiscencia de la herida. Estas suelen obedecer a la deficiente limpieza del colon distal y/o al tratamiento descuidado de los tejidos en la operacin, con injuria isqumica del recto.
Estenosis

del orificio, cuando no ha sido prevenida con dilataciones tempranas.

COMPLICACIONES
El

emplazamiento ectpico del neo ano, que puede ser calificado como secuela, es consecuencia de la reconstruccin inadecuada del plano muscular.
mucoso del neoano y ms raramente la persistencia o recanalizacin de la fstula recto uretral, divertculo de la uretra.

Prolapso

PRONSTICO PARA LA FUNCIN INTESTINAL DE PACIENTE CON MAR DESPUS DE ANORRETOPASTIA.

Depende del tipo de MAR y de la presencia de otras malformaciones asociadas, principalmente vertebrales. Despus de anorectoplastia los pacientes necesitan un seguimiento por su cirujano pediatra y su enfermera.

Existen tres problemas que puede presentar un paciente despus de la ciruga forma inmediata o aos despus: 1.- Estreimiento o dificultad para evacuar. 2.- Incontinencia fecal o manchado por salida involuntaria de materia fecal. 3.- Pseudoincontinencia fecal o manchado por salida involuntaria de materia fecal por estreimiento severo.

NECESIDAD DE REOPERAR.
ESTENOSIS:

Ano pierde su elasticidad, es decir, que est muy cerrado y no se abre lo suficiente para poder evacuar adecuadamente. Por una inadecuada dilatacin con bujas de Hegger.

La

estenosis puede derivar a un Megarrectosigma o Megacolon.

NECESIDAD DE REOPERAR.
MEGARRECTOSIGMA:

debido a constipacin severa y ensuciamiento; en ellos se desarrolla la progresiva dilatacin del recto- sigma, fcilmente documentada por el estudio radiolgico contrastado.

ALGUNOS INSTRUMENTOS QUIRURGICOS UTILIZADOS

Electrobisturi.

Separador autoesttico fabricado en acero inoxidable, el cual lleva un mecanismo adaptado con esptula, destinado a separar y deprimir el seno lateral en el abordaje

MUCHAS GRACIAS

BIBLIOGRAFIA.

Art. Dr. Javier Escalante, Cirujano Peditrico - Malformacin Anorrectal / ANO IMPERFORADOhttp://www.cirujanopediatrico.com.ar/patologia.php?idseccion=60 Art. Centro Colorrectal Para Nios Diagnostico y tratamiento de Malformaciones Anorrectales - 2012 http://www.centrocolorrectal.com/diagnostico/malesanorectales.htm http://www.centrocolorrectal.com/Tratamiento/malesanorectales.htm

Alumnos 5b Universidad Autnoma de Chiapas, facultad de medicina humana Malformaciones Anorrectales 2012 http://www.slideshare.net/TH3K1K/malformaciones-anorrectales
Dr. Fernando L. Heinen, Especialista en Ciruga Infantil Instructivo Cuidados pre y postoperatorios http://www.fernandoheinen.com.ar/textos/cuidadopreypost.doc BAILEZ M y PRIETO F; Malformaciones Anorrectales. Ciruga Digestiva, F. Galindo. 2009 - III-364, pg. 1-19. http://www.sacd.org.ar/tsesentaycuatro.pdf