Curso de Capacitación para la atención de

Urgencias e internaciones en Salud Mental en

contexto Hospitalario en la Provincia de
Buenos Aires

Trabajo Integrador Final

Fecha: 15 de diciembre de 2021

Integrantes: Baldini, Ornella

Morzone, Luciano

Tribolo, Emiliana

Hospital Zonal General de Agudos "Dr. H. Cestino" , Ensenada

Usuaria del HZGAHC: AA

Diagnóstico: F29

Contexto socio familiar:

AA es usuaria del Hospital desde hace cuatro años a partir de un episodio delirante.
Tiene 34 años, vive con su madre y sus hermanas en casas diferentes pero en un
mismo terreno. Está embarazada y en pareja, sin embargo no conviven. AA no ha
finalizado sus estudios secundarios y tampoco trabaja. Esporádicamente comparte
salidas con amigas.

La primera intervención de la institución fue a raíz de un episodio en el cual rapta a

su sobrina de 2 años para un ritual de sacrificio, producto de un delirio persecutorio.
En aquel momento inicia tratamiento psiquiátrico y psicológico. Sostiene por un
tiempo ambos espacios. Luego desregulariza su asistencia en el área de psicología.
En julio del corriente año ingresa desestabilizada por guardia, con un embarazo de
35 semanas y un registro alterado de su estado. Desde allí se solicita intervención
del Servicio de Ginecología y éste último realiza interconsulta con Salud Mental. En
reunión, ambos servicios deciden realizar una internación de carácter involuntario,
en conformidad con la Ley de Salud Mental nº 26.657, donde se establece que este
tipo de intervención se utilice como un recurso terapéutico excepcional y necesario,
considerando la existencia de riesgo cierto e inminente para sí y/o para terceros. El
equipo evaluó el estado particular de la usuaria y sus trayectorias vitales, además
de considerar la existencia de factores de vulnerabilidad, en tanto la imposibilidad de
ejercer cuidados por parte de la familia. En conclusión, la intervención resultaba la
alternativa más adecuada en comparación con un tratamiento ambulatorio. En la
continuidad de su internación resulta un obstáculo estabilizarla producto de su
embarazo y la incompatibilidad con la medicación, como consecuencia se decide
prolongar la misma hasta el momento del parto. Esto sucede en la semana 38 de
embarazo. Si bien esta práctica produce una restricción a la libertad, se trabajó con
ella y su familia bajo el objetivo terapétuco de promover vínculos de sostén y
acompañamiento que favorezcan los procesos de independización. En esta línea se
buscó la forma de sortear los obstáculos por los cuales la familia impedía el
acercamiento de la pareja, se enfatiza la importancia de la presencia de ésta para
AA en favor de dichos procesos, siendo que la situación producía malestar en la
usuaria.

Desde Salud Mental se prepara un equipo que intervendrá post parto para
estabilizar a la usuaria y acompañar la función parental. La preocupación radica en
la manera en que pueda alojar al recién nacido. Dicho equipo lo constituye uno de
los que aquí suscribe, Lic. en psicología y médico psiquiatra. Nacido el niño, la
usuaria se estabiliza rápidamente y resulta apropiado dar el alta. Se convoca a la
familia para acordar un plan de continuidad de cuidados, se acuerda que vivirá en
casa de la madre, y que el acompañamiento será en pos del ejercicio de su función,
apelando a la menor intervención posible, a menos que ella lo solicite o que se
observe que el niño se encuentra en riesgo. Se apela a la independencia de esta
madre primeriza que por el momento presenta condiciones favorables para ejercer
su función maternante. Se inicia un tratamiento de frecuencia semanal en ambos
espacios. Cuando hablamos de “independencia para esta madre primeriza”,
partimos de la presunción de autonomía y capacidad de todas las personas. Por
esto, en el mismo sentido en que mencionamos anteriormente la internación de
carácter involuntario, consideramos que la intervención de acompañar, se realizó
en un contexto determinado donde se presentaban potenciales situaciones
riesgosas. A partir de aquí, diferenciamos la noción de “riesgo”, del concepto de
“peligro”, ya que en el primero, nos referimos a una situación o circunstancias que
amenazan la integridad. A diferencia del concepto de “peligro” que da cuenta de una
cualidad que se le adjudica al sujeto, sesgando factores vinculares y ambientales,
ignorando la el contexto, es decir la historia que explica y sostiene una situación.
Según la concepción de sujeto que esté en juego, partirán desde aquí el tipo de
intervenciones que se van a proponer. En este caso, las pensamos como
intervenciones en un tiempo acotado, en el cual las condiciones presentes, pueden
modificarse a partir de un abordaje integral.

La usuaria adhiere sin dificultad al tratamiento, además de asistir periódicamente a

los controles pediátricos. En los inicios de este proceso, esas salidas las realiza
acompañada por una de sus hermanas. En ocasión de uno de los encuentros con
su terapeuta, luego del segundo control pediátrico que debía realizar el niño, ella
asiste entre perpleja y angustiada y con la pregunta respecto de si es buena madre
y por qué no podría ocuparse de su propio hijo. Esta situación se desencadena
producto de que, en el control pediátrico, un practicante le pide que espere fuera del
consultorio y que sea su hermana quien pase con su bebé. Si bien la situación fue
eventual y se resolvió inmediatamente con la intervención de la pediatra a cargo, se
convocó al Servicio de Pediatría para una reunión donde pautar una estrategia de
trabajo que apunte a debatir sobre lo ocurrido y evitar conductas estigmatizantes
ante la persona con padecimiento mental. Con la promulgación de la Ley de Salud
Mental nº 26.657 y el decreto reglamentario 603/ 2013, se conceptualiza a la Salud
Mental como un proceso determinado por componentes históricos,
socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, vinculado a la concreción de
los derechos humanos de todas las personas, que debe ser brindado a todos los
usuarios por igual y en el mayor nivel de calidad posible. De acuerdo a esta
multiplicidad de determinaciones, se considera que el abordaje debe ser de caracter
integral, interdisciplinario e intersectorial. Al introducir el término “persona con
padecimiento mental”, se hace hincapié en la persona y no en el padecimiento, lo
que garantiza el derecho a, la no discriminacion y la no estigmatización; a recibir
una atención integral, gratuita, humanizada y equitativa; a que su estado no sea
considerado permanente o inmodificable y que su palabra sea tenida en cuenta a lo
largo de la atención y el tratamiento; así como también a recibir información clara y
precisa sobre su salud. También garantiza la importancia de la vida en comunidad,
de sus vínculos afectivos, laborales, sociales.

A lo largo del tratamiento se observó un excelente vínculo de la madre con su bebe

y un niño que va alcanzando los hitos esperados en cada momento de su desarrollo
evolutivo. Se acompaña a la usuaria con sus preguntas, preocupaciones y dudas
respecto a su función maternal, cuestionamientos respecto de qué es lo que podía
estar pasando en el mundo vital y relacional de su hijo, además de profundizar en
aquello que ella sentía al estar con él. Si bien inicialmente se recurrió a la familia
como proveedora de los cuidados esenciales de madre e hijo, la usuaria poco a
poco fue manifestando deseo de mayor independencia. A decir, salir a pasear sola
con el niño, estudiar o asistir a la iglesia e incluso que su pareja pudiera participar
en los cuidados del niño. Con esto último, como se refirió anteriormente, la familia
oponía algunos obstáculos, sólo le permitían que se acercara a ver a su hijo pero
que el encuentro se diera en el patio de la vivienda. Por decisión de ellos también el
niño lleva el apellido materno únicamente.

En función de ésta demanda de la usuaria, entonces, se piensa una estrategia para

ampliar su marco de independencia y sus redes vinculares. Se convoca a ella y a su
familia a una reunión, y apelando a la figura institucional que representa a los
profesionales (el Hospital), se transmiten cuáles son los derechos de la paciente y
se propone una nueva dinámica familiar tras evaluar la mejoría de AA. Además, se
acuerda la posibilidad de realizar salidas a casa de amigas que se encuentren cerca
de su domicilio y que pueda ir a la casa de su pareja cuando éste la pasara a
buscar. Así mismo, se conversa con la pareja sobre la situación y la importancia del
respeto del esquema de medicación. Por otro lado, previa comunicación, se los
orienta al Servicio Local de la comunidad para que puedan regularizar la situación
del niño respecto de su identidad y se le facilita una reunión con Trabajo Social de la
institución para que pueda dinamizar el proceso de inscripción para el “Plan Fines” y
poder terminar su formación educativa. Se considera, como reflexión a posteriori del
trabajo terapéutico, que ésta comunicación debería haber tenido lugar
originariamente en el tratamiento, para evitar la vulneración del derecho a la
identidad del niño por nacer.

Detallado el caso, nos compete construir algunas reflexiones acerca de los ejes que
orientaron las intervenciones realizadas.

En primer lugar, priorizar la dimensión social mediante la promoción de vínculos

constructivos, garantiza una mejoría global en lo que concierne a la salud mental de
la usuaria. El equipo de salud mental despliega una red de cuidados donde se aloja
tanto a AA, como a su hijo y a quienes forman parte del entorno que representan la
principal red de contención para dicha usuaria. El equipo de trabajo apunta a la
promoción de vínculos sanos, en pos de fortalecer dicha red y amplificarla.

El equipo de salud en sus entrevistas con el entorno, construye una estrategia en

conjunto para fomentar los factores protectores, en desmedro de aquellos que, en
tanto factores de riesgo, vulneraron los derechos de la usuaria. Como efectos de la
estrategia terapéutica, y la función de corte que ejercen los terapeutas a una lógica
familiar alienante, la usuaria logra establecer una diferenciación que le permite
habitar otros espacios a partir de la dirección de su deseo.

En tanto se presume a AA como sujeto, se presume su capacidad. Es a partir de

esta presunción que quien en un primer tiempo podría concebirse como en situación
de riesgo para sí y para terceros, a partir de un enfoque organizado en la
continuidad de cuidados y la presunción de capacidad, se transforma en un sujeto
con capacidad de cuidado para sí misma como para terceros (en este caso puntual,
podemos pensar en su hijo y en la constitución de la usuaria como una madre
protectora)

Consideramos de vital importancia la articulación interinstitucional para que los

distintos servicios cuenten con la formación básica en salud mental. Es a partir de
este diálogo formativo, que tanto los servicios de una institución como la comunidad
en general pueden desmitificar aquel imaginario social que fomenta el temor frente
al padecimiento mental.

A partir de la formalización del caso, tuvimos la posibilidad de repensar sobre la

importancia de brindar un abordaje integral. En el caso de las intervenciones
realizadas, sobre la necesidad de fortalecer la comunicación existente y los vínculos
tanto con los referentes institucionales, (ginecólogos, trabajadores sociales,
psiquiatras), como con los referentes comunitarios, por fuera del hospital. De esa
manera, poder construir una Red Integrada de Salud Mental con base en la
comunidad, ya que las intervenciones se piensan en escenarios complejos
atravesados por múltiples lógicas. El hecho de repensar estas cuestiones, nos
permite detectar cuales son los recursos con los que contamos, y cuales podríamos
fortalecer e inclusive transformar. Trabajar en la atención de Urgencias, nos enfrenta
con la oportunidad y el desafío de ampliar la capacidad de respuesta, ofreciendo
una atención de calidad, saliendo de la pasividad e intentando desplegar un rol más
activo, que permita no solo aliviar el padecimiento sino también garantizar una
continuidad de cuidados que se oriente a la prevencion y promocion de la salud.