MEDICINA PSICOSOCIAL

UNIDAD NÚMERO III

LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

Introducción:

El objetivo de esta unidad es realizar un análisis de aspectos básicos involucrados

en la relación entre el ser humano enfermo, el médico y el equipo de salud en diversas
circunstancias.

Se destaca aquí la necesidad de abandonar el modelo de una “medicina de la

enfermedad”-centrada en el órgano enfermo- y sustituirla por la propuesta de una
medicina global, más integral, que coloque en el eje de su análisis y de su práctica al
paciente-hombre enfermo, en el cual la enfermedad es la expresión evidente de un
desequilibrio holístico.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE NIÑO1

Enseñar a cuidarse al niño y educarlo sobre salud desde pequeño es la mejor

manera de promover un estilo de vida adecuado, que posibilite a cada persona a
desempeñar un papel activo y decisivo en su estilo de vida saludable.

El médico, al relacionarse con el pequeño, debe tener en cuenta su edad y el

desarrollo psicológico alcanzado, para decidir el lenguaje que utilizará, el tipo de
información que solicitará, la información que ofrecerá, las exigencias de su participación
en el tratamiento, así como el modo de dosificar esas exigencias.

Lo primero que debe hacer el médico es ganarse la confianza del niño. Debe tener
cuidado en no sobreactuar o exagerar en el proceso de comunicación, pues los niños son
muy sensibles y desconfían con facilidad, sobre todo si han tenido experiencias
desagradables. La naturalidad, la suavidad y la veracidad en el trato abrirán rápidamente
las puertas a una relación satisfactoria.

Los niños deben ser oídos con detenimiento y, aunque parezca que su edad no les
permite ofrecer datos de importancia, su información verbal y extraverbal puede ser
valiosa en las etapas de diagnóstico y tratamiento.

Si se niega a hablar delante de sus padres o de otros familiares, el médico debe

persuadirlo de ello. Si persiste en su actitud, debe ser respetado; a no ser que se trate de
personas incapacitadas, a las que no se pueda considerar mínimamente responsables.

El carácter de la enfermedad y el modo en que el niño la percibe, deben ser tenidos

en cuenta. Si el problema de salud es agudo, el niño puede sólo sentir molestias y valorar
que los síntomas limitan sus actividades de juego habituales y las relaciones con otros
1
Extraído de los Archivos Argentinos de Pediatría.
niños. Algunos, pueden fingir que no hay síntomas, a fin de continuar satisfaciendo sus
gustos y preferencias. Pueden percibir la visita del médico como un obstáculo, y ver al
profesional como alguien que probablemente les provoque nuevas molestias, tales como
la realización de exámenes complementarios y de tratamientos dolorosos. Otros niños, sin
embargo, pueden simular los síntomas o demostrar que son más agudos para obtener
ganancias secundarias.

Lógicamente, el médico deberá conocer estas reacciones para que su diagnóstico,

manejo y establecimiento del plan sean eficaces.

Es importante evitar comentar con los familiares las confidencias que el paciente
haya relatado, salvo que obtenga permiso del mismo.

Nunca se le debe realizar un método complementario sin especificarle previamente

que se lo hará; tampoco sujetarlo con fuerza, ni mentirle, ni compararlo con otro niño
(“mira qué bien se porta ese niño"). De hacerlo, el pequeño puede perder toda la
confianza en los procederes médicos y paramédicos. La vivencia de la enfermedad, el
dolor, es una experiencia muy individual; cada niño siente el dolor de modo muy diferente.
Compararlo, ridiculizarlo, exigirle más de lo que pueda dar, menoscaba su autoestima, le
hará sentirse humillado, inferior a otros que soportan más que él. Así, puede perder la
confianza en quien le dijo que no le dolería, que no le pasaría algo molesto.

Es importante decirle al niño -acorde a su entendimiento- lo que se hará, y por qué

se lo hará, explicarle lo que sentirá. De este modo, aumenta la posibilidad de que el
pequeño colabore en la situación.

El médico debe comprender a los niños, aceptarlos como son, saber que no se
pueden comportar en la consulta como adultos ni en forma preestablecida.

La comunicación entre el médico, el niño y su familia constituye uno de los cuatro

elementos fundamentales de la competencia clínica junto al conocimiento, la capacidad
de resolver problemas y la capacidad de efectuar un adecuado examen clínico.

ADOLESCENCIA: ¿ETAPA DE MAYOR VULNERABILIDAD?2

Durante la adolescencia, se incrementan las necesidades de conocimiento y

experimentación del entorno. Aparecen entonces conductas de riesgo, que pueden
comprometer aún más su salud y desarrollo. Tal es el caso del consumo de tabaco,
alcohol y drogas, las lesiones por causas externas, los Trastornos en la Conducta
Alimentaria (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad, etc.), las relaciones sexuales
sin protección que -sumado a las situaciones de abuso físico y sexual- resultan con
frecuencia no sólo embarazos no deseados sino también infecciones de transmisión
sexual y VIH.

Los trastornos mentales, como la depresión o el intento de suicidio, tienen una alta
prevalencia entre los adolescentes, y en algunos países el riesgo de suicidio están
aumentando paulatinamente.

2
Recomendaciones para la atención integral de salud de los y las Adolescentes, Con énfasis en salud sexual y
reproductiva, OPS/FNUAP, N 2”
 Consulta de adolescentes

La consulta de adolescentes es diferente a la consulta pediátrica o a la de adultos.

El médico debe orientar la negociación entre dos personas con grados diversos de
autonomía y poder: los adolescentes y sus padres/madres.

El adolescente puede asistir al consultorio solo o acompañado (por sus padres, su

novio/a o amigos/as) y es posible que los motivos de consulta no coincidan. Es necesario
escuchar atentamente a todos y respetar las distintas percepciones del problema, a fin de
satisfacer la demanda del adolescente y de su acompañante, inclinándose siempre por el
interés superior del adolescente.

Relación médico-paciente adolescente

El médico que asiste a adolescentes encuentra más oportunidades de intervención

profesional adecuada -cualquiera sea la demanda- siendo agradables a los adolescentes
y sus familias ya sea por el vínculo que se establece entre los pacientes y el médico como
por la calidad de sus intervenciones.

La anamnesis se realiza a partir de tres fuentes principales de información: lo que

relata el/la adolescente, lo que relatan sus padres y la interacción entre el adolescente y
sus padres.

Tanto sea que el adolescente realice una consulta preventiva o demande atención
de una patología, la entrevista debe abarcar todas las áreas y los entornos donde se
desenvuelve su vida. Investigar sus antecedentes personales y familiares, estructura y
vínculos en la familia, vivienda, educación, trabajo, vida social, hábitos de vida,
sexualidad, situación psicoemocional y desarrollo cognitivo.

Si se niega hablar delante o con sus familiares, el médico debe respetar su voluntad.
En caso de que la información sea importante o fundamental, debe intentar persuadirlo
para que hable con sus padres; si existe riesgo inminente, debe comunicarle al paciente
que la información a sus padres es inevitable y fundamentar la razón.

En cuanto al tratamiento, se debe:

 Explicar claramente a los adolescentes las conveniencias del mismo, sus

aspectos favorables y desfavorables y las otras alternativas que existen al
mismo.
 Recabar explícitamente la opinión de los adolescentes respecto del motivo de
consulta y del posible tratamiento.
 Tener en cuenta que la discordancia entre la percepción de los adolescentes
sobre el motivo de consulta y el diagnóstico realizado por el médico, puede ser
un diagnóstico en sí mismo.
 Cuidar la confidencialidad, pues ésta aumenta la posibilidad de que los
adolescentes expongan sus necesidades, preocupaciones y pedidos de ayuda
 para afrontar problemas de salud como depresión, anticoncepción, infecciones de
transmisión sexual, consumo de drogas, entre otros.
 Asegurarse de que las normas sean claras tanto para los padres como para los
adolescentes.
 Garantizarse que, al menos una parte de la entrevista, se lleve a cabo a solas
con el adolescente.
 Aclarar que el compromiso de confidencialidad no es recíproco, sino que sólo
obligación del médico. Debe alentarse al adolescente a discutir los temas o
situaciones que le preocupan y que fueron tratados en la consulta con su familia,
a fin de obtener apoyo.
 Tener presente que la participación activa de los adolescentes no excluye a los
padres.

Competencias del trabajador de salud para adolescentes3

1) Sostener una adecuada comunicación y eventual intermediación tanto

con los adolescentes como con los padres o adultos responsables.
2) Sostener una adecuada comunicación y eventual intermediación tanto
con los adolescentes como con los padres o adultos responsables.
3) Promover los derechos de los adolescentes dentro y fuera del servicio
de salud.
4) Realizar una adecuada anamnesis y diagnóstico biopsicosocial, que
incluya consideraciones como la relación del adolescente con la
familia, con los amigos, la escolaridad, factores de protección,
vulnerabilidad y riesgo, etc.
5) Hacer efectivas las siguientes intervenciones preventivas: evaluación
de aprendizaje para el autocuidado/cuidado mutuo de la salud;
consejerías y grupos de aprendizaje para adolescentes y
padres/madres; vacunación; detección de riesgos, vulnerabilidad y
factores de protección para la salud; atención de la demanda integral
de salud con calidad, aún a adolescentes con necesidades
específicas como adolescentes con enfermedades crónicas, chicos
de la calle, entre otras.
6) Tener capacidad para trascender los límites de su disciplina, con una
visión y práctica interdisciplinaria y transdisciplinaria, reconociendo y
respetando la competencia de cada disciplina e interactuando con
ella.

GERONTOLOGÍA

¿A partir de qué edad una persona es un adulto mayor? Según la OMS

(Organización Mundial de la Salud) se consideran personas adultas mayores a quienes
tienen 60 años o más.

3
Recomendaciones para la atención integral de salud de los y las Adolescentes, Con énfasis en salud sexual y
reproductiva, OPS/FNUAP, N 2”
 Actualmente, algunos autores sostienen que una persona es adulto mayor a partir
de los 65 - 70 años. Esta edad puede parecer joven en algunas personas de más de 60 o
65 años, que goza de un nivel de vida positivo y de buena salud. Sin embargo, es
probable que la edad de 60 años sea fiel reflejo de la vejez en quienes no pudieron lograr
una vida previa saludable (se observa fundamentalmente en los países pobres o en vías
de desarrollo). Es importante reconocer que la edad cronológica no siempre es el mejor
indicador de los cambios que acompañan al envejecimiento. Las variaciones en el estado
de salud de cada persona mayor de la misma edad pueden ser significativas.
El envejecimiento de la población constituye uno de los acontecimientos sociales y
demográficos más relevantes de las últimas décadas. La expectativa de vida se
incrementó considerablemente; en gran medida este aumento en cantidad de la población
mayor se asocia con los progresos de la medicina y el mejoramiento de las condiciones
de vida y de salud.

¿Que características presenta el adulto mayor?

El envejecimiento es un proceso natural y complejo, acompañado de minusvalías

generales que desencadenan respuestas psicológicas, sociales y ocupacionales de
intensa repercusión a nivel funcional. Si bien disminuye la calidad de vida, la adultez
mayor no necesariamente torna al individuo en pasivo.

Es común que al proceso fisiológico que involucra el envejecer se asocien diversas

patologías, algunas de ellas limitantes de la capacidad de independencia y/o de difícil y
costoso tratamiento.

El adulto mayor está expuesto a muchas enfermedades que -en su mayoría- no

comienzan de un modo repentino, sino que se inician en forma insidiosa. Ejemplo de ello
son: glaucoma, osteoporosis, depresión, insuficiencia cardiaca y otras. Cuando los
síntomas son evidentes y obligan a la persona a consultar, la enfermedad suele estar
bastante avanzada, por lo que el tratamiento va a ser más paliativo que preventivo. De ahí
la necesidad de un seguimiento médico continuo, con acciones de prevención y de
intervención tempranas.

Todos los seres humanos al nacer son absolutamente dependientes, situación que
se abandona de manera progresiva, hasta lograr el máximo nivel de autonomía al llegar a
la edad adulta. Sin embargo, después de mantenerse plenamente activos durante años,
las personas inician posteriormente una disminución progresiva de su capacidad,
situación que -de no moderarse mediante un manejo adecuado- pueden volverlas
nuevamente dependientes, inclusive en actividades básicas de la vida cotidiana, como
son la alimentación, el vestido y la higiene.

El envejecer involucra aspectos tanto negativos como aspectos positivos. Los

aspectos negativos son muy conocidos: las enfermedades, la autoimagen negativa, la
pérdida de relaciones sociales, la disminución de ingresos, la cercanía de la muerte. En
cambio, suele hacerse menos hincapié en los aspectos positivos implicados: la
acumulación de experiencia y sabiduría, la conservación de la capacidad funcional a
pesar de las enfermedades que se padecen, el tiempo libre que permite -entre otras
muchas cosas- escuchar, hacer lo que se desea, incrementar las relaciones sociales, etc.

Se deben tener presentes y aprender a aprovechar los aspectos positivos

de la edad adulta:
  la experiencia personal,
 la experiencia laboral,
 el tiempo libre,
 la mayor disponibilidad,
 posibilidad de nuevas actividades, de acuerdo con sus
capacidades,
 capacidad de escucha,
 …Y otros.

Rol del médico ante el adulto mayor.

El abordaje de las personas adultas mayores no puede dejar de partir de la

consideración de lo que todas ellas tiene en común: su vulnerabilidad, su complejidad y la
discriminación frecuente de la que son objeto. Sumado a ello, los adultos mayores deben
padecer las consecuencias de un sistema de salud con profundas desigualdades sociales
y regionales, con existencia de servicios heterogéneos y con un trato a veces inadecuado.
Esta realidad exige la búsqueda de una mayor profesionalización del personal de salud,
tendiente a proporcionar un trato más equitativo y de calidad.

El adulto mayor debe pedir al médico que le ayude a prevenir y/o que lo atienda,
considerando su situación global, patobiográfica y patoplástica. Por eso, es necesario el
control médico del adulto mayor que se supone sano, a fin de detectar precozmente
posibles patologías y para enseñarle a vivir sanamente.

El médico siempre debe estar alerta a la patología psicosocial. Esto es, por ejemplo,
al aislamiento que conduce a una depresión, al deterioro cognitivo que puede llevar a
accidentes y generar conflictos, etc. Y evitar, en todos los casos, la polifarmacia.

El médico -con el consentimiento explícito del paciente y respetando sus derechos-

debe satisfacer las necesidades de salud del adulto mayor mediante la combinación de
intervenciones preventivas, acciones tempranas, detección precoz de las enfermedades,
realización de tratamientos adecuados (evitar polifarmacia), acciones paliativas (aliviar el
dolor) y de rehabilitación, en el marco de los principios científicos y éticos del ejercicio de
su profesión.

Relación médico-paciente adulto mayor

La relación médico-paciente adulto mayor, como toda RMP, debe ser integral. La
intervención del médico deberá planearse cuidadosamente y en el mismo participarán,
fundamentalmente, sus familiares -o las personas responsables del paciente- utilizando
todos los medios posibles para garantizar un abordaje integral.

El análisis psicológico debe incluirse desde el inicio para conocer, de este modo, el
estado conductual premórbido, el manejo de la crisis y del duelo, la adaptación a la
discapacidad, su capacidad de aprendizaje y la motivación.

El médico debe detenerse a explicar bien el tratamiento, escribir con buena letra sus
indicaciones, brindar tiempo para ser consultado en caso de dudas, tratar de recetar lo
indispensable y evitar la solicitud de exámenes innecesarios.
 Es importante también, contemplar el tono e intensidad al hablar (pues el paciente
puede tener disminución de la agudeza auditiva y es necesario tener la seguridad de que
ha escuchado y ha entendido), no tutear al paciente si no lo solicita, atender a las
características del apretón de manos o de la forma de saludar y cultivar la capacidad de
escuchar. En concreto tener una actitud de empatía. De esta manera se puede conocer
mejor al paciente y ayudarle sin lugar a dudas a elevar su calidad de vida.

El médico y el equipo de salud deben estar abiertos a realizar interconsulta y a

trabajar en interdisciplina. También deben estar alertas: el abandono y el abuso del adulto
mayor continúan siendo un problema relativamente común. En la mayoría de los casos
estas son situaciones mal diagnosticadas y frecuentemente no denunciadas, debido a que
existe una negación tanto de la víctima como del agresor, así como desconocimiento y/o
resistencia del médico para denunciarlas, además de la falta de concientización de la
comunidad en general sobre esta situación.

Los abusos más frecuentes hacia adultos mayores son de tipo psicológico y
financiero, formas de maltrato muy difíciles de detectar. Clínicamente, la negligencia y el
abuso tienen diferentes manifestaciones: desde las más aparentes (como las abrasiones
y fracturas) hasta las más sutiles (como la deshidratación, la depresión y la apatía). No es
raro atribuir los casos de maltrato a la tensión emocional que vive el personal de salud en
el trato a los ancianos y discapacitados. Por ello, es necesario que el médico tratante y
que los familiares a cargo se mantengan en alerta permanente ante posibles situaciones
de abuso hacia el paciente. Episodios de esta naturaleza pueden presentarse en los
asilos o casas de asistencia, pero también en el propio hogar; y puede ser provocado, ya
sea tanto por personal de salud, como por sus propios familiares.

Relación médico-adulto mayor-familia:

La relación médico-paciente-familia es, indudablemente, compleja. Su desarrollo y

fortalecimiento permite establecer la confianza necesaria para que muchas acciones
médicas sean eficaces. La calidad de la atención mejora si mejora la relación médico-
familia, pues generalmente aumenta también la adherencia a las recomendaciones
médicas y la satisfacción de los pacientes.

La Organización Mundial de la Salud en relación con el adulto mayor considera

importante respetar el derecho de éstas personas a participar en la toma de decisiones
mediante una información que les permita decidir por medio de un juicio sin coerción o
control externo. Para ello, el equipo de salud requiere tener entrenamiento y práctica en
técnicas para evaluar el déficit sensorial y cognitivo y de esa manera adaptar la forma de
comunicación con el paciente de acuerdo a las necesidades del mismo. El personal debe
manifestar directamente al paciente el diagnóstico en términos simples, explicar el
tratamiento indicado, enfatizando el propósito del mismo, así como los riesgos, beneficios
y la probabilidad de éxito con y sin tratamiento. Existen conflictos éticos relacionados con
la toma de decisiones pues no siempre la solución más obvia es la mejor, por lo que hay
que sopesar alternativas y buscar un consenso que refleje los intereses y valores éticos
del paciente, de la familia, del médico y de la institución.

PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS

 Es de considerar la importancia de la ansiedad y de otros fenómenos psicológicos
en la evolución y el tratamiento de las enfermedades crónicas. En determinadas
situaciones clínicas el médico debe poner énfasis en evaluar y tratar adecuadamente la
ansiedad. Por ejemplo, frente a distintas formas de cáncer, de hemodiálisis crónica, o en
pacientes terminales (Wilson, 1982).

Otra condición clínica de difícil manejo, y relacionada muchas veces con la ansiedad
u otros factores de orden psiquiátrico, se plantea frente a pacientes que consultan
reiteradamente con síntomas "funcionales", en quienes el equipo de salud comprueba la
ausencia de enfermedades orgánicas que justifiquen esos síntomas.4

La gravedad de las enfermedades crónicas es tan variable como lo son las

respuestas de los individuos a las mismas. Hay casos benignos, que permiten un manejo
razonable de la situación y el logro de mejorías clínicas notables. Pero también los hay
muy severos. Algunos de los indicadores de gravedad son: el tiempo de evolución, la
cantidad de consultas y estudios realizados, el número de médicos implicados, al igual
que las manifestaciones clínicas y la vivencia del enfermo.

El desaprovechamiento de la oportunidad de ejercer en el acto médico prevención

de recidivas o complicaciones, así como intervenciones tempranas en las
enfermedades crónicas, tienen relación directa con la evolución de las mismas. En estas
situaciones, la intervención del profesional se verá restringida a la resolución sintomática y
asistencialista. Lo que acarrea consecuencias negativas que van en desmedro de la salud
del paciente, ocasionando- entre otros efectos negativos- mala calidad de vida para el
mismo y encarecimiento innecesario de los costos en salud.

En las enfermedades crónicas es fundamental la contención del médico, la

educación sobre la patología al paciente, a su familia y a otros referentes, la
realización de intervenciones tempranas y la prevención de recidivas y
complicaciones.

Relación Médico-Paciente En Diálisis

La hemodiálisis es una técnica de manejo complejo, pues involucra aspectos

orgánicos, económico personales y psicosociales.

Los enfermos hemodializados crónicamente están muchas horas de la semana en

diálisis. Esa relación prolongada con el médico y el equipo de salud, ese lugar de
convivencia donde se comparten diversas situaciones, algunas agradables (charlas con el
personal), pero muchas desagradables (malestar físico, decaimiento, complicaciones
propias o de sus compañeros de diálisis) exigen mayor contención por parte del médico y
del resto del equipo de salud.

El médico debe trabajar en interdisciplina, cubrir de manera integral todos los

aspectos que involucran al paciente y a la enfermedad, y -como en toda enfermedad
crónica- considerar los derechos del paciente dializado:

4
Ver unidad nº 4.
  A recibir información de su médico sobre todos los aspectos del tratamiento.
 A que se lo atienda con consideración y respeto.
 A que se tenga en cuenta su intimidad en relación a su propio programa de
atención.
 A que todos los registros y comunicaciones relativos a su enfermedad sean
tratados confidencialmente.
 A conocer y obtener sus análisis y estudios.

Enfermedades crónicas en los niños.

Si la enfermedad del niño es crónica, el médico deberá valorar cómo la percibe él,
cómo se relaciona con ella y cómo la perciben sus familiares. La enfermedad puede ser
subvalorada o sobrevalorada; puede haber con ella una relación adecuada, de negación,
nosofóbica o nosofílica, o bien, estar teñida por el logro de ganancias secundarias.

Frente a estas enfermedades en los niños, con frecuencia se encuentran actitudes

de sobrevaloración, provocadas por la percepción de los padres que se sienten incapaces
de enfrentarla y por las molestias que la misma ocasiona reiteradamente en el niño;
adicionando así tensiones que agudizan y hacen más frecuentes las crisis; situación que
se agrava, a su vez, con la tendencia de los familiares a la sobreprotección, por temor a
que esas crisis se repitan. Todo ello conduce a que el pequeño se perciba como enfermo,
inútil y diferente a los demás niños.

El médico deberá profundizar al respecto para enseñar al niño y a sus familiares las
características de la enfermedad, sus causas, sus consecuencias. Deberá enseñarles
también cómo enfrentar la enfermedad de la forma más adecuada, a fin de asegurar -
dentro de las limitaciones que señala el estado de salud del niño- la calidad de vida y, por
lo tanto, el pleno desarrollo de su personalidad.

No es igual que un niño padezca de asma bronquial, diabetes insulino requiriente, o

de un déficit neurológico que altere su marcha.

Algunos padres no permiten que sus hijos con asma realicen actividades físicas de
competencia, o que un niño o adolescente insulino conveniente vaya a un campamento.
Si el niño está bien controlado, en concordancia con el médico, debe realizar actividades
propias de su edad que no estén contraindicadas por su trastorno.

Si la enfermedad es grave –y de acuerdo con la edad, el estado de conciencia y las

características del niño- el médico decidirá qué informará al pequeño, cómo dosificará la
información y cómo irá solicitando de él su colaboración. Asimismo, preparará a los
familiares manejando sus individualidades acerca del tipo de enfermedad, sus causas,
consecuencias y el modo de enfrentarla.

Es necesario recordar que para los padres, lo más querido, lo más valioso, son sus
propios hijos. El tacto, la serenidad, la veracidad y la confianza que inspire el médico los
ayudará a sobrellevar la situación penosa a la que están sometidos.

En la relación que el médico establece con el pequeño –especialmente si su

actuación puede provocar dolores o molestias- le deberá explicar paulatinamente qué
hará y por qué, qué podrá pasar, cómo podrá ayudar. El adecuado manejo de esta
información, proporcionará gran seguridad y confianza al niño en el médico y favorecerá
su colaboración y éxito.

Frente a enfermedades crónicas, enseñar al niño y a sus familiares a vivir con

la enfermedad es la misión más importante del médico, construyendo así una
relación de colaboración, de participación y de confianza mutua entre el médico, el
niño y su familia.

DISCAPACIDAD: RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE – FAMILIA

Lic. Ivy Arrieta.

Cuando nace un niño diferente y el diagnóstico implica una discapacidad, la familia

al ser informada entra en crisis, el rol del médico pasa a ser de fundamental relevancia,
también lo es cuando el diagnóstico de discapacidad o capacidades diferentes es tardío
como ocurre con algunas patologías que irrumpen desde los síntomas en algún momento
de la evolución. Ejemplo ascetismo – síndrome de asperger. El médico tiene una función
normatizadora y está formado para marcar la línea entre lo NORMAL – ANORMAL,
SALUD – ENFERMEDAD.

Es capaz de detectar factores de riesgo, establecer diagnósticos anticipatorios y

promover conductas anticipativas. El médico tiene que tener disponibilidad de tiempo,
atención, escucha, suficiente información y formación que marcará una preparación
emocional para atender al niño y a la familia.

Criterios a tener en cuenta en la RMP:

 Los procesos de angustia y la dificultad de los padres para relacionarse con el

médico; ellos esperan comprensión y que el médico les explique “porqué les pasa
esto”
 El gran impacto se produce cuando los padres se enteran del diagnóstico.
 El médico es un sostén de la red familiar y del niño.
 En el momento del diagnóstico la trama familiar es atravesada por la información
que es dolorosa produciendo angustia y desorientación en los padres.
 El rol del médico como representante de la salud es orientador, que educa y
deriva a la familia y al niño a los diferentes ámbitos según el momento que llegan
a la consulta, si es un niño en sus primeros cinco años de vida será derivado a un
servicio de atención temprana y/o a una Escuela Especial dejando a ésta el rol
evaluador de derivación a integración en una Escuela Común o no.
 El trabajo en la interdisciplina; el médico deberá estar informado para hacer las
derivaciones oportunas.
 En este proceso el acto médico es definitorio para el niño y la familia, que
también alcanza una dimensión educativa.
 Es de mucha importancia la concepción del desarrollo en el cual el rol del médico
tiene gran incidencia en la familia, la sociedad, y el sostén que apuntala el
desarrollo infantil.
 Para garantizar el crecimiento y desarrollo del niño el médico debe educar a los
padres y/o familia para que brinden al niño: amor, respeto y confianza.
 En éste diálogo instaurado en la RMP habrá convergencia y articulación
Epistemológica a la que denominamos Neuro Psico Sociología del Desarrollo que
involucra desde la primera práctica clínica el proceso de constitución del sujeto humano,
como producto de una transformación evolutiva compleja se debe tener en cuenta que es
importante considerar el rol de los especialistas de los servicios médicos de la salud
consultivos para la atención general del niño y/o joven con discapacidades y su familia.

Con frecuencia estos representantes de las distintas disciplinas, medicina,

psicología, enfermaría asistente social, etc. Son los primeros que están en contacto con el
niño y su familia, son ellos y principalmente el médico el que deriva a los estudios
especializados y valorización para la derivación adecuada a lugares de rehabilitación o
Educación Especial Escolar, habiendo ganado la confianza de los padres en la RMP.

Otros especialistas que pueden intervenir son el Neurólogo, Otorrinolaringólogo,

Oftalmólogo, Geriatras, siendo éstas especialidades muy importantes para la detección
temprana de las patologías y para su mejor orientación. Cada especialista desempeña un
rol determinado aún cuando se crea que tienen roles similares. Todos contribuyen para
obtener una información más completa, su función principal es diagnóstica. Una historia
clínica, clara, minuciosa y concreta es realmente a estos fines.

El médico será el que reúna toda la información del paciente para su diagnostico y
seguimientos el que dará las indicaciones y para su cumplimiento será necesario la
continuidad de las consultas, así estará en contacto con la evolución del aniño y su
problemática además de ayudar a la familia que necesitará siempre de su palabra y
comprensión. Aquí se pone en juego el módulo médico, la simpatía, la comunicación, que
son factores de gran relevancia para que el paciente y la familia se sientan contenidos.

Breve reseña sobre algunas de las patologías:

 Autismo – Síndrome De Asperger- Gama de trastornos del espectro

autista.

El autismo es un trastorno del desarrollo que ejerce influencia duradera en todos los
aspectos del desarrollo serial, lingüístico y cognitivo del niño.

Es un trastorno orgánico del cerebro y es probable que tenga origen genético. Es

probable que haya factores medio ambientales que pueden activar ésta tendencia antes
del nacimiento o durante los primeros años, para algunos tienen incidencia los trastornos
metabólicos, eliminación ineficaz de toxinas, debilidad del sistema inmunológico, etc.

No es un fenómeno psicológico temporal, está instaurado a lo largo de la vida de

quien lo padece.

Hubo una época que se creía que el autismo era el resultado de fallos en los
vínculos familiares, actualmente se cree que la patología tiene base orgánica.

Como ayuda tenemos terapias, fármacos, orientación, educación espacial o

integración o educación común.

El autismo aborda una gama amplia de capacidades y discapacidades que

confunden tanto a los padres como a los profesionales.
 Algunas personas con autismo no son monotemáticos, hay quienes padecen de
dificultades de aprendizaje. Según Leo Kanner quien fue el 1ro en describir el autismo en
la década de 1940 con sus características clásicas desde la infancia. También Asperger
describe el autismo en otra imagen más positiva de la cual solo algunos niños pueden ser
diagnosticados como Síndrome de Asperger, niños cuyos rasgos autista son menos
potentes y presentan un mayor desarrollo en la inteligencia, actualmente si lo define como
Trastorno General del Desarrollo Sin Especificación (DSM IV)

Todos los niños con autismo comparten en mayor o menor medida los siguientes
rasgos:
 Resistencia al cambio
 Apego a la Rutina
 Ingenuidad Social
 Rigidez del pensamiento
 Interpretación excesivamente literal del lenguaje
 Tendencias a la obsesión y a convertir la rutina en rituales esenciales que se
deben repetir hasta el último detalle.

La mayoría de los niños con síndrome de Asperger asisten a clases normales ya

que su retraso del lenguaje no es tan manifiesto, a veces no son diagnosticados hasta
que las dificultades sociales provocan problemas de conducta, especialmente en la
pubertad. Estos niños tienen as características que suelen mantener una frágil calma
exterior en público que oculta su agitación interior. Mientras que en su hogar las
conductas son agresivas, obsesivas con rituales y otras que desequilibran la dinámica
familiar.

 Síndrome de Down.

El síndrome de Down fue descrito clínicamente por primera vez por Jhon Langdon
Down en 1866 en Inglaterra. Presenta las siguientes características:

 Hipotonía Generalizada
 Pliegues Epicánticos
 Implantación baja de orejas
 Retardo mental
 Estatura baja
 Manos y dedos cortos
 Ojos oblicuos
 Pliegue palmar único
 Nariz pequeña
 Manchas de Brushfield etc.

Algunos niños nacen además con patologías agregados como problemas

cardiológicos, hipotiroidismo, cataratas congénitas y otros.

Es una anomalía cromosómica que presenta rasgos físicos arriba enunciados, como
así también retraso mental. Está ubicado en el cromosoma 21 dando lugar al fenotipo que
se encuentra en la porción distal del brazo largo (q). El Dr. Jeróme Lejeune en Francia en
1959 descubrió un cromosoma extra en el par 21 de allí que se lo reconozca como
Trisomía del Par 21 o cromosoma 21. En el 95 % de los casos la trisomía del par 21 es
libre en otros casos la trisomía tiene una parte en exceso traslocado o adherido a otro
cromosoma, ésta particularidad se da en el 3% de los casos y se conoce la alteración se
conoce como mosaicismo, de igual manera en todos los casos el síndrome está
instaurado para toda la vida.

La incidencia del síndrome es de 1 en 600 recién nacidos (aprox.) en edades

gestacionales entre 21 a 35 años aumentando su incidencia después de los 35 años.

Los niños portadores del Síndrome de Down deben ser rehabilitados en Servicios de
Atención temprana para ayudar el niño y a su familia interdisciplinariamente tanto en las
pautas evolutivas como a asumir la responsabilidad y angustia de los padres.,

Se recalca la importancia del diagnóstico al nacimiento siendo fundamental la

formación médica.

Familia y Relación Médico paciente en el contexto de discapacidad.

Hay una franja poblacional que abarca la discapacidad por lo tanto el médico deberá
estar preparado para enfrentarse con la angustia de la familia y la desorientación que
sufre ante este impacto; tendrá que establecer un diagnostico precoz y dar personalmente
la información a los padres. A tener en cuenta:

 Informar a los padres en forma conjunta (en un lugar adecuado).

 Buscar las palabras justas que expresen la realidad.
 Comprensión acompañándolos en ese momento.
 Informar sobre las características de la patología.
 Posterior consulta con el Equipo de Salud.
 No alarmarlos sino contenerlos.
 Tener en cuenta el ámbito socio-cultural de la familia.

El médico deber estar suficientemente informado y actualizado para la elaboración

del diagnostico y los pasos posteriores a seguir, sobre tratar en las patologías más
frecuentes: síndrome de Down, parálisis cerebral, disfunción neurológicas y otras
patologías de mayor dificultad en su detección como el autismo, síndrome de asperger,
etc.

Esta detección temprana tendrá como objetivo establecer una mejor calidad de vida
del paciente y la familia, y remitirlos a los Equipos de Rehabilitación, consultas
especializadas, aspectos legales, escolares, etc.

Estos aspectos contribuirán a los procesos de desarrollo y crecimiento y a la

reacomodación de éste hijo diferente en la familia.

El médico en la mayoría de los casos es eje fundamental en donde se apoya la

familia; también cumplirá la función de sostener los tratamientos y o escolaridad
pertinentes. Algunas discapacidades son adquiridas en el proceso de la vida como las
secuelas de enfermedades infecciosas, accidentes y otras. “En la mayoría de los casos la
información del médico es determinante”

EL PACIENTE ANTE LA HOSPITALIZACIÓN

En la actualidad se trata de evitar la hospitalización, debido a razones individuales

(psicoafectivas entre otras), sociales y económicas. Hoy se privilegia la internación
domiciliaria, el hospital de día o la atención ambulatoria, según se considere pertinente.

La Hospitalización

La hospitalización por sí misma induce a una situación de estrés en el paciente. En

algunas circunstancias, incluso, desencadena una desorganización del control emocional,
con las consecuencias que ello acarrea para la propia salud del individuo.

Las expectativas respecto al lugar de internación, sus normas, el equipo de salud,

etc., pueden implicar incertidumbre y temores de diversa naturaleza. En particular, esto
ocurre con especialidades que poseen una determinada connotación social. Por ejemplo:
la internación en servicios de salud para el abordaje de trastornos mentales, el ingreso en
hospitales de referencia para el tratamiento del Sida, o la internación en servicios
oncológicos.

En esta situación el paciente puede ocultar la sintomatología, reaccionar de forma

inesperada, manifestar actitudes de retracción, tener conductas agresivas hacia el
personal o solicitar el alta.

Es tarea del médico cerciorarse sobre cómo percibe la situación de internación el

individuo y contener, informar, disminuir o eliminar su incertidumbre o desconfianza.

El paciente internado

El ingreso de un paciente a una sala de internación significa un cambio de situación

personal que en general implica:

 Apartamiento temporal de su medio familiar.

 Ingreso a un contexto institucional, a veces desconocido, con pautas
determinadas, no necesariamente coincidentes con las del paciente.
 Sentimiento de inferioridad y mayor dependencia por parte del enfermo.
Sentimiento de vulnerabilidad.
 Se centraliza los intereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de
otras necesidades.
 Desconocimiento de los profesionales encargados del caso (generalmente el
paciente es atendido por diferentes médicos, personal de enfermería,
bioquímicos, personal de limpiezas, acorde a sus especialidades y turnos en
distintos horarios).
 La dimensión del hospital, la multiplicidad del personal favorecen la relación
no personalizada.
 Falta de intimidad o privacidad al tener que convivir con desconocidos en la
misma habitación o sala, y compartir baños y/o comedores.
  Puede existir acentuada ansiedad y preocupación sobre su futuro.
 Permanencia en cama con reducción del espacio de desplazamiento.
 Controles frecuentes a él o a otros pacientes, modificación de horarios al
dormir, cambios o distorsiones en las conductas alimenticias (al haber un
menú fijo por ejemplo), el horario de distribución de las comidas y las
interrupciones programadas por el tratamiento durante el horario de descanso,
las luces que se mantienen prendidas todo el día, los otros pacientes, etc.

Influye significativamente en el estrés del paciente internado factores y situaciones

como los siguientes:

 La realización de estudios complementarios molestos o invasivos.

 Las características de la enfermedad: presencia de dolor, fiebre, gravedad,
etc.
 Problemas de diagnóstico de difícil solución.
 Tratamientos invasivos.
 La indicación de reposo en cama, sin movilización.
 La internación prolongada.
 El contacto con enfermos graves o el hecho de presenciar la muerte.
 La situación económica.
 La situación personal.

Con la internación se favorece la sobredependencia y la regresión, mecanismos

que suele dar origen a conductas desadaptadas, tales como:

 Irritabilidad, demanda insistente de cuidados y conductas caprichosas.

 Anorexia, depresión, incontinencia.
 Temores, ansiedad.
 Agresividad.
 Otras reacciones.

La prevención de esta regresión psicológica, a la vez que la necesaria contención

en la hospitalización, se basa en mantener una actitud cálida pero firme con el paciente,
atendiendo sus necesidades y demandas reales y estimular su autonomía, con actitudes
tendientes a esclarecer sus dudas y temores.

En el momento del ingreso, momento de alta vulnerabilidad, las palabras y actitudes

del equipo de salud tomarán gran significado para agravar o calmar los temores del
paciente hospitalizado.

Debe evitarse al aislamiento innecesario, facilitar el desplazamiento y acelerar el

alta hospitalaria para el cuidado domiciliario.

La atención psicológica de pacientes internados es una de las actividades de mayor

relevancia del servicio de salud mental del hospital. Mediante la incorporación del
psicólogo al equipo de sala, la consulta y la interconsulta se tiende a resolver los
problemas emocionales y los disturbios psicopatológicos que genera la internación.
 Por su parte, el status de paciente obliga a la persona internada a:

 Asumir una actitud de colaboración en el ámbito asistencial.

 Respetar y reconocer la autoridad científica del médico.
 Cumplir las indicaciones y prescripciones médicas y disponerse a recibir curación
y soportar las prácticas diagnósticas.
 Exhibir un correcto comportamiento en la sala, consultorio, sala de espera, etc.
 Brindar toda la información que demanda el médico en relación con su salud.

El niño y la internación5

Al momento de ingreso de un niño, es importante considerar las circunstancias que

rodean a la enfermedad y cómo se las percibe. Al relacionarse con el niño, el médico
deberá tener en cuenta la aceptación que el pequeño hace de la consulta y de su
persona, de la enfermera y de otro personal. A partir de estas consideraciones, se deberá
decidir la prolongación de la recepción, si es necesario o no trasladarse de local o hacerlo
en un espacio libre; pues, en ocasiones, el niño llora y se resiste debido a que estuvo
enfermo recientemente, a que pudo estar internado, o que ya ha sido sometido a un
tratamiento doloroso, o por no haber estado preparado adecuadamente por los padres.
Incluso, algunos padres usan con frecuencia amenazas respecto a manejos médicos para
disciplinar a los niños o lograr algo que el pequeño no desea.

No es la misma relación del médico con el niño que está hospitalizado –relación rica
en comprensión, tacto y apoyo- a la que se establece con el niño que sólo es atendido en
consulta, varía según el tipo de consulta y de sala de ingreso. No es la misma, tampoco,
la relación que se establecerá con el niño y sus familiares si es la primera vez que ingresa
a internación a que si antes no había estado nunca ingresado.

Cuando se debe internar a un niño, el médico lo informará con tacto, sin alarma,
pero con seguridad y objetividad. La internación de un niño tiene una fuerte connotación
para los padres, por la gran repercusión psicológica y social que conlleva.

Además, en la relación con el paciente hospitalizado hay que tener en cuenta qué
familiar lo cuidará, cómo es esa persona y cómo se comporta, especialmente cómo lo
percibe el niño; pues, de acuerdo a ello, tal vez se establezca que, en algunos casos, el
niño necesite más apoyo del médico y del personal de enfermería.

En la valoración realizada también es importante considerar las condiciones sociales

del niño: la forma de manejarlo, el hecho de que sea o no hijo único, la existencia de
hermanos, el hecho de que la madre sea soltera, o la circunstancia de que los padres
están casados o divorciados. Al respecto, en ocasiones se pueden presentar situaciones
difíciles por disputa entre los padres que pueden convertirse en obstáculos para la
evolución del niño. El médico debe orientar esas situaciones con tacto, firmeza y
discreción.

Datos como el nivel de escolaridad de los padres, su situación económica, las

condiciones de vida, el lugar de procedencia, etc., constituyen información importante
para determinar el establecimiento del plan médico, la solicitud de información, el ofrecer
información y la determinación del manejo adecuado de la internación.

5
Archivos Argentinos de Pediatría.
 Paciente crítico o paciente internado en unidad de Cuidados Intensivos.

El estado de paciente crítico se define por la existencia de una alteración en la

función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su
supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa
posible.

Más claro: en la terapia intensiva, tanto por el riesgo que lleva implícito el paciente
mismo como por la presunta consecuencia del acto médico, la prolongación de la vida o la
muerte puede ser consecuencia directa o indirecta, inmediata o mediata de la decisión
médica. En otras ocasiones, la urgencia de una decisión no siempre permite el análisis
adecuado por parte del médico, ni la participación del paciente o de su/s representante/s.
Por ello, en el contexto de la terapia intensiva, se generan dilemas éticos que antes no
aparecían -al existir una participación pasiva de los pacientes en las decisiones que
afectaban su propia vida.

A continuación, se analizarán brevemente las dificultades psicológicas que suelen

presentar los pacientes internados en sectores de cuidados intensivos (terapia intensiva o
unidad coronaria). Con bastante frecuencia, estos pacientes desarrollan complicaciones
psiquiátricas que oscilan en el orden de entre el 30% y el 70% del total de casos, según lo
considerado en distintas revisiones clásicas sobre el tema (Hackett y otros, 1968;
Kornfeld, 1969).

La ansiedad es en general grave, por estar vinculada a situaciones en las que se

sienten amenazadas la vida y la integridad corporal. No hay que olvidar que el temor a la
muerte, junto con la sensación de disnea, constituyen una de las más poderosas fuentes
de ansiedad. A esto se agrega el impacto que presupone el ingreso en el área de
cuidados intensivos: en el momento de mayor ansiedad por el empeoramiento de su
salud, el enfermo es aislado de su medio y expuesto a un tratamiento agudo especial en
un ambiente muy peculiar, con continuos controles médicos y de enfermería y
procedimientos diagnósticos o terapéuticos más o menos cruentos (Giacomantone, 1986).

Es usual que esa grave ansiedad se exprese en mayor grado mediante

manifestaciones somáticas y no como sufrimiento mental. La ansiedad puede ser
desbordante y genera crisis de angustia con muchos componentes somáticos y
neurovegetativos. Pero, por otro lado, estos pacientes sufren un cambio en la distribución
de su energía psíquica y concentran su atención en los órganos enfermos, la herida
operatoria o la recuperación de las funciones corporales normales. Como consecuencia
de esa redistribución de energía, pierden interés por el ambiente, hablan poco y, además,
está limitada su introspección.

Un paciente joven había sufrido un accidente con politraumatismo. Los

primeros días había estado inconsciente y después confuso, de modo que la
situación de estrés vinculada con sus trastornos orgánicos y la internación ni
siquiera habían sido percibidas. Ya lúcido y con una buena evolución clínica
desarrolló un cuadro de insomnio y marcada inquietud motora: se movía
permanentemente en la cama, siempre alerta y con mirada expectante. Se
sentía encerrado y le faltaba el aire. Había tenido dos crisis de dolor en el pecho,
pero el electrocardiograma no mostraba alteración alguna.
 El clínico debe estar atento a estos fenómenos -que determinan que en los enfermos
graves y muy característicamente en las internaciones difíciles y de cierta duración en
terapia intensiva- la ansiedad habitualmente no se exprese como sensación subjetiva de
aprensión o temor.

La negación es otra conducta habitual en casos de internación en terapia intensiva.

Este mecanismo se pone de manifiesto en muchas actitudes de los pacientes, en las que
no reconocen estar enfermos y rechazan ser tratados. Por ejemplo, pacientes que se
niegan a tomar un medicamento o a que se les realice una punción, porque considera que
están bien y que no es necesario.

También en esta etapa son comunes otras complicaciones relacionadas con un nivel
de angustia elevado y desbordante: estados confusionales, agresividad manifiesta y otras.
El médico internista, así como todo el equipo de salud, deben saber reconocer y abordar
estas situaciones, contener al paciente y a sus familiares y delimitar la necesidad de
realizar una interconsulta con salud mental en caso que no se esté trabajando con un
profesional de esa área en la UTI.

En definitiva:

La correcta evaluación del estado psicológico de un paciente crítico puede

aportar datos relevantes para establecer el diagnóstico diferencial entre síntomas
psicogénicos y procesos patológicos orgánicos.

Con el transcurso de los días en la unidad de cuidados intensivos, en aquellos

pacientes cuya evolución orgánica es favorable, las complicaciones relacionadas con la
angustia y el temor a la muerte se vuelven menos comunes; pero surgen problemas por
fallas en la adaptación a los cuidados médicos y de enfermería, y dificultades vinculadas a
los sentimientos depresivos y a la pérdida de autoestima. Nunca es típica la depresión en
los enfermos orgánicos agudos; se presenta como un estado de soledad y desvalimiento,
con retraimiento afectivo y, sobre todo, con quejas por síntomas somáticos múltiples y
cambiantes (Schwab, 1967), así como suele ocurrir con la ansiedad.

Además del obvio sufrimiento emocional que presuponen, la ansiedad y sus

complicaciones pueden afectar la evolución orgánica del paciente de diferentes maneras:

1) Todo estado ansioso se acompaña de variaciones fisiológicas (nivel de

catecolaminas, frecuencia cardíaca, tensión arterial, consumo de oxígeno,
etc.) que pueden afectar la morbimortalidad, al aportar una contribución
funcional a los fenómenos patológicos orgánicos.

2) En los pacientes no adaptados, las desobediencias y/o rechazo de las

medidas terapéuticas pueden disminuir la eficacia del tratamiento.

3) En un enfermo ansioso y excitado que deba, por ejemplo, enfrentar el destete

del respirador artificial, su ansiedad y su hiperquinesia condicionarán un
aumento de los requerimientos metabólicos y del trabajo cardíaco, lo que hará
más dificultoso el proceso de destete.
 4) Las manifestaciones somáticas de angustia y otras quejas corporales de los
pacientes ansiosos y mal adaptados, suelen presentar al médico clínico
algunos problemas para la evaluación y comprensión de cuadros orgánicos
poco claros o para la decisión sobre conductas diagnósticas y/o terapéuticas.

El adecuado manejo terapéutico de la ansiedad en los enfermos orgánicos

agudos es importante, no sólo para obtener su mejoría subjetiva y para lograr
actitudes de colaboración en la relación médico-paciente, sino también para evitar
muchas dificultades de la evolución clínica.

La terapia intensiva exige la conformación de la práctica médica a pautas éticas,

incluso cuando se discute si es pertinente o no el ingreso de un paciente en este tipo de
servicios. El fundamento para la toma de decisiones ha de ser la búsqueda del bien para
el paciente, entendiendo que este bien será la resultante del equilibrio entre los criterios
científico médico y sus valores personal

¿Se pide siempre permiso para la realización de un procedimiento?

Si se focaliza la respuesta en la práctica diaria, la respuesta sería no.

Con los avances tecnológicos logrados durante los últimos años es difícil que un
paciente que ingrese en terapia intensiva no sea sometido a algún procedimiento, ya sea
diagnóstico o terapéutico. Son pocos los enfermos que sólo se ingresan “para observar”.
Las posibilidades actuales de “agresión” han aumentado considerablemente y, con ello, la
posibilidad de infligirle daño al paciente. Un médico no debe sólo preguntarse si con su
acción va a beneficiar al paciente; ante todo, lo primero que debe pensar, es que no le va
a causar daño. Todo acto médico entraña potencialmente un riesgo y ese riesgo en la
medicina intensiva está aumentado. El médico debe siempre tener en cuenta este hecho,
a fin de medir el posible beneficio de su acción en contraposición con el probable riesgo
que su intervención pueda ocasionar, para así cumplir con los principios de la
beneficencia y no maleficencia. Si la acción no brinda beneficios y si pudiera acarrear
perjuicios, no debe concretarse. Tampoco si los riesgos son mayores que los posibles
beneficios.

En este contexto, la interacción con el paciente es muy importante, ya que el propio

enfermo debe participar activamente en decisiones que atañen tan directamente a su
salud y bienestar. Si el paciente desconoce sus derechos, se contribuye a la
despersonalización de la atención médica. En enfermos competentes física y
psíquicamente, y existiendo una buena comunicación entre médico y paciente, la mayoría
de las veces no existen problemas de esta naturaleza. Tampoco ocasiona problemas
cuando se trata de procedimientos menores como canalizar una vena periférica, un
catéter vesical o pasar una sonda nasogástrica. Si bien no siempre se pide permiso para
realizar estas prácticas, el paciente las asume como lógicas y necesarias debido a su
condición de salud, a la vez que son procedimientos que -por lo general- no causan
mucho daño. La situación cambia cuando se realizan procedimientos más invasivos y, por
consiguiente, con mayores riesgos para la vida del paciente; como es el caso de la
cateterización venosa profunda, la colocación de catéter en la arteria pulmonar, la
realización de traqueotomía, etc.6

6
Ver Unidad 5, Consentimiento Informado.
 En caso de pacientes con una condición física y mental que no es la apropiada para
la toma de decisiones (como es el caso de un paciente en coma), se debe informar a la
familia antes de realizar cualquier procedimiento, en la medida que la urgencia lo permita,
explicándoles su necesidad, sus beneficios y los posibles riesgos. A veces, la decisión de
realizar determinado proceder se produce en circunstancias de extrema urgencia, en las
que el peligro para la vida es inminente. Ante estas circunstancias se deben explicar las
prácticas efectuadas a la familia o al tutor en el momento que se considere plausible.

EL PACIENTE ANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

“Yo operé con la máquina, pero ellos vinieron buscando una persona”, explicaba un
profesor de cirugía oftalmológica a los médicos en formación. “Estoy convencido de que
el paciente va buscando un médico. Es verdad que el médico tiene que responder a esa
relación médico-paciente. Si esta relación se mercantiliza, la cuestión cambia. Sin citar
nada oftalmológico, que no quiero, si uno va a eso que se llama corporaciones es
evidente que la relación médico-enfermo desaparece.”

Está demostrado que no son suficientes las leyes, normas, procedimientos, métodos
de enseñanza, métodos de autoevaluación y ejecución de la cirugía con base a resultados
propios, si éstos no están acompañados de una formación sólida en los principios
fundamentales de la comunicación médico- paciente y la bioética.

El médico cirujano ha de tratar de promover una comunicación efectiva entre él, el

enfermo y la familia. Procurará sostener un trato personalizado y amable, con información
oportuna, comprensible, completa y veraz en relación al padecimiento del paciente y las
consecuencias de la intervención quirúrgica. Ha de dejar también la opción de manifestar
disconformidad por los servicios recibidos.

El cirujano debe minimizar el dolor y el riesgo quirúrgico, aceptar un riguroso

programa de entrenamiento intelectual y manual para ejercer su profesión y tener muy
presentes los derechos del paciente en todo lo que se refiere a su dignidad y a la
tolerancia y respeto absoluto de sus deseos.

Hay que tomar en cuenta que el paciente sabe intuitivamente que la cirugía lo va a
agredir antes de curarlo y confía en que su médico tratará de disminuir la agresión y
aumentar su posibilidad de curación.

Es conveniente guardar un equilibrio muy juicioso entre los derechos del paciente y
los derechos del cirujano. Ninguno de los dos pueden ser olvidados. Es decir, el cirujano
debe tener una actitud empática y el acto médico cotidiano ha de ser autocrítico.

Una RMP satisfactoria -basada en una amplia y abierta comunicación entre el

médico, su paciente y los familiares- y la cohesión entre todos los miembros del
equipo de salud, son la base para el logro de un proceso de atención médico-
quirúrgica de excelencia.
 EL PACIENTE ONCOLÓGICO: LA INFORMACIÓN MÉDICA 7

El problema de una adecuada y veraz información por parte del médico al paciente
oncológico, es un tema de gran actualidad, considerándose en diferentes partes del
mundo que está muy relacionado con los numerosos prejuicios culturales, muy antiguos,
que giran alrededor de la palabra "cáncer"; y el dilema de decir o no la verdad al paciente
es una contingencia casi diaria.

La información que un médico debe ofrecer al paciente sobre su enfermedad

constituye uno de los aspectos más importantes dentro de las múltiples interacciones que
supone la relación médico-paciente y -en el caso de enfermedades de curso fatal- esta
relación va a estar grandemente determinada por lo que el paciente sabe acerca de su
enfermedad. Una buena relación médico-paciente, basada en la confianza, ayuda a que el
paciente acepte la información sobre su enfermedad y a los tratamientos a los que será
sometido.

El proceso de información al paciente afecto de una enfermedad severa o

invalidante es extremadamente complejo y se compone de una multiplicidad de factores,
destacándose entre éstos: la información suministrada por el médico, la información
retenida por el paciente, el conocimiento de la enfermedad, el deseo de información y la
satisfacción con la información recibida.

Con relación a la información suministrada por el médico, ésta presenta una enorme
variación en cuanto a los criterios de los diferentes países, aunque existe una tendencia
progresiva al incremento de la información, motivada -en parte- por los cambios en la
actitud de los médicos, pero sobre todo por aspectos legales y técnicos involucrados.

Por otra parte, se señala la importancia del conocimiento que el paciente expresa
sobre su enfermedad, ya que muchos estudios al respecto muestran que las tasas de
información recibida y el conocimiento de la enfermedad indican una enorme variabilidad
entre centros de salud y a nivel transcultural.

Respecto al deseo de información, una gran mayoría de la población en general

manifestó que si tuvieran una enfermedad grave desearía que su médico se los dijera, a
la vez que manifiestan el deseo de ocultar la información a un familiar cercano si éste se
hallara en tal supuesto. Esta tendencia aparece en multitud de estudios,
independientemente de factores sociodemográficos y culturales.

Investigaciones acerca de la satisfacción con la información recibida, señalan de

manera general que aproximadamente la mitad de los pacientes médicos se sienten
insatisfechos con la información que se les ha dado y otros pacientes, además de la
insatisfacción con la información recibida, señalan que querrían disponer de más tiempo
para hablar con su médico.

Múltiples estudios han reportado que la mayoría de los pacientes con cáncer quieren
conocer su diagnóstico, mientras otros hallazgos se manifiestan en sentido contrario.

7
Msc. Tania Pire Stuart,1 Dsc. Jorge Grau Ávalo2 y Msc. María del C. Llantá Abreu1
 La propia connotación psicosocial que adquiere esta enfermedad, a la que no son
ajenos los profesionales de la salud y que fundamentalmente afecta con gran profundidad
al médico, hace que la comunicación del diagnóstico devenga un verdadero problema.
Reflejo de ello son las diferentes posiciones que al respecto se encuentran reflejadas en
la literatura mundial actualizada del tema.

Así, se encuentran quienes abogan por la veracidad total bajo todas circunstancias,
partiendo del derecho de toda persona de conocer qué ocurre en su organismo y decidir
qué hacer con su vida.

Otros refieren que no es conveniente informar al paciente el diagnóstico de cáncer

por ser muy dañino para él y consideran prudente ocultar la verdad bajo cualquier
circunstancia, señalando que una profunda descompensación en la conducta y en la vida
afectiva, como la que generalmente se espera que se produzca en quienes conocen este
diagnóstico, resulta desventajosa para el curso y evolución de la enfermedad.

Por otra parte, se ha señalado que una consecuencia de ocultar información es que
se crea un aura de secreto con referencia al status médico del paciente. El secreto y la
ambigüedad con relación al diagnóstico pueden aumentar la sospecha de éste y su
confusión acerca de las consecuencias de la enfermedad.

Una tercera posición más moderada, que complementa ambos extremos, considera
que se debe informar a los enfermos pero respondiendo a sus necesidades y teniendo en
cuenta elementos tales como: una buena calidad de la relación médico-paciente,
características de personalidad del paciente, existencia o no de apoyo familiar y social,
entre otros factores.

En este sentido, se ha señalado que los pacientes pueden tener preferencias de

mayor información y necesidades en unas situaciones que en otras, notando que cuando
el paciente ha recibido anticipadamente noticias referidas a su diagnóstico de cáncer,
puede necesitar con más intensidad información y se torne especialmente vulnerable ante
una comunicación pobre o escasa. También se refiere que los pacientes no sólo desean
información sobre aspectos médicos y fisiológicos de su enfermedad, sino también sobre
el impacto psicológico y social esperado.

¿Quién, cómo, cuándo y dónde informar? Como salta a simple vista, interrogantes
sobre el tema hay muchos: qué, cómo, cuándo, y dónde informar... sin tener al alcance
una respuesta cierta. También es cierto que no todos los hombres son iguales, que no
todos viven su propia enfermedad de la misma manera, que no todos se hallan en las
mismas condiciones culturales, religiosas, familiares y económicas, para entender la
enfermedad, afrontarla, tratar de resolverla o simplemente, para soportarla.

Quién presenta la información y cómo se presenta la misma a los pacientes con

cáncer, influencia la capacidad de éstos para comprender y recordar la información;
cuándo y dónde hablar con el paciente tiene particular significado. Es importante
presentar la información en un ambiente privado y tranquilo en el cual los pacientes
puedan sentirse cómodos para expresar reacciones y formular preguntas sin vergüenza ni
interrupciones.

En este caso, la presencia de un miembro de la familia es importante, y esto por

varias razones: en primer lugar, por las reacciones emocionales que la comunicación del
diagnóstico desencadena y, en segundo lugar, se asegura que al informar a los miembros
de la familia, todos tienen la misma información, lo que evita confusiones y/o sospechas
por parte del paciente. En sentido general se señala que una buena relación médico-
paciente basada en la confianza, ayuda a que el paciente acepte la información sobre su
enfermedad y los tratamientos a los que será sometido.

Algunas recomendaciones:

 Que el médico esté seguro del diagnóstico y del pronóstico, de lo que va a decir.
 Hacerlo en un lugar tranquilo, con privacidad y confort, sin prisas.
 Reconocer el derecho del enfermo a la verdad, lo que no significa que deba ser
dicha de cualquier modo y en cualquier momento.
 Averiguar lo que el enfermo sabe, lo que quiere saber, lo que está en condiciones
de saber.
 Hablar con simplicidad, sin jerga profesional y palabras "malsonantes" (por
ejemplo, cáncer), pero no decir nada que no sea verdad.
 Informar gradualmente, extremando la delicadeza, ser prudente. Comunicar no es
un acto único.

EL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL.

Los pacientes en estado terminal requieren de un abordaje activo, solidario y

empático, que provea apoyo y comprensión para el que vive esta situación y para sus
familiares.

Necesariamente estos pacientes requieren de un apoyo especial, de cuidados

paliativos -como lo es el control del dolor- además del cuidado personal y de la
información y asesoramiento para los familiares y para las personas que cuidan de él.

Es necesario hacer una evaluación minuciosa del estado general que permita
implementar la terapéutica más adecuada; existiendo, si es posible participación del
paciente en la toma de decisiones y la calidad de vida.

Es conveniente conocer hasta dónde el paciente está consciente de la gravedad de

su situación, para adoptar actitudes realistas y también, de alguna manera, aclarar
algunos conceptos que el paciente o los familiares puedan tener sobre los hechos a
ocurrir. Las respuestas a las dudas deben ser claras y precisas para evitar confusiones.

El componente fundamental del cuidado paliativo es el apoyo psicosocial y espiritual;

ya que un paciente que carece de ellos puede expresar con mayor facilidad el deseo de
morir y los familiares verse más afectados en el proceso de duelo que resulta después de
la muerte. Existe la necesidad para los pacientes, familias, amigos y personal médico de
mantener una esperanza razonable, que permite afrontar la enfermedad terminal y
aminorar la carga emocional que esto representa.

El médico es el responsable de informar a los familiares sobre la situación “de

estado terminal”, acompañar al enfermo y a su familia hasta el momento del
deceso. No dejar esta responsabilidad en el personal de enfermería u otros
integrantes del equipo de salud, aceptando el compromiso de estar presente hasta
el último momento.
 El individuo frente a la muerte:

La muerte es un suceso inevitable. La actitud hacia la muerte varía en función de

culturas, creencias y factores individuales. El médico tiene que saber afrontar la situación
de un paciente moribundo y su deceso. Muchas veces, hay problemas de relación debido
al rechazo que en el profesional mismo provoca la idea de la muerte. Dependiendo de
factores personales (cómo haya afrontado las propias pérdidas) el médico va a poder
ayudar o no al paciente y a su familia.

La muerte impone limitaciones al profesional y al ser humano. E implica un gran

esfuerzo emocional por parte de profesionales, sobre todo en caso de enfermedades
terminales (en personas que trabajan con pacientes de riesgo continuo, debe haber
instancias de apoyo, como los grupos Balint u otras, además, siempre está presente el
apoyo y la posibilidad de consulta con salud Mental.

Kübler-Ross describe las fases que atraviesa el paciente moribundo:

1. Etapa de negación: Se inicia cuando el paciente se entera que tiene
una enfermedad mortal. La negación es un mecanismo de autodefensa
que conduce al paciente a pensar que el diagnóstico puede ser erróneo.
A veces realiza interconsultas buscando descartar ese diagnóstico. Es
una reacción temporal; paulatinamente la negación es sustituido por la
aceptación parcial de la propia realidad.
2. Etapa de ira o enojo: Superada la etapa de negación, aparecen
reacciones de ira, de rabia, de agresividad y resentimiento. El enfermo
es intolerante, reivindicativo y acusa a los demás de su situación. Se
proyecta en todas las direcciones del campo que rodea al paciente. Son
ejemplos de estas reacciones expresiones como: “¿Porque a mí?”
“¿Porque no a otro que es mala persona?”
3. Etapa de negociación: Se manifiesta cuando el paciente ofrece
contrapartidas si se le conceden deseos de postergación de la muerte.
Es el intento de negociar con la muerte, de tener más tiempo, de
soportar menos dolor y sufrir menos días. Esta situación de pacto se
relaciona con un sentido religioso y es un intento de posponer lo
inevitable.
4. Etapa de depresión: El paciente se da cuenta de su enfermedad y sufre
sensación de pérdida. Es una reacción depresiva frente a lo que ha de
pasar. Los problemas personales, familiares y de orden económico,
suelen contribuir a esa situación y profundizar la respuesta depresiva. La
depresión va acompañada de miedo, sentimiento de soledad, tristeza y
silencios prolongados. Se suele manifestar debilidad física, por lo que
hay una disminución de la capacidad de lucha.
5. Fase de adaptación o resignación: El paciente se prepara digna y
serenamente para la muerte. En este momento es como si el dolor no
existiera y la lucha hubiese terminado, pues se afronta el final. El interés
por lo que le rodea disminuye y desea estar solo. Aquí predomina una
 comunicación no verbal. En esta fase quien necesita de más apoyo y
ayuda es la familia.

Estas fases no siguen un orden determinado. Pueden manifestarse en distintos

tiempos, incluso con otros síntomas, como falta de higiene, introversión, angustia, etc.

El proceso de duelo.

El duelo es el estado psicológico de un individuo que ha sufrido separación, sentida

como pérdida. El trabajo del duelo consiste en hacer frente y aceptar esa pérdida de una
forma normal.

La separación de un ser querido es una de las experiencias existenciales más

difíciles del ser humano, pues coloca al individuo en una situación de incertidumbre,
desasosiego, tristeza.

El proceso de duelo no es una experiencia homogénea en todas las personas.

Depende de múltiples factores individuales, sociales y culturales; también de las propias
creencias religiosas, etc.

El médico tratará de ayudar a comprender los sentimientos problemáticos, procurará

acompañar en el proceso de duelo. Nadie puede influir sobre la vida y la muerte de otra
persona. Hay que comprender lo que le está pasando, y saber que es bueno que la
persona llore y que esté triste porque son actitudes y reacciones que le permitirán realizar
el duelo.

A continuación se enumera los tiempos para acompañar en un proceso de duelo,

teniendo en cuenta que son sólo una orientación, definida con fines didácticos.

 Primer momento: Aparece la tristeza y se instaura el desánimo. La persona

rememora al ser querido y puede tener problemas de atención o de tipo
memorístico. Algunos autores la llaman a esta etapa fase del despliegue y
depresión o de protesta y añoranza.
 Hasta los 6 meses o más: Se experimenta dolor y anhelo por la persona
fallecida. Aparecen conductas de búsqueda, de agitación e inquietud. Es
frecuente la apatía, la inhibición y la falta de energía. También una
reminiscencia constante de los hechos acaecidos antes de la muerte. La
autoinculpación es un proceso común en la fase de luto, al igual que la
tendencia al contacto religioso y trascendental.
 Entre los seis y 15 meses: Predominan los recuerdos y la búsqueda de
reparación. Hay un esfuerzo deliberado para reiniciar el camino y el deseo de
recapturar las emociones y experiencias felices compartidas con la persona
fallecida. Aparecen mensajes más racionales y positivos y una más cuidadosa
evaluación de sus recursos.
 Circunstancias que prolongan el proceso del duelo.

 La pérdida de un hijo: Esta es la experiencia de muerte más traumática. El

paciente piensa y siente que ese dolor continuará con la misma intensidad
por siempre. El hecho de que personas que han pasado por lo mismo les diga
que no va a ser así tranquiliza.8 El paciente necesita de un especialista en
salud mental, psicólogo o médico psiquiatra, el apoyo suele ser muy
beneficioso al igual que el de personas que han perdido un hijo y han sabido
afrontar la situación.
 Momento y manera de morir: Es distinta la experiencia de duelo ante una
muerte repentina que ante una muerte anticipada. Es más estresante lo
repentino, lo inesperado. Si la muerte es inesperada por la familia, el impacto
es mayor y más dificultoso el proceso de elaboración.
 Suicidio: Predomina el dolor, la incertidumbre, la vergüenza pública. Si
alguien se ha suicidado es por algo, lo que genera sentimientos de culpa. Hay
una implicancia social y poco apoyo para el superviviente.
 Alargamiento del proceso de duelo, por los beneficios secundarios que
se obtienen: compañía, comprensión, etc.

El proceso del duelo suele durar de año a año y medio aproximadamente. Si se

prolonga más de dos años la ayuda terapéutica es necesaria. Las personas con
conflicto son las que, con mayor probabilidad, alarguen el proceso de duelo. Es
importante, como médicos, identificar y conocer las fases de este proceso para
abordar las patologías del mismo.

DISCIPLINA-INTERDISCIPLINA-MULTIDISCIPLINA- TRANSDISCIPLINA

Los conceptos multi – pluri - inter y transdisciplina tienen en común la raíz semántica
del término disciplina, pero están enraizados en supuestos epistemológicos y valores
cognitivos diferentes; y, por lo tanto, cada uno de ellos conlleva diferentes implicancias

DISCIPLINA:

Doctrina, regla de enseñanza impuesta por un maestro a sus discípulos // Acción

de disciplinar o disciplinarse. Saber, que modela y condiciona los hábitos cognitivos, la
cultura metodológica y las estrategias de indagación de quienes realizan sus prácticas
en ese campo

El término disciplina debe ser entendido en una doble significación, como sustantivo
y como verbo (Najmanovich, 2008). En el primer sentido constituye un campo de
saber, un principio organizador de los conocimientos en el cual se desarrolla
históricamente la práctica científica. En el segundo sentido la disciplina constituye

8
A esto se llama conocimiento por experiencia.
un campo de conocimiento. (Complejidad e interdisciplina: desafíos metodológicos y
educativos para las ciencias sociales. Leonardo G. Rodríguez Zoya1 UBA / CONICET /
IIGG / CPC Encuentro PRE-ALAS 2008 – Corrientes, Argentina – Foro temático)

INTRADISCIPLINA:

Intra (prefijo de origen latino). Significa "dentro de" "en la interioridad". Que
establece las dinámicas internas de la ciencia, en ésta solo dialogan los representantes
internos de la disciplina o la ciencia tratando de no involucrar a los demás, generando un
proceso reflexivo de integración. Es lo interno de una disciplina, es decir interrelación
entre los diferentes contenidos de una misma disciplina o métodos.

En el campo de la medicina, es necesario considerar, el desarrollo que han tenido

las distintas especialidades médicas. Si bien por un lado implica el riesgo de limitar la
mirada del ser humano en su totalidad, por otro aseguran la profundización y mejores
aportes a la salud. De allí la importancia de la interrelación entre las especialidades
médicas que asegure el intercambio y el trabajo conjunto intradisciplinario. Por ejemplo,
una infección por sífilis en un niño, implica un intervención conjunta de pediatra, con
especialista en Infectología, Psiquiatra infantojuvenil, que aborde posibles aspectos
psicopatológicos y disfunciones familiares, debiéndose descartar la existencia de abuso
sexual y la consecuente intervención de profesionales del área judicial. El trabajo en salud
desde las distintas especialidades, siempre conlleva la interdisciplina, imprescindible,
determinada por la presencia de enfermeros y bioquímicos en el ejemplo anterior.
Asimismo en este caso en particular, la intervención del Trabajador Social, y disciplinas
que pertenecen al área de la salud mental.

MULTIDISCIPLINA:

Se puede definir “Multidisciplina” -o pluridisciplina” como la denominan algunos

autores- como la suma de más de una disciplinas, que trabajan con un mismo fin, sin
interactuar entre sí. Muchos autores utilizan el término multidisciplina como sinónimo de
interdisciplina. En la práctica es común que cada profesional actúe independiente,
existiendo la interacción solo cuando surgen inconvenientes.

Ejemplo: el abordaje de un paciente sería realizar tratamiento del mismo de

manera simultánea por varios profesionales sin interrelación entre ellos.

INTERDISCIPLINA:

(Inter: entre o en medio) Que establece relación entre varias disciplinas o varias
ciencias. // Dícese de los estudios o otras actividades que se realizan de la cooperación
de varias disciplinas. //

Áreas del conocimiento compatibles entre sí, y de un mismo nivel jerárquico. Por
ejemplo: El abordaje de un paciente entre profesionales de distintas disciplinas y
técnicos del equipo de salud que se interrelacionan entre sí para el objetivo en común
“el paciente y su trastorno”

La interdisciplina permite articular las diferentes formaciones, enseña a

consensuar, disentir, a enriquecer la formación de cada uno.
 Ha sido relacionada y comúnmente confundida con la multidisciplina o
pluridisciplina. Se habla de interdisciplina con mucha ligereza, es difícil lograr en la
práctica habitual la “interrelación”. La interdisciplina implica un enriquecimiento mutuo
para todas las disciplinas que participan según el caso y la necesidad

TRANSDISCIPLINA:

TRANS: del otro lado o más allá, a través de cambio o mudanza. Interacción entre
personas de diferentes profesiones con un mismo fin.

Existen diversidad de conceptos en lo que se refiere a transdisciplina, en general,

coinciden que se trata de un enfoque que pretende ir más allá del tratamiento
interdisciplinario. Son estudios o actividades que se realizan del entrelazamiento de varias
disciplinas, diferentes entre sí, con un objetivo en común. Implica pluralidad.

El concepto de transdisciplina trata de abrir un campo teórico como espacio

unificado, pero no homogéneo, sino opuesto a la idea de una asociación como sumatoria
de disciplinas. Un campo teórico unificado que parte de una determinada concepción que
articula los saberes en el seno de esa idea.

Ejemplo: en genética un equipo transdisciplinario formado por médicos, físicos,

ingenieros, filósofos, abogados.

La transdisciplina difiere de la interdisciplina por su capacidad de permitir un “meta-

lenguaje”, permitiendo la integración y transformación de los conocimientos (McDonnel,
1998:12). En la interdisciplina las disciplinas particulares tienden a establecer niveles de
colaboración más esenciales, mientras que, por el contrario, en la transdisciplina existe
un lenguaje común trascendente, permitiendo el nivel de contribución necesario para
generar un “espacio integrador” que facilite y profundice la comprensión

Según Jacqueline Russel (citada por Gavan McDonell, 1998): Es un proceso según
el cual los límites de las disciplinas individuales son trascendidos para abordar problemas
desde perspectivas múltiples para generar conocimiento emergente. Aquí observamos
cuatro características fundamentales: la transgresión de los límites parciales de las
disciplinas, el abordaje desde la multiperspectiva, la orientación hacia la solución de
problemas y la generación de nuevos conocimientos.

Los adelantos logrados explican cambios trascendentes en investigación y

atención médicas, con necesidad de formación de equipos interdisciplinarios, más aún
transdisciplinarios para diagnósticos, tratamientos y rehabilitación, detalladas y precisas.

Por cierto que la Bioética tiende a ser transdisciplina.

Recuérdese que, como sostiene F. Lolas Stepke, en la multidisciplina se comparte

el cometido, en la interdisciplina se comparte el cometido y ciertos contenidos y,
finalmente, en la transdisciplina se comparten cometido, contenidos y contexto.

En Medicina, tanto la interrelación entre especialidades médicas, así como

la interdisciplina y la transdisciplina cuando corresponden, implican un
enriquecimiento de todas las especialidades y/o disciplinas actuantes.
 GRUPO DE REFLEXIÓN CASUÍSTICO

La situación de crisis social, económica y política y las condiciones laborales afectan

a la población en general -por ende a los pacientes- y también afectan el desempeño
cotidiano del médico. Estos hechos, sumados a nuevas manifestaciones de
padecimientos y enfermedades y a la necesidad de capacitación permanente, ponen a
prueba las capacidades adquiridas y los perfiles personales de los profesionales para
operar con el mayor grado de eficacia y sin desmedro de la propia salud.

De allí surge la imprescindible necesidad de crear dispositivos que permitan

encontrar herramientas para abordar esta problemática. En este marco, se formaron
dispositivos -entre ellos grupos de reflexión, seminarios- que permiten de algún modo
aliviar esa situación, actúan como contenedores y aportan estrategias para que los
integrantes del equipo de salud, puedan responder con más eficiencia, y eficacia,
aprendiendo a protegerse como personas, y asumir, las limitaciones, como descubrir
recursos en sí mismos y en la interacción con el equipo, con creatividad, que permite
resolver una múltiple gama de sentimientos que incluyen la impotencia o la omnipotencia
que suelen ser responsables incluso de actuaciones que lleven al extremo de la mala
praxis.

En nuestro medio existen en algunas instituciones de salud, diversos grupos o

instancias que permiten la interacción de los profesionales para la resolución de
problemas. Funcionan según la modalidad de los grupos operativos. Se denominan
“grupos de reflexión”, “seminarios” “grupos casuísticos”, “Grupo de reflexión casuístico
Balint”, etc.

A continuación se describe el Grupo Balint, por considerarlo un modelo válido para

los fines propuestos.

Grupo de reflexión casuístico Balint:

El pionero en la generación de grupos de reflexión fue Michael Balint quien, con el

aporte de otros médicos, creó un grupo para profesionales de la salud en Inglaterra y en
la época postguerra (1948).

Balint, a través de su experiencia fue testimoniando la imposibilidad de considerar

neutral la posición del profesional en el campo de la clínica. Desde entonces se extendió
la aplicación de los grupos de reflexión a diferentes campos laborales, especialmente en
aquellos que intervienen las relaciones vinculares.

Michael Balint otorgó gran relevancia a “la personalidad del médico”, influenciando la
conducta y las reacciones psicoafectivas del paciente, con implicancias significativas
sobre la evolución del trastorno.

El encuentro mediatizado por la enfermedad entre el médico y el paciente,

conllevará transferencias y contratransferencias que afectarán, no solo la relación, sino
también al tratamiento de la enfermedad. Es decir que ubica al médico como persona que
influye en el proceso de curación.
 Las reacciones emocionales del médico, reflejan su particular forma de percibir la
realidad clínica en la cual está inmerso a partir del modelo en el que se involucra.

Aspectos metodológicos del Grupo Balint:

1) Se reúnen médicos clínicos generales o especialistas y otros

profesionales del equipo de salud (psicólogos, bioquímico, enfermera,
asistente social y otros) que se desempeñen en una misma institución.
2) El grupo es de tipo casuístico, es decir, examina casos problemas por
las implicancias psicosociales que ha planteado al médico tratante. No
se analizan problemas de diagnóstico o tratamiento, que corresponden a
los ateneos clínicos. El médico plantea la situación para el análisis
grupal.
3) El grupo es coordinado por un profesional del área de salud mental , es
decir, por un médico psiquiatra, o un psicólogo capacitado en la
temática. Puede acompañar al coordinador un observador pasivo.
4) El grupo se reúne una vez por semana durante 90 minutos.

La dinámica del trabajo grupal es:

 Primera etapa: Comunicación del caso problema.

 Segunda etapa: Discusión grupal, fase de comentarios y aportes al
esclarecimiento del problema.
 Tercera etapa: El coordinador realiza una síntesis: resumen y
recomendaciones.

El coordinador explicita desde el comienzo los objetivos y la modalidad del

encuentro. El tema central es el conflicto -tanto a nivel grupal, como sectorial,
intersectorial- y las modalidades de solución a los mismos.

Tiene como objetivo esclarecer los aspectos conflictivos generados por la

funcionalidad de la institución y, fundamentalmente, los problemas de comunicación e
interacción entre:

o Médico-paciente.
o Médico-familia.
o Equipo de salud-paciente.
o Equipo de salud-familia.
o Equipo de salud entre sí.

Otros objetivos del grupo son:

 Servir de continente al equipo de salud ante situaciones conflictivas o de estrés,

como son la muerte no esperada de un paciente, accidentes anestésicos, la
recriminación o violencia impartida por los pacientes o familiares.

 Analizar la relación entre los obstáculos, el malestar, los conflictos en la práctica,

su relación con el encuadre institucional y económico y con los códigos que ponen
barreras a un adecuado desempeño profesional.
  Ayudar al médico a discernir situaciones que oscilan entre una atención
“compasiva” y una “empática”, solidaria. Analizar sentimientos de culpa, amenaza
a su autoestima, “sobrecarga” inherente al ejercicio profesional, etc. Puede darse,
por ejemplo, la situación del denominado “médico esponja”, que absorbe todas las
exigencias del paciente y a veces también de la institución.

 Poner en práctica la metodología de trabajo interdisciplinario.

 Evaluar factores de resiliencia u otros, para intervenciones preventivas.

 Ayudar a esclarecer el grado de desarrollo del rol profesional y su capacidad para

una práctica humanista que incluya la contención de las demandas afectivas del
paciente, sus temores y dificultades, sin que comprometa la objetividad del acto
médico. Básicamente estimula la “escucha hacia el paciente y la familia” y
favorece una comunicación adecuada.

No es un grupo terapéutico, no se incluye el abordaje de los problemas

personales de los integrantes del equipo de salud.

Los comentarios y aportes que se realizan deben estar dirigidos a esclarecer los
defectos o fallas en el modus operandi del médico, su modalidad de vínculo “impersonal
“o “conductista”, los aspectos emocionales de la comunicación, transferenciales o
contratransferenciales como todo factor que pueda influir en las relaciones, afectando
tanto al médico como al paciente.

Los grupos de reflexión, como el Grupo Balint, son un valioso instrumento

para el abordaje de los aspectos críticos o complejos en las interrelaciones
humanas e institucionales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Prof. Dr. Riesco, L Manual de Cátedra Medicina Psicosocial. Facultad de Ciencias
Médicas.UNC. 2006
2. American Psychiatric Association DSM-IV-R. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (Third Edition-Revised).
3. Barrón M, comp. Inequidad Sociocultural. Riesgo y Resiliencia, Ed. Brujas
Córdoba , 2005
4. Isaad L El Grupo Balint Paidós Buenos Aires- Barcelona 1982.
5. Jeammet PH, Renaud M, Consoli, S. Libro Manual de Psicología Médica, Masson
S.A. Barcelona 1993
6. Márquez López Mato Psiconeuroinmunología Aspectos Epistemológicos, clínicos y
terapéuticos. Polemos, 2002
7. Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Madrid: Triacastela,
2004.
8. Lázaro J. Supervivencia del psicoanálisis en el siglo XXI. En: Vallejo Ruiloba J,
editor. Update Psiquiatría. Barcelona: Masson, 2003: 71-90.
9. Cribb A. Health and the Good Society. Setting Healthcare Ethics in Social Context.
Oxford: Oxford University Press, 2005.
10. Rothman SM, Rothman DJ. The Pursuit of Perfection. The Promise and Perils of
Medical Enhancement. New York: Pantheon Books, 2003.
11. Sender R, “Personalidad y riesgo de enfermar”, Estrés, vol. 2, 1, 1991.
12. Aréchiga, Hugo y Col. “El envejecimiento: esperanzas y desafíos”. México. Siglo
Veintiuno Editores. 1999. 21.
13. Asamblea general de la AMM. Declaración de Ottawa de la Asociación Médica
Mundial sobre el Derecho del Niño a la atención médica adoptada por la 50ª
Asamblea General de la AMM, Ottawa, Canadá. www.wma.net/s/policy/c4.htm ,
1998.
14. Aporte de las Ciencias Sociales a la Medicina. doc, Archivos Argentinos de
Pediatría. www.mipediatra.com.mx/
15. Goie G A. Ética de la relación médico-paciente. En: Cuadernos del programa
regional de Bioética. OPS, Washington, 1995.
16. Gómez Sancho M. Cómo dar las malas noticias en medicina. Grupo Aula Médica
S.A., Madrid, 1996.
17. Archivos Argentinos de Pediatría.
18. Rodríguez Arce,MA, Relación médico-niño. Facultad de Ciencias Médicas de
Holguín. Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas Rev. Cubana Invest
Bioméd v.24 n.1
19. . Ética médica. En: Farreras Valenti P, Rozman C. Medicina Interna. 14 Ed.
Madrid. Ediciones Hartcourt S. A. 2000: 62-73.
20. Athié GC. El futuro de la cirugía. Cir Ciruj 2001;69(2):51-52.
21. Florez, J _ Troncoso MV_ “ Síndrome de Down y educación” – Ed. Salvat 1991
22. Florez, J _ Trncoso MV_ Dierssen M _ “Síndrome de Down: Biología y educación”
Nuevas perspectivas – Ed. Masson 1997.
23. Asperger, H_ Die Autistischen Sychopatie im Zindersalter trd ingl en Frith 1991.
24. Atwood, T_ Asperger`s Syndrome: A guide for parents and Pfrofessionals_
Londres _ Jessica Kingsley Publishers _1998.
25. Kanner, L _ “Autistic Distrbances of affective contact” nervous Child Nº 2 – 1943.
26. Vygotsky, L_ Pensamiento y Lenguaje_ Barcelona – Paidós 2000.
27. Bowlby John_ Los cuidados maternos y la salud mental.
28. Pérez Aurora_ El niño la familia y el pediatra _ Revista del Hospital de niños
Ricardo Gutiérrez – Bs.As. 1977.
29. Winnicott, Donald_ La familia y el desarrollo del Individuo. Ed. Hormes _ Bs.As.
1980.
30. McCullough LB, Jones JW, Brody BA. Surgical ethics. 1st ed. New York: Oxford
University Press;1998.
31. De la Torre BA. Fin de siglo o los extravíos de la cirugía, Cir Ciruj 1999;67(6):193-
194.
32. Whetstine L. M.: End-of-Life Care Considerations in the ICU. 30th International
Educational and Scientific Symposium of the Society of Critical Care Medicine
.February 10, 2001.www.medscape.com
33. Prendergast TJ, Puntillo KA. Withdrawal of life support: intensive caring at the end
of life. JAMA 2002 Dec 4;288(21):2732-40.
34. Chochinov HM., Hack T., Hassard T., Kristjanson L.J., Mc Clement S., Harlos M.:
Dignity in the terminal ill: a cross-sectional, cohort study. Lancet 2002; 360: 2026-
30.
35. Sprung CL, Oppenheim A. End of life decisions in critical care medicine. Where are
we headed? Crit Care Med 1998;26:200-202.
36. Gómez Rubí JA. La medicina critica en la era de la Bioética. En: Martín Santos y
Gómez Rubí. Avances en medicina Intensiva. Madrid: Editorial Medica
Panamericana; 1999: 273-81.
37. Ciruzzi. M. A.: Haquim, M. L. y col.: "Influencia de factores psicosociales en
pacientes con cardiopatía isquémica", Rev. Arq. Cardiol., vol. 55, 1987, págs. 301-
308.
38. Giacomantone, E. y Mejía. A.: Estrés preoperatorio y riesgo quirúrgico. El impacto
emocional de la cirugía, Buenos Aires, Paidós, 1997.
39. Laage, T. A.: "Recognizing the drug-resistant patient in anxiety and depression",
Med. Clin. N. Amer., vol. 72, Nro. 4, 1988, págs. 897-909.
40. Laín Entralgo , P .: Historia universal de la medicina, Barcelona. Salvat , Tomo 7,
1975
41. Astudillo W, Mendinueta C y Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y
atención de su familia. Pamplona: Univ. de Navarra; 1995:43.
42. Espinosa E, González M, Poveda J. La verdad soportable como eje de la
información al paciente con cáncer. An Med Internac. 1993;10(3):147-49.
43. Tamariz, C . Ana Cecilia Espinosa Martínez AC, La inter y la transdisciplinariedad
como tendencias integradoras del conocimiento. II, 15., 2007 Visión Docente ,
Universidad Arkos, México.
44. CETRANS, 2002, Educação e Transdisciplinaridade, São Paulo, TRIOM, Unesco,
USP.
45. Galvani, P«L'autoformation, une perspective transpersonnelle, transdisciplinaire et
transculturelle», dans Paul, P., Pineau, G., 145 - 162.2005