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Artículo especial

Un psicoanalista
en el consultorio pediátrico
Lic. Silvia Veiroj de Pelenur

... El psicoanálisis, si es fuente de ver- Dentro del amplio abanico de modos de


dad, lo es también de sabiduría. atención ambulatoria y de las diferentes posi-
Y esta sabiduría tiene un aspecto que bilidades de abordarla, el consultorio pediátri-
nunca engañó, desde que el hombre se con- co es un lugar donde los padres que llevan a
fronta a su destino. Toda sabiduría es una sus hijos para atención médica vuelcan, ade-
gaya ciencia (gai savoir). más, sus preocupaciones, los malestares de
Ella se abre, subvierte,canta, la pareja y la familia. Si atraviesan por situa-
instruye, ríe. Ella es todo lenguaje” ... ciones dolorosas tales como enfermedades
Jacques Lacan graves en la familia, malos tratos, violencia,
separaciones, infidelidades, es al pediatra a
quien los padres recurren frecuentemente.
En la actualidad el derecho del hombre a Es inevitable que estas situaciones se re-
la salud que formula la Organización Mundial flejen en el cuerpo del niño, en su salud o en
de la Salud describe la función médica como su comportamiento y el pediatra no puede
la de un científico fisiologista a quien se le pi- dejar de reparar en ello. Asimismo cuando
de que aplique técnicas, distribuya o ponga a se observan alteraciones en el crecimiento
prueba nuevos agentes terapéuticos, quími- y desarrollo del niño es al pediatra y algunas
cos o biológicos. veces también a la escuela donde los padres
Esta definición implica diversos interrogan- piden ayuda manifestando sus problemas.
tes en la práctica médica, tales como: ¿Dón- Para entender y dar respuesta a estas de-
de está el límite en el cual el médico clínico mandas, este profesional necesita el apoyo
debe actuar? ¿A qué debe responder? A algo de otras disciplinas y entre ellas se analizará
que se denomina demanda. Siendo deman- el aporte del psicoanálisis a la pediatría.
da un pedido que va más allá de la necesidad En el consultorio de “Seguimiento longitu-
de la consulta y surge cuando el paciente se dinal del niño y su familia del HNRG” se asis-
siente escuchado. te a los niños desde los primeros meses de
La demanda es un pedido de atención y vida hasta su entrada en la adolescencia. La
comprensión hacia una persona emocional- dinámica allí desarrollada favorece una cer-
mente significativa. “La demanda es esencial- canía del médico con cada familia, el conoci-
mente algo que por su naturaleza se plantea miento mutuo y confianza de los padres en el
como potencialmente exorbitante. No sin ra- apoyo brindado por el profesional en la crian-
zón los niños piden la luna. Piden la luna por- za de sus niños.
que pedir la luna corresponde a la naturaleza La función del pediatra de cabecera es
de una necesidad que se expresa a través del desempeñada por un médico residente que
sistema significante”.2 desarrolla su aprendizaje por otros servicios
Es en el modo de respuesta a la deman- del hospital en forma sucesiva. Él es el res-
da del paciente donde está la posibilidad de ponsable de “sus” pacientes. Al finalizar el
supervivencia de la posición propiamente período asignado para cada rotación por los
médica.3 servicios debe “entregar” a su sucesor el pa-
ciente y su familia con la correspondiente his-
toria clínica única por familia. Los pacientes,
en conocimiento del sistema y también del
a. Psicoanalista.Consultorio de Niños Sanos. Departamento elenco permanente del servicio –staff–, con
de Promoción y Prevención de la Salud Hospital de Niños el cual ya han tenido contacto previo, no ven
“Ricardo Gutiérrez”. alterada su atención dada la continuidad del
Correspondencia: silvia@pelenur.com mismo.

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El lugar del psicoanálisis en la práctica “Qué se diga queda olvidado tras lo que
médica es extra-territorial 4 o sea fuera y a se dice en lo que se escucha”.6 En el acto de
distancia del consultorio médico. Los profe- enunciar, lo que se dice queda silenciado ba-
sionales de la salud mental –psicoanalistas, jo lo dicho.
psicólogos, psicopedagogos– asisten a los Cuando se habla es imposible escuchar
pacientes en la privacidad de su consultorio. todo lo que se dice, generalmente se dice o
También es marginal porque el médico clíni- escucha más de lo que se quiere decir o es-
co –con el mayor cuidado hacia su pacien- cuchar, hay lapsus, equivocaciones, incluso
te– cuando considera necesario derivar por violencia encubierta en las palabras. Hay ve-
temas de salud mental lo hace a esa especia- ces en que los padres u otros adultos emiten
lidad. No es una interconsulta, el tratamiento opiniones no apropiadas para su escucha
transcurre habitualmente sin la participación delante de sus hijos tales como secretos o
del médico derivante. problemas graves que ellos deberían resol-
Desde hace más de 24 años, para integrar ver en privado.
la práctica psicoanalítica al consultorio pediá- En el consultorio, los padres no son cons-
trico, el jefe del Servicio, Dr. Carlos Needle- cientes de la total dimensión y las implican-
man, con el apoyo de la Dra. Aurora Perez,5 cias de lo que dicen o hacen y es difícil que
psicoanalista, acordaron invitar interconsulto- el pediatra pueda evaluar en el acto mismo
res especialistas en salud mental para cola- de la consulta, todos los indicadores para su
borar en la práctica diaria. diagnóstico.
Actualmente tres psicoanalistas acompa- La mitología griega cuenta que Epime-
ñan a los médicos del consultorio de “Niño teo, hermano de Prometeo, siempre piensa
Sano del HNRG” algunas horas semanales a posteriori.
en función de interconsulta, atención dentro Epimeteo, que reflexiona más tarde, en re-
del consultorio junto con el pediatra y los ca- trospectiva, se representa como tonto frente
pacitadores de docencia. La responsabilidad a su hermano Prometeo, previsor, quien po-
sobre cada paciente sigue siendo del pedia- día ver el futuro.
tra, pero aportes del psicoanálisis en-territorio El profesional –cual Prometeo– intenta
enriquecen la consulta. una respuesta rápida y eficiente a los proble-
mas que presentan los pacientes, pero a ve-
Dinámica de las entrevistas ces existen situaciones que requieren mayor
El malestar y falencias reflexión, para arribar a un diagnóstico que
en las relaciones en la familia que contemple el aspecto orgánico junto al aspec-
producen síntomas en los hijos to emocional de los síntomas.
Cuando los padres consultan por proble- Es en un segundo momento, como Epi-
mas de sus hijos la demanda es muy amplia. meteo, y con el apoyo de otros profesionales
Ya que además del control de salud solici- –médicos o psicoanalistas– que el pediatra
tan que “arreglen” a su hijo porque se porta puede reflexionar, evaluar y ordenar su diag-
mal, no aprende, no come, o está cambiado. nóstico.
Los padres tienen inicialmente mejor acce-
so a consultar con el pediatra y es allí cuan- Florencia, 6 años, y su hermana de 3 años
do el médico podría dar un paso dentro de la vienen con sus padres para control de salud.
problemática de la familia para, primero, po- Inmediatamente el papá dice que les preocu-
ner en palabras las dificultades en su rol de pa la enuresis secundaria de Florencia a par-
padres –ese vacío en su tarea cotidiana que tir de la convivencia en su casa de una pareja
impide una buena relación y un crecimiento que se mostraba agresiva y erotizada delante
saludable– para luego indicar las conductas de las niñas. Habla de una manera no apro-
necesarias. piada para una niña, y entendemos que es-
Habitualmente el médico, cálido en su trato to debe suceder en la casa también. En una
y que brinda el tiempo adecuado para asistir a consulta posterior –luego de habérsele prac-
sus pacientes, conoce cómo responder ante ticado estudios de laboratorio normales– se
un problema de salud física, pero en general aclara que la enuresis comenzó año y medio
no está entrenado formalmente para escuchar después del nacimiento de su hermanita y a
la complejidad del inconsciente. Lo que el niño partir de que la madre comenzara a trabajar
y sus padres dicen en la consulta es un me- 12 horas diarias, dejando a las niñas al cui-
dio-decir donde siempre algo queda velado. dado de diferentes personas.

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Frecuentemente los padres esperan que Los síntomas de los niños


la patología de su hijo sea sólo de causa or- El síntoma es la respuesta del sujeto a
gánica, o provocada por otras personas, sin una situación difícil, no aceptable, que le pro-
considerar otros aspectos determinantes co- voca angustia.
mo son las relaciones familiares alteradas. En el niño es la manera de expresar su
Surgen diversos interrogantes para el pe- sufrimiento en relación a lo que no funciona
diatra: ¿Cómo actuar?, cuando es espectador entre sus padres y él, o como una forma de
de verbalizaciones inadecuadas. O bien cuan- preguntar con su cuerpo aquello que no está
do los padres presentan conductas violentas recibiendo respuesta con palabras.
o perversas con sus hijos aún en el consul- El padre si es traumático en su trato pro-
torio? ¿Cuándo la consulta excede el control voca, de manera inocente o intencionada, una
médico habitual? respuesta patológica en su hijo. Los síntomas
de los niños están en relación a lo sintomático
Facundo, de 4 años y 9 meses, entra al de la pareja de padres, a lo que no funciona
consultorio preguntando si lo vamos a pin- entre ellos, o al lugar que el niño es llevado
char. Su pediatra lo había citado junto con a ocupar en relación al deseo de la madre
su familia para ser asistido por un psicoana- cuando el padre es un ausente.8
lista, debido a la gran preocupación de sus
padres a causa de su mala conducta, impo- Valentino tiene 2 años y 6 meses; entra
sible de controlar. Al interrogarlo por qué te- al consultorio con chupete y en brazos de su
me que se lo “pinche”, responde: “Me lo dijo mamá; los acompaña su abuela. No conoce
mi papá”. a su papá; vive con su madre, abuela y tía
“Es para que se porte bien”, aclara el pa- maternas. Duermen en la misma habitación
dre. Y la madre acota: “se porta mal en casa compartiendo la cama de su mamá. No ha-
y en la escuela, roba juguetes de los compa- bla con los profesionales, no controla esfín-
ñeritos, miente”. teres, no come solo, bebe en mamadera, no
Cuando Facundo termina su dibujo, em- va a jardín. Se lo ve contento con su mamá,
pieza a jugar con los lápices a la lucha, usán- a quien mira y con quien se comunica. Pe-
dolos como muñequitos. Al preguntarle por ro grita y llora cuando el pediatra se acerca
sus juguetes, dice: “no tengo más, mi mamá a revisarlo. Lentamente se logró que mira-
los tiró”. La madre, dice molesta y en voz ba- ra y hablara con su pediatra y se constató
ja, “no; se los saqué y los guardé porque se un marcado retraso en el área del lenguaje.
portaba mal”. Valentino no se relaciona con personas aje-
–¡Ah! ¿Ustedes mienten? señala el psi- nas a la familia y no tolera lugares con rui-
coanalista. dos fuertes.
Los padres de Facundo lo quieren y, Su familia recién empieza a preocuparse
aunque piden ayuda para mejorar las rela- de que tal vez su desarrollo no sea normal;
ciones familiares, hasta esta consulta esta- hasta el momento no habían prestado aten-
ban convencidos que la actitud de Facundo ción a las indicaciones pediátricas.
los obligaba a ejercer cierto poder propio ¿Cómo sostener una hipótesis como la del
de los adultos sobre los hijos, como casi un inconsciente si no se sabe que esa es la ma-
“todo vale”. nera que tuvo un sujeto de estar impregnado
Descartes, en sus textos sobre la duda por el lenguaje?
metódica, se pregunta qué tipo de certeza Los humanos vivimos en el “parloteo”. El
puede tener un sujeto. “Si pienso, soy”. El hombre piensa con palabras y es en el en-
cógito cartesiano pone en relación el ser y cuentro entre esas palabras y su cuerpo don-
el pensar. de algo se esboza… y goza. Las palabras son
Pero, si se acepta efectos del inconscien- equívocas y su materialidad es el asidero del
te sobre el pensamiento, la pendiente natu- inconsciente y sustento del síntoma.
ral por la que se desliza el sujeto es la de no Por eso es estructurante para un niño la
pensar y la de afirmar “un soy falso” que al manera en que es escuchado y hablado por
dejarse llevar por sus propios pensamientos sus padres… y también por su pediatra.
–inconscientes– ya no sabe con certeza quién
es. Si se considera que problemas como los Dibujo de una niña de 8 años en el consul-
de Facundo son físico-químicos se olvida que torio mientras su mamá le dice al pediatra que
todo síntoma tiene un sentido.7 “de eso no va a hablar, son cosas tristes”. Se

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trata de la enfermedad y muerte de su marido Mientras, Eloy dibuja un niño con los bor-
por HIV, papá de Jessica. La madre es por- des remarcados jugando con un perrito “elec-
tadora, la niña es negativa. Jessica perdió el trificado”.
interés en la escuela y el apetito, está triste.
A veces las dolencias de un niño son di-
fíciles de diagnosticar; no se encuentra la
causa porque ella está ligada al sufrimien-
to psíquico del niño y a la complejidad de la
patología familiar. El dolor o enfermedad del
niño existe –puede observarse en el consul-
torio– y el pediatra debe hacer lo necesario
para su curación. ¿Por qué el hombre sería
doble, cuerpo y psique?
El niño conoce la realidad que lo rodea
a través de lo que siente en su cuerpo. Pe-
ro no tiene idea de qué es lo que le sucede
en ese cuerpo. Cuando succiona su dedo a
los 4 meses, cuando retiene las heces a los
3 años, cuando se toca sus genitales a los
Función pediátrica 5, lo hace sin comprender las sensaciones
No se trata entonces sólo de acompañar que le provocan; cuando se queja de dolor
al niño en su crecimiento saludable. El pedia- en “la panza” al ir a la escuela… son mane-
tra controla la salud y el desarrollo del niño y ras de preguntarse y preguntar al “grande”.
guía a los padres sobre los cuidados de su Es entonces cuando la escucha de un psi-
hijo: lo que hay que hacer y cómo y lo que no coanalista, junto al pediatra, abre un campo
se debe hacer. que conduce a una comprensión diferente
También es de suma importancia escu- del síntoma. Además del examen clínico y
char a la familia para entender cómo funcio- los estudios complementarios, esa escucha
na y si su modo de vivir es apropiado para un particular lleva al nudo del síntoma.
crecimiento saludable.
La familia y el pediatra
Eloy tiene 10 años. Desde su nacimiento El nacimiento de un hijo cambia el status
es cuidado por su madre y abuelos maternos, de una pareja que se transforma en familia.
quienes consultan porque está con arritmia y En las mejores circunstancias, el niño llega
fuertes dolores de pecho y cabeza. Descarta- al mundo porque sus padres desean un hijo,
do lo orgánico, el abuelo relata que le insiste con nombre y apellido.
que no juegue tanto con los videojuegos por- El ingreso de un tercero modifica el equi-
que le van a hacer mal a la cabeza. Su mamá librio de la pareja con sus necesidades y
tiene una enfermedad oncohematológica y re- exigencias de enorme peso emocional, de
cientemente ha tenido repetidos episodios de tiempo y económico. El amor de a dos queda
convulsiones posteriores a radioterapia pre- compartido, los espacios y tiempos, modifi-
ventiva holocranial. cados. Atrapado en un estrecho vínculo con
su mamá al comienzo de su vida, su papá
lo guiará para ser independiente cuando lo
reconoce como hijo, lo cuida, lo disfruta y lo
educa. El padre actúa separando a la madre
de su hijo, manteniéndola mujer deseante,
además de madre. Mostrando que además
de ser mamá es esposa. El niño necesita
una mamá que no sea toda para él, que ten-
ga otros intereses,9 que mantenga su amor
conyugal, su trabajo, su creatividad y sus
amistades.
Conocer el funcionamiento de una familia
para así poder diagnosticar la salud o pato-
logía de sus hijos requiere un orden. Orden

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que se hace necesario para que las indicacio- Los niños quieren saber
nes pediátricas sean comprendidas y acepta- Los niños quieren saber –“pulsión episte-
das por los padres. Hablar con los pacientes, mofílica”10– sobre lo que sucede en la familia
escucharlos y ayudarlos a que se escuchen, y sobre lo que sienten en su cuerpo.
aclara su demanda. A veces el pediatra insis- El ser humano está condicionado desde
te en temas tales como el colecho, la lactan- antes de nacer por la forma en que se lo es-
cia prolongada, los castigos corporales, sin pera y por lo que su existencia real repre-
obtener la respuesta esperada. senta para las proyecciones inconscientes
Las entrevistas de familia en el consulto- de sus padres. El psicoanálisis nos enseña
rio pediátrico, previas a posibles indicacio- la importancia que tiene para un sujeto la
nes de tratamiento para un niño que sufre, manera en que fue deseado. 11 El hijo lleva
o para su mamá o papá, promueven la re- la impronta del modo que fue aceptado por
flexión, el entendimiento y la aceptación de sus progenitores.
la responsabilidad de cada uno de los inte- Los padres, no sólo deben ser buenos
grantes de la familia con los consiguientes con su hijo, sino que es fundamental que
cambios de conducta y mejoras en los vín- mantengan sus propios intereses y sus sen-
culos. Este logro es una condición necesaria timientos más allá del hijo para que no lo
para que se pueda llevar a cabo un adecua- hagan sentir el responsable de su felicidad.
do seguimiento pediátrico y si fuera nece- El niño soporta el peso de la historia de
sario un tratamiento psicoanalítico exitoso. cada uno de sus padres y de las relaciones
Es acompañarlos a escucharse y tratar- entre ellos. ¿Han alcanzado sus expectati-
se de manera diferente. Algunas veces los vas de realización personal? ¿El cónyuge
padres solicitan la asistencia de un psicólo- está a la altura de lo que esperaba su pa-
go para su hijo cuando lo que hace falta es reja? ¿Quedan deudas pendientes con la
un cambio en la dinámica familiar, o bien un generación que los antecede? ¿Cuántos de-
tratamiento para uno de los adultos. seos infantiles están todavía a la espera de
realizarse?
Guía orientadora para
ubicarse frente a una familia Maite, 5 años, viene al control de salud
Previo al control de salud, el médico debe con su abuela, mamá y hermanito. Dicen que
tener en cuenta en la entrevista: la escuela les indicó actividades extracurri-
• Cómo está conformada la familia. culares y diagnóstico psicológico porque no
- Cuál es la organización de espacios canaliza su energía, acelerada, no escucha
y tiempos (trabajo, escuela, alimenta- consignas de las maestras.
ción, modos de dormir, juego, tiempo Vive con su abuela materna a quien tam-
libre). bién llama mamá. Su papá se fue a Espa-
- Etapa evolutiva de los bebés o niños ña hace 4 años, donde formó dos sucesivas
en relación a los logros esperados y parejas y tuvo otras dos hijas. Su mamá vi-
las inquietudes y necesidades (¿cómo vió con ella y la abuela poco tiempo, hasta
se comporta un niño de esta edad? que se juntó con Juan, con quien convive y
¿qué podría estar pensando?). Es im- tienen un varón de 19 meses. Juan no trata
portante también en relación a padres bien a Maite ni tiene interés en que viva con
adolescentes: ellos. También tiene un primer hijo de una
- Cómo es la escucha y el respeto en- pareja anterior, a quien no frecuenta.
tre generaciones. Mientras madre y abuela relatan sus con-
- Cómo son las relaciones de la pare- flictos con los hombres-papás –hombres que
ja, el amor a sus hijos. embarazan y se van– Maite dibuja 2 mamás
- Cuáles son las necesidades actua- separadas por un árbol y 2 soles separados
les de los padres y sus recuerdos por un mar. La mamá pide volver al consul-
relacionados con la infancia (por torio con Juan, para afianzar su vínculo con
ejemplo: la mayoría de los padres el niño; teme que esta familia también se de-
que pegan fueron niños golpeados). sarme y que otro hijo quede sin papá.
- ¿Han tenido crisis? ¿Cuáles? ¿Y Ella no recuerda a su padre porque se
cómo fueron elaboradas o no? separó de su madre antes de que cumplie-
- ¿Qué síntomas padece el niño? ra 1 año.

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sabe y lo va a ubicar primero en su madre,


su padre y luego en el pediatra, el maestro,
el psicoanalista.
En un segundo paso, el niño se pregunta-
rá: “me dice esto pero, ¿por qué me lo dice?,
¿qué quiere de mí?”. Esta es la pregunta por
el lugar que ocupa en el deseo de su madre.
“Cuando mamá me cuenta algo, cuando me
dice que no, cuando me mira comer, cuan-
do me manda a la escuela, ¿qué espera de
mí?”. Aquí el niño va a elaborar su respuesta,
guiado por sus fantasías. A través de estruc-
turas de ficción el niño se irá separando de
los deseos de su madre, inventará respues-
tas sobre las satisfacciones de su madre que
le permitan independizarse de ella.
En un medio de lenguaje, el niño trama
su historia que lo llevará a asumirse como
adulto. Es un recorrido azaroso, con penas y
alegrías. ¿Qué necesita un ser humano para
resolver los conflictos de manera creativa y
responsable? La condición necesaria es vivir
en un medio parental sano donde sea escu-
chado y amado. Los padres que sufren, por
razones sociales o por causas internas, tien-
den a enfermar a sus hijos. Los hijos son por-
tadores inconscientes de las satisfacciones y
Es posible constatar en la práctica, que las de los sufrimientos de sus mayores.
relaciones entre padres e hijos condicionan el Los adultos necesitan contención para en-
crecimiento saludable y creativo o por el con- contrarse con su angustia, con las causas de
trario perturban su desarrollo. sus sufrimientos, por lo menos, para que no
Desde el comienzo de su vida, el infante los desplacen inconscientemente a sus hijos.
depende de sus padres por su impotencia y Las viñetas clínicas del presente trabajo
su insaciable deseo de amor y de comunica- son extractos de consultas en el “Consulto-
ción. Los necesita y espera ilusionado su ayu- rio de Seguimiento Longitudinal del Niño y su
da. En los encuentros con su madre mientras Familia” o de presentaciones de casos en el
lo alimenta, lo baña, juega con él, intercambia Ateneo semanal del Servicio.
amor en un cuerpo a cuerpo y en la escucha
de sus vocalizaciones. Su grito, que podría Conclusiones
no diferenciarse del animal, se convierte en ¿Es posible afirmar que al ocuparse de la
llamado, a partir de la respuesta de la madre. formación de los niños, se garantiza la esta-
Por el hecho de vivir en un medio de len- bilidad de la sociedad?
guaje, sus necesidades se transforman en Es válido preguntarse: Los niños de hoy,
demanda de amor. La relación natural con el ¿cómo serán de adultos? ¿Cómo serán quie-
cuerpo propio y con el cuerpo de los otros se nes hayan de gobernar o educar el país en
nutre de sensaciones y sentimientos. Así, el el futuro?
objeto, el alimento, que la madre le da, o no ¿Qué harán mañana con los mayores los
le da, no vale tanto por su efecto nutricio sino niños de hoy? ¿Seguirán creyéndoles? ¿Se-
como signo, como prueba de amor. guirán siendo importantes para ellos? ¿Y por-
¿Cómo adviene el sujeto niño en el campo tadores de saber?
del lenguaje? Se dirige al Otro materno bus- El pediatra puede ser para el niño un adul-
cando razones de lo que siente: “¿quién soy, to que habla con sus padres mientras lo aus-
qué me pasa?” Con la idea de que los adul- culta, pesa y mide… o un “grande” que sabe
tos saben, se pretende suponer que en algún y puede contarle sobre las cosas que siente
lado hay respuestas para sus preguntas, que en su cuerpo.
si hay sentido, hay saber, hay un sujeto que

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“No quiero que entiendan mis metáforas ni el simbolismo de la obra,


quiero que se sientan como en los buenos conciertos de jazz,
cuando los pies no pueden parar de moverse bajo las butacas marcando el ritmo.”

Haruki Murakami

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