CURSO CENTRALIZADO

“Inclusión social y Prácticas en Salud en personas con Trastornos mentales

Severos y Vulnerabilidad Psico-Social”

Integrantes:

Lic. Carolina Fiorentino

Lic. Tatiana Pagani

Dra. Laura Lobosco

Introducción:

Cómo profesionales en formación nos interesa abordar las temáticas de

inclusión-exclusión e interdisciplina en el marco de nuestra rotación por Inclusión
social, estipulada en el programa de la residencia en Salud Mental, a partir de una
situación clínica transcurrida en el dispositivo de Hospital de Dia del Hospital
Alvarez.
Nos resulta pertinente realizar una contextualización y descripción del dispositivo,
para luego desarrollar con mayor detalle el caso clínico y realizar articulaciones
posibles para ambos.

Acerca del dispositivo

El hospital de día del Alvarez, turno vespertino, es un dispositivo de atención

ambulatoria que funciona de lunes a viernes por la tarde. En este se entrecruzan
diferentes recursos terapéuticos: psicoanálisis, psiquiatría, psicología, musicoterapia
y terapia ocupacional. Se destaca la importancia del trabajo en equipo como
estrategia principal del dispositivo, siendo las reuniones de equipo el momento y
lugar donde se elaboran y redefinen las decisiones terapéuticas.
Cuenta con espacios terapéuticos grupales ( asamblea de apertura y cierre,
asambleas multifamiliares y espacio terapéutico), espacios individuales (terapia
individual, atención a familiares, control de medicación y sesiones de externación), y
también con talleres expresivos (música, teatro, movimiento, lectura de diarios,
plástica, literario y radio). Además existe el espacio de almuerzo y
acompañamientos terapéuticos.
Los pacientes con los que se trabaja son psicóticos y neuróticos graves, que
requieren una atención intensiva y diaria. Su objetivo se enmarca en ofrecer una
asistencia sanitaria especializada, en régimen ambulatorio, evitando la estancia
hospitalaria en régimen de internación. La reducción de costos es otro de los
objetivos, tanto en el orden sanitario cómo en el orden de las consecuencias que
padecen los familiares de los pacientes hospitalizados.
Se trabaja a partir de dos conceptos: la resocialización y la rehabilitación, ambas
pensadas en relación a la demanda singular que cada sujeto pueda efectuar durante
el proceso del tratamiento.
A través de los años, se comienza a tener en cuenta la complejidad en su conjunto
del sujeto que consulta, incorporando la noción de conflicto y el medio o entorno
social en el que la persona se desenvuelve. Por lo tanto, al que consulta hay que
pensarlo cómo sujeto social, dado que está inmerso en un determinado contexto,
que implica entre otros: vivienda, trabajo, economía, distracción, deportes, etc.
El ingreso al dispositivo se da por medio de un periodo de admisión,en el cual se
evaluará a través de diferentes entrevistas si este es el dispositivo adecuado para el
paciente. Se evaluará durante el proceso el diagnóstico preliminar, ya que como
dijimos previamente se trabaja con pacientes psicóticos y neuróticos graves, cual es
la demanda o el pedido por parte del paciente, el apoyo familiar con el que cuenta y
la capacidad de agrupamiento. Una de las situaciones que se repiten con frecuencia
es el paciente, que es traído por sus familiares sin poder ubicar una demanda por
parte de este. Aquí las entrevistas de admisión tendrán la misión de trabajar sobre la
posibilidad de que exista un pedido de tratamiento por parte del paciente. En un
paciente que reúne los criterios necesarios para ingresar al dispositivo pero no
quiere, no aparece un mínimo de interés, no hay admisión posible. Se tiene que
generar algún interés que motive su concurrencia, algo que lo movilice, puesto que,
si no, el dispositivo no funciona.
En relación al diagnóstico la distinción entre neurosis y psicosis es clave para
trabajar en los aspectos generales del caso y determinar si el dispositivo podrá o no
resultar eficaz para su tratamiento. Pero además del diagnóstico de estructura,
durante la admisión se realiza un diagnóstico de situación y uno de externación. El
diagnóstico de situación apunta a una evaluación sobre las posibilidades de
pasaje al acto en el paciente, es decir si hubo o no intentos de auto y
heteroagresión, o si se está atravesando un momento donde se corre el riesgo de
que pueda haberlo. Se incluye, asimismo, en este análisis de situación, la referencia
familiar (si existe una familia continente, capaz de responsabilizarse con el
tratamiento y con el paciente, etc.). Por último, el diagnóstico de externación se
edifica bajo la lógica según la cual se piensa la admisión como el inicio mismo del
tratamiento y, siguiendo esta idea, la futura externación también se piensa, al menos
de forma preliminar, desde las admisiones. Lo que se evalúa, de acuerdo a este
diagnóstico, son los lazos y redes sociales con los que cuenta el paciente para la
ulterior alta del tratamiento.
Otro pilar fundamental es la colaboración de la familia del paciente para emprender
un tratamiento por Hospital de Día. Es importante contar con un referente que
permita que se establezcan lazos que faciliten el trabajo entre el paciente, su familia
y el equipo tratante. Esto es algo que se comienza a trabajar, entonces, desde la
admisión.

Por último durante este proceso se presta mucha atención a la capacidad de

agrupamiento que presenta un paciente. La apuesta siempre está dirigida a que el
sujeto pueda agruparse, pero no en todos los casos esto es posible. El dispositivo
se sostiene en diversas normas que hacen a la posibilidad de convivencia grupal,
pero también tiene se muestra flexible para tratar con la singularidad del caso por
caso.

Viñeta Clínica

M. es una paciente que participa del dispositivo de Hospital de día, desde hace
aproximadamente ocho años, habiendo cursado varias internaciones y presentando
un cuadro que se caracteriza por variaciones en su estado de ánimo, llegando a
encontrarse, en ocasiones, con episodios depresivos graves, presentando ideación
suicida e intentos autolíticos.

Hace ocho años, luego de su última internación, es admitida en Hospital de día,

donde concurre de manera diaria, y participa de diversos talleres y actividades.
Previo a su ingreso M. se encontraba con dificultades para la organización de
actividades en su vida diaria, encontrándose, además con escasa red vincular y con
dificultades en los vínculos que presentaba para que pudieran acompañarla en lo
cotidiano.

Por otro lado, M. presenta conductas acumulativas que en el transcurso de los años
empeoraron de manera notoria sus condiciones de vivienda, llegando a encontrarse,
en ocasiones, con dificultades para salir de su domicilio por la cantidad de objetos
que junta en su departamento.

Es este tema que M. comienza entonces a traer a los espacios grupales, a partir de
lo cual se promoverán diferentes intervenciones desde la interdisciplina. M. refiere
haber tenido una pelea con su hija quien se muestra muy molesta y preocupada por
la situación de vivienda de la paciente, encontrándose a raíz de esto muy
angustiada.

La problemática de M. comenzará a circular luego en el espacio grupal, donde el

resto de los usuarios escucharán y brindarán “consejos” y aportes para poder
resolver lo que le sucede.

Las intervenciones que se realizan en el espacio grupal posibilitarán luego que M.

se alivie en su malestar, y puedan emerger otras temáticas, en lo que respecta al
vínculo con su hija.

Se conversa luego en el espacio de la reunión de equipo sobre las dificultades

suscitadas en el grupo, y sobre las resonancias que la problemática presentada
sucita. A partir de esta instancia profesionales de diferentes disciplinas plantearán
sus propuestas para trabajar sobre los aspectos referidos, por un lado, lo que
respecta al desborde de M. y, por otro lado, la posibidad de implementar recursos
desde un abordaje de trabajo social.

Es entonces que algo del malestar cede, promoviendose el alivio por la apertura del
espacio de escucha. Asímismo mediante los recursos que se implementan se
posibilita el acceso a un subsidio para que M. pueda acceder a mejores condiciones
de vivienda. Aspecto que promovia padecimiento mental condicionando su vida.

Nos resulta central poder pensar dicho abordaje desde el concepto de clínica
ampliada que desarrolla De sousa Campos (1997) , siendo que esta se define cómo
una praxis que incluye al contexto del sujeto con padecimiento psíquico, a su
familia, a su comunidad, y a los equipos profesionales involucrados en su atención.
Esta perspectiva tiene como objetivo promover la participación comunitaria de los
propios actores sociales y quebrar la situación de aislamiento en que se encuentran,
para facilitar otros modos de lazos sociales, estimulando la solidaridad, la
participación en nuevas estrategias comunitarias, la producción de autonomía.

M. continuara concurriendo al grupo, dónde otras problemáticas emergen y se

conversan, dónde el intercambio y lectura desde la interdisciplina continúa teniendo
lugar.
Una lectura sobre el dispositivo (articulación)

A partir de lo descripto, en lo que respecta a las características del dispositivo, se

puede ubicar que el mismo propicia y se orienta hacia la inclusión social de los
usuarixs, ofreciendo espacios para la grupalidad, que se brindan con formato de
talleres lúdicos y terapéuticos, donde se fomenta la puesta en común de
determinadas problemáticas que los convoca e implica, y donde los usuarios tienen
la posibilidad de expresarse, de manifestar sus preocupaciones, temores, y
angustias. Muchas veces, en el espacio, también se posibilita que emerja una
pregunta en torno a cómo hacer, con determinadas situaciones. La grupalidad
propicia entonces el lazo entre usuarios, quienes, asimismo, a partir de que se
ofrece este espacio de encuentro -el hospital de día- comienzan a tejer redes entre
ellos, dentro y fuera del hospital, pero a partir de que el mismo ofrece un encuadre,
fomenta una organización entre usuarios, y suscita el compromiso mutuo de acudir
como compromiso necesario con el otro y con el propio tratamiento.
En resumen, en este sentido, de lo desarrollado hasta aquí, puede decirse que la
condición de inclusión sería la de agrupabilidad, la de que el lazo al otro genere
efectos terapéuticos y no puro malestar, o bien, que haya alguna disponibilidad para
trabajar sobre la posibilidad de agruparse, de estar y participar con otros.
En lo que respecta a la exclusión, sería en estos términos pertinente para los
pacientes que no se encuentran estabilizados, o que estando en situación de
urgencia requieren de otro tipo de dispositivo.
Por otro lado, en lo que respecta al tiempo promedio de permanencia, puede decirse
que no hay un plazo establecido, sino que depende de cada usuario, y de la
posibilidad que los mismos presenten de generar otros lazos, de insertarse en otros
ambitos en el transcurso del tiempo. Asimismo, si bien no hay tiempo estipulado,
puede decirse, también, que el alta se encuentra en el horizonte desde el inicio
mismo, apuntando a que los usuarios no se cronifiquen, sino que puedan circular
por otros ámbitos.
En relación al funcionamiento del dispositivo, el trabajo interdisciplinario y el
abordaje desde la psiquiatría y la psicología, junto con otras disciplinas resulta
ineludible. Las intervenciones que se generan desde los diferentes campos de
saber, se enriquecen mutuamente y posibilitan un abordaje en un campo, como el
de la salud mental, que supone complejidad, ubicando y abordando los diversos
determinantes que generan el padecimiento mental, a partir de los cuales, la salud
no puede ser entendida como una categoría cerrada, sino como proceso, y situando
que los cambios que se producen a nivel social y las dificultades diversas que
presentan los usuarios generan resonancias en el grupo, sobre las cuales es
necesario establecer una lectura y pensar desde la interdisciplina los modos de
intervención y abordaje.
Desde nuestra especificidad pudimos entonces aportar una lectura propia de
nuestro campo, y una escucha que posibilita recortar situaciones que afectan a los
usuarios e intervenir sobre ellas.
La experiencia de la rotación nos aportó una nueva perspectiva a partir de la cual
podemos situar los efectos que la grupalidad tiene en el tratamiento del
padecimiento mental, ubicando que en mucho casos resulta necesario para la vida
de los usuarios y genera efectos que no podrían promoverse en un espacio
individual, ubicando asimismo, que el lazo al otro, en sí mismo promueve un efecto
terapéutico.

Conclusión
Creemos que la experiencia de rotación por este dispositivo nos permitió ampliar la
mirada acerca de las problemáticas de salud mental y el modo en el cual
intervenimos cómo profesionales de salud y cómo miembros de la comunidad.
En relación a la viñeta presentada, resulta esencial remarcar el trabajo
interdisciplinario, en vistas a articular todas las herramientas posibles para pensar al
paciente en su contexto.
Asimismo, pensamos que nuestro paso por el dispositivo nos deja cómo saldo la
idea de que el padecimiento psíquico no se resuelve únicamente en un consultorio o
en una institución. Por lo que resulta necesario transitar espacios donde se trabaje
desde una perspectiva comunitaria, lo que no resulta excluyente a la hora de
intervenir desde una escucha psicoanalítica.
En este sentido, Fernando Ulloa introduce el concepto de numerosidad social para
nombrar una intervención psicoanalítica en situaciones plurales y/o colectivas.
Noción que luego resultará más abarcativa, extendiéndose a los campos
institucionales y comunitarios y que adquiere el valor de herramienta clínica plural
productora de salud mental que permite pensar al psicoanálisis desde esa misma
numerosidad social.
Bibliografía:

Basaglia, F. (1973), La institución negada, Barral, Barcelona.

De Sousa Campos, Gastão Wagner (2001) Gestión en salud. En defensa de la vida.

Lugar Editorial: Buenos Aires.

De Sousa Campos, Gastão Wagner (1997) La clínica del sujeto: por una clínica
reformulada y ampliada.

Ulloa, F (1995). Novela clínica psicoanalítica, Editorial Paidós: Buenos Aires.