Seminarios de Anatomía Patológica

2018

INJURIA

FCM - UNL
77,105,108,116,111,110,32,83,101,112,250,108,118,101,100,97
 CAMBIOS CELULARES E INFLAMACIÓN AGUDA
Contenido
Adaptaciones celulares ...................................................................................................................... 1
Reversibilidad o Irreversibilidad (1) ............................................................................................... 2
Hipertrofia ...................................................................................................................................... 3
Hipertrofia fisiológica ................................................................................................................. 3
Hiperplasia...................................................................................................................................... 3
Atrofia............................................................................................................................................. 4
Metaplasia ...................................................................................................................................... 5
Lesiones celulares .............................................................................................................................. 6
La lesión puede ser reversible o irreversible.................................................................................. 6
Fisiopatología de la lesión celular .................................................................................................. 7
Necrosis .............................................................................................................................................. 8
Tipos de necrosis ............................................................................................................................ 9
Necrosis coagulativa:.................................................................................................................. 9
Necrosis licuefactiva:.................................................................................................................. 9
Necrosis caseosa: ....................................................................................................................... 9
Necrosis grasa: ........................................................................................................................... 9
Necrosis gangrenosa: ............................................................................................................... 10
Necrosis fibrinoide: .................................................................................................................. 10
Apoptosis.......................................................................................................................................... 10
Mecanismos de la apoptosis ........................................................................................................ 10
Estimulada por vía externa....................................................................................................... 10
Inflamación aguda ............................................................................................................................ 12
Proceso de la inflamación ............................................................................................................ 12
Cambios vasculares .................................................................................................................. 12
Clínicamente................................................................................................................................. 15
¿Cómo se resuelve? ..................................................................................................................... 16

Adaptaciones celulares
Para hablar de una enfermedad que se detecta en la clínica debe haber un cambio morfológico o
funcional lo suficientemente grande para que se manifieste en la clínica. Pero la enfermedad no
empieza con un cambio macroscópico, empieza con un cambio microscópico (cambios individuales
celulares). Cuando una célula crece, nace cumple su función, tiene un espectro muy limitado de su
función por ej.: la célula de la piel está fabricada y genéticamente programada para que funcione como

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Lo que esta en cuadrados amarillos es lo que
estaba en el power.

PD: Demás esta decir que cualquier duda remitir al

Robbins
célula de la piel, lo mismo para las neuronas, hepatocitos, etc. Esto va a ir de acuerdo con su
diferenciación y por supuesto las células funcionan en conjunto, no funcionan de manera aislada (eso
de funcionar de manera aislada lo hacen las células tumorales). Un tejido o con un conjunto de células no
funcionan como una estructura rígida, sino que tienen capacidad de adaptación (a la célula le pueden pasar
cosas que hace que necesite adaptarse).

¿QUÉ ES ADAPTARSE? Una nueva situación, algo, ocurrió alrededor de la célula, cambio de
necesidad, que tengan que encontrar un nuevo EQUILIBRIO FUNCIONAL (nueva homeostasis), si la
célula trabajaba en un nivel basal (puntuémoslo del 1 al 10), en un nivel 5 ahora se produjo un cambio
de necesidades de la célula que hizo que la célula tenga que esforzarse para tener un nuevo equilibrio
homeostático en 8, pero si llega a 10 y el estímulo sigue, y persiste, no se pasa más de 10 ahí la célula
empieza a lesionarse, y empieza a reducirse. Este nuevo equilibrio funcional me va a permitir seguir
viviendo.

La célula es capaz de satisfacer las demandas fisiológicas manteniendo un estado

de equilibrio llamado homeostasia.

Las adaptaciones son respuestas funcionales y estructurales reversibles a los

cambios en los estados fisiológicos y a ciertos estímulos patológicos.

Cuando la célula no puede adaptarse, porque tal vez el estímulo es muy potente para lo que la
célula puede dar, puede ser que el estímulo injuriante supere la capacidad de adaptación o que la
capacidad de adaptación o el estímulo sea persistiendo en el tiempo. Una cosa es que yo te rompa de
una patada la pierna y te quiebre el hueso, el estímulo es muy fuerte y no hay adaptación que valga y
otra cosa que yo este todos los días así *tac, se golpea el pie con la pared repetidas veces* un día te
va a agarrar un hematoma *tac, se golpea el pie con la pared repetidas veces* y no hay adaptación
que valga, entonces si el estímulo es muy prolongado la célula se puede adaptar, hasta que llega un
punto que no pueda adaptar más, entonces se produce una lesión celular, esta lesión puede ser
reversible o irreversible, y una vez que se instala la irreversibilidad la muerte celular es inminente.

Reversibilidad o Irreversibilidad (1)

Ahora vamos a ver esto de lo reversible o irreversible, como concepto teórico es atractivo, pero in
vivo demostrar eso, imposible.
A veces puede ocurrir también que haya otro tipo de agresión celular que, en vez de lesionarse, la
célula empiece a funcionar de manera diferente. Esa forma es de acumular sustancia ya que por la que
la célula esta sobrecargada, o que la lesión produjo un cambio en el metabolismo celular puede hacer
que algunas sustancias se acumulen y que la célula no pueda eliminar, caso típico que van a ver más
adelante: esteatosis que le ocurre a los hepatocitos cuando se dañan por el alcohol, hace una
sobrecarga metabólica por el alcohol y hace que el hepatocito no pueda largar todos los ácidos grasos
que la hacen usar (lo vemos más adelante)
Volvamos adaptaciones celulares. Primero las adaptaciones celulares son REVERSIBLES, no se
respeta siempre esta reversibilidad, pero como concepto siempre tienen que tener en cuenta que la
adaptación celular es un fenómeno reversible.
¿Cuáles son las adaptaciones celulares?
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 1. Hipertrofia
2. Hiperplasia
3. Atrofia
4. Metaplasia

Hipertrofia
Aumento del tamaño celular, que lleva aumento del tamaño del órgano, que normalmente se da
en órganos en los cuales las células no se pueden dividir y se debe principalmente a la mayor
producción de proteínas celulares, hay fenómeno de hipertrofia fisiológico o patológico.

Hipertrofia fisiológica
Útero durante el embarazo, corazón de los deportistas, músculo esquelético deportistas.
MUSCULACIÓN: que se produce durante el entrenamiento intensivo. ¿Cuál es la fuente? ¿Por qué se
produce la hipertrofia? Por un aumento de la carga ¿Cómo es el corazón de los deportistas? Es grande,
hay hiperplasia del miocardio, pequeña dilatación de las cavidades ventriculares, pero… ¿Que tiene el
corazón del deportista que no tiene el corazón de una persona con HTA? El corazón del deportista
tiene FUERZA, es EFICAZ y ECONÓMICO. Como tiene mucha fuerza no necesita latir tanto entonces el
corazón del deportista late menos (ritmo sinusal de 50 lat/min).
Con la hipertrofia patológica del paciente que tiene HTA no sucede los mismo que con el deportista,
ese paciente tiene un aumento de la carga ya sea de la que le llega al ventrículo o de la fuerza de
resistencia de los vasos sanguíneos, hace que se produzca una hipertrofia que busca compensar el
VMC, necesita hacer mucha fuerza porque está luchando contra una carga muy superior a la que
puede, además de que la adaptación (gran hipertrofia) del corazón del hipertenso no va acompañada
de angiogénesis, o sea tenes mucho músculo pero pocos vasos. El corazón del deportista tiene una
hipertrofia equilibrada, hay un acompañamiento de los vasos junto con la hipertrofia (por eso es
EFECTIVO).

Hiperplasia
Aumento del número de células, pero generalmente cuando hay hipertrofia también hay
hiperplasia, generalmente de un órgano que puede dividirse que haya hiperplasia sin hipertrofia
prácticamente no existe.
Consiguiendo aumento de la masa, se produce células con capacidad para dividirse y el mecanismo
no solo se debe a la estimulación de genes que regulan los factores de crecimiento sino también a los
genes que controlan el ciclo celular y la proliferación.
¿Algún ejemplo de hiperplasia? Hígado ¿En qué caso se regenera el hígado?, si bien es un fenómeno
fisiológico que el hígado se regenere, si bien para que se regenere te tienen que sacar un pedazo sino
no se regenera solo mediado por hiperplasia, pero en realidad lo que hace es un fenómeno
regenerativo el del hígado. El ENDOMETRIO, MAMA (en lactancia, embarazo y pubertad).
La hiperplasia es un cambio adaptativo. Fíjense que en la hiperplasia se pone en juego, se empiezan
a transcribir genes que tienen que ver con el crecimiento celular y se empiezan a transcribir genes que
tienen el control del ciclo celular y de la proliferación, significa que esas células están más aptas y más
capacitada para dividirse, este fenómeno de que se puedan dividir y proliferar más rápido les permite
estar un pasito más adelante que las células que no tienen esa capacidad, tiene una ventaja selectiva
de crecimiento, y esa ventaja selectiva de crecimiento puede ser un terreno fértil para que se genere
un tumor. Muchos tumores por ej.: el endometrio, el cáncer de endometrio, en general la gran mayoría
de los casos ocurre en mujeres que previamente han tenido un fenómeno de hiperplasia endometrial.

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El endometrio basal tiene como ejemplo histológico glándulas redondas, tubulares, rectas que a
medida que van progresando a través del ciclo ovárico y empieza a ver estimulación (pico de LH, liberación
de progesterona) la progesterona empieza a hacer crecer esas glándulas y las hace ramificadas, son tan
largas que no entran en el endometrio, la única forma que entren es haciendo esta (bolsa ¡?). Puede
ser que este fenómeno de hiperplasia sea muy exagerado que es esto de lo que yo les contaba, en este
caso la hiperplasia endometrial deja de ser un fenómeno adaptativo para transformarse en un
fenómeno patológico y si el estímulo continúa o si los cambios genéticos se siguen acumulando, la
hiperplasia endometrial se transforma en un carcinoma del endometrio.

Atrofia
Es la reducción del tamaño de un órgano o tejido y el de sus componentes celulares. Puede ser
fisiológica o patológica.
La atrofia fisiológica se da mucho durante el desarrollo embriológico, o sea, muchas estructuras
que funcionan durante la vida embrionaria pero una vez que dejan de salir se tienen que atrofiar. Como
por ej. notocorda, el cordón umbilical, los vasos umbilicales, el conducto arterioso. Se atrofian porque
ya no sirven, se obliteran.

Atrofia patológica
Obedece a diversas causas y son 6: falta de actividad (atrofia por desuso), perdida de inervación
(atrofia por desnervación), disminución del riego sanguíneo (isquemia), nutrición inadecuada, perdida
de estimulación endocrina, presión.
¿Y ejemplo de atrofia por desuso, desnervación, hipoflujo? Un brazo enyesado ej. de ATROFIA POR
DESUSO, generalmente las amputaciones o las heridas cortantes profundas (ATROFIA POR
DESNERVACIÓN) que producen cortes de nervios y se produce también una disminución del estímulo
neurológico, sobre todo a nivel muscular que el desuso sumado a la denervación puede potenciar más
el fenómeno de atrofia, lo mismo si tengo un territorio que no recibe sangre (DISMINUCIÓN DEL RIEGO
SANGUÍNEO), en DBT, muchos pacientes tienen hipoflujo en miembros inferiores porque tienen
ateroesclerosis, porque tienen ulceras, porque tienen un montón de problemas relacionados con su
vasculatura y su mal funcionamiento vascular, ese hipoflujo por ej. van a ver que tienen atrofia de la
piel, no tienen pelos, faneras, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas, la piel es muy finita, se atrofia
la piel por hipoflujo.
Debemos nombrar también la atrofia por NUTRICIÓN INADECUADA (proteínico-calórica); por
PERDIDA DE ESTIMULACIÓN ENDÓCRINA, como lo que sucede con tejidos que responden a hormonas,
mamas, órganos reproductores, podemos ver esto en el caso de la perdida de estimulación estrogénica
tras la menopausia; también nombraremos la atrofia por PRESIÓN, por ej generada por un tumor en
expansión.
¿Cuál es el concepto que quiero que les quede de la atrofia? Que además de la reducción de la
masa, de la disminución de las células, el órgano y el cuerpo humano en general, es recontra
económico, no va a gastar más energía que la que necesite, si yo por ejemplo me estaba matando en
el gimnasio 5 veces a la semana, volví del gimnasio me tomaba un litro de yogurt, más la proteína, mas
la avena, etc. y durante un mes deje hacer eso el cuerpo no va a seguir fabricando proteínas para el
músculo, porque entiende que si no estás haciendo ejercicio no va a gastar ni 1 gramo de energía en
hacer hipertrofia. Ese es el motivo fundamental que durante 5 meses te costó un huevo hacer
hipertrofia dejaste de hacer hipertrofia 2 semanas y parece que nunca hubieses hecho en tu puta vida,
elimina todo por autofagia.

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 La reversibilidad del proceso va a depender del órgano afectado, en el caso del endometrio en una
mujer en menopausia no recibe más estímulos hormonales, entonces el pequeño endometrio que
queda usa una pequeña capa basal con glándulas tubulares rectas y fíjense que todo esto es
endometrio (foto), comparen el espesor de esto que parece grueso, pero en la vida real esto tiene 1
mm de espesor con una hiperplasia endometrial que puede tener un endometrio de 1 cm de espesor.
Puede haber también ATROFIA POR PRESIÓN (este es un riñón normal), acá estas vías excretoras,
cálices menores, mayores (y este atrofiado), los cálices mayores son gigantes, la vía excretora esta
expandida y dilatada. Por aumento de presión adentro de vía excretora, la vía excretora estaba llena
de orina, los cálices mayores estaban lleno de orina que no podían eliminada, entonces el aumento de
la presión ahí fue creciendo y comprimiendo el parénquima renal. Entonces se produjo una atrofia del
parénquima renal. ¿Cuál era el motivo de la atrofia? Tenía un CÁLCULO renal, este cálculo tapaba la
vía de salida de los cálices mayores y menores, entonces toda la orina que se formaba no tenía donde
salir y se acumulaba en los túbulos renales y se termina atrofiando el parénquima renal.
En el caso de atrofia cerebral, tiene muchas causas, puede ser vascular, por ejemplo, los pacientes
que tienen hipertensión arterial sostenida de larga data pueden hacer pequeños infartos, casi
microinfartos de las arteriolas perforantes del cerebro que lo que hacen es precisamente ir
produciendo zonas de hipoflujo que van atrofiando el parénquima cerebral, si esto se deja con el
tiempo se produce un cuadro demencial por hipertensión arterial.
En el caso de una enfermedad muy común como la enfermedad de Alzheimer en este caso es un
problema GENÉTICO, el problema está en que se produce un déficit de plegamiento de ciertas
proteínas intracelulares o sea, en el fenómeno de síntesis de proteínas, se genera la proteína queda
ahí en ese estado, no se pueden hacer modificaciones postraduccionales esas proteínas, se empiezan
a plegar y precipitan, no se pueden eliminar, son proteínas que no funcionan, quedan acumuladas
adentro de las neuronas y llega un punto que se acumulan tantas proteínas que eso funciona como un
disparador de la apoptosis, entonces las neuronas (las neuronas de un sitio en particular corteza frontal, parietal
y temporal) empiezan a morirse por apoptosis y por eso se ATROFIA EL PARÉNQUIMA CEREBRAL.

Metaplasia

Es un cambio reversible en el que un tipo celular diferenciado (epitelial o

mesenquimatoso) es remplazado por otro tipo de células

Es un cambio adaptativo el cual es un cambio reversible de una célula adulta y especializada a otro
tipo celular que también es adulto y que también es especializada. ¿Por qué se produce ese cambio?
Porque evidentemente hay un grupo de células que no puede tolerar el estímulo del ambiente,
hipertrofiarse, hiperplasiarse va a ser lo mismo porque no me puedo bancar el estímulo, entonces esas
células en vez de morirse, “bueno, CAMBIO” (dice la célula). Las células madres que hacen nacer el
epitelio, o sea las células basales del epitelio se reprograman genéticamente para expresar otros genes,
las células expresan un fenotipo y ese fenotipo es funcional a lo que la célula tiene que hacer ¿Qué
ejemplos de metaplasia podemos nombrar?
 La IRRITACIÓN CRÓNICA DEL ÁRBOL RESPIRATORIO, ¿Cómo se da el cambio en ese caso?
De cilíndrico a plano. Las células madres que generan el epitelio cilíndrico vuelven a un
estado de células madre, todos los genes que tienen que ver con ser células cilíndricas se
silencian todas (se apagan todas) acá cambiamos de programa, es para que ustedes entiendan

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 a la genética como programa de pc, son programas de ejecución. La célula es cilíndrica
ciliada porque tiene un programa genético de ejecución, ese programa pum, se apaga y se
prende otro, ¿Cuál se prende? El programa de ser célula escamosa, se empiezan a expresar
otras citoqueratinas, otros tipos de genes, otros tipos de proteínas, ¿Por qué? Porque el
epitelio escamoso es más grueso y más resistente al estímulo, hace que los tóxicos estén
más lejos de la lámina propia que es donde corren los vasos sanguíneos, y a veces como se
queratiniza, a veces el epitelio es como la piel, es epitelio escamoso, entonces forma
queratina, para que los tóxicos de la vía respiratoria queden en atrapados en la queratina.
Epitelio cilindrico  Epitelio escamoso

 El ESÓFAGO DE BARRET, el epitelio escamoso no se banca al reflujo gástrico (que es ácido)

produce esofagitis de laptm entonces se reprograma a cilíndrico ¿De qué tipo?
¿Pancreático, de tipo biliar, gástrico, urotelial? A EPITELIO CILÍNDRICO CILIADO CON
CÉLULAS CALICIFORMES, ¿Que es el epitelio de dónde? Del duodeno, colon, intestino ¿Y…
por qué? Porque secreta moco, este tiene pH NEUTRO, entonces el cambio adaptativo está
orientado a que el moco contrarreste el ácido que está entrando al esófago, por eso el
cambio es de tipo metaplasia intestinal con células caliciformes.
Epitelio escamoso  Epitelio cilíndrico ciliado concélulas caliciformes

Lesiones celulares
Cosas que causan lesión y muerte celular:
1. Privación de O2
2. Agentes físicos (calor extremo o frio extremo)
3. Agentes químicos y fármacos
4. Toxinas infecciosas
5. Reacciones inmunológicas
6. Alteraciones genéticas
7. Desequilibrios nutricionales

La lesión puede ser reversible o irreversible

El libro les dice que existe este punto sin retorno, en cual las células que están lesionadas (en gallego
la célula está en mírame y no me toques) porque ESTÁ EN UN PROCESO DE REPARACIÓN, la célula cuando se
daña inmediatamente FRENA TODO su metabolismo , frena todas sus funciones y pone una PUESTA
EN MARCHA DE TODOS LOS MECANISMO DE REPARACIÓN porque intenta salvar el daño, entonces la
célula en ese estado tiene un estado esquiencende en el cual me estoy reparando, si me reparo
después sigo trabajando y si no me reparo me voy a la mierda (bajo la persiana apoptosis, chau); en
este punto sin retorno teóricamente se considera la no recuperación de la función mitocondrial y
perdida integridad de la membrana, porque se sabe que estos dos fenómenos son los que generan
muchísimos más cambios metabólicos a nivel celular, la pérdida de función mitocondrial tiene que ver
con la perdida de la función energética de la célula y la perdida de la integridad de la membrana tiene
que ver con el ingreso al citosol de muchas sustancias que perturban aún más la dinámica celular,
Ahora como concepto teórico es sumamente atractivo, si yo les pregunto qué diferencia hay entre
lesión reversible e irreversible, está bien como concepto teórico marcar esto del punto sin retorno,
demostrarlo experimentalmente in vivo es imposible. Es una suposición teórica porque depende del
tipo de daño, depende si el daño fue por isquemia, depende si el daño fue traumático. Una célula, la
de al lado puede estar adaptada y estar bien y tener lesión reversible. No es que se daña un órgano y

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todas las células unísono al mismo tiempo todas entran en lesión reversible o irreversible depende del
tipo de lesión, entonces demostrarlo es imposible.

Fisiopatología de la lesión celular

¿Qué cosas dañan a la célula?
Vamos a meternos un poquito, del porqué de que la célula se daña, cuáles son las cosas de que
independientemente del estímulo, del porqué la célula se daña:
1. Disminución del ATP.
2. Lesión mitocondrial directa.
3. Aumento de la entrada de calcio (ese Ca puede venir de muchos lados).
4. Presencia de radicales libre del oxígeno (ERO).
5. Aumento de la permeabilidad de las membranas.
6. Lesión directa en el ADN por la síntesis de proteínas.
¿Porque yo no tendría ATP a nivel celular? Isquemia, falta de riego sanguíneo. Si un órgano se
queda sin ATP, es motivo fundamental porque no le llega agua al tanque (literal no hay flujo).
Generalmente que una célula no tenga ATP es por HIPOFLUJO. ¿Qué genera que no haya ATP? Cambios
en el transporte en las bombas Na/K de la membrana plasmática. ¿Y qué pasa si no me funcionan las
bombas? Desequilibrio, se acumula Na+ intracelular, el sodio es un gradiente osmóticamente activo,
esto me puede acumular cierta cantidad de agua hasta el punto tal, literalmente la célula revienta, hay
lisis celular por presión osmótica. ¿Después que más me pasa? Todas las enzimas, y todos los procesos
metabólicos que funcionan con ATP caen, no hay síntesis de ácidos grasos, no hay síntesis de lípidos
de membrana, no hay síntesis de proteínas, el metabolismo energético de la célula se ve alterado,
todos los procesos metabólicos que funcionan con energía quedan todos paralizados, claramente la
célula se va a morir.
¿Si hay lesión mitocondrial que pasa? No hay producción de ATP, y ¿Por qué se podría dañar la
mitocondria? Radicales libres, ¿Por qué se producirían radicales libres? Por radiaciones ionizantes ¿Por
qué motivo si hay lesión mitocondrial produce radicales libres? La fosforilación oxidativa puede ocurrir,
pero también se paraliza, o sea, es la cadena respiratoria (que también se anula), cuando comienza a
funcionar mal la cadena respiratoria empieza a ver un mal metabolismo con el O2 y eso genera
radicales libres.
¿Porque yo tendría un aumento de la entrada de Calcio? Causado por isquemia y ciertas toxinas,
producen  del Ca2+ citosólico ¿Pero el Ca2+ de dónde viene? Extracelular por lesión de la membrana
plasmática ¿Por qué se lesionaría la membrana plasmática? Porque tengo una disminución de ATP,
produjo una carga osmótica, la célula se empezó a hinchar, puaj se daña la membrana. ¿De dónde
podría tener aumento de la entrada de Ca2+? del retículo endoplasmático y de las mitocondrias, esto
activa las fosfolipasas y salen al citosol dañan la membrana, o sea, si yo tenía un daño de membrana
por disminución de ATP y entro el Ca2+ (me va a engrosar más la membrana) y al mismo tiempo si yo
ya no tenía ATP, el exceso de Ca2+, me va a empezar a acumular un montón de enzimas (lipasas,
adenasas, fosfolipasas, proteasas) que lo poco que tengo funcionando lo hace mierda. ¿Qué otra
membrana se puede romper? Ustedes siempre piensen que cuando hablamos de membrana no
hablamos solamente de membrana plasmática, del lisosoma también (que si se llega a romper cagaste
porqué tiene un montón de enzimas que destruyen aún más las proteínas y la membrana nuclear y
chau).
Lesión por reperfusión: Si yo tengo un órgano isquémico, (la célula está ahí media como sosteniendo la
membrana con las manos para que no se desarme la membrana) y por esas cosas de la vida se produce una

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reperfusión, el vaso que estaba tapado, se destapa y la sangre vuelve a circular, eso LEJOS de ser
beneficioso es un problema, de golpe a la célula le llego un montón de O2 que no lo sé manejar por lo
cual formare mucho más RADICALES LIBRES, un montón de Ca2+ que me va a entrar a la célula que ya
está totalmente permeable y un montón de glucosa y metabolitos que no se usarlos para un carajo.
Esta lesión por reperfusión es un golpe final para que la célula se termine de morir.
A veces el tipo de DAÑO DIRIGE A LA CÉLULA HACIA LA APOPTOSIS netamente, a veces no se
produce un fenómeno de lesión celular reversible o irreversible, sino que muchas veces el daño es
genético (radiaciones) la célula no piensa en arreglar nada y entra en apoptosis.
Supongamos que tengo un estímulo que lo que hace es dañar a la fosforilación oxidativa y al ATP,
entonces ese daño, como se daña la FO me va a dar (COMPLETAR) las membranas, la mitocondria va
a dejar de producir energía, las membranas van a dejar de funcionar por lo cual la FO me va a terminar
produciendo una alteración en la síntesis de proteínas y de los mecanismos reparadores del ADN.
Porque después la alteración de la membrana me va a permitir la entrada del Ca+ extracelular y eso
me va a dañar aún más la mitocondria, me va a dañar aún más la FO y las membranas. Después el daño
mitocondrial, al haber un mal manejo del metabolismo del O2, me va a generar radicales libres que me
va a terminar afectando una vez más a las membranas y me va a terminar afectando a la síntesis de
proteínas, hasta que llegue a un punto en el que estas 3 cosas hacen que la célula se muera.
Tips para tener en cuenta: (IMP)
- Un estímulo (dañino) no activa únicamente a un solo mecanismo, puede activar uno o más
mecanismos en simultáneo.
- La lesión celular se puede generar en células normales o en células que ya están adaptadas
(hablamos de esto que el estímulo supera la capacidad de la célula de defenderse) o sea el
estímulo es muy fuerte, rompe la célula.
- Un mecanismo potencia al otro
- Una vez perdida la fosforilación oxidativa y la permeabilidad de membrana, la lesión es
IRREVERSIBLE
(TERMINÓ CON EL TEMA DE LESION CELULAR)

Necrosis
La célula se murió ya esta fue, se produce un mecanismo que se llama NECROSIS, se produce un
cambio morfológico que van seguidos a la muerte celular, una vez que la célula está comprometida
que no hay vuelta atrás ¿Qué hacemos con el cadáver?
Primero se desnaturalizan todas las proteínas, desnaturalización: significa que su conformación
cuaternaria se desarma, se desenrollan y se empieza a fragmentar en pequeños péptidos de
aminoácidos (péptidos que se van a reutilizar). Si yo a este fenómeno lo observo al M.O lo que voy a
ver es un desvanecimiento de la célula, encogimiento del núcleo y una fragmentación tanto del núcleo
como del citoplasma, las membranas que son lipídicas (las membranas de todo tipo) también se van a
soltar y se van a fragmentar, y cómo van a estar sometidas a un medio que ahora, es acuoso y los
lípidos son hidrófobos, van a tratar de acumularse todos los lípidos entre sí formando estructuras
circulares que si las ves al MO se llaman figuras de [...] y por supuesto el AUMENTO de la EOSINOFILIA,
porque el ADN es una estructura ÁCIDA que responde a colorantes básicos como la Hematoxilina,
entonces al no haber más ADN, ribonucleoproteínas ni liposomas (que son todos compuestos ácidos),
la hematoxilina no se toma en ninguna sustancia, entonces te queda una célula totalmente

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EOSINOFILA. Los cambios morfológicos son tardíos con relación a los cambios funcionales, o sea la
célula se muere ahora y yo los cambios morfológicos los veos en 4 a 6 horas.

Tipos de necrosis
Necrosis coagulativa: Producida por: ISQUEMIA EN TODOS LOS ÓRGANOS ¡menos encéfalo!,
debida a obstrucción de un vaso. Una necrosis de coagulación es un infarto.
 Consistencia firme y tono blanquecino
 Desnaturalización y coagulación
 Estructura celular conservada sin núcleo
 Se produce por isquemia
 Las células necróticas se eliminan por fagocitosis (macrófagos y linfocitos) por parte de los
leucocitos infiltrados

Necrosis licuefactiva: ¿Qué es? Un foco de necrosis licuefactiva es PUS. Es un proceso necrolítico
que se da por infecciones. Las infecciones dan un patrón de necrosis licuefactiva, por inducción de las
propias enzimas celulares lisosomales o por propios mecanismos tóxicos bacterianos que producen la
necrosis. Las infecciones bacterianas (bacterias piógenas) causan este tipo de necrosis. El material
necrótico de la necrosis licuefactiva se denomina PUS y la acumulación de este en una cavidad se
denomina ABSESO, la colección de este material en una cavidad no circunscripta, sino en un espacio
se denomina FLEBOR. Los tumores cuando sufren isquemia hacen también necrosis licuefactiva.
Histológicamente PUS: restos de dermis, de restos celulares con un montón de polimorfonucleares y
colonias bacterianas, nada más. Se da también en isquemia SNC. Supurativo = purulento

El pus es un líquido espeso de color amarillento o verdoso, segregado por un

tejido inflamado, y compuesto por suero, leucocitos, células muertas y por grasa
(colesterol y glucosa). La producción de pus se denomina supuración y se produce
generalmente (pero no exclusivamente) como parte de una inflamación infecciosa
por lo cual su presencia es signo clínico característico de infección. A los
microorganismos cuya infección se caracteriza por producción de pus, se les
denomina piogénicos. A las enfermedades o procesos patológicos que cursan con
supuración se les denomina piógeno(a)s, como por ejemplo la artritis piógena
(Código CIE-10 M00) o la meningitis piógena (CIE-10 G00.9). También existen
enfermedades en que se produce pus sin presencia de infección y son las que cursan
con necrosis de tejido o acumulación de tejido muerto, como por ejemplo la
psoriasis o la melanosis pustulosa neonatal transitoria. La acumulación de pus en
un tejido cerrado produce abscesos en distintas regiones del organismo y una
colección visible de pus bajo la epidermis es conocida como pústula o forúnculo
según el tamaño.

Necrosis caseosa: se denomina que es un fenómeno coagulativo más licuefactivo, esto lo vamos
a hablar en defensa con TUBERCULOSIS. Es una sustancia blanquecina grumosa, es caseosa porqué es
muy parecida al queso.

Necrosis grasa: que se pueden producir junto con los infartos, los infartos intestinales, pueden
acompañarse de necrosis del mesenterio. Hay una gran necrosis grasa en la pancreatitis aguda
(automáticamente se activan las lipasas, empiezan a destruir cuanto lípido se ponga en su paso) no es
un patrón especifico de necrosis y tampoco de ninguna enfermedad.

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 Necrosis gangrenosa: Se da en tejidos muertos y que carecen de vascularización ¿Qué ocurre con
ese tejido? Se seca, se llama entonces gangrena seca: entonces se produce un crecimiento de colonias
bacterianas que lo que hacen es transformar estas sustancias que le dan al tejido un color negro.
Después podemos ver que el tejido que esta necrosado por isquemia, o aquellos tejidos que tienen
una isquemia muy pequeña. Los tejidos con necrosis son tejidos que no tienen oxígeno, entonces es
un tejido necrótico es ideal para las bacterias anaerobias crezcan en esa porción necrótica, se llama
gangrena húmeda, y ocurre mucho en los DIABETICOS, que empieza siendo coagulativa por isquemia
y que después por el sobrecrecimiento bacteriano termina siendo licuefactiva.

Necrosis fibrinoide: Es una forma especial de necrosis de los vasos sanguíneos por enfermedades
inmunológicas.

Apoptosis
Se le llama fenómeno de muerte celular programada y está programada en serio, hay un programa
genético de muerte, la célula cumplida su función, su vida o dañada específicamente si no se muere
por necrosis se muere por apoptosis (fenómeno natural), proceso activo y generalmente tiene que ver
con la renovación tisular constante, muchas de las células se mueren, por descamación (tejidos en
contacto con superficies externas) o por apoptosis. El núcleo se hace muy chiquitito se consensa la
cromatina, se fragmenta la célula (el citoplasma) formando cuerpos apoptóticos, pero como se
produce sumamente programada no hay un despertar de la respuesta inflamatoria.

“APOPTOSIS ES UNICELULAR, NECROSIS MULTICELULAR (porque muchas fueron

sometidas a un mismo estimulo) “

Mecanismos de la apoptosis
Estimulada por vía externa
 Ver gráfico que es una super simplificación
Sepan que se produce a través de receptores cd95 hay montón de receptores, que lo que hacen es
unirse a un adaptador. FAS (Significa dominio de apoptosis de grado fas) y esto termina ESTIMULANDO
una serie de enzimas que se denominan CASPASAS, hay distintos tipos de caspasas: las INICIADORAS y
las EJECUTORAS, las iniciadoras de la vía intrínsecas (ahí dice el nro. de la caspasa 9). ¿Por qué se llaman
caspasas? Son enzimas que tienen una cisteína y un ácido aspártico (la “c” de cisteína y la “as” ácido aspártico).
Son enzimas que rompen a otras proteínas donde hay cistus y ac aspártico a través de un núcleo de
cisteína, ese es el programa de ruptura (es siempre igual en todas partes del cuerpo).
La activación de las caspasas iniciadora activa a las ejecutoras que lo primero que va a ocurrir, ¿Qué
hacen las caspasas? ¿Empiezan a romper así, a atacar rompemo’, núcleo rompemo’ proteína? NO.
Fragmentan todo de forma sumamente ORDENADA, lo primero que hacen es ROMPER el ADN (en
fragmentos de 180 pares de bases) los fragmentos son todos iguales para que se empaqueten para que
puedan ser todos fagocitados por cualquier macrófago, sumamente programado. Lo mismo para la vía
EXTRINSECA DE LA APOPTOSIS, que se estimula cuando la célula recibe un estímulo fuerte (toxinas
bacterianas, radicales libres, radiaciones) que lo que hacen es que ciertas proteínas (bi y puma) sean
censoras, actúen como censoras, captan la lesión celular y lo que hacen esas proteínas es estimular a
otras para que se pueda liberar de adentro de las mitocondrias el citocromo C (que a través de una serie de
pasos, activación de las paf, dominio de activación de la apoptosis serian, capasas 6,9) luego se activa las caspasas
EJECUTORAS de la vía intrínseca que es la 9, y rompen, pero una forma ordenada de romper todo. No
como la necrosis que se rompe todo así nomás. Después se fragmenta el núcleo, después el citoplasma

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y después de que se fragmentan estos dos, se va separando en pequeñas burbujitas, esas pequeñas
burbujitas son captadas por el MEDIO EXTERNO, por los macrófagos que recogen todo eso (les insisto,
acá no se gasta ni se pierde nada, todo se transforma)
Los ganglios linfáticos también tienen muy marcado su fenómeno de apoptosis. ¿Por qué se
produce este fenómeno? Les cuento, me agarro una angina, la garganta como dos pelotas, ¿Qué es lo
primero que ocurre? Se me agrandan todos los ganglios, ¿Por qué se me agrandan los ganglios? Porqué
llegaron toxinas bacterianas a los ganglios linfáticos, esas toxinas bacterianas han generado una
respuesta inmunitaria, lo que pasa en los ganglios es un fenómeno de hiperplasia (en los folículos
linfoides), los folículos linfoides ¿Qué tipos de linfocitos tienen? Linfocitos B, la evolución final de los
linfocitos B es transformarse en células plasmáticas. ¿Las células plasmáticas que liberan?
ANTICUERPOS, esto es un sistema que se monta para que el anticuerpo que se fabrica elimine a la
bacteria que me está causando un problema, entonces se produce una presentación de antígeno, los
linfocitos B reconocen al antígeno y dicen: “Ah, este es el antígeno que tengo que atacar” y empieza a
ser un fenómeno masivo de hiperplasia, y empieza a ver 2 millones de linfocitos B ¿Se hiperplasian
para qué? Para que estos linfocitos vayan fabricando la inmunoglobulina (anticuerpo) que sea el más
EFECTIVO para esa bacteria, una vez que se consigue esto, todas las células del folículo linfoide se
mueren todas por APOPTOSIS. Finalmente, los ganglios se achican.
1:21:00

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 Inflamación y Reparación
Es una respuesta defensiva del organismo ante agentes agresores, típicamente saludable para el
cuerpo, significa que el cuerpo se está defendiendo, hay tipos y tipos de inflamaciones por ej. las que
persisten por mucho tiempo terminan siendo agresivas para los tejidos.
No es una ENFERMEDAD, la inflamación es una RESPUESTA BIOLÓGICA que GENERA SÍNTOMAS,
pero si es real que existen enfermedades inflamatorias, que cursan con inflamación.
Existen dos formas: aguda y crónica

Inflamación aguda
Evolución breve, duración de horas a pocos días, que se caracteriza por exudación de líquido,
proteínas y fundamentalmente la participación de leucocitos polimorfonucleares. ¿Qué cosas generan
inflamación? Las mismas cosas que generan lesión celular generan inflamación.

Proceso de la inflamación
Arranca con cambios vasculares ¿Esos cambios vasculares cómo son? con el reclutamiento de
leucocitos polimorfonucleares y otras células de la inflamación, ¿después cómo sigue? Migración de
leucocitos, ¿Qué más? La quimotaxis, activación y por último la resolución
Va a haber un cambio vascular que va a reclutar leucocitos, estos van a retener al agente agresivo
y eso va resolver al cuadro tan simple como eso. Ahora nos ponemos con los detalles

1. Cambios vasculares
2. Reclutamiento de leucocitos y PMN
3. Destrucción del agente lesivo
4. Resolución del cuadro

Cambios vasculares
Los cambios vasculares: hay vasodilatación mediada por ON, histamina, que lo que produce una
estasis vascular y un aumento de la permeabilidad vascular, que lo que hacen es una contracción de
las células endoteliales (estos dilatadores), este fenómeno del aumento de la permeabilidad ¿Por qué
se produce? Porque si las células endoteliales están unidas unas a otras, las células se contraen
entonces se generan espacios interendoteliales y ese es el motivo del aumento de la permeabilidad
vascular. Por supuesto que si se produce una lesión que produce lesión endotelial directa, ósea que
rompe el endotelio ya la permeabilidad vascular se da por naturaleza misma de la lesión y hay aumento
de la transcitosis de líquido porque también hay una permicidad de que el líquido plasmático pueda
atravesar el citoplasma de las células endoteliales.
¿Para qué le va a servir todo esto? Para que se produzca una quimiotraccion de los linfocitos hacia
el sitio de la lesión, eso es importante. Lo normal es que haya un reclutamiento de leucocitos en el
sitio de la lesión. Si yo me rompí la rodilla vasodilato el cuerpo entero además de entrar en un shock
hipovolémico, los leucocitos ¿a dónde van? A donde se lo mandan, “a donde tengan permiso de pasar”,
saben que tienen que ir a las rodillas van porqué hay quimiotaxinas y quimiocinas que se unen a los
leucocitos y que le dicen que tienen q ir a ese lugar y una vez que llegaron pueden entrar a ese lugar

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porque tienen un ambiente permisivo, “están las puertas abiertas” esta todo vasodilatado, edematoso,
y contraído.
El fenómeno de reclutamiento no es un fenómeno al azar, porque también hay otra cosa que es
muy importante si yo tengo un vaso dilatado y tengo todos los capilares dilatados y tengo una
contracción de todos los endotelios, ¿cómo es el flujo adentro de los vasos? TURBULENTO, mientras
el flujo sea laminar, el leucocito va a circular por el centro del vaso, pero cuando el flujo se torna
turbulento por la vasodilatación se va a producir el fenómeno de marginación, porque al ser un flujo
turbulento los leucocitos empiezan a rebotar contra las paredes endoteliales y se va a unir porque el
endotelio ya está preparado para recibir al leucocito porque el mismo estimulo lo que causó la lesión
¿Qué fue lo que hizo? Que los endotelios empiecen a expresar INTEGRINAS y otros ligandos
(SELECTINAS) para que el leucocito se pueda unir, porque por más que el linfocito lo roce al endotelio
y no haya receptor que lo una no va a pasar nada.
Rodamiento que primero es muy leve ¿? pero una vez que se produjo la unión del ligando con las
integrinas ahí se produce la verdadera adherencia y la adherencia es IRREVERSIBLE. La adherencia con
las integrinas va a permitir varias cosas: primero que el endotelio se contraiga más, segundo que el
neutrófilo se active VERDADERAMENTE para fabricar un montón de sustancias para destruir algo,
mientras tanto el leucocito está inactivo y la señalización para que se active es a través de las
integrinas. Una vez que se produce la migración de la lesión se dirige al lugar. ¿Y porque
específicamente se dirige a ese lugar? Porque pasan un montón de cosas…
Hay muchas cosas que pasan al mismo tiempo: Vamos a verlo con un ejemplo
Suponete daño traumático, ruptura del endotelio lo que hizo fue activar la cascada de coagulación,
esta cascada activo plaquetas y activo la vía intrínseca de la cascada de coagulación que funciona con
factor 12 y 9, el factor 12 una vez que está activado libera calitidinas, la cathederinas, libera
bradicininas, estas bradicininas actúan como quimiocinas para polimorfonucleares, o sea la cascada de
coagulación colabora con la inflamación.
¿Sigue un ORDEN CRONOLOGICO ESTO? No, ocurre todo al mismo tiempo va a depender mucho
del estímulo, suponete que sea un daño persistente vamos a dar un ejemplo mucho más común una
infección bacteriana, péptido bacteriano causa directamente una estimulación de los macrófagos,
bueno el propio macrófago va a ser el que va a liberar una serie de CITOQUINAS que va a hacer que el
endotelio y los polimorfonucleares monten una respuesta inflamatoria especial.

Va a depender del estímulo y que es lo que cause la inflamación aguda

Una vez que el leucocito sale del endotelio se encuentra con todo el ESPACIO EXTRACELULAR ¿a
dónde voy ahora? Las quimoquinas lo irán guiando, los fenómenos de inmunidad celular los irán
guiando, la presencia de anticuerpos los irá guiando, la presencia de péptidos bacterianos lo irán
guiando pero la presencia del complemento lo irán guiando. ¿Que es lo que hace el sistema del
complemento? ¿Complemento de qué? Complemento de la inflamación cual. Una vez que se produce
el fenómeno inflamatorio se activan toda una serie de proteasas que están circulando que la evolución
final de esa cascada es fabricar sustancias que son específicamente atrayentes de neutrófilos, de
polimorfonucleares y además atraen proteínas que se van a unir a lo que yo quiero destruir, eso es lo
que hace el complemento. Llega el polimorfonuclear al espacio al espacio intracelular guiado por las
quimioquinas y un montón de otras más señales inflamatorias llegan y dicen ¿a quién hay que pegarle?
Al que está OBSOLIZADO, ¿Qué significa esto? Que tiene una MARCA molecular. Si yo tengo que limpiar
una bacteria, el sistema del complemento lo que hace es colocar sobre la bacteria un montón de

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moléculas de marcación para que el sistema inmune vean a la bacteria, entonces ¿A quién hay que
pegarle? Al que esta obsolizado, a darle masa.
¿Como es esto de darle masa? El polimorfonuclear reconoce a la bacteria que esta obsolizada por
el sistema del complemento, reconoce muchas cosas porque existen una infinidad de receptores de
polimorfonuclear, existen 500 mil antígenos que despiertan la inflamación y el neutrófilo presenta 500
mil receptores para captarlos (receptores fagocíticos, citocinas, transmembrana) cada uno de estos
receptores va a percibir algo en particular, esta todo programado para que el patógeno que se quiere
destruir no se escape, y una vez que lo detecta, lo internaliza forma un fagolisosoma, se internaliza la
bacteria a una burbuja que es un fagosoma y esa burbuja después se interna a un lisosoma y una vez
que la bacteria está dentro del lisosoma cagaste no hay quien te saque. Porque lo que lo que hacen las
enzimas lisosómicas es fabricar radicales libre de O2, radicales libres de nitrógeno a través de sustancias
cloradas y lo que hace es destruir la membrana, y una vez destruida la membrana de la bacteria, se
muere. Ahí termina “la ejecución”.
¿Qué hacemos con el cadáver? ¿Qué hacemos con todos los bichos muertos ahora? Hay que
limpiarlos, una vez que termina la respuesta inflamatoria, una vez que los neutrófilos cumplieron su
función los neutrófilos son unos verdaderos talibanes, se mueren por apoptosis.
Los restos de bacterias y los restos de neutrófilos, que en muchos casos pueden dar necrosis
licuefactiva, todos esos restos celulares y bacterianos son TODOS FAGOCITADOS POR LOS
MACROFAGOS y después el trabajo lo continuara la INMUNIDAD DE MEMORIA, entrara en juego la
inflamación crónica para reparar el daño (eso lo vamos a ver después), si la inflamación aguda causó
daño en los tejidos habrá que repararlos, los repararemos con la inflamación crónica y con renovación
tisular.
Si es una bacteria que por primera vez el cuerpo la conoce entrará en juego el sistema inmune de
memoria:
- Che mira entro la bacteria X
- Ahh, ya está todo controlado, ya la estamos haciendo mierda, pero necesitamos que se
active un sistema de inmunidad de memoria que también funcione, que también reconozca
la bacteria y que genera una memoria celular por si vuelve a entrar
Los que toman preguntan siempre: MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN. Si lamentablemente si hay
que saberlos. Hay que saberlos porque existen fármacos, cuando tomas un diclofenac, una aspirina, un ibuprofeno
loratadina, paracetamol estas inhibiendo la función de algunos de estos.

¿Qué hay que saber? Quién genera el mediador, en donde actúa, y para qué sirve. En donde viene
el péptido y para qué sirve eso es lo más importante.
Ejemplo:
 La histamina la genera los mastocitos y su función es ser vasodilatador
 La bradicinina me la generan las plaquetas, y su función es colaborar con la vasodilatación
 Los leucotrienos son fabricados por el endotelio, macrófagos y polimorfonucleares y su
función es vasoconstricción o broncoconstricción.
 Ácido araquidónico

Lo fundamental…
 Todos los sistemas químicos de la inflamación trabajan todos en conjunto,

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  Todos refuerzan la respuesta inflamatoria y todos son importantes y dependerá muchísimo
del estímulo que genera la inflamación, para saber cuál va a trabajar más, en esto tiene
mucha similitud lo que hablábamos de lesión celular. Dependiendo del estimulo va a haber
un sistema que trabaje más que otro.
 Todo comienza en el endotelio, en los mastocitos y macrófagos que son los que reciben la
injuria y los que sintetizan la histamina, factores de necrosis tumoral y las interleuquinas 1,
que son en general y para casi todos los procesos inflamatorios los iniciadores de la cascada
de la inflamación.
 Si hay daño endotelial la coagulación y el sistema de las cininas inician también el proceso.
El sistema del complemento, el sistema de la inflamación y el sistema de la coagulación son 3
sistemas diferentes, los tres tienen funciones específicas diferentes, pero cuando se produce una
respuesta inflamatoria trabajan en conjunto.
Si bien el sistema de coagulación sirve para coagular también sirve para contener y focalizar la
inflamación. Cuando hay grandes fenómenos de lesión, que se forman grandes hematomas, la sangre
tiene que estar coagulada ¿Para qué se coagula la sangre? Para que todos los polimorfonucleares estén
todos contenidos dentro del coagulo y si hay bacterias astillas o lo que sea que haya adentro de él,
esta todo contenido dentro del coagulo y de ahí no se va a ir, para eso también sirve que se coagule la
sangre, no solamente para que la persona no se desangre. UN COAGULO CONTIENE LA INFLAMACIÓN.
Una guía para cuando se sienten a estudiar mediadores de la inflamación más o menos tengan una
idea de cuales son más importantes:
 La vasodilatación es por:
o Histamina, serotonina, bradicinina, leucotrieno (LT) y prostaglandinas (PG)
o El vasodilatador por excelencia es la histamina
 La vasoconstricción con aumento de la permeabilidad se da por:
o LTC4, D4 y E4, Tx A2 y FAP, ERO, C3a y C5a
o Sin embargo, el vasoconstrictor y broncoconstrictor del músculo liso por excelencia
es el leucotrieno.
 La quimiotracción se da por:
o IL-1 y FNT, FAP, LTB4, C5a, quimiotaxinas
o Interleuquina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (FNT) son los iniciadores de la
cascada inflamatoria y que después se coexibe con el factor acumulador
plaquetario (FAP), [COMPLETAR], hay activación de plaquetas.
 El rodamiento y adherencia son por:
o Selectinas, integrinas y sus respectivos ligandos. Estimulados por FNT, IL-1 y
quimiotaxinas.
 El reconocimiento de los agentes lesivos es por:
o Toll-like R, R acoplado a prot. G, R, para opsoninas t citocinas, lactina ligadora de
manosa ( activa el tb el C)
 La eliminación del agente por:
o Fagocitosis, ERO, ON y otras enzimas (MPO catalasas…)

Clínicamente
Tengo el proceso inflamatorio desarrollado, eso se ve como: tumor, calor, rubor y dolor.
 Tumor: por edema, la salida de líquido en forma de exudado al espacio intersticial
 Calor y rubor: por la vascularización

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  Dolor: por las prostaglandinas
 La migración al medio de factores de activador plaquetario y fundamentalmente
prostaglandinas y neuropéptidos generan la estimulación neuronal a través de receptores
del dolor.
 Además de la liberación de factores de necrosis tumoral, inteleuquina 1 y prostaglandinas
justifica la afección sistémica febril y a veces acompañan a los cuadros inflamatorios
 Por este motivo al mismo tiempo que yo tengo angina también tengo COMPLETAR.

¿Cómo se resuelve?
Puede ser COMPLETA seguida a la noxa (acá no ha pasado nada), o que haya dejado una secuela
tisular, la cual debe repararse y se repara con FIBROSIS, los mecanismos de reparación los veremos en
la próxima UABP.
O puede ser que el estímulo me genera una inflamación no ceda nunca, entonces hay una
permanencia de inflamación aguda que se transforma en inflamación crónica y la inflamación crónica
a su vez perpetúa a su vez la permanencia de la inflamación aguda. Y es así como se perpetúa.

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 INFLAMACIÓN CRÓNICA
Contenido
Inflamación crónica ............................................................................................................................ 1

Características morfológicas .......................................................................................................... 2

Inflamación granulomatosa ............................................................................................................... 3

Reparación tisular .............................................................................................................................. 5

Regeneración.................................................................................................................................. 5

Factores de crecimiento ................................................................................................................. 6

¿Cómo se curan las heridas? .......................................................................................................... 7

Angiogénesis .............................................................................................................................. 7

Inflamación crónica, Angiogénesis, la Reparación tisular .................................................................. 8

¿Como cierra una herida? ............................................................................................................ 10

Factores que retrasan la curación ............................................................................................ 10

Trastornos hemodinámicos.............................................................................................................. 11

Inflamación crónica
¿Porque se puede producir inflamación crónica?

1. Porque la causa de inflamación aguda persiste (TBC): con lo cual, el estímulo que genera la
inflamación cambia a un estímulo inflamatorio crónico y generalmente cuando un estímulo
persiste, por ej. infección persistente, ocurre lo siguiente:
Los periodos de inflamación aguda se van mezclando con periodos de inflamación crónica,
entonces vos tenés un periodo de cronicidad, con un brote agudo, este brote agudo puede ser
porque la infección intenta defenderse de la inflamación crónica con lo cual en esa lucha
constante se necesita la inflamación aguda devuelta, y a su vez la inflamación aguda que vuelve
a surgir es el nuevo estímulo para que la inflamación crónica vuelva aparecer, un cirulo vicioso
persistente.
2. Puede ser que haya una exposición prolongada a agentes tóxicos: exógenos o endógenos
(sílice).

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 3. Mecanismos inmunitarios: los mecanismos de inflamación crónica, (que los vamos a ver con
mucho más detalle en Defensa) se dan en los mecanismos inmunitarios, ya sea por
hipersensibilidad o por mecanismos de autoinmunidad.

Características morfológicas
 Infiltración por células inflamatorias mononucleares
 Destrucción tisular
 Intentos de curación del tejido dañado por sustitución con tejido conectivo, conseguido por la
proliferación de pequeños vasos sanguíneos (angiogénesis) y en particular fibrosis.

Tengan en cuenta lo siguiente:

La inflamación crónica por más mínima que sea siempre va con destrucción tisular. Eso que se
rompió, si se puede, se regenerara completamente, y si no se puede (como la mayoría de las veces) la
inflamación crónica se seguirá a un proceso de cicatrización, para que esta última se dé, se necesita de
angiogénesis, por eso SIEMPRE la inflamación crónica, reparación tisular y angiogénesis van de la
mano. Son 3 procesos que están íntimamente ligados.

En la inflamación crónica la célula de mayor importancia es el macrófago, este inicia todo. Es

derivado de la medula ósea, cuando sale en circulación llamémoslo "virgen" se denomina monocito,
cuando sale de la circulación para residir en los tejidos, porque su función no es la de circular, su
función es ser una célula residente en un tejido, ahí se llama histiocito, cuando el histiocito se activa
(por un estímulo inflamatorio o causa que sea) pasa a llamarse MACRÓFAGO.

Una vez que se activó, dependiendo de cuál sea el estímulo y la circunstancia, va a ir a una parte de
elaboración macrofágica que verdaderamente va a generar un compromiso con la actividad
macrofágica y (que tiene que ver con la inflamación crónica y con la sucesión de la inflamación aguda
o con la limpieza o restos de la inflamación aguda). Otra parte de la población macrofágica va a estar
comprometida con elaborar un montón de sustancias que tiene que ver con la cicatrización. El mismo
macrófago en la inflamación crónica también es el mismo macrófago que va a tener que ver con la
reparación tisular.

¿Otras células de la inflamación crónica?

1. Células de la inmunidad adaptativa:

a. Linfocitos: Relación reciproca con macrófagos
b. Células plasmáticas: producen anticuerpos
2. Células inmunidad innata: estos van a tener que ver con la inflamación crónica de la presencia
autoinmunitaria de alérgicos.

a. Mastocitos: reacciones anafilácticas, reacciones mediadas por IgE

b. Eosinófilos: Reacciones inmunitarias mediadas por IgE. Infecciones parasitarias

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 Vamos a poner un ejemplo:

Imaginemos la vesícula, lo normal de esta vesícula es que sea una bolsita de color
verde, de paredes casi transparente, con un espesor que no excede nunca los 3 mm,
la mucosa es muy suave, muy delgada, de color verde oscuro por la presencia de
bilis, y si yo hago una histología de una pared de la vesícula veo epitelio de
revestimiento cilíndrico, la lámina propia es laxa, tiene muy poquitas células
inflamatorias, tiene capilares, vemos que están las glándulas secretoras del moco
vesicular y que por debajo de ella se encuentra una capa de células musculares
circular interna y una longitudinal externa. Todo esto sería situación normal

Si tenemos una vesícula como esta (IMAGEN) vemos que la luz de la vesícula está llena de cálculos,
¿Cuál es la principal diferencia que ustedes pueden ver de la vesícula anterior y ésta?

 LA PARED: Aumenta el grosor: eso es un cambio adaptativo y surgió por inflamación

crónica ¿Por qué? La presencia de los cálculos que rompió la mucosa y actuó como un
estímulo inflamatorio y como esto que está ahí adentro no sale más, el estímulo
inflamatorio agudo fue persistente y ESTIMULÓ la inflamación crónica. ¿Qué entiende
el organismo en ese momento? Bueno sino te puedo eliminar tal vez si hago una gran
hipertrofia e hiperplasia del musculo liso lo podría eliminar haciendo más fuerza.

Entonces la inflamación crónica y con todos los mediadores de reparación tisular y con todos los
mediadores de inflamación crónica son los responsables de que esta vesícula haga una severísima
hipertrofia de la pared. Hay como 6 capas de pared. Y que cuando miro la vesícula, el epitelio está
conservado y veo que por debajo del epitelio hay una gran cantidad de células inflamatorias (gran
cantidad de plasmocitos)

Moraleja (el que no coje se deja, na mentira)

La inflamación crónica, el estímulo crónico persistente es un gatillo para estimular

los CAMBIOS ADAPTATIVOS.

Inflamación granulomatosa
Es un patrón distintivo de reacción de inflamatoria crónica que se caracteriza porque se acumulan
los macrófagos, pero los macrófagos adquieren una citomorfología especial que los hace muy
parecidos a las células epiteliales por eso se los llama macrófagos epitelioides.

Los granulomas son un foco de inflamación crónica (un foco o sea congregado en un solo lugar) que
se corresponde con un agregado microscópico de macrófagos, epitelioides que se fusionan entre sí

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(algunos) entonces forma “como una gran célula con citoplasma grande” y con un montón de núcleos
adentro que se denomina: célula gigante multinucleada. Estos macrófagos epitelioides y célula
gigante multinucleada se rodean de linfocitos y células plasmáticas, con el tiempo alrededor del
granuloma se puede depositar colágeno, se puede fibrosar, se puede calcificar.

Los granulomas ocurren por reacciones inmunitarias, enfermedades crónicas infecciosas y se

pueden dividir en:

 Inespecíficos: granulomas por cuerpos extraños

 Específicos

Fíjense la diferencia que hay entre uno y otro, acá vemos:

 Gran citoplasma con 7 núcleos, células gigantes multinucleadas que lo que hacen rodear
a esta estructura blanquecina que no sabemos que es, pero que es un cuerpo extraño
 Mientras que este es un granuloma es una célula gigante multinucleada de otro tipo y
fíjense que los núcleos de la célula gigante están todos dispuestos en corona alrededor
del citoplasma y esto es lo que se llama célula gigante de tipo "Lan..."

¿Qué puede causar la acción de células gigante multinucleadas de tipo cuerpo extraño?

Pueden ser astillas, tierra, metales, gasa, plomo, restos de bala. Lo que piensa el cuerpo es: si no te
puedo eliminar al menos te voy a contener, si vos tenes una espina (grande) clavada en la profundidad
de la dermis no se va a poder eliminar por una célula que es ínfimamente su tamaño. Y se formará un
granuloma de tipo cuerpo extraño. Puede ser que el granuloma empuje una espinita chiquita y de acá
a 20 años salga la espina de la piel.

De inflamación crónica nada más llamativo de lo que les acabo de contar.

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 Reparación tisular
Hay dos formas de reparación tisular pero que a veces pueden generar confusión; la diferencia
entre regeneración1 y curación.

Regeneración
¿Qué ejemplos conocen?

 HIGADO (dicen) Cuando se hace una disección, causas de esta: traumatismo, infección
crónica se saca un pedacito del hígado y se regenera.
 ¿Qué otro tejido se regenera? PIEL (va a depender)
 Una FRACTURA, el HUESO se REGENERA ¡Pensemos en algo más frecuente! En accidentes
de tránsito.

Si tenemos un estímulo que produce daño tisular, porque NO todos los tejidos pueden regenerar,
habíamos dicho que hueso y el hígado sí, pero eso va a depender de que la regeneración se dé en el
mejor de los casos, o sea que NO haya problemas vasculares, que el paciente no tenga problemas de
salud asociados, por ej. infección. si yo tengo una fractura externa ósea el hueso rompió todo (músculos,
piel y partes blandas) y el hueso salió para afuera y se infectó el hueso, el hueso NO VA A REGENERAR,
habrá regeneración asociado con curación “como pueda hacerlo”, porque cuando a veces las lesiones
causan daño parenquimatoso, daño estromal o el estímulo es persistente lo único que le queda al
cuerpo es generar una CICATRIZ en donde antes había tejido óseo y así es como se reponen la mayoría
de los tejidos.

¿De dónde surgen todos estos estímulos para la regeneración y curación?

De un montón de factores de crecimiento: responsables de la proliferación y reparación de los

tejidos. Hay para tirar para arriba, un montón, y cada factor de crecimiento tiene su subfamilia, y cada
factor responde a 1, 2, 3 o 4 receptores diferentes. Todos tienen una función específica diferente

Lo que más trascendencia tienen son:

 Factor de crecimiento epidérmico

 Factor de crecimiento hepático
 Factor de crecimiento ligado a las plaquetas
 Factor de crecimiento vasculoendotelial
 Factor de crecimiento fibroblastico
 Factor de crecimiento transformante

1
Proceso de reparación, reproducción o sustitución de células, tejidos u órganos perdidos o lesionados.

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 No se guíen tanto por los nombres, por ejemplo, factor de crecimiento hepatocitario o epidérmico,
es porque se encontró su función en cultivos de hepatocitos y en cultivos de células epidérmicas no
porque actúen específicamente en la epidermis o en el hígado, de hecho, todos estos factores de
crecimiento actúan en TODOS los tejidos.

Factores de crecimiento
“De mayor importancia”

(fíjense que siempre lo producen las mismas células que son la de inflamación crónica: macrófagos,
linfocitos)

 Factor de crecimiento vasculoendotelial (VEGF): Nacen de muchos tipos celulares, pero

especialmente de las estromales y mesenquimales. Es el principal inductor de la
angiogénesis fisiológica, la angiogénesis asociada a la inflamación y la angiogénesis tumoral
(que la vamos a ver en neoplasias, biología tumoral). Que hace: unirse al receptor del factor
de crecimiento que está ubicado en las células endoteliales.

 Factor de crecimiento fibroblástico: esta generado por los macrófagos, mastocitos, el

endotelio y por los mismos fibroblastos. En relación con este último lo fabrica él (al factor
de crecimiento) y actúa sobre el mismo, es autocrino lo segrega y funciona sobre sí mismo.
Es quimiotactico y mitogeno para los fibroblastos y estimula la angiogénesis, contribuye a
la cicatrización y remodelación de las heridas

 Factor transformante de crecimiento transformante : Es un inhibidor de crecimiento para

la mayoría de los tejidos (epiteliales) porque lo que hacen es DETENER el ciclo celular
entonces actúan como un mecanismo de retroalimentación negativa, es un potentísimo
gen. Tiene acción antiinflamatoria, modula funciones inmunitarias (deprime la inmunidad)
y se une a su receptor. Es un potente fibrogénico y gran depresor de la función celular, es
un gran estimulador de la función tumoral “ayudador para el crecimiento de los tumores”

Una vez secretado estos factores de crecimiento como dijimos pueden tener función autócrina (FC
Fibroblastico), parácrina (receptores de la vía Notch y con los receptores de los factores de crecimiento vasculoendotelial

porque se van formando la angiogénesis) o sea, que se secreta en esta célula y funciona en las de al lado
(vecinas), o si no puede ser que la célula secrete el factor de crecimiento, esto vaya a la circulación y
lejos esa hormona o esa citoquina estimule un tejido que está más alejado, una función endocrina,
como pasa por ejemplo en fenómenos de angiogénesis cuando se reclutan células de la medula ósea.

El libro se explaya bastante en esta parte…

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 Esto funciona de este modo: el FC se une a un receptor particular, una vez que se une el ligando a
su receptor éste estimula una cascada de señales intracelulares (cuando el FC se une al receptor se estimulan
3 vías diferentes de crecimiento): periquecab, maquinasas e hiperplasia.

MORALEJA: Que se sepan esto de memoria no, que les quede el siguiente concepto:

 Hay múltiples factores de crecimiento:

 Fibroblasticos tipo 1, 2, 3. Vasculoendotelial tipo 1,2,3,4 . Transformante beta tipo 1,2,3,4
 De cada factor hay un montón de subtipos, CADA subtipo se va a unir a un tipo de receptor
y a varios tipos de receptores y cada receptor también tiene sus familias (receptor
vasculoendotelial tipo 1,2,3 y así) y a su vez CADA receptor está conectado a varias vías de
señalización
 ¿Cuál es la idea? Que la SEÑAL del crecimiento tisular y la señal de inflamación crónica se
diversifica, es una señal amplificada.
 NO es que un factor actúa sobre un receptor y ese receptor actúa sobre una sola célula a
través de una única vía.
 Sino que, si yo hago un factor en mis células vecinas paracrinas que se van a conectar con
un montón de receptores y cada receptor se va a conectar con varias vías de crecimiento,
significa que un solo factor está haciendo que trabajen ordenadamente un montón de
células porque la señal es AMPLIFICADA y DIVERSIFICADA, si no es de este modo no podría
existir curación tisular nunca.

¿Cómo se curan las heridas?

Cuando una injuria lesiona tanto el componente parenquimatoso como el soporte estructural, se
repara la brecha generada a través de un proceso fibroproliferativo llamado CICATRIZACIÓN.

Existe un ORDEN estructurado del proceso de cicatrización, donde actúa: la inflamación,

angiogénesis, migración y proliferación de fibroblastos, la formación de la cicatriz y el remodelado de
la cicatriz. Podemos decir que sigue ese orden, pero a veces las ponemos en orden para poder
entenderlas mejor, pero por ejemplo al mismo tiempo que se forma la cicatriz, al mismo tiempo se
remodela.

Angiogénesis

Fabricación de vasos nuevos, neovascularización, angiogénesis y vasculogénesis ES

LO MISMO.

¿Cómo se da este proceso?

Cuando se decide fabricar nuevos vasos, se da por ramificación.

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 Primeramente, que los pericitos, (que están alrededor de los vasos) se desintegren, o sea que el
vaso se desintegre de su propia matriz, entonces el endotelio se puede separar para poder formar una
brecha. Pero no todas las células endoteliales (porque dependerá también del estímulo y si estas células tienen
capacidad o no proliferativa dependiendo el vaso) puede ser que este proceso necesite que vayan replicando
células nuevas. El estímulo inflamatorio crónico hizo que los macrófagos, mastocitos y leucocitos
secreten un factor de crecimiento endocrino y que esos patrones de crecimiento llegaron hasta la
medula ósea y lo que dijo a la medula ósea es: "Necesito gente, necesito células para la angiogénesis"

Entonces la medula ósea lo que hace es: precursores de la serie blanco inmaduros, que son blastos
blandos, los saca a la circulación, como los blastos son células multipotenciales, cuando esa célula de
la medula ósea llega al sitio de la inflamación, se transformará en ENDOBLASTO (célula endotelial con
capacidad proliferativa) y esta es la que se va a anexar a la proliferación nueva y va a dar nuevos vasos.

Una vez que está armado eso: se rompe la matriz, esto lo que se llama la célula de la punta y esta
la célula en tallo. Son dos las células de la angiogénesis y del comando endocrino: la de la punta a
través de esas prolongaciones se va metiendo entre la matriz extracelular y le va diciendo a la de atrás,
a través de una vía de señalización paracrina: “Yo voy guiando el camino y vos les vas diciendo a las
pelotudas que vienen atrás que vienen proliferando que sigan el camino hacia adelante de manera
coordinada”. Cuando es de manera descoordinada, lo que pasa en los tumores, los vasos van para
cualquier lado. La vía de crecimiento de esto es la via de crecimiento vasculoendotelial y la vía Notch.

Una vez que se formó el tubito principal, después vienen los retoques: que se vuelvan acomodar
los pericitos alrededor, que se vuelva a generar capa muscular y que se vuelva a generar adventicia.

Inflamación crónica, Angiogénesis, Reparación tisular

Integración

Ahora a la inflamación crónica, a la angiogénesis y la reparación tisular la vamos a meter en el

proceso:

EJEMPLO: Supongamos que yo tengo una herida desgarrada en la cual me choque un hierro oxidado
que me sacó piel, dermis y tejido celular subcutáneo

¿Qué es lo primero que va a pasar acá adentro si a mí se me sale un pedazo de piel? SANGRE ¿Por
qué va a sangrar? Por la ruptura de los vasos de la DERMIS, entonces todo lo que viene por acá se
rompe ¿Que más estimulante para activar la cascada de coagulación que la ruptura de un tejido? Toda
la sangre que cae acá se COAGULA, esto es fisiológico y NECESARIO. ¿Dónde ocurre todo? ¿Cuál es el
sostén anatómico? ¡En el coagulo de sangre! Porque yo necesito un sustento anatómico SÓLIDO en
donde pueda poner en juego TODOS los factores de crecimiento, TODAS las células de la inflamación

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crónica y TODO el proceso de la angiogénesis y la reparación. Este coagulo no solamente ocurre porque
se rompen los vasos, pero que ese coagulo se quede ahí es necesario y fisiológico.

Los vasitos que están alrededor lo que van a hacer acá adentro: macrófagos, polimorfonucleares,
plaquetas y glóbulos rojos (son los que forman el coagulo especialmente), pero yo voy a tener un MONTON de
macrófagos (células de la inflamación crónica). Alrededor me quedan todos los fibroblastos de la dermis.
¿Después qué pasa?

El coagulo de sangre va a actuar como un sostén primario y después se va a formar una especie de
tejido y acá entra en juego la reparación, los factores de crecimiento y toda la huevada esa.

Este vaso que se rompió, como se rompió, va a actuar la angiogénesis, los macrófagos que estaban
acá van a secretar FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULOENDOTELIAL que van a reclutar de la medula
ósea endoblastos que van a venir por la circulación y van a estimular el receptor del factor de
crecimiento para que estos vasos hagan neovascularización, entonces se empiezan a meter los vasos
dentro del coagulo.

A medida que se van formando los tubos endoteliales, van llegando más células de la inflamación
que vienen por la circulación, de la inflamación aguda (neutrófilos y PMF) si hay una herida, si hay una
bacteria, los neutrófilos y polimorfonucleares van a entablar los mecanismos de inflamación aguda,
captar el patógeno y eliminarlo, porque la herida no puede estar infectada. Esta parte de la superficie
está conformada por plasma que se SECA y seria la cascarita, es necesaria porque una costra de plasma
seca evita que entren bacterias.

¿Entonces qué pasa? Las células de la inflamación crónica, algunas van a estimular, o sea el propio
estimulo de la lesión o el propio estimulo de la cascada de coagulación o las plaquetas que liberan
factor activador plaquetario que estimulan a los macrófagos, para que los macrófagos empiecen a
fagocitar los glóbulos rojos, la mugre que haya quedado de la herida.

Entonces el coagulo empieza a ser reemplazado, hasta que quedaron los fibroblastos. Los
macrófagos también liberan factor de crecimiento fibroblástico que van a estimular a los fibroblastos
para que empiecen a depositar colágeno. En primer lugar donde lo van a hacer es alrededor de los
vasos sanguíneos, y como esos vasos de neoformación al principio son por los espacios endoteliales
muy anchos y muy abiertos, la gran presión hidrostática sobre la herida hace que salga el plasma,
entonces se va barriendo la herida y los glóbulos rojos, se van llenando de líquidos, el líquido se pone
edematoso, la cicatriz se pone edematosa y se siguen construyendo los pequeños vasos y empiezan a
comunicarse unos con otros ese tejido se llama "tejido de granulación". Ese tejido que se forma
inicialmente es un tejido especializado porque tiene vasos de neovascularización y fibroblastos en
proliferación que es típicamente edematoso y sobre ese molde se va a depositar el tejido colágeno
final que va a sellar la herida.

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 “La cicatrización de la herida empieza con un coagulo sanguíneo, se prosigue
con la inflamación crónica que va a estimular la formación del tejido de
granulación, y el tejido de granulación es el verdadero esqueleto sobre el que se va
a asentar la cicatrización final.”

NO confundir tejido de granulación con inflamación granulomatosa y con granuloma. Son COSAS
DIFERENTES.

Una vez que se formó mi tejido de granulación bien estable, ahora si la presencia de factor de
crecimiento fibroblástico estimula a los fibroblastos para que genere más factor de crecimiento
fibroblástico y de manera autócrina, los fibroblastos empiezan a proliferar y empiezan a fabricar un
montón de mallas colágeno. El tejido de granulación empieza a reemplazarse por colágeno, mientras
tanto la angiogénesis continua, cuando los vasos se han formado bien se sellan todos, entonces se
restablece la circulación.

Entonces ahora, el tejido de granulación tiene vasos maduros y depósitos de colágeno, la cicatriz
ya está en proceso, se forma la cicatriz y una vez que está el proceso terminado, esto se va a caer, se
va a ir solo y esto también va a empezar a proliferar porque la inflamación crónica también estimula a
las células madre de los epitelios de la epidermis para que se regenere la epidermis otra vez.

¿Como cierra una herida?

“De afuera hacia adentro y de abajo hacia arriba.”

Esto que yo les conté es en el mejor de los casos.

Factores que retrasan la curación

1. Sistémicos
 Edad, anemia, fármacos, trastornos genéticos, hormonas, diabéticos, neoplasias,
malnutrición
2. Locales
 Riego sanguíneo, denervación, infección local, cuerpo extraño, hematoma

Tiene qué no ser de mucha edad, que no sea anémico, que no esté con fármacos anticoagulantes,
que no sea diabético, que no esté mal nutrido. Las causas más importantes ISQUEMICAS son: diabetes
y la desnutrición. También no tiene que ser tabaquista, porque los tóxicos del tabaco también alteran
la cicatrización de la piel.

Y a nivel local que la herida se infecte. Porque ahí va a hacer un doble trabajo de cicatrización sobre
todo si se infecta, curar la infección y va a estimular la inflamación aguda y la inflamación aguda como
es destructiva per se, todos los tejidos que se puedan formar te lo rompen devuelta, hasta que se
pueda eliminar la infección y se pueda dar la cicatrización.

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 LA REPARACIÓN TISULAR TAMBIEN PUEDE FALLAR: Puede pasar que haya una formación
deficiente de la cicatriz y va a tener que ver con los factores que retrasan la curación de la herida o
puede ser que haya una excesiva formación de la reparación, que se forma una cicatriz y se hipertrofie
que se llama QUELOIDE y una granulación exuberante ósea que se forme un tejido de granulación
demasiado exagerado, demasiado prominente. O muchas veces puede pasar que los fibroblastos, que
están proliferando adquieran características como si fuesen malignas, o sea, el fibroblasto en
proliferación empieza a depositar mucho colágeno a proliferar y a crecer el filtrado como un proceso
tumoral esas son las FIBROMATOSIS.

Trastornos hemodinámicos
 EDEMA: Acumulación de líquido en el espacio intersticial. ¿Qué signo característico
provoca? Hinchazón y signo de la fóvea. ¿Por qué se produce edema? Extravasación del
plasma ¿Y por qué? Sale al líquido intersticial ¿en forma de exudado o trasudado? ¿Con
alto contenido proteico, sodio, potasio, glucosa? ES POR EL CAMBIO DE PRESION (dicen por
ahí), por el aumento de la presión colodoismotica (dicen) ¿Y qué es? La presión formada por

las proteínas del plasma que lo que tienden hacer es retener el líquido endovenoso. ¿Qué
es lo más importante para la presencia de edema? EL AUMENTO DE LA PRESIÓN
HIDROSTATICA (el principal)

 HIPEREMIA: ¿Y qué diferencia con congestión? Hay un aumento del volumen a nivel
capilar, pero ¿Que caracteriza más a la hiperemia y a la congestión? ¿Cuál es arteriolar y
cual es venoso? ¿Cuál produce cianosis y cual no? ¿Cuál es activa y cual es pasiva? La
hiperemia es activa, arteriolar y produce rubor. La inflamación produce hiperemia NO
CONGESTION, la congestión es un proceso pasivo por estancamiento de sangre.

 CONGESTIÓN: pasiva, produce cianosis y venosa. Proceso pasivo por estancamiento de

sangre. Puede ser localizada (obstrucción venosa) o generalizada (ICC). Color rojo azulado
(cianosis). Puede ser aguda o crónica y puede dar edema

 INFARTO: foco de necrosis coagulativa que generalmente se produce por isquemia.

 TROMBO: Sangre coagulada adentro del vaso, pero si esta coagulada afuera del vaso es
un HEMATOMA. Trombo conformado por: plaquetas y glóbulos rojos.

¿Qué es importante entender? Que los trombos cuando se forman son por lesión
endotelial, flujo sanguíneo anormal e hipercoagulabilidad. Las causas de lesión endotelial
y la alteración del flujo laminar pueden ser las mismas o, por ejemplo: el humo del cigarrillo
produce inflamación crónica vascular, esa inflamación (del endotelio) hace que el

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 endotelio cambie su fisiología y al cambiar hace que provoque cambios del flujo laminar,
es procoagulante y eso hace que se formen trombos.
¿Qué le puede pasar a un trombo? Primero que embolice, puede ser que se resuelva si la
causa que produjo el trombo se va, el trombo también se va, pero también puede pasar
que el trombo se organice dentro de la pared, entonces el trombo se transforma en una
cicatriz colágena o puede pasar que el trombo ocluya el vaso entero y se recanalice, porque
hoy habíamos dicho que el iniciador de la neovascularización y de la cicatrización es un
coagulo hemático
 ÉMBOLO: Algo que circula, que se desprendió de algún lado para enclavarse en otro.
Embolo hemáticos son los que vienen de un trombo y émbolo graso viene de una fractura
de huesos largos. Un embolo es una sustancia que circula nada más, un tumor que
desprende células tumorales en pequeños bolos son émbolos tumorales.

 FORMAS DE EMBOLIA: Embolia de tejidos adiposos como pasa en grande traumatizados

en pacientes que han sufrido por ejemplo fracturas de fémur en los accidentes de tránsito.
Embolia del líquido amniótico que se ve en los partos complicados, tiene restos de la
descamación de la piel del chico entonces cuando hablamos de embolia del líquido
amniótico lo que vemos es un embolo conformado láminas de creatina cornea de la piel.

 HEMORRAGIA: Extravasación hemática, que puede ser por ruptura de un vaso o por
congestión. Acumulación de glóbulos rojos (de sangre) por fuera del vaso sanguíneo.
o Por la velocidad de producción de la hemorragia podemos decir si es AGUDA o
CRÓNICA,
o Por la cantidad de volumen perdido podemos decir que es hemorragia en causa de
shock, hipovolemia o que produce anemia,
o Por el tipo de tamaño de la hemorragia podríamos decir que es una hemorragia
grande, si es hematoma, si es más chiquita es una purpura y si es más chiquita
todavía una petequia y se da a nivel de la piel,
o Por el sitio anatómico en que se produce hemotórax, hemopericardio,
hemoperitoneo.

 HEMORROIDES: varices en el ano, que se producen por ectasia vascular, congestión

vascular del plexo venoso hemorroidal inferior, entonces cuando el plexo es laxo se
produce una acumulación de sangre (pasiva) que produce la protrusión del plexo
hemorroidal inferior al exterior y eso si lleva mucho tiempo, esos vasos congestivos forman
trombos y recanalizan

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 NEOPLASIAS 1
Contenido
Neoplasias .......................................................................................................................................... 1

Componentes básicos .................................................................................................................... 2

Estromas ......................................................................................................................................... 3

Nomenclatura tumoral ................................................................................................................... 3

Diferenciación celular................................................................................................................. 4

Criterios de separación ...................................................................................................................... 7

Descripción de tumor benigno ....................................................................................................... 7

Descripción de tumor maligno ....................................................................................................... 7

Terminología ...................................................................................................................................... 8

Definiciones ........................................................................................................................................ 9

Metástasis ........................................................................................................................................ 10

Vías de diseminación .................................................................................................................... 10

Manifestaciones clínicas .................................................................................................................. 11

Estadificación: TNM.......................................................................................................................... 11

Temas principales:

 DEFINICIONES Y TERMINOLOGÍA
 CLÍNICA GENERAL DE LAS NEOPLASIAS

Neoplasias
“Nuevo crecimiento”, Tumor

Se hace sinónimo entre neoplasia y tumor: Tumor no necesariamente significa neoplasia. Es

simplemente un bulto, un tumor puede ser una neoplasia, pero un tumor puede ser una gasa, cualquier
cosa puede ser un tumor. Todas las neoplasias son tumores, pero no todos los tumores son neoplasias.

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 Crecimiento anómalo de tejido que excede al tejido de donde se originó debido
a alteraciones genéticas originas en una sola célula y que se transmitió a su
descendencia (clonalidad)

Una neoplasia es un nuevo crecimiento. Este nuevo crecimiento es diferente, es anómalo y ese
crecimiento excede el tejido debido a que tiene alteraciones genéticas que se originaron en una sola
célula y que esa alteración o error genético, se transmitió a toda la descendencia, ese fenómeno se
denomina clonalidad.

 Todas las células tumorales, al menos en un principio, tienen la misma alteración genética hasta que después
el tumor evoluciona y se empieza a hacer mucho más heterogéneo, pero en un instante todos los tumores
tienen la misma mutación
 “El cáncer es una enfermedad genética”
 “Masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y no está coordinado con el de los tejidos normales, y persiste
de la misma manera en exceso tras cesar el estímulo que suscitó el cambio”

Crecimiento exagerado, descoordinado y autónomo a pesar de que la causa

de la alteración genética haya desaparecido

“A pesar de que la causa de la alteración genética haya desaparecido” es lo que diferencia a la

neoplasia de un cambio adaptativo. Un estímulo causa el cambio adaptativo, cuando ese estimulo
desaparece el cambio adaptativo retrocede. En la neoplasia si el estímulo que causo la alteración
genética deja de existir, la neoplasia persiste, ya está instalada y continúa.

Componentes básicos
Los tumores poseen dos componentes básicos: (como órganos normales) tienen estroma y
parénquima:

1. PARÉNQUIMA: Es el que está conformado por las células neoplásicas clonales. La

nomenclatura y el comportamiento biológico de los tumores va a depender
precisamente del componente parenquimatoso. En base al tipo de parénquima se le va
a dar el nombre a la neoplasia en cuestión.
2. ESTROMA: es el tejido cortical, es el soporte anatómico e histológico. Compuesto por
tejido conectivo, vasos sanguíneos y cantidades variables de infiltrado inflamatorio (o
células de la inmunidad)

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 La interacción entre ambos es de gran importancia para el crecimiento y
desarrollo tumoral (microambiente tumoral, nicho)

Es importante comprender que el ESTROMA no es simplemente un esqueleto, una cosa que

soporta las células tumorales. El estroma tiene una recontra íntima relación, interactúa de una manera
muy coordinada con el parénquima, con las células parenquimatosas en la cual la interacción es
bidireccional, esta interacción genera un nicho celular, también llamado microambiente tumoral, en el
cual las comunicaciones entre células estromales y del parénquima cuyo resultado final de la
comunicación es que el estroma permite que el tumor crezca. Siempre se pensó que el estroma como
era colágeno, fibroso

Estromas
El estroma puede ser laxo o puede ser neoplásico, el estroma confiere rigidez, cuanto más rígido es
porque tiene mayor contenido de tejido colágeno fibrilar y es más denso, cuando más denso es más
firme y mas ¿blanco?

Los tumores de mama y los de páncreas son los que tienen el estroma más neoplásico de todos por
eso también se denominan […] porque tienen el estroma que es súper permisivo a la diseminación.

Los tumores que tienen muy poquito estroma y el estroma que tienen es prácticamente vascular,
son solamente vasos sanguíneos, como por ejemplo un carcinoma de células renales

Nomenclatura tumoral
Como mínimo existen dos formas tumorales:

 Los benignos
 Los malignos
 Tumores Border-Line o limítrofes (de los que no vamos a hablar). Son tumores que tanto
clínica como histológicamente hay rasgos intermedios entre lo benigno y lo maligno.
Son “confusos” reúnen criterios para las dos cosas (benignos y malignos). Como en el caso
de los tumores epiteliales de ovario.

Por ahora nos vamos a quedar con lo benigno y lo maligno

Tampoco son dos bandos tan separados, no es que lo benignos son recontra buenos, y los malignos
te van a terminar matando, hay tumores benignos que pueden ser muy agresivos, y hay malignos que
pueden ser muy inherentes en un curso muy prolongado, hay algunos malignos que no causan
metástasis (carcinoma y las células de la piel) es localmente agresivo pero una vez que lo sacan "no pasa
nada". Si hay claras distinciones entre lo benigno y lo maligno, pero tener en cuenta que clínicamente
no son bandos tan separados.

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 Definir entre lo benigno y lo maligno tal vez puede ser muy fácil, porque se utilizan una serie de
criterios, a veces puede ser muy difícil y otras veces puede parecer imposible definir histológicamente
lo benigno de lo maligno

¿Cómo hago para definir entonces que es lo maligno?

1. Grado de diferenciación celular: ¿Cuánto se parecen?

2. Pleomorfismo: Células de diferentes formas y tamaños ATIPIA CELULAR
3. Morfología celular y nuclear: Alteración núcleo citoplasmática
4. División celular: Conteo del índice mitótico y las formas subnormales
5. Polaridad celular: Orientación en el espacio, las células neoplásicas están formadas de
cualquier modo en el espacio. La disposición, la orientación espacial de las células se pierde

Relación núcleo-citoplasma 1:1 = patológico. Relación núcleo-citoplasma normal = 1:4 1:6.

Cuanto más atípica sea la célula, existen más posibilidades de que esa célula sea de tipo […]

También puedo tener en un tumor necrosis y hemorragia. ¿Por qué es importante si tiene
necrosis? Me está queriendo decir que las células parenquimatosas tumorales están creciendo más
rápido que su propio soporte vascular. El tumor crece demasiado rápido en función de la vasculatura
entonces las células tumorales empiezan a morirse por isquemia, entonces cuanto más replicativos,
cuanta más mitosis, cuanto más rápido crezcan suelen tener necrosis tumorales

La hemorragia es porque los tumores hacen sus propios vasos sanguíneos. Los vasos sanguíneos no
son de muy buena calidad, porque tienen paredes débiles, porque las uniones entre los endotelios son
muy lábiles, están muy predispuestos a romperse, entonces cualquier mínimo traumatismo o cualquier
alteración de flujo causa una hemorragia

Diferenciación celular

Se refiere al grado en que las células tumorales se asemejan, al parénquima

que le da origen en términos morfológicos como funcionales.

Prestar atención aquí ya que el termino diferenciación suele ser un término confuso y uno piensa
que diferenciación significa diferente. Todo lo contrario, al revés, se habla de diferenciación en
términos biológicos, cuanto más diferenciado es un tejido es porque es más maduro y que está más
comprometida con su estirpe (linaje) funcional.

Entonces cuanto más diferenciado es un tumor significa que es más parecido funcional y
morfológicamente a la célula que le dio origen, al tejido sano. Los tumores sean benignos o malignos
lo que intentan hacer es imitar morfo-funcionalmente al tejido de donde nació.

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 ¿Entonces si pensamos en función del grado de diferenciación como puede ser el tumor?

1. Bien diferenciado
2. Poco diferenciado
3. Moderadamente diferenciado
4. Nada diferenciado, ANAPLASIA, falta de diferenciación

Los tumores MENOS diferenciados y los anaplásicos siempre serán MAS ATÍPICOS:
mayor pleomorfismo, núcleos atípicos, mayor perdida de la polaridad, mayor
conteo de mitosis con formas bizarras y generalmente con focos de necrosis y
hemorragia

Por lo tanto:

 Cuanto más DIFERENCIADO = más SIMILAR es a las CÉLULAS NORMALES del tejido del que se
originó.
 Si un tumor es POCO diferenciado, significa que va a ser el más atípico (extraño) se parece
menos a su tejido de origen, va a tener más pleomorfismo, más actividad nuclear, más
perdida de la polaridad, más conteo de mitosis con formas bizarra (figuras mitóticas atípicas
y grotescas)

Biopsia de piel: estratificado plano queratinizado. Un tumor de piel intentara

imitar la polaridad de la piel, la morfología, etc. Mientras más diferenciado sea
significa que más parecido va a ser a la piel por lo cual más cualidades de ser
parecido morfológica y funcionalmente a la piel

Veo células de diferentes formas y tamaños (pleomorfismo nuclear). Tengo cromatina cromófila,
esta. Tengo una mitosis tripolar, esto es un problema porque genera ANAPLOIDÍA: significa que el
número de cromosomas adentro de la célula no es el correcto, que de esta mitosis tripolar en vez de
nacer 2 células hijas van a nacer 3 células hijas, entonces esos 46 cromosomas que se dividieron van a
tener que repartirse entre 3 células y una se quedara con 10, otra con 20 y la otra con lo que pueda.
Este es el claro ejemplo de la indiferenciación o anaplasia. Yo no tengo criterios morfológicos o
funcionales para saber de dónde viene, al menos morfológicos. Si en una biopsia vemos lo que
acabamos de describir, el diagnostico anatomo patológico será neoplasia indiferenciada.

Un paciente que consulta porque tiene una adenopatía (aumento de tamaño de cualquier
glándula, especialmente de una glándula linfática) cervical, se hace una biopsia, se la punzan y veo

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metástasis ganglionar por una metástasis pobremente diferenciada ¿Qué le digo yo? Tengo que ver de
dónde viene, para saber esto recurrimos a la inmunohistoquímica, una metodología morfofuncional
que se basa en la utilización de anticuerpos que se unen específicamente a una sustancia que se quiere
identificar (cabe recordad en el seminario el ejemplo de la citoqueratina 20 que era una proteína que
era específica para el colon) entonces a un corte especifico, le aplicamos el procedimiento de
inmunohistoquímica, y vemos el anticuerpo anti CK20 y marca positivo, ahí si tenemos un carcinoma
pobremente diferenciado de origen

También es fundamental en una biopsia escicional (cuando se extirpa la lesión + los márgenes quirúrgicos)
saber:

1. Si la lesión invade/infiltra los tejidos adyacentes y de qué modo lo hace.

a. Si los invade empujándolos (lo que se llama margen expansivo o de tipo pushing)
crece como una masa compacta que empuja al tejido del costado.
b. O si los infiltra (metiéndose de manera separada y autónoma, cada grupo celular
por su lado)
2. Si hay presencia de metástasis. Es el sello definitivo de la malignidad

La invasión, con el ejemplo de la piel, tenemos un tumor benigno que es bien redondeado, crece
de un modo expansivo. Un tumor maligno no tiene un margen definido, sino que tiene un borde de
tipo infiltrativo. Esto a nivel histológico no solo tiene trascendencia para decir, esto es benigno esto es
maligno, tiene una trascendencia clínica, ¿Cuál va a ser más fácil de sacar? El benigno, “lo cortas y lo
tiras”. Esta misma disposición, así como lo vemos en la piel puede pasar en cualquier lado, en la cabeza
del páncreas, pasa en la mama, pasa en el hígado. La cabeza del páncreas está metida en el lugar más
recóndito del organismo, ¿Cómo sabes hasta dónde llega? Se complica más. A lo que quiero llegar es
que, márgenes de tipo infiltrativo también me condiciona a si el tratamiento quirúrgico va a ser
curativo o no, hay veces en las que se entra un paciente, se ingresa, se hace una biopsia por
congelación, se evalúa un margen quirúrgico, y el margen quirúrgico está comprometido, la cirugía no
se puede hacer. (nombrar ejemplo de la mesentérica superiora).

Me quedo con esta parte que dice cápsula fibrosa, se dice siempre que los tumores benignos son
encapsulados, eso es mentira, no existe cápsula, los tumores no fabrican cápsula, no son como un
huevo que tiene cáscara. Los tumores benignos suelen crecer por margen de tipo expansivo. Si vemos
cambios adaptativos existe un fenómeno que se llama Atrofia por compresión, entonces la cápsula
fibrosa es la atrofia por compresión del tejido circundante por crecimiento de tipo expansivo del tumor
benigno, que la cápsula o pseudo cápsula fibrosa es en realidad el tejido atrófico por compresión
debido al crecimiento expansivo del tumor benigno. Los únicos tumores que tienen verdadera cápsula
son los quistes, tiene una "cascarita"

Melanoma: tumor maligno de los melanocitos, que crece muy rápido e infiltra muy rápido
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 Criterios de separación
Con toda esta serie de criterios morfológicos, cualitativos y cuantitativos, podemos hacer una
especie de separación, un poco ambiciosa y bastante arbitraria de lo que es lo benigno y lo maligno

Descripción de tumor benigno

Los tumores benignos tienen crecimiento lento y progresivo, el margen es expansivo y forman esa
especie de "cápsula fibrosa". Por definición, es benigno son bien diferenciado y si es bien diferenciado
no tiene que haber atipia o son muy leves, no hay pleomorfismo, el conteo mitótico es bajo, no hay
necrosis ni hemorragia y no dan metástasis

Descripción de tumor maligno

Los tumores malignos tienen un abanico de posibilidades mucho más grande, por ejemplo, en
general crecen rápido, pero pueden crecer lento. Ejemplo: una leucemia es un tumor de que hoy no
tengo nada y que en 6 meses tengo leucemia, tiene un tiempo de evolución muy cortito. El carcinoma
papilar de tiroides es un tumor maligno, muy frecuente pero que puede mantenerse confinado en
tiroides por muchísimo tiempo, no va a haber metástasis, es maligno, pero se va a quedar ahí.

Generalmente los tumores malignos van a tener margen infiltrativo, y no existe un plano de
separación neto entre la lesión y el tejido circundante, eso se cumple para casi todos los tumores
malignos, pero… por ej. el carcinoma folicular de tiroides es bien encapsulado (cápsula colágena) y da
metástasis vasculares

Los tumores malignos tienen un espectro que va desde lo bien diferenciado hasta lo anaplásico.

Tener en cuenta que lo maligno puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado,
pobremente diferenciado o anaplásico. El espectro de diferenciación en lo maligno puede ser de todos
los tipos, por lo cual, si puede tener cualquier tipo de diferenciación, puede tener cualquier grado de
atipia, cualquier grado de pleomorfismo, cualquier conteo mitótico, puede o no haber necrosis o
hemorragia, pero si los tumores malignos van asociados a metástasis. Hay tumores malignos que la
van a dar más rápido que otros, pero siempre la metástasis es el sello distintivo de la malignidad

TUMORES BENIGNOS TUMORES MALIGNOS

Crecimiento en general rápido, pero también
Crecimiento lento y progresivo
puede ser lento

Margen infiltrativo, no existe un plano de

Margen expansivo, “cápsula fibrosa” separación neto entre la lesión y el tejido
peritumoral circundante. Algunos pueden ser expansivos,
bien localizados y aparentemente encapsulados
Bien, medio o pobremente diferenciado.
Bien diferenciado
Anaplásicos

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 Atipias leve, moderada o severa. Presencia de
Sin atipia o es leve
núcleos grandes y visibles
Sin pleomorfismo Sin o con gran pleomorfismo

Conteo mitótico en general alto y con formas

Conteo mitótico bajo
bizarras
En general no se acompañan de necrosis o
Suele acompañarse de necrosis y hemorragia
hemorragia
No dan metástasis Asociado a metástasis

Terminología tumoral
Carcinoma
Epitelio escamoso
Escamoso
CARCINOMA
ADENO
Epitelial Epitelio glandular
CARCINOMA
TUMORES
Epitelio transicional
MALIGNOS

Mesenquimal Sarcomas

A los tumores benignos los llamaran con el final -OMA. (tapoco es tan así)

A los tumores malignos, dependiendo del tejido de origen:

 Si son de origen EPITELIAL: CARCINOMAS

o Si nacen de los epitelios escamosos generan CARCINOMAS ESCAMOSOS, de
la piel, la vulva, vagina, cérvix, la uretra externa, la lengua, la boca, paladar,
encías, mejillas, tracto respiratorio superior, son todos epitelios escamosos.
o Si nacen de epitelios glandulares forman ADENOCARCINOMAS, o sea que
existirán adenocarcinomas gástricos (estómago), del colon, páncreas,
mama, intestino, vías biliares, de vesícula, conductos salivares, de todos los
órganos en los que existan epitelio glandular
o Mientras del epitelio transicional están restringidos a la vía urinaria: vejiga,
al uréter y uretra
 Si son tumores mesenquimales: SARCOMAS, también llamados estromales.
o Los sarcomas que nacen del hueso: Osteosarcomas
o Los del cartílago: Condrosarcomas
o De partes blandas, grasa: Liposarcomas
o De fibroblastos: Fibrosarcomas
o Si son de los nervios: Tumor de la vaina periférica
 Nevus/melanomas, linfomas/leucemias, SNC, piel

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 No es todo tan así, hay todo un compendio de tumores, hay una gran cantidad de tumores, que
tienen su nomenclatura propia. Ej., los tumores de los melanocitos, si son benignos se llamarán nevus
y si son malignos se llamarán melanomas

Definiciones
 PÓLIPO: Es un término descriptivo macroscópico, se aplica a cualquier lesión que crece en
la superficie de un órgano hueco, puede ser de base ancha (sésiles) o puede tener un
pequeño tallito (pediculadas), esta forma macroscópica de la lesión no hable de su
naturaleza, que sea un pólipo no significa que sea un tumor. Existen pólipos neoplásicos,
inflamatorios y tumorales, pero el simple termino pólipo es una descripción macroscópica,
nada más, no hace referencia a la naturaleza de la lesión.

 HAMARTOMA: Masa formada por tejidos maduros, propios del órgano de origen, pero
desorganizados (es una desorganización estructural anatómica). Se los considero siempre
procesos malformativos, pero pueden entrar en la categoría de tumores benignos, como
los hamartomas broncopulmonares

 CORISTOMA o RESTOS HETEROTÓPICOS: Son masas de tejido maduro y normal, la única

diferencia es que este tejido está ubicado en un lugar que no le corresponde, derivan estos
restos de la embriogénesis. Por ejemplo, restos heterópicos de páncreas en esófago.

 PAPILOMAS: Pequeñas proyecciones digitiformes verrugosas (el papiloma es la verruga)

común y corriente, que nace en la superficie de los epitelios, como el papiloma de las
células escamosas o el papiloma de células transicionales

 BLASTOMA: Forma de tumor muy agresiva que tiene un aspecto primitivo, muy inmaduro.
¿Qué significa aspecto primitivo inmaduro? En términos embriológicos, las células
tumorales lo que hacen es intentar generar estructuras embrionales. ej. En el
hepatomastoma o neuroblastoma en vez de intentar asemejarse a las estructuras
morfológicas del hígado maduro adulto, el tumor busca generar la morfología y función del
hígado fetal o embrionario. Por eso se dice que son primitivos, primitivos en cuanto a
nuestra embriología, porque imitan nuestras primeras estructuras

 TUMOR MIXTO: es un tumor bifenotípico. Un clon de células neoplásicas sufre una

divergencia hacia 2 estirpes celulares diferentes. Así como existen epiteliales, y tumores
estromales, también existen tumores que tengan las 2 cosas, epitelial y estromal. El típico
ejemplo es el fibroadenoma mamario

 TERATOMA: Tumor que nace de las células totipotenciales gonadales, que generan
múltiples tejidos derivados de las 3 capas germinativas embrionales. Puede pasar que

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 exista una forma extremadamente bien diferenciada de teratoma, si dijimos que nacen de
las células pluripotenciales y de ese cigoto, nace un ser humano, la forma más diferenciada
seria como un mini ser humano que se denomina homúnculo.

 DISPLASIA o CARCINOMA IN SITU: crecimiento desordenado neoplásico, que se aplica

preferentemente a los epitelios, está localizada en el epitelio y no es infiltrativa. Este
desorden puede afectar la parte basal del epitelio (displasia de bajo grado), los 2/3 del
espesor del epitelio (displasia moderada) o el espesor completo del epitelio (displasia de alto
grado o carcinoma in situ) ¿Qué diferencia un carcinoma in situ de un carcinoma
infiltrante? Que las displasias de los carcinomas in situ suelen ser preinvasivas porque están
limitadas por la membrana basal. Cuando una displasia logra romper la membrana basal
esa displasia pasa a llamarse carcinoma invasor y ahí le pondremos el nombre que sea.

¡No confundir METAPLASIA con DISPLASIA!

 METAPLASIA es un cambio adaptativo en el que un tipo celular diferenciado (epitelial o

mesenquimatoso) es remplazado por otro tipo de células.
 DISPLASIA es una proliferación clonal localizada en el epitelio no infiltrativa.
Cuanto más alto grado tenga la displasia, mas posibilidad de transformarse en un tumor
maligno.
Las metaplasias pueden ser terreno fértil para la transformación displásica y posterior
desarrollo de un tumor invasivo.

Metástasis
Se les llama así a los implantes tumorales sin continuidad con el tumor primario y es el sello
distintivo de los tumores malignos. En general cuanto más rápido crezca el tumor, cuanto mayor sea
su tamaño, cuanto menos diferenciado sea, es más probable que se asocie a metástasis.

Vías de diseminación
1. Diseminación directa y siembra en cavidades o superficies corporales: cavidad pleural,
peritoneal, pericárdica, etc.
2. Diseminación linfática a través de las rutas normales de drenaje: es la vía de
diseminación inicial de los carcinomas. En el cáncer de mama
3. Diseminación hematógena: Por los vasos sanguíneos, típica de los sarcomas, los que
más preferentemente hacen este tipo de metástasis son hígado, pulmón, cerebro y
hueso

Que una célula se desprenda de la masa tumoral principal para ir a otro lugar a vivir no es una
pavada, de hecho, la célula tumoral sobrevive en su lugar. Cuando sale a circulación si no está

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preparada puede morir inmediatamente porque no resiste el flujo sanguíneo, la presión de este, el
sistema inmunitario, la inflamación.

Puede que un paciente que tiene una patología tumoral maligna tenga miles de células
cancerígenas en sangre sin embargo ninguna hace metástasis, hay una serie de atributos biológicos
que tienen que darse para que una célula tumoral este capacitada para salir de un lugar, emigrar y
anidar en otro.

Manifestaciones clínicas
¿Qué cosas causan los tumores?

Efectos compresivos locales: Que un tumor sea morfológicamente benigno no es sinónimo de que
clínicamente sea benigno. Si yo tengo un adenoma hipofisario, un tumor benigno de la hipófisis que
me crece en la silla turca del esfenoides, me empieza a horadar la silla turca y crece y crece y expande.

La morfología benigna no quiere decir que la clínica lo sea.

Caquexia cancerosa: Hace referencia al estadio terminal del paciente con cáncer que tienen una
desnutrición proteica extrema. Siempre se pensó durante mucho tiempo que esto se producía porque
el tumor consumía los recursos energéticos de los tejidos sanos, esto no es así, porque el tumor lejos
de ser consumista es recontra ahorrativo, tiene un metabolismo súper basal, por mol de glucosa
generan 4 y con eso viven, lejos de consumir energía son ahorrativos. Esta caquexia se produce porque
los tumores reclutan muchas células inflamatorias, y las estas producen una gran cantidad de citosinas
proinflamatorias que son las que producen el desgaste final del paciente, son las que producen el
consumo de recursos metabólicos.

Síndrome paraneoplásico: Son manifestaciones clínicas en los pacientes con cáncer no relacionadas
a la masa tumoral, pero que esa clínica no está relacionada con la masa tumoral. Sino que la clínica
tiene que ver más con la elaboración por parte del tumor de alguna sustancia, como hormonas. Pero
también existen manifestaciones cutáneas, musculares, metabólicas, renales, hematológicas

Estadificación: TNM
 T: Tamaño de la lesión primaria
o T0: carcinoma in situ
o T1 a T4
 N: (node = ganglios)
o N0 = sin afeccion ganglionar
o N1 a N3
 M: Metástasis

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 o M0 = ausencia de metástasis
o M1-2

EXTRA: Epidemiologia del cáncer

La incidencia del cáncer varía según la región geográfica, la edad, la raza y la dotación genética

Los canceres son más frecuentes en adultos mayores de 60 años, pero ocurren en adultos de
cualquier edad, en niños y lactantes

Entre los factores ambientales mas relevantes implicados en la carcinogenia se encuentras las
infecciones, el tabaquismo, el alchool, la alimentación, la obesidad, la historia respoductiva y la
exposición a los cancerígenos ambientales

Canceres mas frecuentes (paises subdesarrollados)

• Pulmón
• Estómago
• Hígado
• Próstata (1 en incidencia hombres)
• Mama (1 en inicidencia mujeres)
• Cuello uterino

Canceres mas frecuentes (EE.UU)

• Próstata
• Pulmones
• Colon y recto
• Mama femenina

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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
CONTENIDO
Introducción ............................................................................................................................................ 1
Actores ................................................................................................................................................ 2
Tumores................................................................................................................................................... 2
¿Qué tiene el paciente? ...................................................................................................................... 3
Síndrome meningoencefalítico ............................................................................................................... 4
Características fisicoquímicas del LCR ................................................................................................. 4
¿Qué tiene el paciente? ...................................................................................................................... 5
Absceso.................................................................................................................................................... 5
Lesiones vasculares y traumáticas .......................................................................................................... 5
Enfermedades cerebrovasculares ........................................................................................................... 6
Isquemias............................................................................................................................................. 6
Hemorragias ........................................................................................................................................ 6
¿Qué tiene el paciente? ...................................................................................................................... 6
Edema cerebral ....................................................................................................................................... 7
Hidrocefalia ............................................................................................................................................. 7
HTIC y Herniación .................................................................................................................................... 8
Hipertensión intracraneana ................................................................................................................ 8
¿Qué tiene el paciente?................................................................................................................... 8
Hernias ................................................................................................................................................ 9
Clasificación ......................................................................................................................................... 9
Conclusiones e Integración ................................................................................................................... 10

1 INTRODUCCIÓN
Vamos a arrancar hablando sobre la diversidad del SN, en función de comprender que muchas patologías
van a derivar del mal funcionamiento de uno de estos componentes.

Generalmente cuando el parénquima celular se daña va a dar una respuesta celular al daño, las neuronas
responderán de un modo, la glía de otro y la microglia responderá de otro modo. La respuesta va a ser
función del tipo de lesión y de la velocidad de infección.

Si la lesión es muy rápida no le va a dar tiempo a responder por lo cual muchas veces la neurona se encoge
por isquemia. Puede pasar que el daño genere reacción axonal con regeneración axonal con el cual los
bulbos que quedan de los restos de las dendritas y de los axones se ensanchen y se engrosen.

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Algunas enfermedades pueden cursar con inclusiones hiperplasmáticas como, por ejemplo, las
enfermedades neurodegenerativas, todas estas enfermedades tienen una característica en común, que se
produce un mal plegamiento de las proteínas intracelulares, entonces las proteínas precipitan como
inclusiones citoplasmáticas eosinófilos densas por eso también se las llama proteinopatias

1.1 ACTORES
 Los atrocitos es la forma más frecuente de reacción, de toda la población celular, la
astrocitaria es la más reactiva, y la forma de reaccionar es proliferando ¿Cómo proliferan?
Se multiplican, hacen una gran hiperplasia y forman focos que se denominan gliosis
reactiva.
 Los oligodendrocitos tienen una forma menos especifica de reaccionar, menos capacidad
proliferativa, lo mismo con las células del epéndimo
 En el caso de los histiocitos del parénquima cerebral forman nódulos hiperplásicos que se
denominan nódulos microbiales

2 TUMORES
En líneas generales los tumores primarios del SNC tienen baja frecuencia. Si hablamos de localización
anatómica son más frecuentes los intracraneales que los intrarraquídeos. 1/3 de estos tumores son
primarios y 2/3 son metástasis, recuerden que el parénquima cerebral forma nido de metástasis,
tanto como hueso, hígado, pulmón y cerebro son los 4 sitios predilectos de metástasis por tumores de
otro lugar por lo cual, ante la presencia de un tumor cerebral siempre se plantea el diagnóstico
diferencial con una metástasis.

Se los clasifica en función a que célula nace. Podemos ordenarlos en:

 Tumores de las meninges (meningiomas)

 Tumores del cerebro:
o Gliomas (astrocitomas, oligodendromas, epedimarios),
o Tumores neuronales
o Tumores del plexo coroideo
 Tumores poco diferenciados
 Síndromes de tumores familiares
 Metástasis

La mayoría de los tumores infantiles se dan en fosa posterior y cerebelo. Mientras que la mayoría de
los tumores en el adulto se dan en los hemisferios cerebrales. Los grupos son muchos, y abarcan
tumores dentro de ellos. Tienen diferentes características los tumores que se originan de las neuronas
o de las meninges. Cada uno de estos tumores se va graduando, y el sistema de graduación va a tener
que ver con:

1. El componente histológico
2. Las características histopatológicas
3. Las posibilidades terapéuticas
4. Las posibilidades de resección quirúrgica

Son 4 grados, entiéndase el grado 1 como el menos agresivo y el más diferenciado (por lo tanto, el que
tiene más posibilidades quirúrgicas) el grado 4 va a ser el más indiferenciado y el que tiene menos
posibilidades terapéuticas. Entonces, a modo de ejemplo tenemos una lista de cada uno de los tumores
que vamos a ir nombrando y su correlato con el grado de la OMS. Lamentablemente los menos
frecuentes son los de grado 1, por lo tanto, los tumores cerebrales son bastante agresivos.

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El grupo de los ASTROCITOMAS (forma parte de los gliomas):

 Es el tumor cerebral más frecuente del adulto (pelea la punta con el meningioma)
 Nace de los astrocitos,
 Puede estar en los hemisferios cerebrales o en cualquier localización.
 Dentro del mismo grupo de los astrocitomas, algunos pueden ser grado 1 como el
astrocitoma pediátrico, llamado pilocítico, tratable y con cirugía curativa. Tenemos también
astrocitomas que evolucionan de forma muy grave como el glioblastoma multiforme, grado
4 (uno de los más frecuentes y agresivos del adulto)

El camino final de la evolución, poco diferenciada de los gliomas es el glioblastoma

multiforme. O puede ocurrir que este ocurra de novo, o sea un glioblastoma primario

El termino blastoma significa primitivo, son tumores que remedan, estructuras embrionarias. Son muy
agresivos y poco diferenciados

El grupo de MENINGIOMAS:

 Forma parte de los tumores primarios más comunes del SNC

 Es una neoplasia muy común del adulto
 Nacen del epitelio meníngeo por lo cual se pueden ubicar en cualquier lugar que este
revestido por meninges
 La ubicación más común es en las regiones parietales, frontales y tiene la característica que
están siempre adheridos al cráneo.
 Tienen una variedad de conducta biológica WHO grado 1 hasta WHO grado 4
 Mas frecuente de todos los meningiomas (75% de los casos) meningiomas transicionales y
meningiomas meningoteliales.

Tener en cuenta en una imagen (Rx o TAC):

1. ¿El tumor es bien circunscripto o mal definido?

2. Si es bien definido, ¿Qué forma de crecimiento tiene? ¿De manera difusa "infiltrativo"
o de margen expansivo?
3. ¿Desplaza estructuras?

COMENTARIO: Si fuese toda una cosa irradiada, con el parénquima medio así todo difuso, medio como
que no se ven los cambios de intensidad. Quirúrgicamente no lo podés sacar.

2.1 ¿QUÉ TIENE EL PACIENTE?

Sea el síntoma que sea va a depender de donde este localizado el tumor. Si está en el cerebelo, tal
clínica, si está en el lóbulo frontal, tal clínica, si está en el lóbulo posterior, tal clínica.

 CEFALEA
o Por compresión vascular y meníngea.
o Dependiendo de donde este localizado y si se acompaña o no de edema, de
hipertensión endocraneana, la forma de presencia de la cefalea puede ser de
cualquier tipo.
o El dato que es más persistente es (valga la redundancia) la persistencia. Duele, duele,
siempre duele constantemente duele.
 CONVULSIONES
o Crisis convulsiva

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 o Pensar, si el paciente tiene antecedentes de convulsiones, puede ser la primera
convulsión que hace en su vida y tener una enfermedad epiléptica o un tumor
cerebral
 DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL: Paresia
 VÓMITOS EN CHORRO
o Por compresión del piso del 4to ventrículo e hipersensibilidad del centro del vómito.
o Significa que el tumor le está causando una hipertensión endocraneal
 EDEMA DE PAPILA: Bilateral, los 2 ojos
 MAREOS
 ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO: En caso de que el tumor afecta al cerebelo

3 SÍNDROME MENINGOENCEFALÍTICO
Meningitis: proceso inflamatorio de las meninges y el LCR.

Meningoencefalitis: meningitis + inflamación del parénquima encefálico.

Los microorganismos pueden acceder al SN por:

 Diseminación hematógena
 Contacto directo
 Extensión local
 A través del SNP (como ocurre con ciertos virus como el virus herpes, virus de la rabia)

Podemos agrupar a la meningitis en 3 grupos:

1. PIÓGENAS: Causadas por bacterias. Las más frecuentes son:

a. Streptococcus pneumoniae – Naumococo (diplococo, GRAM +)
b. Neisseria meningitidis - Meningococo (diplococo, GRAM -)
c. Haemophilus influenzae (tipo B) - (cocobacilo, GRAM -)

2. ASCÉPTICAS: Son las meningitis virales agudas, que puede ser causada por una gran
cantidad de virus

3. CRÓNICAS: Inmunodepresión, las meningitis por Streptococcus y Tuberculosis son muy

frecuentes en los pacientes que debutan con el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, pacientes con SIDA

Los virus en general causan meningitis y meningoencefalitis sobre todo el virus del herpes. La afección
por el virus del herpes simple se da en los adultos jóvenes y en los niños.

Necrosis licuefactiva: Un foco de PUS, (es un foco piógeno) es un foco de necrosis licuefactiva, como
todo proceso necrotizante licuefactivo es destructivo, entonces cicatriza con fibrosis. Donde antes
había meninge, parénquima o lo que fuera ahora va a cicatrizar con fibrosis (si cicatriza en meninges)
y gliosis reactiva (si cicatriza en el parénquima cerebral). El punto es que produce adherencias a nivel
del flujo por donde tiene que circular el LCR (a nivel cisternal o a nivel medular) y eso puede causar
complicaciones.

3.1 CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS DEL LCR

Esto tenerlo presente porque por las características fisicoquímicas y por el análisis directo
bacteriológico del líquido me habilita a hacer un tratamiento antibiótico empírico.

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¿Cuál es la metodología diagnostica de la microbiología? Análisis directo bacteriológico del líquido me
habilita a hacer un tratamiento. El diagnostico por microbiología se hace con cultivo y mediante el
análisis directo. Con el análisis directo y el LCR ya sabes y te habilita a que le des un tratamiento
antibiótico empírico

LCR PIÓGENA VIRAL TBC

ASPECTO Turbio purulento Claro Turbio

GLUCORRAQUIA Francamente disminuida Normal o Leve disminución Normal o Leve disminución

PROTEINORRAQUIA Aumentada Moderada elevación Aumento llamativo

3.2 ¿QUÉ TIENE EL PACIENTE?

1. Cefalea olocraneana
2. Fotofobia
3. Fiebre
4. Rigidez de nuca

A veces se puede rescatar el dato de que previo al cuadro meníngeo el paciente ha tenido un cuadro
tirofaríngeo en la semana o 15 días previos.

4 ABSCESO
El absceso es un proceso de necrosis licuefactiva.

Local. Con inflamación del hueso mastoides o extensión de la sinusitis o se puede dar por diseminación
hematógena de émbolos sépticos como, por ejemplo, una endocarditis infecciosa

5 LESIONES VASCULARES Y TRAUMÁTICAS

Probablemente sea con lo que más nos encontraremos en el camino. Las fracturas craneales, pueden
ser por golpes directos, caídas o accidentes y esto va a ocasionar diferentes lesiones parenquimatosas
como las contusiones, laceraciones o lesión axonal difusa

Lesión vascular traumática

Pueden ser de dos tipos:

1. HEMATOMA EPIDURAL
 Entre la base del cráneo y la duramadre
 Se producen por la rotura la meníngea media; se acumula sangre entre la
duramadre y el cráneo, con compresión del encéfalo
 Tiene forma de lente bicóncavo
2. HEMATOMA SUBDURAL
 Entre la duramadre y la aracnoides

Son extensivos por la superficie cerebral, por lo cual nos dan una cefalea transicional

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6 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Son enfermedades vasculares con repercusión en SNC, la génesis concreta de la patología es vascular
no cerebral. Tenemos como mínimo 2 enfermedades vasculares:

 ISQUÉMICA: obstrucción, hipoxia, infarto

 HEMORRÁGICA

6.1 ISQUEMIAS
 ISQUEMIAS FOCALES: Pueden causar este tipo de patologías los infartos, placa de ateroma
(carótidas), trombos del corazón o émbolos (embolias, que pueden venir del VI) y accidente
isquémico transitorio (AIT).
AIT consiste en un paciente que hace un déficit neurológico focal, o un síntoma relacionado con la isquemia,
producido por isquemia y por algún motivo el embolo o el trombo producido se disuelve, entonces el flujo
sanguíneo se reconstituye y el síntoma desaparece. La importancia es que el paciente generalmente no consulta
por eso, (porque es un síntoma transitorio) salvo que sea un síntoma que le asuste mucho (como una isquemia
focal de la arteria retiniana), se le cae la persiana. Puede que tenga una paresia (imagínate una señora
hipertensa, de 70 años, con artrosis, y si le duele todo, y se levantó una mañana con paresia, después se le
paso), la clínica del AIT se puede escapar.

 ISQUEMIA GLOBAL: en casos como un paro cardiaco, hipotensión sostenida, shock

hipovolémico

6.2 HEMORRAGIAS
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: La causa más frecuente es la ruptura de aneurismas
saculares, la sangre se distribuye por el espacio subaracnoideo, entonces la cabeza duele
de manera abrupta y violentísima. Las hemorragias subaracnoideas se pueden producir también
por hematomas traumáticos, malformaciones vasculares, hemorragia intracerebral hipertensiva,
tumores o trastornos hematológicos.

 INTRAPARENQUIMATOSAS: Se debe típicamente a la rotura espontánea de un vaso

intraparenquimatoso pequeño. Causa más frecuente hipertensión arterial. La presión
adentro del vaso sanguíneo es lo suficientemente grande y literalmente el vaso revienta
porque la pared del vaso no soporta la tensión que hay en la pared, moraleja se revienta
un vaso adentro del parénquima dando una hemorragia focal. Generalmente la cefalea es
localizada (una vez instalado el dolor es constante, persistente y en aumento) a diferencia de la
subaracnoidea que le duele toda ¿En los diabéticos duele?

Si hay asociado infarto o hemorragia, los cambios anatomopatológicos van a ser exactamente igual a
los cambios por necrosis y hemorragia:

 El tejido se va poniendo cada vez más pálido

 Se pierde la unión de sustancia gris y sustancia blanca
 Aparece el proceso de necrosis licuefactiva
 Una vez instalada la necrosis los macrófagos de la inflamación crónica, los macrófagos de
la microglia infiltran la célula infartada (las células con hemorragia), barren todos los restos
 Donde antes había parénquima ahora queda instalado un foco de gliosis reactiva

6.3 ¿QUÉ TIENE EL PACIENTE?

 Cefalea (de acá a la china)
 Déficit neurológico focal (DNF)

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  Convulsiones
 Disartria
 Ceguera
 Afasia
 Paresia

Tanto en los tumores como en los procesos meningoencefaliticos, todo va a tener que ver en donde
este localizada la lesión.

Por lo tanto, podemos responder la pregunta de qué tiene el paciente diciendo que: “La clínica del
paciente va a depender del vaso afectado y de la localización anatómica del mismo”.

Ejemplo: si tengo una paresia del brazo derecho, ¿Dónde tengo la hemorragia parenquimatosa? En el
lóbulo frontal izquierdo ¿Qué arteria afecta al lóbulo frontal izquierdo, la parte motora? La cerebral
media u anterior.

En líneas generales el paciente con hemorragia cerebrovascular se presenta con:

 CEFALEA
 ALTERACIÓN NEUROLÓGICA, QUE VA DESDE EL DNF HASTA EL COMA Y LA MUERTE
 EL CUADRO SUELE ESTAR PRECEDIDO POR EL AIT

7 EDEMA CEREBRAL
Es parenquimatoso, consecuencia del aumento de la salida de líquido desde los vasos o de las lesiones
de distintas células dentro del SNC. Tipos:

 VASOGÉNICO: Aumento del líquido extracelular. Ruptura vascular, es el que se acompaña

de los ACV hemorrágicos

 CITOTÓXICO: Aumento del líquido intracelular. Se produce por isquemia

 INTERSTICIAL: Filtración de LCR periventricular en hidrocefalia

 ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS: En los pacientes en coma diabético

 MIXTOS: por ejemplo, el ACV es citotóxico + vasogénico

Macroscópicamente vemos:

 Circunvoluciones aplanadas
 Surcos estrechos
 Disminución del calibre ventricular

El edema puede causar HTIC

8 HIDROCEFALIA
Es la acumulación de LCR en el sistema ventricular, de ser excesivo y brusco puede causar HTIC

¿Por qué puedo tener hidrocefalia?

1. Por aumento de la producción: (rarísimo, papilomas de plexos coroideos)

2. Por disminución de la reabsorción u obstrucción de la circulación: (mucho más frecuente)

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  COMUNICANTE: Si la comunicación entre el sistema ventricular y el sistema
cisternal es permeable es una hidrocefalia comunicante
- Infecciones
- Hemorragias subaracnoideas
 NO COMUNICANTE: Si la comunicación está bloqueada es una hidrocefalia no
comunicante
- Tumores parenquimatosos, obstruyen el acueducto de Silvio, el 4to
ventrículo, los ventrículos laterales

Muchas de estas patologías como dijimos pueden causar HTIC y en última instancia la consecuencia
final de la HTIC si no se puede resolver es la herniación.

9 HTIC Y HERNIACIÓN

9.1 HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA

La presión intracraneal se define como la presión del LCR dentro del cráneo. La HTIC es: el aumento
de presión adentro del cráneo.

El canal medular y el cráneo son estructuras rígidas no expansibles. Dentro de ellos se separan 3
compartimientos con limitada capacidad de "compliance" (complacencia), dentro de cualquiera de
estos compartimientos puede haber complicaciones:

 COMPARTIMIENTO PARENQUIMATOSO
o Tumores
o Abscesos
o Hematomas
o Parasitosis
 LECHO VASCULAR
o Malformaciones arteriovenosas
o Trombosis del lecho venoso
 LCR
o Hidrocefalia y todas sus causas

Estos cuadros pueden acompañarse de un edema que favorecen más el aumento de la PIC

Si yo tengo una patología en alguno de estos 3, el otro lecho está obligado a ceder, si yo quiero
mantener la presión intracraneana dentro de límites normales y tengo un tumor gigante, para que a
mí no me aumente la presión intracraneana los otros 2 lechos van a tener que ceder, el flujo disminuirá,
el flujo de LCR disminuirá, pero algo va a tener que compensar para que la presión, de todos modos
esta capacidad de compensación es MUY limitada. La presencia de cualquiera de estas alteraciones
puede evolucionar a la HTIC sobre todo porque muchas de las patologías se complican unas con otras,
entonces la compensación se complica más todavía.

9.1.1 ¿Qué tiene el paciente?

Los 3 signos cardinales de la HTIC

1. CEFALEA
o Olocraneana
o Por la compresión vascular arterial y meníngea
2. VOMITO EN CHORRO
o Por compresión del piso del 4to ventrículo e hiperexitabilidad del centro del vómito

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 3. EDEMA DE PAPILA
o Por compresión de la vena central de la retina en su entrada al nervio óptico
o BILATERAL

9.2 HERNIAS
Complicación

Si la hipertensión no la puedo bajar, empezare a correr estructuras ¿Para dónde? Para donde el cuerpo
pueda. Definimos las hernias como:

 Desplazamientos del encéfalo o de alguna de las partes, a través de los orificios anatómicos
endocraneanos y los que se forman por los pliegues de la duramadre (hoz del cerebro y tentorio)
 Dependiendo de su localización anatómica revisten distinta gravedad y manifestaciones
clínicas

9.3 CLASIFICACIÓN
1. SUBFALCINA O CINGULAR
 (esta debajo de la hoz del cerebro) comprime ramas de la cerebral anterior, parte
del parénquima frontal se desplaza por debajo de la hoz del cerebro y la mitad
derecha pasa a la izquierda o viceversa?
2. TRANSTENTORIAL, UNCINADA O TEMPORAL MESIAL
 El lóbulo temporal atraviesa a través del tentorio.
 Afecta el III par, las ramas de la cerebral posterior, el pedúnculo contralateral y
hemorragias paramedianas troncoencefalicas ¿Qué pasa si afecta el III par?
Anisocoria1 pero en el ojo afectado hay midriasis2 porque está afectada la parte
parasimpática que hace miosis. La compresión del nervio desfuncionaliza los
nervios parasimpáticos ciliares entonces el ojo queda comandado solamente por la
parte simpática, la midriasis es unilateral
3. AMIGDALAR
 Amígdala a través del agujero magno
 Afectación de centros respiratorios y cardiacos bulbares.

1
Desigualdad del diámetro de las pupilas de los dos ojos.
2
Dilatación de la pupila del ojo

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10 CONCLUSIONES E INTEGRACIÓN

NEURO TIPS

Los cambios histomorfológicos de muchas patologías es inespecífico. La AP tiene

intervención en muchas patologías neurológicas, fundamentalmente la patología tumoral

Diferentes entidades clínico-patológicas pueden tener presentaciones similares

Tumores, hematomas, abscesos, forman “efecto de masa” con edema perilesional

Diferentes entidades clínicas que pueden tener presentaciones similares, si tomamos como ejemplo
los tumores, hemorragias y abscesos son 3 patologías diferentes, de naturaleza diferente con
tratamientos diferentes y con evoluciones diferentes, sin embargo, a nivel clínico pueden generar lo
mismo, todas producen efecto de masa y este causa/generalmente se caracteriza por presentar
edema perilesional ¿Cuál es la génesis de ese edema perilesional? La compresión, por compresión
vascular y compresión de las neuronas, hay un edema vasogénico (vasos) y un edema citotóxico (células).

El efecto de masa siempre se acompaña de edema perilesional. La masa que tiene un tamaño X se
agrava con el edema. Clínicamente la masa, absceso o tumor puede tener 2 o 3 cm, sumado al edema
tiene 5 o 6 cm y todo eso comprime, vemos como el efecto de masa se acompaña de edema. El edema
perilesional refuerza el efecto de masa

A su vez el efecto de masa dependiendo de la localización anatómica del tumor, absceso o hemorragia,
va a producir un déficit neurológico focal y generalmente todo se manifiesta con cefalea, para el
hematoma, hemorragia, tumor tendrá su característica y su tiempo de evolución.

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El efecto de masa también puede producir compresión de los vasos y del sistema ventricular, si me
comprime el acueducto de Silvio, voy a tener una hidrocefalia de tipo no comunicante (no voy a tener
comunicación entre el 3ero y el 4to). Vemos como una patología se puede complicar con edema perilesional
e hidrocefalia

Si por ejemplo tengo una meningitis, este se manifiesta con el cuadro típico de la meningitis, pero
además con un DNF, estamos en presencia de una meningoencefalitis, a su vez tengo este cuadro que
es complicación de un cuadro pleurítico, de otitis, de sinusitis, algún cuadro esfenoidal, generalmente
estos cuadros que arrancan como encefaliticos se pueden complicar con un absceso y este arranca la
historia de vuelta, con edema perilesional, efecto de masa…

El cuadro meningítico también es un cuadro supurativo, agudo, que dejo como residuo una fibrosis
meníngea y se puede complicar por ejemplo con una hidrocefalia de tipo comunicante porque me
sella el espacio subaracnoideo, me sella las cisternas, por eso la meningitis se puede complicar con
hidrocefalia.

El punto es que el resultado final de todo esto es que se complica con HTIC y la HTIC se complica con
hernias

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 APARATO RESPIRATORIO
REPASO FISIOLÓGICO

Hay que comprender que previo a toda patología respiratoria, lo principal que se altera es la
fisiología de la respiración.

La INSPIRACIÓN es un fenómeno ACTIVO que está medido por la activación del centro respiratorio
que se estimula por la difusión del pH y los quimiorreceptores del bulbo, por lo cual la expansión de la
caja torácica y del parénquima pulmonar es un fenómeno neuromuscular.

La ESPIRACIÓN es PASIVA no se requieren estímulos nerviosos, este componente está mediado por
el tejido elástico del parénquima. Al tener tejido elástico cuando espiro, vuelve a su posición original
sin ninguna fuerza.

VOLUMEN CORRIENTE: lo que normalmente se inspira y espira

VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIO (IRV): volumen máximo que puede inspirar

VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO (ERV): volumen máximo inspirado

VOLUMEN RESIDUAL (RV): volumen de aire que siempre queda en el parénquima pulmonar, que
NO forma parte del intercambio gaseoso.

ESPACIO MUERTO ANATÓMICO: Aire que queda entre la vía aérea y los bronquios respiratorios.
Hay también una reserva de aire fisiológica dentro de los alvéolos que forma parte del espacio muerto
también.

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 CAPACIDADES

SUMA DE LOS VOLÚMENES

 CAPACIDAD PULMONAR TOTAL: suma de todos los volúmenes
 CAPACIDAD VITAL: sumo todos menos el volumen residual
 CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL: volumen inspiratorio y volumen residual

RESPUESTA A LA INJURIA

Si hay una injuria en el parénquima respiratorio, no hay una forma demasiado efectiva de
respuesta. Lo hace de dos maneras: disnea o aumento de la frecuencia respiratoria que, siempre estos
mecanismos de salvataje son muy pocos efectivos, porque a más frecuencia respiratoria, más disnea y
viceversa, es un círculo vicioso en donde el paciente se pone cada vez más hipoxémico y respira cada
vez peor.

El motivo o el estímulo por el que el paciente tiene más disnea y aumenta la frecuencia respiratoria
es la hipoxemia

MECANISMOS DE LA HIPOXEMIA

1. HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR: VA = FR x (VC-EM): no está entrando aire a la vía aérea

2. ALTERACIÓN EN LA RELACIÓN (V/Q): ventilación/perfusión Parénquima bien aireado y no
perfundido o muy poco aireado y obstruido y bien vascularizado.
3. CORTOCIRCUITO “SHUNT” DERECHA-IZQUIERDA: Unión arterio-venosa entre diferentes
sistemas o por hiperflujo circulatorio, donde la sangre ingresa por arteria pulmonar y sale por
vena pulmonar sin que haya habido intercambio de oxígeno.
4. ALTERACIÓN DE LA DIFUSIÓN: Paciente con edema de pulmón no puede difundir el oxígeno
porque el alvéolo está ocupado.
5. DISMINUCIÓN DE LA PO2 DEL AIRE INSPIRADO: Persona que se encuentra en altura y la presión
de O2 oxigenada es menor y la presión de aire inspirada es menor
6. CONSUMO EXAGERADO DE O2: Estados hiperdinámicos o de sepsis, catabólicos, fiebre puede
haber un consumo periférico de oxígeno exagerado.

RECORDAR

 ¡HIPOXIA E HIPOXEMIA NO ES LO MISMO!

 La hipoxemia puede conducir a la hipoxia
 Pero existen otros mecanismos de hipoxia: circulatorios anémica, disoxica.

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  HIPOXEMIA es: la baja concentración de O2 en sangre
 HIPOXIA es: baja concentración de O2 en los tejidos se denomina.

La hipoxemia puede dar hipoxia, pero no todos los mecanismos de hipoxia son hipoxémicos. Pero
existen otros mecanismos de hipoxia: como, por ejemplo, circulatorios, anémica, desoxica (se produce
en los pacientes intoxicados con […] tienen hipoxia, pero no hipoxemia).

PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS
OBSTRUCTIVAS RESTRICTIVAS INFECCIOSAS NEOPLASIAS

PATOLOGÍAS INFECCIOSAS

NEUMONÍAS INFECCIOSAS

 Cuadro infeccioso común de la consulta médica.

 Desde formas muy leves hacia algunas potencialmente mortales.

Los mecanismos que predisponen a la infección son menos defensas locales:

1. REDUCCIÓN DEL REFLEJO TUSÍGENO: pacientes en coma o ancianos comatosos, o secuelados

de ACV pueden tener reducción del reflejo tusígeno.
2. LESIONES DEL APARTO MOCOCILIAR
Pacientes con EPOC, fumadores,
3. ACUMULACIÓN DE SECRECIONES ancianos, producto del tabaco
4. INACTIVACIÓN FAGOCÍTICA
5. CONGESTIÓN y EDEMA PULMONAR: insuficiencia cardíaca, diabetes, sumado a patología
pulmonar.
Hay diferentes tipos de neumonías en función del agente causante, pero, NO a todas las personas
le afecta el mismo agente causal. El agente causal y el tipo de neumonía tiene que ver con la inmunidad
del paciente, las comorbilidades y la edad. Puede haber neumonías bacterianas, virales y micóticas.
Clínicamente hay varios tipos:

1. Neumonías extrahospitalarias atípica

2. Neumonía extrahospitalaria aguda: MÁS FRECUENTE
3. Neumonías intrahospitalaria y asociada a asistencia respiratoria mecánica
4. Neumonía crónica
5. Neumonía necrotizante con absceso pulmonar
6. Neumonías asociadas al paciente inmunodeprimido

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 NEUMONÍAS EXTRAHOSPITALARIAS
AGENTES CAUSALES
1. Streptococcus pneumoniae: típica neumonía del paciente joven sano, menor de 60 años, no
requiere internación, que se trata por vía oral.
2. Haemophilus influenzae
3. Moraxella catarralis: pacientes alcohólicos o bronquitis crónica o EPOC
4. Staphiloccocus aureus o Pseudomona aeruginosa: bronquiectasias, o neumonías necrotizantes
con accesos.
5. Klebsiella pneumoniae
6. Pseudomona anginosa
7. Legionella Pneumofila

CAMBIOS MORFOLÓGICOS
Anatomopatológicamente: NO se hacen biopsias de pulmón para diagnosticar una neumonía. La
neumonía cursa con diferentes cambios:

1. El primer cambio inicial que se produce por un proceso congestivo y la vasoconstricción al

inicio del proceso inflamatorio agudo genera un fenómeno de congestión pulmonar.
2. Una vez que el cuadro infeccioso progresa, se produce la destrucción de vasos, la
extravasación de plasma y destrucción de los alvéolos, los alvéolos se van a llenar de sangre
por un fenómeno de hepatización roja.
3. Luego, cuando se produce la lisis de los glóbulos rojos, los alvéolos quedan depositados con
fibrina, el parénquima pulmonar queda con una consistencia firme y una tonalidad
grisácea, lo que se denomina hepatización gris.
4. Finalmente, le sigue una fase resolutiva en la reconstrucción del parénquima pulmonar.

(BUSCAR FOTO)

Si la neumonía no fue un cuadro severo de necrosis, se restituye al entero o con habrá reparación
con fibrosis (parches), lo que puede generar una sintomatología acompañante fenómeno de
neumotórax, atelectasia.

CÁNCER DE PULMÓN

Neoplasia maligna más frecuente que conforma la primera

causa de muerte por cáncer

 Tanto a hombres como a mujeres entre la 4ta y 7ma década de la vida

 Ha aumentado la incidencia en mujeres
 87% aparecen en relación con el hábito del tabaquismo.
 Es importante la cantidad y años de duración del hábito.
o Cada tumor es diferente en cada paciente, siendo que puede ocurrir que haya
pacientes que sólo hayan fumado 5 años de su vida y adquieran un cáncer mortal o

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 una persona que hace 45 años fuma y no adquirirlo. Tiene que ver además con las
características genéticas de cada persona (sistemas reparadores del ADN)
 Los fumadores tienen hasta 60 veces más posibilidades de tener cáncer de pulmón, pero
también, cáncer de esófago, boca, lengua, laringe, faringe y vejiga.
o Histológicamente son todos epitelios escamosos (vejiga es epitelio transicional), ya
que el tabaco genera más cáncer de epitelios, no tanto estromales.

 Los tumores de pulmón pueden crecer como masas endobronquiales o pueden

infiltrar al parénquima. Pueden extenderse a distancia por vasos sanguíneos,
linfáticos o infiltrar la pleura y dar derrames pleurales neoplásicos.
 La mayoría son centrales.
 Se presentan como masas blanquecinas, firmes, con bordes infiltrativos a veces
con zonas de necrosis y hemorragias.

PATRÓN DE LA CARCINOGÉNESIS

El caso de cáncer de pulmón es uno de los que tiene mayor tasa de mutaciones (drivers y de
cualquier tipo). Parece que el fenómeno principal, por el carcinógeno del cigarrillo el epitelio normal
sufre una pérdida de brazo corto de cromosoma 3, que genera que se pierdan genes controladores del
crecimiento normal del epitelio, por lo cual hace que haya una hiperplasia descontrolada del epitelio
normal, no de manera neoplásica.

A esto se agrega la pérdida de un gen de K-ras o la mutación del gen let-7, que codifica para el ARN
por lo que se hace displásico. Luego se agrega la pérdida de p53, retinoblastoma, p16 que se
corresponde con la pérdida de los controladores del ciclo celular, que hace a un carcinoma in situ. Por
último, se pierde el gen 10, EGFR, MYC que hacen a un carcinoma invasor.

Epitelio normal

Hiperplasia (3p loss)

Displasia (k-ras mut o let-7 loss)

Carcinoma in-situ (p53, Rb, p16 loss)

Carcinoma invasor (p10 loss, EGFR, MYC)

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 CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

 Microcítico (células pequeñas o neuroendocrino)

 No microcítico
o Cáncer escamoso
o Adenocarcinoma 38
o Cáncer de células gigantes
 Tipos combinados
 Otros tumores

CADA TUMOR TIENE UNA CLÍNICA, UN PRONÓSTICO, UNA TERAPÉUTICA

En vez de meterse con términos clasificatorios detallistas, hay que saberse la clasificación más
simple a fines prácticos. En todo lo que tenga que ver clínicamente y terapéuticamente hablando, lo
que importa es saber si el cáncer ES o NO ES de células pequeñas (células pequeñas = neuroendócrino).
Dentro de lo que NO es células pequeñas: adenocarcinoma, carcinoma escamoso, carcinoma de células
gigantes. Y tipos combinados. Si tengo una biopsia con un carcinoma no microcítico pulmonar y hago
estudios inmunohistoquímica, diciendo que es un adenocarcinoma, uno está obligado a hacerse
estudios para saber si expresa EGEFR y gen ALC, si expresa esa proteína hay una terapia para EGEFR
positivos.

Carcinoma
escamoso

NO células
pequeñas Adenocarcinoma

Carcinoma de
TUMORES celulas gigantes

SI células
pequñas

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 NO ES CÉLULAS PEQUEÑAS

CARCINOMA ESCAMOSO
Típico adenocarcinoma asociado al tabaquismo, más frecuente en hombres, localización central.
Este deviene de la metaplasia escamosa por el hábito tabáquico. Este tumor no es del parénquima
pulmonar, es de la vía aérea que influye, se infiltra y se mete en el parénquima pulmonar. Crece de
manera endobronquial, de manera que se manifiesta por una obstrucción, esta puede causar una
atelectasia, con disnea (puede haber sibilancias), dolor torácico, hemoptisis (escupen sangre posta)
cuando tiene un crecimiento endobronquial el tumor se erosiona, se orada y la vascularización tumoral
sangra o el epitelio bronquial normal sangra.

ADENOCARCINOMA
“Clásicamente” se asoció más a mujeres, no necesariamente relacionado a hábito tabáquico, su
posición es periférica, pero hay una gran variación. El origen es el epitelio bronquial de la pequeña vía
respiratoria, por eso son periféricos. Como todo adenocarcinoma intenta formar estructuras de tipo
glandular, a medida que se va desdiferenciando va formando masas sólidas.

CARCINOMA DE CÉLULAS GIGANTES

Siempre es poco diferenciado y muy agresivo, teniendo una relación moderada con el tabaquismo,
es más asociado a hombres. Se presenta como múltiples masas centrales, como múltiples masas o
masa periféricas,

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

CARCINOMA MICROCÍTICO O NEUROENDÓCRINO

Histológicamente se corresponde con un fenotípico histológico, el carcinoma neuroendocrino. Nace
de las células neuroendocrinas que acompañan al epitelio de revestimiento bronquial.
Histológicamente son células pequeñas, redondas, azules, amoldadas entre sí y con fenómenos de
adaptación. Más frecuente en hombres, con asociación de un 100% con el hábito tabáquico. Crece
hacia el parénquima pulmonar (no hacia la luz como el carcinoma escamoso), tarda más tiempo en dar
síntomas, crece muy rápido y es muy agresivo. Para el momento del diagnóstico generalmente ya tiene
metástasis.

CLÍNICA DE LOS TUMORES

 Síndrome constitucional
 Síndrome paraneoplásico
 Dolor torácico, tos, hemoptisis, disnea
 Síndrome pancoastobias

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 Puede presentarse con un síndrome paraneoplásico: debilidad muscular, flacidez muscular o
anemia, (no confundir aquí por fatiga anemia o anorexia), pancitopenia 1 (y debuta por con un cuadro infeccioso).
Pueden ser muy solapados. El carcinoma neuroendocrino tiene síntomas asociados a la secreción de
sustancias y no a la presencia de la masa tumoral.

SÍNDROMES OBSTRUCTIVOS

EPOC: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

- El primer pilar para decir que el paciente tiene EPOC es porque tiene una
espirometría.
- VEF1 normal 80%.  ese patrón espirométrico se llama PATRÓN OBSTRUCTIVO.
- SOLO se define a un paciente con EPOC cuando TIENE un patrón obstructivo
espirométrico.
- EPOC es una definición funcional.
- NO es un síndrome, porque yo para decir que un paciente tiene EPOC tengo que
hacerle una espirometría, sin espirometría no hay EPOC.
- No todo paciente con sintomatología respiratoria significa que sea EPOC.
- Se define un EPOC porque tiene un patrón obstructivo espirométrico, después de
un estudio funcional respiratorio.

NOTA: Que clínicamente el paciente tenga disnea, tos, expectoración, bla bla bla es un conjunto sindrómico que me
va a tirar más hacia la bronquitis o hacia el enfisema, eso es una cosa, ahora que el paciente tenga tos con
expectoración, etc, etc, etc, es un bronquítico crónico de libro, se le realiza una espirometría y tiene un VEF1 del 90%
(no es epoc).

Es una definición funcional: obstrucción de la vía aérea fija con limitación del flujo ESPIRATORIO
representado por la disminución del en la espirometría forzada (estudio de la función pulmonar).

En una espirometría se demuestra que hay una disminución del VEF1 (volumen espiratorio forzado en el
primer segundo) lo normal es del 80%. Si respira menos de 80% se llama PATRÓN OBSTRUCTIVO.

Asma y bronquiectasias pueden generar patrones espirométricos obstructivos, pero NO forman

parte del grupo EPOC. Enfisema y la bronquitis crónica comparten, factor etiológico, clínica,
terapéutica y complicaciones se los engloba dentro del grupo funcional de los EPOC.

 La bronquitis crónica se define bajo una mirada CLÍNICA

1
Trastorno caracterizado por una notable reducción del número total de elementos celulares de la sangre,
hematíes, leucocitos y plaquetas

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  El concepto de enfisema se define según una mirada ANATOMOPATOLÓGICA

ENFISEMA

ENFISEMA

 Aumento irreversible del tamaño de los espacios aéreos distales al bronquio

terminal con destrucción parietal sin fibrosis aparente
 Es una enfermedad parenquimatosa con repercusión en el flujo aéreo

Diferente de los cuadros fibrosantes pulmonares intersticiales, que son restrictivos. Es una
enfermedad parénquima pulmonar, no de la vía aérea.

TIPOS DE ENFISEMA
 CENTROLOBULILLAR: causado por el tabaco
 PANACINAR: (destrucción completa del bronquio respiratorio y saco alveolar asociada a una
enfermedad extremadamente rarísima que se llama déficit de 1-antitripsina).
 DISTAL (paraseptal): asociado a NT
 IRREGULAR
 CENTROACINAR: (afecta bronquiolo respiratorio). Macroscópicamente se ve un
agrandamiento distal de la pequeña vía respiratoria

CAUSA
El tabaco es una sustancia que es tóxica, que produce una activación persistente de inflitado
inflamatorio aguda, en la cual los neutrófilos liberan elastasa, que con el tiempo hace que se inhiba la
encima -1-antitripsina. Existe un desequilibrio proteasa-antiproteasa y saturación de los sistemas
antioxidantes.

¿CUÁL SERÍA EL PROBLEMA QUE HAYA UN DESEQUILIBRIO PROTEASA-ANTIPROTEASA?

El problema de esto es: el cigarrillo fomenta este desequilibrio en favor de la proteasa, destruye
específicamente el parénquima elástico del pulmón con la enzima elastasa. Así, la espiración que
normalmente es un fenómeno pasivo que está mediado por el parénquima elástico, al éste perderse,
va a generar que el individuo haga consciente el proceso para respirar, va a tener que hacer fuerza
(voluntariamente) para espirar, lo que normalmente no sucede ya que la espiración en general es un
proceso pasivo.

Este estado de conciencia de la dinámica respiratoria lo hace hasta más disneico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hay una pérdida radial de los alveolos. Va a haber sumado, cambios inflamatorios, cambios en la
pequeña vía aérea, metaplasia de las células caliciformes con presencia de tapones mucosos, porque
el tóxico es el mismo, si bien el daño alveolar más marcado, “no significa que este paciente no vaya (o
pueda tener) fenómenos de bronquitis crónica, también va a tener tapones mucosos, hiperplasia de

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músculo liso peribronquial, fibrosis y FUNDAMENTALMENTE destrucción de los vasos alveolares y
pérdida de la vascularización.

La destrucción alveolar en el enfisema corrompe la pared alveolar, sino que también corrompe todo
el sistema vascular (se rompe el alveolo y se “rompen” los vasos). Genera que haya destrucción de
todo el sistema vascular, se fibrosan y se sellan los vasos.

CONSECUENCIAS

 Perdida de la tracción radial de los alveolos.

 Se superponen cambios inflamatorios en la pequeña vía aérea, metaplasia de
células caliciformes con tapones mucosos e hiperplasia del musculo liso
peribronquial y fibrosis, destrucción concomitante de vasos alveolares y perdida
de la vascularización.

PREGUNTA: ¿Qué yo tenga este tipo de parénquima pulmonar que me va a pasar con el flujo aéreo?
El aire que ingresa: 1) no intercambia oxígeno y 2) queda atrapado. Lo que hace que hiperinsufle el
paciente, los vasos no intercambian porque están fibrosados.

¿QUE SÍNTOMAS TIENE EL PACIENTE?

 ¡TIENE DISNEA!
o Por mayor trabajo respiratorio, por el aumento de la resistencia al paso
del aire e hiperinsuflación (fenómeno de atrapamiento aéreo) zonas
muy ventiladas en relación a la perfusión
o Zonas ventiladas + no vascularizadas (más ENFISEMA)
o Zonas obstruidas y vascularizadas
o Desigualdad ventilación/perfusión = HIPOXEMIA

EL SÍNTOMA CARDINAL ES DISNEA.

Resumen hasta ahora: Sabemos que el paciente tiene disnea, hay atrapamiento aéreo, no hay intercambio gaseoso
¿Por qué tiene disnea? ¿Cómo atamos este proceso fisiopatológico con la clínica? Todo esto que causa el cigarrillo, se rompe
el tejido elástico, no tracciona el alveolo, el aire queda atrapado porque la espiración deja de ser un fenómeno pasivo, tengo
atrapamiento aéreo, tengo hiperinsuflación y tengo litros y litros de aire adentro del pulmón ¿Por qué no intercambia gas?
Porque no tiene vasos, porque los alveolos están rotos ¿Por qué tiene disnea? El mecanismo de la disnea es porque tiene
hipoxemia ¿Cuál es el mecanismo de la hipoxemia? No satura el oxígeno. El mecanismo de la disnea es porque hay hipoxemia
¿Por qué? El paciente tiene alteración en la V/Q

La pregunta es: ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de la disnea?

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 No hay
Vasos fibrosados,
Tabaco intercambio
alveolos rotos, etc.
gaseoso

Hiperinsuflacion
Roptura del tejido •Litros de aire al pedo DISNEA Espiración forzada
elástico en el pulmon

No tracciona el Atrapamiento
alveolo aéreo
¿CAUSA? Desigualdad V/Q

Espiracion deja de
Aire queda
atrapado
ser un fenomeno HIPOXEMIA ¿CAUSA?
pasivo

La hipoxemia porque no satura oxígeno, porque se altera la relación ventilación/perfusión.

Tiene estimulación de sus receptores (mecanorreceptores) de la pared pulmonar, que censan la

presión que tiene que hacer el paciente para respirar. Hace que el paciente cense lo que es
inconsciente.

Va a haber zonas muy ventiladas que no están vascularizadas.

Fenómeno de hiperinsuflación: Hay atrapamiento aéreo, tiene disnea y no hay intercambio

gaseoso. Hay litros de aire dentro del pulmón, AIRE AL PEDO. ¿Si tengo aire que no intercambia
oxígeno, que volumen aumenta? Aumenta el volumen residual. Aire que entra y no puede salir porque
no hay tejido elástico, tampoco puede intercambiarse, es aire que forma parte del espacio muerto
fisiológico (representado por el volumen residual). Hay aire que está y no sirve para un carajo!

EXAMEN FÍSICO
¿Cómo se traduce esto al examen físico? TODO POR EL ATRAPAMIENTO DEL AIRE

1. Tórax en tonel: aumenta el diámetro anteroposterior

2. Horizontalizacion de las costillas.
3. Aumento de espacios intercostales.
4. Descenso del diafragma.
5. Hipersonoridad: es un tambor terrible cuando lo percutís
6. Disminuyen las vibraciones vocales: porque el parénquima se pone menos denso (no hay parénquima para
que se transmitan).

7. Disminuye murmullo vesicular: porque disminuye el movimiento del aire (flujo). Aumenta la resistencia y no
corre el aire.

8. Respiración superficial generando un alargamiento de la espiración.

9. Tos.
10. Sibilancias y rales: por la secreción mucosa (no hay extremos de bronquitis crónica o de enfisema)

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 ¿QUE CONSECUENCIAS PRODUCE EL ATRAPAMIENTO AÉREO EN LA DINÁMICA
VENTILATORIA?

 Aumenta el volumen residual a expensas de una pérdida del volumen de reserva

espiratorio por lo que disminuye la Capacidad Vital (CV) y como no puede
espirar en la espirometría se registra disminución del VEF1 y capacidad vital
forzada (CVF)

Una cosa es la parte fisiopatológica de por que no puede respirar (porque esta muy expedido y no
puede largar el aire) pero, eso traducido a la biomecánica respiratoria, no puede espirar porque no
tiene volumen de reserva espiratorio, tiene un volumen residual tan grande que el volumen de reserva
espiratorio le quedó muy pequeño, encima a ese poco que le quedó demora en sacarlo. Si tiene un
aumento del volumen residual (entiéndase, aire que no sirve para nada) la capacidad vital es menor.
En la espirometría lo detecto como: disminución del VEF1 y CVF.

La capacidad total pulmonar – volumen residual: capacidad vital forzada

Si hay atrapamiento aéreo: tengo disminución capacidad vital, disminución de la reserva

espiratoria.

BRONQUITIS CRÓNICA

BRONQUITIS CRÓNICA

Definición clínica: tos con expectoración más de 3 meses como mínimo por al menos 2
años consecutivos sin otra causa que lo justifique

De anamnesis uno se vale para diagnosticar: tos, expectoración, ¿cuánto tiempo?

PATOGENIA

 90% por irritación del tabaco quien causa hipertrofia e hiperplasia de las glándulas
submucosas traqueales y bronquios e hiperplasia de células caliciformes
 Injuria crónica inflamatoria: metaplasia escamosa del epitelio bronquial
 Resultado: disminución del barrido ciliar, obstrucción, inflamación crónica y
fibrosis.

Se produce porque hay una irritación persistente de la vía respiratoria que genera cambios
adaptativos ejemplo:

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  Hiperplasia de células caliciformes IMP (para que secreten más moco)
 Hiperplasia de músculo bronquial (para tener más fuerza y poder expulsarlo de las vías aéreas)
 Hipertrofia de glándulas mucosas
 Inflamación.
 La única metaplasia es escamosa y no sirve porque actúa como una barrera defensiva. Pero,
en la vía respiratoria, es una cagada, no tiene cilias, ni fabrica moco, no intercambia
oxígeno, no le sirve para nada y entorpece.

Humo del Hipersecrecion

Inflamacion Infección
tabaco de moco

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hay tos y expectoración (obstrucción directa de la via aérea) es síntoma cardinal y define al BC

Sibilancias y estertones crepitantes: porque hay via aérea grande, pequeña y muy pequeña
obstruida por moco en la inspiración profunda y en la espiración va a haber rales crepitantes y
sibilancias al comienzo, al medio y al final de la inspiración.

QUE SÍNTOMAS TIENE EL PACIENTE?

 Disnea por desigualdad V/Q

 Por obstrucción directa de la vía aérea
 Tos y expectoración muy abundante!!!!
 Rales crepitantes, sibilancias
 Cambios en la Rx.

ASMA

¿Y QUÉ OCURRE CON EL ASMA?

ENFERMEDAD INFLAMATORIA crónica de las vías aéreas en la cual hay episodios

recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos de noche o al mañana temprano,
caracterizado por una generalizada disminución al flujo aéreo REVERSIBLE
espontáneamente o con broncodilatadores y responde a un mecanismo de
hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA DE LAS VÍAS AÉREAS, CON FISIOPATOLOGÍA ALÉRGICA

(MAYORÍA DE LOS CASOS) POR MECANISMO INMUNITARIO DE HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO 1. No hay
atrapamiento aéreo, sino hay obstrucción por hiperreactividad bronquial al alérgeno.

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 El bronquio está cerrado, aire no puede salir. La hiperreactividad produce: bronquioconstricción,
aumentan las secreciones que son espesas (intenta expectorar las secreciones con la tos, haciendo
fuerza para poder sacarla). Tose y se ahoga de su tos.

¿POR QUÉ EL ASMA PUEDE FORMAR PARTE DEL GRUPO EPOC?

“remodelación de la vía aérea” en aquellos pacientes crónicos persistentes severos

 Engrosamiento de las paredes bronquiales
 Fibrosis debajo de las membranas basales
 Aumento de las glándulas submucosas
 Hiperplasia e hipertrofia de la pared muscular lisa bronquial

EL ASMA NO ES EPOC: pero puede formar parte. Porque se produce un fenómeno que se llama
“remodelación de la vía aérea” en aquellos pacientes crónicos persistentes severos, luego de años de
evolución.

CUANDO LA OBSTRUCCIÓN ES IRREVERSIBLE EL ASMA SE VUELVE EPOC, ESTO PUEDE OCURRIR

CUANDO SEA CRÓNICA, SEVERA, PERSISTENTE, DE AÑOS DE EVOLUCIÓN. Lastima tanto con el tiempo
que genera esos cambios, los mismos fenómenos que con pacientes con bronquitis crónica.

La fisiopatología es igual, pero la crisis se vuelve irreversible porque con el tiempo pasa esta
remodelación de la vía aérea.

BRONQUIECTASIAS

BRONQUIECTASIAS

 Son neumopatías obstructivas caracterizada por dilatación PARMENTE e

IRREVERSIBLE de bronquios y bronquiolos originada por destrucción del tejido
muscular y elástico, que deriva de una infección necrosante crónica y está
asociada a ella.
 Pueden ser congénitos, post infecciosas, por obstrucción

Puede causar flujo espiratorio obstructivo, pero no pertenece al grupo EPOC.

El círculo vicioso de la bronquiectasia propone un mecanismo fisiopatológico en el cual ocurre una

infección, suficientemente patógena y virulenta que genera inflamación, necrosis y destrucción
parietal de la vía respiratoria. A su vez, este fenómeno destructivo cicatriza con fibrosis, es un parche
(no tiene cilias, ni músculo, ni secreta moco). Esta vía aérea fibrosada se dilata, en esta dilatación se empiezan
a acumular secreciones, que como estan asociadas a un cuadro infeccioso que se obstruye, se infecta.
Esta infección encuentra un medio anaerobio para crecer y vuelve a generar un foco de inflamación y
necrosis. (todo explicado en el grafico abajo)

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 Infección

Inflamacion
Destrucción
Necrosis

Secreciones Destruccion
acumuladas parietal

Dilatación Fibrosis

MANIFESTACIÓN CLÍNICA
SÍNTOMA CARDINAL: esputo purulento, fétido y que ocurre en la mañana cuando se levanta “la
toilette matinal”. Para poder respirar necesita escupir todo el moco.

Imagen de vía aérea dilatada, el epitelio de revestimiento es escamoso, hay

una gran metaplasia escamosa y todo lo que hay adentro es secreción
purulenta, significa que la infección causo necrosis licuefactiva.
En la clínica medica se considera al grupo EPOC a los pacientes portadores de enfisema y bronquitis
crónica.

EPOC TIP’S

EPOC = ENFISEMA Y BRONQUITIS CRÓNICA

 Comparten un factor patogénico común, síntomas, siempre se superponen entre

sí y presentan patrones histológicos que también son superpuestos.

 Bronquitis crónica puede no tener disnea y obstrucción

 Enfisema al momento de su detección genera ya es EPOC
 Bronquitis crónica puede cursas con distruccion alveolar y cambios histológicos de
enfisema
 El enfisema normalmente puede cursar con tos, y expectoración
 El asma puede evolucionar a EPOC, pero son distintos

 Puede pasar que la bronquitis crónica puede no generar disnea y obstrucción, pero lo que
puede tener bronquitis y no necesariamente ser EPOC si tiene VEF1 normal.

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  En el enfisema normalmente para cuando se detecta clínicamente ya (ES EPOC) tiene
atrapamiento aéreo, mala mecánica respiratoria, alteración perfusión/ventilación, dienea e
hipoxemia.
 El asma puede evolucionar a EPOC, pero por mecanismos fisiopatogénicos diferentes.

 Cuadros de EPOC severo con reagudizaciones infecciosas pueden complicar el

cuadro con bronquiectasias post-infecciosas, empeorando aún más la dinámica
respiratoria
 Bronquiectasias muy grandes (congénitas) sin enfisema/bronquitis crónica
asociado actúan funcionalmente como una EPOC

 Cuadros de EPOC severo con reagudizaciones infecciosas pueden complicar el cuadro con
bronquiectasias post-infecciosas, empeorando aún más la dinámica respiratoria
 Bronquiectasias muy grandes (congénitas) sin enfisema/bronquitis crónica asociado, actúan
funcionalmente como una EPOC

Si tengo un paciente con EPOC * puede complicar con un cuadro infeccioso agudo (EPOC
REAGUDIZADO), con bronquiectasia y aumenta aún más su mala mecánica respiratoria.

*un paciente con EPOC o con enfisema, es un paciente que tiene un

parénquima que no sirve para una mierda, no tiene cilias, intercambio
gaseoso, tiene un montón de aire que no le sirve para nada. Por lo tanto, su
predisposición a hacer infecciones es mucho mayor. Un paciente con EPOC
esta mas susceptible a hacer cuadros de neumonía y de neumonías
necrotizantes
1. El paciente con bronquiectasia puede volverse EPOC
2. El paciente con EPOC se puede complicar con una bronquiectasia

 Enfisema es ANATOMOPATOLÓGICO
 Bronquitis crónica es CLÍNICO
 EPOC es funcional
o Obstrucción de la vía aérea fija con limitación del flujo espiratorio
representado por la disminución del VEF1/CVF en la espirometría forzada
(estudio de la función pulmonar)

En la curva normal el 82% se larga en el primer segundo y después entra en meseta rápido.

EPOC: para llegar al 80% demora 3 segundos, el aire sale lento porque no puede espirar. La curva
normal es empinada y en meseta, en el EPOC es más baja. En la espirometría se le pide que espira con
fuerza, si tiene secreción es otro problema porque se ahoga.

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 ¿POR QUÉ SE DEMORA EN DAR SÍNTOMAS?

 El flujo de aire a través de un tubo depende del radio del mismo.

 Menor es el radio… Mayor la resistencia
 La tráquea tiene un radio menor que el conjunto de toda la vía aérea pequeña
 Cada bronquio individualmente tiene un radio menor a la tráquea, pero en
conjunto tienen un radio ampliamente mayor (resistencia en paralelo)

EPOC da mucho tiempo en dar síntomas porque uno empieza a fumar hoy y la destrucción del
parénquima es pausada, se empieza a ver síntomas cuando empieza a haber disminución del flujo
aéreo. De todo el radio en total de los alvéolos lastimados (gran cantidad) se lastima un poquito de
cada parte. Tiene que destruirse una gran cantidad de parénquima pulmonar para que el radio sea
cada vez más parecido al radio de la tráquea y aumente la resistencia del aire.

Por eso el enfisematoso, al diagnóstico ya es EPOC (porque ya se rompió muchísimo).

ENFERMEDADES RESTRICTIVAS

DEFINICIÓN: Enfermedades intersticiales difusas crónicas caracterizadas por una fibrosis del
intersticio pulmonar periférico.

En este caso hay PATRONES RESTRICTIVOS ESPIROMÉTRICOS.

La curva restrictiva es igual a la normal, porque en el primer segundo se elimina el 80% del volumen
espiratorio. Está TODO bajo, porque el problema no es espiratorio, sino inspiratorio. Tiene poco
volumen de aire, porque entra poco. El pulmón no se expande, porque la fibrosis no permite que se
expanda. TODOS LOS VOLÚMENES DISMINUYEN.

El EPOC está demasiado expandido y obstruido, el restrictivo NO se expande, ahí esta la

DIFERENCIA. Hay una disminución de la distensibilidad

CLÍNICA E IMÁGENES

 Disnea,
 Tos seca,
 Taquipnea,
 Rales al final de la espiración, sin signo de obstrucción aérea.
 Rx/TAC: Infiltrados bilaterales irregulares, lineales, patrón en vidrio esmerilado hasta el
estadio final que se denomina “pulmón en panal de abeja”.

La disnea se produce por una disminución de la inspiración de aire que no alcanza a compensar las
necesidades. El paciente inspira y en vez de llegar a su capacidad pulmonar total, no llega, espira
normal.

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 ¿Cuántas enfermedades restrictivas hay? Existen muchas enfermedades restrictivas, que son muy
muy poco frecuentes en comparación al EPOC: la fibrosis pulmonar idiopática es la más común. Dentro
del grupo de las patologías fibrosantes está el gran grupo de las neumoconiosis, estas tienen que ver
con las enfermedades de exposición laboral: del carbón, la silicosis, asbestosis.

CONTENIDO
Repaso fisiológico ............................................................................................................................... 1
Capacidades ................................................................................................................................... 2
Respuesta a la injuria ..................................................................................................................... 2
Mecanismos de la hipoxemia ......................................................................................................... 2
Patologías infecciosas ........................................................................................................................ 3
Neumonías infecciosas ................................................................................................................... 3
Neumonías extrahospitalarias ................................................................................................... 4
Cambios morfológicos ................................................................................................................ 4
Cáncer de pulmón .............................................................................................................................. 4
Patrón de la carcinogénesis ........................................................................................................... 5
Clasificación .................................................................................................................................... 6
NO es células pequeñas ................................................................................................................. 7
Carcinoma escamoso ................................................................................................................. 7
Adenocarcinoma ........................................................................................................................ 7
Carcinoma de células gigantes ................................................................................................... 7
Carcinoma de células pequeñas ..................................................................................................... 7
Clínica de los tumores .................................................................................................................... 7
Síndromes obstructivos...................................................................................................................... 8
EPOC: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ....................................................................... 8
Enfisema ......................................................................................................................................... 9
Tipos de enfisema ...................................................................................................................... 9
Causa .......................................................................................................................................... 9
Manifestaciones clínicas ............................................................................................................ 9
Examen físico............................................................................................................................ 11
Bronquitis crónica ........................................................................................................................ 12
Manifestaciones clínicas .......................................................................................................... 13
Asma ............................................................................................................................................. 13
Bronquiectasias ............................................................................................................................ 14
Manifestación clínica................................................................................................................ 15
Enfermedades restrictivas................................................................................................................ 17
Clínica e imágenes ........................................................................................................................ 17

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 DIGESTIVO 1
ANATOMÍA PATOLÓGICA
ESÓFAGO

ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO (ERGE)

Es una ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA que se caracteriza por el

pasaje del contenido gástrico o del duodeno al esófago.
Para hacer el diagnóstico de esta enfermedad, la endoscopía y otros métodos sirven para ver si hay
reflujo, para ver la inflamación en la mucosa se debe hacer una biopsia, por lo que esofagitis por
enfermedad por reflujo sólo se puede determinar a través de métodos anatomopatológicos.

Hay que ver POR QUÉ REFLUYE, ya que hay un problema en el Esfínter Esofágico Inferior (EEI).
Normalmente EXISTE REFLUJO (fisiológico), pero el mecanismo es contrarrestado con los mecanismos de
defensa. Para evitar que ese reflujo pase a ser patológico, hay mecanismos fisiológicos antirreflujo que
son:

 Contracción tónica del EEI por su control simpático

 Movimientos peristálticos del esófago: que permite que todo lo que suba, baje
 Saliva (pH alcalina)
 El diafragma: permite que el EEI esté cerrado

El EEI está tónicamente encerrado, mediante estimulación funcional, no hay un cambio anatómico
en el mismo que determine que sea un “esfínter”. El fenómeno anatómico que permite que esté
cerrado el esfínter es el diafragma.

Hay MECANISMOS QUE FAVORECEN A LA PRESIÓN ABDOMINAL AUMENTADA:

 Obesidad
 Ascitis
 Embarazo
 Compresión del estómago
 La edad (a medida que nos avejentamos los mecanismos antirreflujo son más ineficientes),
 La posición corporal y la Dieta (la posición horizontal postprandial desfavorece a la peristalsis gástrica y se
favorece más al reflujo)
 Hernias de hiato: cuando el estómago se encuentra elevado sobre el diafragma
 Acalasia: EEI no se abre

Si pudiéramos hacer una biopsia del esófago, lo primero que hace es responder a la inflamación
defendiéndose con hiperplasia del epitelio escamoso del esófago. Si no es suficiente ocurre

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metaplasia. En una biopsia vemos células linfoides, polimorfonucleares y en el espesor inflamación
aguda y crónica.

La ERGE es muy frecuente, pero también hay otras formas de esofagitis como:

 ESOFAGITIS QUÍMICA: pacientes con intento de suicidios o por accidente que toman cualquier
cosa (alcoholes, acidos, los que toman nafta, los que se quieren matar con soda caustica, los
que se quieren envenenar con kerosene)
 ESOFAGITIS INFECCIOSAS: virales y micóticas sobre todo en pacientes inmunodeprimidos 1
(cándida albicans, citomegalovirus)

SINTOMATOLOGÍA CARACTERÍSTICA:
 Pirosis: (que comienza en epigastrio y se vuelve retroesternal),
 Regurgitación: reflujo del contenido gástrico hasta la boca
 Odinofagia: dolor a la deglución
 Sialorrea (secreción excesiva de saliva)
 Otros como: dolor torácico (que puede confundir, que plantea un diagnóstico diferencial con
el cardíaco), neumonías

ESÓFAGO DE BARRET

 Cambio del epitelio escamoso del esófago por el epitelio intestinal.

 Se produce por una respuesta a la agresión prolongada del reflujo.
 No hay un síntoma del esófago de Barret, es asintomática.
 Puede ser de segmento corto o de segmento largo (más de 3 cm).
 Se puede progresar a adenocarcinoma (cambia a tipo intestinal) y en esta encontramos
displasia.
 El endoscopista puede sospechar su presencia, que se evalúa en la pared esofágica inferior
como lengüetas, con una coloración eritematosa que el resto que se ve blanco rosado.
 El diagnostico es histologico

TUMORES ESOFÁGICOS

 BENIGNOS: rarísimos y casi todos estromales

 MALIGNOS: tumores esofágicos primarios ADENOCARCINOMA Y CARCINOMA ESCAMOSO
o Carcinogénesis se realiza en múltiples pasos, no con una sola mutación driver.

CARCINOMA ESCAMOSO
Mayor parte de los casos crece en EL TERCIO MEDIO de la pared esofágica, nace del epitelio escamoso
nativo. Es común en hombres y mujeres y produce DISFAGIA PROGRESIVA (sólidos, líquidos y regurgitación
por obstrucción total)

1
Cirrosis, diabetes, Insuficiencia cardiaca, tumores, tratamiento radioterápico, quimioterapia, trataiento con
corticoides

Página 2 de 10
 ADENOCARCINOMA
Sobre todo, en TERCIO INFERIOR y es el que se origina de la metaplasia de Barret.

El adenocarcinoma de tercio inferior del esófago y el adenocarcinoma de cardias son prácticamente

la misma entidad. Si uno de esófago se extiende al estómago o viceversa, se lo llama tumores de la
unión gastroesofágica.

ESTÓMAGO

El estómago se defiende de su propio contenido, ya que su contenido es ácido con un pH de 1 a 3.

Lo que hace el epitelio estomacal, las glándulas mucosas del cardias y del antro, es fabricar una gran
cantidad de moco (95% agua y 5% glucosaminoglicanos) que tamponan la superficie para que no se
dañe.

GASTRITIS

Inflamación de la mucosa gástrica en forma aguda o crónica, cuyo diagnóstico es realizado por
estudio anatomopatológico.

Se caracteriza por ser un infiltrado variable inflamatorio agudo o crónico de la mucosa gástrica que
puede acompañarse o no de pérdida de la superficie mucosa (erosiones o ulceraciones). No todas las
gastritis generan úlceras o erosiones, ahora si encuentro un paciente con úlceras agudas o úlceras
pépticas es porque al lado tiene un fenómeno de gastritis.

El síntoma cardinal es la pirosis en epigastrio, con irradiación retroesternal (si se acompaña de

reflujo), epigastralgia.

 Atenuantes: antiácidos, (disminuyendo la acidez), alimentos alcalinos (ej. leche).

 Agravantes: período postprandial, al estar en decúbito dorsal.

CLASIFICACIÓN DE LAS GASTRITIS

1. AGUDAS: úlceras por stress, ingesta aguda de alcohol y AINES, Helicobacter pylori, trauma,
isquemia, quemados, shock séptico.

2. CRÓNICAS:
o No atróficas:
- HP + antral, úlceras TIPO B inflamación crónica de antro, puede
complicarse con úlceras pépticas y se asocia a Helicobacter pylori
o Atróficas:
- Autoinmune. Cuerpo en mucosa oxíntica, se forman autoanticuerpos
contra células parietales (reacciona con síndrome clínico: anemia
perniciosa). Se denomina también TIPO A
- Multifocal cuerpo-antro (Metaplasia Intestinal, asociado o no a
Helicobacter Pyroli y progresa a adenocarcinoma gástrico) se denomina
TIPO AB

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 3. FORMAS ESPECIALES:
o Las que se generan por reflujo duodenal, o AINES se denominan TIPO C (GASTRITIS
REACTIVAS/QUÍMICAS con cambios especiales)
o Poco frecuentes y asociadas a patologías sistémicas: radiaciones, linfocitaria
(generalmente en pacientes con colitis ulcerosa o enfermedades celíacas),
eosinofílicas (en pacientes con leucemias, con trastornos de médula ósea),
granulomatosas

AGUDA CRÓNICA ESPECIALES

• No atrofica • Por reflujo o

(tipo B) AINES (tipo
• Atrofica C)
(TIPO A) • Radiaciones,
linfocitaria,
etc.

Cuando hablamos de gastritis aguda nos referimos a necrosis y hemorragia (son necro
hemorrágicas) SIEMPRE. Hay múltiples imágenes petequiales en la mucosa gástrica. El síntoma cardinal
va a ser HEMATEMESIS.

Cuando hablamos de gastritis crónica, nos referimos a gastritis crónica con reagudización. El HP que
habita en el moco de la mucosa gástrica produce una lesión del epitelio foveolar, generando epitelio
inflamatorio agudo (criptas) y crónico.

La infección por HP tiene una alta relación con la gastritis y enfermedad ulcerosa, también con
evolución a carcinoma gástrico y a un linfoma de la mucosa gástrica.

Síntoma fundamental (gastritis cronica): dispepsia. La clínica muchas veces puede estar
superpuesta porque en un proceso continuo el paciente puede tener úlceras. Se denomina úlcera a la
brecha de la mucosa que se extiende desde la mucosa hacia la submucosa o en mayor profundidad. Si
el paciente tiene gastritis, úlceras y esofagitis por reflujo tiene el mismo proceso fisiopatológico en
tres patologías diferentes. La clínica que predomina es dependiente de cada paciente (no es
necesariamente un dolor epigástrico). Conviven las patologías dependiendo de lo que tenga el paciente y cuál
sea más grave.

Generalmente la localización de las ÚLCERAS PÉPTICAS es en la pared anterior de la primer porción del
duodeno o a nivel de la curvatura menor del estómago. Tienen una forma ovalada o redonda, paredes
rectas, bordes son bajos o levemente elevados, fondo LIMPIO y los pliegues de la mucosa se irradian
prolijamente hacia los bordes de la úlcera. La histología de la úlcera se ve la necrosis, inflamación
crónica, fondo cicatrizal.

 Imagen endoscópica: ulcera de bordes bien delimitados, redondeados; profunda, fondo liso
brilloso, no hay bordes sobreelevados ni pliegues irregulares.
 Anatomía patológica: vemos mucosa normal y en la base de la úlcera fibrosis y granulación;
contenido necrótico y cicatrización de este.

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 No necesariamente se cumple que haya un síndrome ulceroso típico, se cumple sólo en el 20% de
los casos con dolor epigástrico que se calma con la alimentación, por lo tanto, puede haber síntomas
atípicos. Pueden solaparse los síntomas. Hay un gran porcentaje de las úlceras que son asintomáticas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON CARCINOMA GÁSTRICO

CÁNCER GÁSTRICO

TUMORES ESTROMALES, LINFOMAS GÁSTRICOS, ADENOCARCINOMA

ADENOCARCINOMA:
Altísima mortalidad. Se relaciona con hp y el tipo de alimentación. Tiene mayor tendencia en
estratos sociales bajos. No todos los tumores son iguales, tienen distinta histología, clínica.

Según su localización, se lo asocia a carcinoma gástrico de cardias (menos frecuente, comparte con
factores de riesgo con adenocarcinoma distal de esófago) y carcinoma gástrico distal (más frecuente,
afecta curvatura menor, antro y tiene una incidencia en personas de la 6ta a la 7ma década de vida).

Clínica y pronósticamente se pueden dividir: en carcinoma gástrico avanzado y temprano.

En países con alta incidencia de carcinoma gástrico como en Japón se hace screening a carcinoma
gástrico

 GÁSTRICO TEMPRANO: adenocarcinoma que NO atraviesa más allá de la submucosa, por

más que tenga o no metástasis en ganglios linfáticos. Si se encuentra el paciente tiene una
sobrevida de más de 90% en 5 años.
 GASTRICO AVANZADO: va más allá de submucosa. Se considera que si se encuentra este
tipo de carcinoma el paciente tiene un 25% de sobrevida en los próximos 5 años.

En nuestro medio, en el 99% de los casos se detecta en avanzado. Para cuando causa síntomas
tumorales, ya los tumores son grandes, avanzados y con grandes metástasis.

CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA GÁSTRICO

MACROSCÓPICAMENTE “CLASIFICACIÓN DE BORRMANN”

 Tipo 1: polipoide

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  Tipo 2: ulcerado. El carcinoma gástrico ulcerado es el que tiene diagnóstico diferencial con
úlcera gástrica péptica.
 Tipo 3: ulcerada infiltrante
 Tipo 4: difusamente infiltrativo. El tumor no crece hacia la luz del órgano, sino hacia la
pared, y se mete en la pared de manera difusa. Endureciéndola ”linitis plástica”).

HISTOLOGÍA “CLASIFICACIÓN DE LAURES”

1. Ambos grupos pueden ser: tempranos o avanzados, del antro/curvatura menor/curvatura
mayor, con diferentes pronósticos e incidencias (cada uno se produce sobretodo en un grupo
poblacional particular, tiene un riesgo, sobrevida y terapéutica particular). Ej. Carcinoma gástrico de tipo
difuso, temprano.

2. TIPO INTESTINAL:
 Es el adenocarcinoma más frecuente.
 Asociado a la metaplasia intestinal (significa que tiene como 1er riesgo la infección crónica
por hp) con atrofia gástrica. Progresan de la infección crónica por HP, multifocal,
difusa, con metaplasia y atrofia gástrica. Todo el epitelio gástrico se vuelve epitelio
intestinal y la atrofia gástrica evoluciona (casi el 99%) a adenocarcinoma.
 Se da en hombres y en mujeres en la 5ta y 6ta década.
 Puede ser muy o poco diferenciado, intentado formar estructuras ganglionares.

Infeccion
Epitelio gastrico se
Infeccion cronica persistente (la
Metaplasia transforma en Atrofia gastrica Adenocarcinoma
por helycobacter metaplasia no
epitelio intestinal
alcanza)

3. TIPO DIFUSO:
 Es mucho más agresivo.
 Siempre es pobremente diferenciado y casi siempre en la gran mayoría de los
casos, la forma macroscópica de crecimiento es Borrmann 4 (infiltrativo difuso con linitis
plástica) la mucosa puede no estar afectada por eso a la endoscopia puede no llamar la atención.
 Es el adenocarcinoma que ese da entre los 35 y 40 años, sin antecedentes y
sobretodo en mujeres.
 Histológicamente las células no forman glándulas, crecen como células sueltas,
tiene un núcleo excéntrico en forma de luna, citoplasma claro, llamadas células en
anillo de sello (pronóstico muy muy sombrío). Son células sueltas que se pueden
mover y metastatizar de forma fácil.

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 ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA

La enfermedad intestinal inflamatoria es una patología que tiene más incidencia en mujeres, puede
tener una primera aparición en la adolescencia y un segundo pico en la tercera década, no tiene una
fisiopatología definida. Hay una teoría que postula cuál es la génesis, pero no satisface todos los
criterios de la enfermedad, se pensaba que era una enfermedad autoinmunitaria, donde el sistema
inmune creaba autoanticuerpos contra la mucosa intestinal y eso era productor de la lesión, pero no
se han demostrado la existencia de autoanticuerpos por lo que se lo sacó de esa categoría y se
considera una enfermedad inflamatoria de génesis aún desconocida.

La ENFERMEDAD INFAMATORIA se da por una combinación de defectos entre la interacción entre el

anfitrión y los microbios intestinales con disfunción epitelial y respuestas inmunitarias aberrantes en
la mucosa.

Pareciera que, por algún defecto epitelial, en la unión o en los canales, se produciría una
traslocación de bacterias y productos bacterianos de la luz intestinal a la submucosa. Cuando estas
bacterias entran en contacto con la mucosa intestinal el sistema inmunitario las reconoce como
producto no propio, ahí se monta la respuesta inmunitaria donde se destruye la mucosa. Al destruir la
mucosa se facilita la entrada de bacterias y hay un círculo vicioso.

Entran
bacterias

Respuesta Destruye la
inmunitaria mucosa

Estos efectos epiteliales e inmunitarios vienen con una carga genética, con una forma de montaje
de esta respuesta inmunitaria particular PH17. También habría polimorfismos de genes que codifican
para ciertas proteínas inflamatorias, receptores y el sistema del complejo mayor de
histocompatibilidad.

La Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa tienen un proceso fisiopatológico común que en un

momento del desarrollo tiende a seguir el curso de una u otra. Histológicamente se ven prácticamente
iguales (no hay diferencia histológica grosera), clínica y anatómicamente son distintas (con distintos
pronósticos e incidencias).

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 ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA
En ambos inflamación crónica, formación de ulcera, formación de reacciones giganto-celulares
En un estudio anatomopatológico veo
que afecta de manera transmural. Los
Veo que afecta a la mucosa
HISTOLOGÍA cambios los veo en la pared y no en la
mucosa
Tienen reacción giganto celular de tipo
No la tiene
Langers
LOCALIZACIÓN Predominio lado izquierdo Íleon terminal y colon derecho
DOLOR ABDOMINAL Infrecuente Frecuente
MEGACOLON TÓXICO Sí Infrecuente
MASA ABDOMINAL Rara Frecuente
EXTENSIÓN INFLAMACIÓN Mucosa y submucosa Transmural
DISTRIBUCIÓN DE LESIONES Continua Discontinua
LESIONES ANALES 10-25% 75.80%
COMPROMISO DEL RECTO Si No
ÍLEON TERMINAL 1-15% 30%
Úlceras prqueñas con fi30%suras, lineales, en
MUCOSA Ulcerada, sin fisuras, granulomas
empedrado
SEROSA Normal Serositis
ESTENOSIS FIBROSAS Raras Frecuentes
FÍSTULAS ESPONTÁNEAS Infrecuentes 10-20%
RIESGO MALIGNIZACIÓN Discretamente elevado Relativo
RECURRENCIAS
Rara 70%
POSTCOLECTOMÍA

Colitis ulcerosa
• Inflamación exclusiva de mucosa y submucosa
• Presencia de microabscesos en el fondo de las criptas
• Depleción de células mucoides
• Hiperplasia linfoide
• Úlceras superficiales y continuas
• Distorsión de las criptas

Enfermedad de Crohn
• Inflamación transmural
• Presencia de granulomas no caseificantes en submucosa
• Agregados linfoides (sin centro germinal)
• Úlceras profundas y fisuras con infiltrado inflamatorio inespecífico
• Inflamación de carácter discontinuo, con zonas de mucosa sana entre zonas
afectadas

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 PÓLIPOS, ADENOMAS Y CÁNCER DE COLON

Los pólipos son masas que protruyen hacia la luz intestinal

pueden ser SÉSILES (bases anchas) o PEDICULADOS (tienen tallo que lo une a la pared).

Histológicamente hay subtipos: inflamatorios, hamartomatosos, hiperplásicos, serratos o

neoplásicos. Es importante porque si vemos macroscópicamente un pólipo no necesariamente es
adenomatoso/neoplásico. Los más frecuentes son los hiperplásicos. Es importante según la clínica,
como la edad del paciente ver si es cáncer o no.

Un pólipo hiperplásico es el más común y por lo menos todos debemos tener uno. Son comunes
sobre todo en la 6ta y 7ma etapa de la vida, más comunes en colon izquierdo lesiones poco elevadas,
no llegan a los 5 mm, hay distintos tipos histológicos. Hay una forma de pólipos hiperplásicos con
displasia y más frecuente en colon derecho, el pólipo serrato sésil, con asociación de carcinoma de
colon derecho. Es menos frecuente que el hiperplásico, generalmente son grandes. La diferencia entre
sésil e hiperplásico es que en el sésil las características de la hiperplasia se que son muy exageradas.

Los adenomas (pólipos neoplásicos o adenomatosos) son precursores directos de pólipos

colorrectales. Poseen displasia por definición, pero si tienen displasia de bajo grado no progresa a
adenocarcinoma, nace como pólipo de bajo grado y muere así. Con los de alto grado, en el 100% se
progresa a un adenocarcinoma colónico por compartir alteraciones moleculares. Son comunes en la
5ta década sin preferencias de sexo.

Si hay pólipo hiperplásico vemos cripta dilatada con hiperplasia si crece dentro de la luz.

ADENOCARCINOMA DE COLON

Es el proceso más maligno frecuente del tubo digestivo, aumenta su incidencia, con relación de los
pólipos adenomatosos de alto grado, pueden ser hereditarios, esporádicos, de colon izquierdo o
derecho y se asocian a una mala ingestión.

Hay diferencias clínicas y diagnósticas si es derecho-izquierdo, hereditario o esporádico.

COLON IZQUIERDO COLON DERECHO

Su luz es pequeña Su luz es muy ancha

Materia es sólida (recto, sigma y colon izquierdo) Materia fecal liquida

Producen síntomas obstructivos (más rápido) No producen síntomas obstructivos

Los tumores crecen como masas parietales

Crece generalmente como gran masa polipoide
estenosantes, en la pared, involucran toda la
o fundosa intraluminal, crece hacia la luz.
pared y estenosan.

Alteración del ritmo evacuatorio, materia fecal

con moco, sangre; sensación de pesadez rectal.

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 Pueden ser pobremente a muy diferenciados, pueden tener células en anillo de sello (plantear
diagnostico diferencial con metástasis, con gástrico, ovario, etc)

Forma muy especial de tumor, generalmente en colon derecho: Adenocarcinomas coloides:

productores de moco, grandes lagos de mucina producida que diseca la pared colónica, y así tiene más
progresividad para la infiltración tiene el tumor.

MOLECULARMENTE HABLANDO
La gran mayoría de los tumores derechos e izquierdos son diferentes molecularmente, con
alteraciones, pronósticos y vías moleculares diferentes.

 En unos se descubrió que son somáticos y esporádicos (la persona “se los ganó” izquierdos:
se sabe que ha una mutación driver inicial, del gen APC que después determina todo el
resto de la secuencia.
 Los de derecho: son por herencia, se hereda el fenotipo mutador, el fenotipo de mutación
de los genes reparadores de ADN y la metilación de genes se nace con susceptibilidad

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 DIGESTIVO 2
HÍGADO

INTRODUCCIÓN
Las ENFERMEDADES HEPÁTICAS CRÓNICAS (virales, autoinmunitarias, degenerativas, por acúmulos,
toxicas, tumorales) si bien todas son distintas histológicamente, el hígado responde de la misma
manera en todas. El hepatocito es una célula fuerte, difícil de lesionarla.

Ante lesiones, el parénquima del hígado tiene la capacidad de regenerarse, pero siempre que lo
haga va a ir acompañada de fibrosis. La evolución final de todas las enfermedades hepáticas crónicas
se la llama INSUFICIENCIA HEPÁTICA, y morfológicamente lo que veríamos seria CIRROSIS (regeneración,
fibrosis y reorganización vascular). Insuficiencia hepática es un concepto funcional, el hígado no
funciona porque no puede realizar ninguna de sus funciones: Enzimáticas, metabólicas, detoxificación,
síntesis de proteínas, de sales biliares. ¿Por qué se produce esto? Bueno, porque morfológicamente el
hígado va cambiando ¿Cómo se llama ese cambio? CIRROSIS. Cirrosis es 3 cosas: regeneración, fibrosis
y reorganización vascular. Cirrosis no siempre es un alcohólico crónico, una hepatitis crónica puede
evolucionar a cirrosis, intoxicaciones crónicas con X fármaco.

Entramos en insuficiencia hepática crónica cuando morfológicamente el hígado cambia, es un

hígado cirrótico. Todas las enfermedades hepáticas crónicas evolucionan a CIRROSIS.

Hepatopatía alcohólica: a nivel hepático el alcohol puede producir de manera aguda dos patologías:
ESTEATOSIS HEPÁTICA y la CIRROSIS.

METABOLISMO DEL ALCOHOL

Por donde se absorbe – Cuantas vías de administración hay (digestiva y respiratoria, son las más
frecuentes). (rasar bien de química)

El metabolismo del alcohol va a depender muchísimo de quien es el metabolizador del alcohol (hay
gente que metaboliza mucho mejor que otros) cuando decimos "mejor" hablamos de velocidad, hay
gente que lo hace más rápido, otros más rápido, otros pueden, más otros menos. Eso va a tener que
ver con: 1) Consecuencias agudas de la intoxicación alcohólica (ponerse en pedo) y va a depender de
como sean normalmente nuestros sistemas de procesamiento de acetaldehído y como sea nuestra
inducción del sistema microsomal

Se absorbe un 20% en mucosa gástrica, y el resto en ID. Todo pasa al torrente de la vena porta y se
metaboliza por 3 vías.

 La vía más importante es la del citosol (consumo agudo), que transforma el alcohol en
acetaldehído, que pasa a ser acetato, y después pasa al ciclo de Krebs (da calorías “vacías”). El

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 metabolismo del alcohol va a depender mucho de quien es el mejor metabolizador (más
rápido). Cuanto más tiempo de exposición tenga el hepatocito al acetaldehído en intoxicación
aguda, más síntomas físicos de intoxicación aguda, y cuanto más tiempo de exposición crónica
haya del acetaldehído (oncometabolito), el hepatocito va a estar más predispuesto a hacer
carcinogénesis hepática.
 Otro sistema de metabolismo es el sistema microsomal (consumo crónico), metaboliza muy
poco el alcohol, y es inducido. Cuanta más ingesta de alcohol, más se utiliza.

¿Por qué es toxico el alcohol?

RTA RÁPIDA: Todas las funciones hepáticas se ven afectadas

A nivel de las complicaciones crónicas el acetaldehído es un oncometabolito, es un carcinogénico,

muchas veces las personas que hacen carcinogénesis hepática e inflamación crónica hepática con
carcinogénesis. Cuanto más tiempo de exposición aguda tenga el hepatocito al acetaldehído, va a
producir más síntomas físicos de intoxicación aguda. Cuanto más tiempo de exposición crónica ese
hepatocito va a estar más predispuesto a hacer carcinogénesis. acetaldehído es el verdadero
"veneno". Que produce los síntomas físicos de la borrachera (resaca, náuseas, hipotensión, etc.) y a su
vez es oncometabolito más importante de la carcinogénesis hepática por alcohol

Todo el metabolismo del hígado está destinado es para la transformación del OH en acetaldehído,
requiere que se oxide todo el NAD disponible, entonces no queda ningún NADH para la síntesis de
proteínas, y además induce a la síntesis de ácidos grasos. Entonces, el hepatocito empieza a fabricar
un montón de lípidos, que no pueden ser exportados porque no hay proteínas para hacerlo. Ninguna
lipoproteína se puede fabricar. Esto es lo que genera la esteatosis en la histología, y el hígado graso en
la clínica.

La exposición al alcohol produce: esteatosis, disfunción de membranas mitocondriales, hipoxia y

estrés oxidativo.

El acetaldehído es una sustancia muy activa que hace unirse fusionándose y quedándose unido a
proteínas

El alcohol junto con el acetaldehído es una sustancia proinflamatoria. Cuando es captada por las
células de Kuffer (macrófagos), lo que hacen es comenzar una respuesta inflamatoria. Una de las cosas
que hace, es activar las células estrelladas, células de Ito (están entre el sinusoide y el hepatocito
“espacio de Disse”).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
¿Qué tiene un paciente con hepatitis, esteatohepatitis o inflamación hepática? Dolor si hay
distención de capsula de glisson. El proceso agudo duele más. La esteatosis lleva tiempo que genere
dolor. Síndrome colestásico agudo, aumento de enzimas.

Diagnóstico diferencial de la hepatitis alcohólica es la esteatohepatitis no alcohólica. A la histología

son parecidas. El paciente puede tener hepatitis aguda, estenosis hepática pero no relacionado con el
alcohol. Por eso es importante preguntar acerca del consumo. La esteatohepatitis no alcohólica se
asocia a patologías metabólicas, diabetes y obesidad.

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 CIRROSIS

Es la evolución de varias enfermedades hepáticas virales toxicas o biliares.

La evolución final de enfermedades hepáticas crónicas es hacia la cirrosis.

Se caracteriza por: la formación de tabiques fibrosos que se van uniendo, se van uniendo espacios
porta con espacios porta, o espacios porta con venas centrolobulillares. Esos puentes fibrosis se
producen por depósito de matriz extracelular. Se forman también nódulos hepáticos regenerativos,
ya que el hígado tiene la capacidad de regenerarse, pero no es una regeneración que lo beneficie
demasiado, al contrario, le genera más problemas. Estas alteraciones (nódulos de regeneración,
tabiques fibrosos y nódulos hepatocitarios) terminan generando una distorsión arquitectural con una
reorganización vascular. La reorganización vascular es fundamental, va a justificar a partir de ahora
todo lo que pasa después.

¿Cuál es el problema? Por ejemplo, el alcohol (pero puede ser cualquier sustancia injuriante) lo que hace es
activar las células de Ito, al activarse (por culpa del alcohol en este caso), adquieren un fenotipo
fibroblástico, se activa en ellas un factor transformante de crecimiento con lo cual estas células (en
realidad esta célula es "como un fibroblasto indiferenciado" lo que hace es tomar vitamina A y transformar retinoides) tiene
un fenotipo fibroblástico que se termina de activar con la activación del factor transformante.

La célula de Ito empieza a fabricar colágeno, mucho ¿Pero ¿dónde metemos tanto colágeno? En el
primer lugar es en el espacio de Disse. Este fenómeno se llama capilarización del sinusoide. El
sinusoide es normalmente fenestrado. A su vez este fenómeno de capilarización, lo que va haciendo
es producir alteraciones de las células hepáticas, ahí este mecanismo inflamatorio agudo hace que las
células hepáticas empiecen a morir, como el hígado tiene capacidad regenerativas son reemplazadas
por nódulos regenerativos.

Además, la sangre que ingresa al hígado no puede cumplir su función porque los vasos del hígado
comienzan a cerrarse.

• De a poquito se va estableciendo un mecanismo de insuficiencia relativa

• ¿Como accede la sangre a los hepatocitos? A través del espacio sinusoidal de Disse (o
subsinosoidal) si yo tengo un fenómeno de capilarización la sangre no puede tocar los
hepatocitos, la sangre entra al hígado y sale sin haber cumplido ningún tipo de

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 requerimiento metabólico. La sangre no puede entrar en contacto con el parénquima
hepático porque los vasos están cerrados.
• Entonces el hígado, sin que haya cambios anatómicos groseros, sin que haya clínica
grosera, ya con estos pequeños cambios microscópicos del sinusoide, el hígado comienza
a funcionar mal.
• En un hígado con fibrosis se van cerrando las uniones de las células endoteliales (las
fenestraciones) no solo se cierran, sino que las células de Ito (estimulada) fabrican
colágeno y lo empiezan a depositar, como si formara una membrana basal. Por eso se lo
llama "capilarización" del sinusoide, porque este se transforma en un capilar, en el cual no
hay uniones como las que había normalmente, sino que están más estrechas, juntas y se
forma un tejido colágeno similar a la membrana basal.
• "Estas dos cosas son los fenómenos iniciales, (de todo fenómeno de fibrosis y cirrosis
hepática empiezan por estas dos cosas" generalmente irreversible. Fundamentales, la
perdida de la fenestración y el depósito de matriz densa extracelular es el responsable de
la capilarización del sinusoide y desde ahí en adelante arrancan todos los problemas que
le pueden pasar al hígado

HIPERTENSIÓN PORTAL

Es el aumento de la presión (normal entre 5 y 8 mmHg) en la vena porta.

Clasificación:

 Pre hepática
 Hepática:
o Presinusoidal
o Sinusoidal
o Posinusoidal
 Post hepática

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 SINUSOIDAL

Es la de la cirrosis

ASCITIS

Fibrosis Hipertensión
Ascitis
hepatica portal

Aumento Se vierte liquido

presion en los en la cavidad
sinusoides hep. peritoneal

Se sobrepasa la
Liquido libre,
capacidad del
pasa al intesticio
drenaje linfatico

¿Qué es ascitis? hay ascitis (clínicamente detectable cuando hay más de 500ml de líquido
acumulado en la cavidad peritoneal), es un trasudado, no debe tener contenido proteico ni células
inflamatorias. En aspiración del líquido tiene que haber escasa cantidad de linfocitos, ningún
polimorfonuclear (si hay indica inflamación aguda del peritoneo), y tiene que haber células
mesoteliales descamadas.

-normalmente el hígado tiene un gran volumen minuto porque presenta baja resistencia al flujo
sanguíneo, y esto es porque tiene capilares fenestrados. En la fisiología normal no todas las unidades
hepáticas están trabajando, algunas tienen un requerimiento mínimo basal, otras son las encargadas
de realizar todo el trabajo metabólico, si el hígado necesita más actividad metabólica recluta más
espacios sinusoidales. Por eso tiene gran complacencia, decimos que tiene volumen minuto muy alto,
pero con resistencia al flujo muy baja porque no hay impedimento, porque hay fenestración y porque
hay reclutamiento fisiológico, Además, tiene una gran complacencia, por lo que se adapta a toda la
sangre que ingrese habilitando más espacios sinusoidales cuando sea necesario. En la cirrosis, a través
de la recapitalización del sinusoide que es primer evento, hay una reorganización vascular con shunt
portovenosos intrahepáticos. Lo que empieza a pasar es que los vasos como tienen membrana basal
se hacen más resistentes al paso de la sangre, por lo cual la resistencia al flujo sanguíneo aumenta
porque el hígado se va haciendo cada vez menos complaciente, aumentando la presión en el sistema
portal.

Después se empieza a complicar el cuadro, porque la sangre que entro al hígado sale sin ser
modificada metabólicamente.

Hasta acá tenemos un cuadro de: cirrosis, fibrosis, capilarización del sinusoide, reorganización
vascular, nódulos regenerativos, esteatosis, inflamación crónica, con hipertensión portal (todo eso).
Hasta ahora no tenemos la ascitis, pero si HT Portal, por todo este fenómeno de fibrosis, la sangre que
quiere entrar al hígado no puede porque no hay complacencia causada por la resistencia al flujo
sanguíneo, aumenta la presión portal

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 Cuando aumenta la presión a nivel de los capilares portales y de la circulación esplácnica, se induce
un sistema vasodilatador debido a que la presión portal lo que hace es circular la síntesis de óxido
nítrico (este vasodilata todos los vasos habidos y por haber). Este es un mecanismo de defensa, que
como no hay complacencia hepática, lo que hace es que haya complacencia vascular portal. El
problema que cuanto más aumenta la presión por aumento de fibrosis, se fomenta mucho más la
síntesis de óxido nítrico. El óxido nítrico se metaboliza en hígado, pero eso no pasa, por lo que éste
pasa a circulación sistémica y produce vasodilatación esplácnica, cardiaca y renal. Esto es lo que el
riñón censa como hipotensión, se activa el sistema RAA y se empieza a retener Na y agua. Todo este
líquido empieza a caer al espacio peritoneal porque el lecho que más dilatado esta es el esplácnico =
ascitis. También hay hipoxemia porque la sangre pasa rápido por los lechos alveolares que no hay
tiempo de que se oxigene.

Por otro lado, el sistema esplácnico y portal tiene que seguir adaptándose como puede porque si
no revienta. Lo que hace es buscar que anatómicamente la sangre se vaya por otro lugar. Se reabren
todos los shunt portosistémicos, vamos a hacer que la sangre que tiene que ir por vena porta al
corazón, vaya por vía sistémica. Se abre en tres puntos clave:

 Plexo hemorroidal superior: se produce unión de las venas iliacas internas con las venas
hemorroidales inferiores
 La pared abdominal: con apertura de las venas umbilicales
 Unión gastroesofágica: se abren las vías de la coronaria estomática y la gastroduodenal se
unen= varices esofágicas.

Este sistema venoso es muy superficial, pero a nivel gastroesofágico es muy riesgoso, porque a ese
nivel las varices están en contacto con el ácido gástrico y con el alimento (es un foco de traumatismo
permanente), por lo que corre riesgo de ruptura y la consecuente hemorragia que puede llevar a la
muerte. Cualquier aumento de presión, distensión a ese nivel rompe los vasos y sangran
(hematemesis).

CLÍNICAMENTE EL PACIENTE CON ASCITIS

Matidez desplazable, distensión abdominal, disnea, peritonitis por traslocación bacteriana,
hemorroides, cabeza de medusa en abdomen, esplenomegalia

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Se produce porque el amoniaco no se puede metabolizar en hígado y se torna toxico.

Síndrome hepatorrenal (porque como dijimos se encarga de dilatar y retener agua y sodio, que de
tanto que lo hace se ve alterada su propia circulación, entonces lo que hace es vasocontraerse para
retener el poco flujo que le queda, y progresa a la insuficiencia renal), síndrome hepatopulmonar, y
edemas.

 Posinusoidal
 Posthepática

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 Esteatosis EHA

Insuficiencia hepatica
ALCOHOL
HT Portal Shunts Varices HDA

Cirrosis
Encefalopatia

Síndrome
Hepatorenal
Ascitis
PBE

Sindrome hepatopulmonar

PATOLOGÍA BILIAR

COLE-LITIASIS

Presencia de piedras de colesterol o pigmentos biliares en la vesícula biliar. Pueden ser de color
negro, o de color marrón, y pueden determinar cuál es la patología de fondo:

 Negros: pequeños, irregulares, amorfos, formados por fosfato y carbonato calcio, y son
estériles. Se asocian generalmente a cuadros de cirrosis, hemolisis, y suelen ser hepatolucidos,
es decir, no se ven con una placa.
 Marrones: contornos suaves, se forman por capas de ácidos grasos, pueden contener
bacterias, y se asocian a la infección de la vía biliar (muchas veces se quita la vesícula y luego
hay una colangitis bacteriana, y eso se da porque quedaron de estos cálculos en la vía biliar,
colédoco).
 Cálculos de colesterol: asociados a hábitos alimentarios, a la obesidad y al síndrome
metabólico, al embarazo, a la rápida disminución de peso, hiperlipidemia. Frecuente en
mujeres obesas que toman ACO mayores de 40 años, con hijos.

COLÉDOCO-LITIASIS

Presencia de cálculos biliares en la vía biliar. Se asocian generalmente a infecciones. Puede ser
asintomática, causar obstrucción o colangitis. ¿por qué el cálculo está infectado? ¿de dónde viene la
bacteria? Vienen del intestino, ingresan por la ampolla de vatter, infectan el colédoco y se genera la
coledocolitiasis.

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 COLE-CISTITIS

Inflamación de la vesícula biliar. Puede ser aguda o crónica.

AGUDA
se da por obstrucción del cístico, que genera un aumento de la presión intraluminal de la vesícula
con extracción de bilis y de pigmentos biliares. Dependiendo del grado de obstrucción, si no es tan
grande, este fenómeno puede ser repetitivo y permitir que la vesícula realice un mecanismo de
defensa y adaptación con hipertrofia, más fabricación de moco, adaptación del epitelio, etc. Si es
grande, es decir, si es agudo, la presión intravesicular es tan grande que produce obstrucción vascular
que puede generar una colecistitis aguda necro hemorrágica.

CRÓNICA
por repetición de colecistitis aguda generalmente, que permite a la vesícula hacer un cambio
adaptativo.

PÁNCREAS

PANCREATITIS

INFLAMACIÓN DEL PÁNCREAS

Va de ser una enfermedad leve a mortal, y puede ser aguda o crónica.

AGUDA
Inflamación aguda e inespecífica del páncreas.

Las causas más frecuentes son los CÁLCULOS, y la INGESTA AGUDA DE ALCOHOL. También hay causas
infecciosas y toxicas. Se dice que hay una auto digestión de enzimas. Sea por el efecto del acetaldehído
que tiene acción directa sobre los acinos, o por los cálculos que generan un aumento de la presión
intraductal, lo que ocurre es que va a haber ACTIVACIÓN DE ENZIMAS DENTRO DEL PÁNCREAS (que
normalmente están desactivadas): “fenómeno de auto digestión del páncreas”.

CRÓNICA
Inflamación crónica e irreversible.

Hay obstrucción del parénquima exocrino, luego del endocrino y hay fibrosis. Agente causal más
común es el ALCOHOL. Lo que hace es generar un aumento de secreción de proteínas intraluminales
que forman tapones proteicos, que se calcifican y producen la obstrucción. Hay una lesión directa de
células acinares con generación de radicales libres.

Resultante final: afectación del parénquima, inflamación crónica, fibrosis y como los ductos se
tapan con secreciones, y hay un aumento de la presión ductal, los ductos se dilatan. El parénquima

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como se destruye se atrofia. Donde antes había acinos, ahora el páncreas tiene solamente tejido
adiposo, ductos dilatados y fibroblastos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Dolor
 Ictericia
 Fiebre
 Alteraciones en el hepatograma

TUMORES HEPÁTICOS

MALIGNOS

HEPATOCARCINOMA es el tumor hepático primario más frecuente, pero estadísticamente hablando EL

MÁS FRECUENTE ES LA METÁSTASIS, generalmente de colon, mama (principalmente) y pulmón.

El hepatocarcinoma aparece en paciente con Hepatitis B, C, cirrosis o alcohol.

Macroscópicamente puede ser multifocal, multinodular, infiltrante difuso. Existe una variante
juvenil, que afecta a personas jóvenes, el hepatocarcinoma fibrolaminar.

TUMORES DE VESÍCULA

Tumor más frecuente es el ADENOCARCINOMA, tiene una característica particular, que afecta
exclusivamente a mujeres en la tercera edad entre 75 a 80 años. Puede ser bien, moderada o
pobremente diferenciado.

La consecuencia depende de donde crece. Si crece en la cara hepática, infiltra inmediatamente en

hígado. Si infiltra en cara libre cae directamente en el colédoco. Si infiltra en el conducto cístico se
puede ir por vía ductal. El medico lo opera, saca la vesícula, pero la lesión va a volver porque puede
estar afectado el colédoco.

TUMORES DE PÁNCREAS

EXOCRINOS
MÁS FRECUENTES. Hay de dos tipos: quísticos y sólidos.

 Solidos: adenocarcinoma ductal pancreático, en adultos, en hombres es más frecuente,

tabaquistas. Pronóstico muy sombrío. Su localización más frecuente es a nivel de la CABEZA DEL
PÁNCREAS (60%). Son duros, firmes. Histológicamente hay tumores que son pura estroma y
poco tumor, pero el estroma es muy permisivo, y deja que se disemine rápido y a su vez el
estroma se adhiere a tejidos periféricos, por lo tanto, la extirpación es difícil.

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 o La “ventaja” es que generalmente se da en la cabeza del páncreas (causa síntomas más
rápidos), por lo tanto, afecta al colédoco, y puede producir síntomas parecidos a los
de coledocolitiasis que es lo que se llama ictericia (ictericia fría).
 Los de la cola suelen ser muy silentes.

ENDOCRINOS
RARÍSIMOS. Forman parte de los tumores de páncreas endocrinos de espectro diferenciados

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 DIABETES MELLITUS
Contenido
Diagnóstico ......................................................................................................................................... 1
Definición ........................................................................................................................................... 2
Repaso fisiológico ............................................................................................................................... 2
Clasificación ........................................................................................................................................ 4
Diabetes tipo 1 ............................................................................................................................... 4
Diabetes tipo 2 ............................................................................................................................... 4
Fisiopatología ................................................................................................................................. 5
Características clínicas de la diabetes ................................................................................................ 5
Triada clásica de la diabetes ........................................................................................................... 5
Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes ...................................................................... 5
1) Cetoacidosis diabética:........................................................................................................... 5
2) Coma hiperosmolar o Hiperosmolaridad no cetócica (SSH): ................................................. 6
3) Hipoglicemia:.......................................................................................................................... 6
Patogenia de la diabetes mellitus de tipo 2 ....................................................................................... 6
Triada clásica de la diabetes ........................................................................................................... 8
Complicaciones crónicas de la diabetes ......................................................................................... 9
Características clínicas ...................................................................................................................... 12
Neuropatía diabética .................................................................................................................... 12
Vasculopatías................................................................................................................................ 13

¿Cómo definimos diabetes? Vamos con la definición más simple que es la cuestión analítica, así como
la presión se mide por valores, la hipoxemia se mide por valores, la diabetes también se puede medir por
valores

Diagnóstico
¿Qué se mide en la DBT y cuáles son esos valores? Se mide la glucosa en sangre y los valores deben
estar entre 70 a 110 mg/dl.

¿Si te sale 120 mg/dl que pasa? Sería una prediabetes, pero ¿le haces una sola medición? ¿Un solo
control? ¿Un solo registro?

Se hacen dos mediciones y siempre te quedas con las más alta. En condiciones de ayuno

Si quiero hacer glucemia al azar (en una campaña de prevención de diabetes por ej, en donde se mide la glucemia a
cualquier persona, no sé si desayunó o si vino de comer recién, etc) tiene que ser más de 200 mg/dL. Si cuando estoy
haciendo la prueba al azar me da un valor intermedio, entre 126 y 200, me sale 170 mg/dl, repito la

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prueba y no cambia el valor lo que se aconseja es que se haga una prueba de tolerancia oral (explicar)
tiene que dar un valor de más de 200 mg/dL

Entonces en cuanto a valores la definimos (mediante 3 métodos):

1. En ayunas
2. Post prueba de tolerancia oral
3. Al azar
4. Hemoglobina glucosilada

Todas las pruebas, excepto la de glucemia al al azar, deben reperitrse y confirmarse al dia siguiente

PREDIABETES o Alteracion de la tolerancia a la glucosa:

Definición
Como definición "académica":

Es un grupo de desórdenes metabólicos, que se puede dar en muchos grupos

de pacientes (adultos, jóvenes, ancianos, embarazadas, niños), con un denominador
común: siempre hay un valor alto de glucemia en sangre, siempre hay
hiperglucemia

Repaso fisiológico
Vamos a repasar un poquito: sobre todo porque esto nos va a permitir entender la fisiopatología de las
complicaciones agudas de la diabetes que a veces quedan como una cosa medio dando vuelta, medio inentendible

Primero veamos cómo funciona este eje fisiológico, sumamente complejo, pero del cual vamos a hablar de sus
dos protagonistas más importantes: la glucosa y la insulina

¿Cómo es este juego entre glucosa e insulina?

La única célula que fabrica insulina ¿Cuál es? La célula  del páncreas

¿Cómo se da cuanta la célula  del páncreas que tiene que secretar una cantidad definida de insulina?
Porque tiene receptores específicos de célula  de glucosa que son los GLUT2, a través de estos, la glucosa
entra a la célula  y produce una serie de cambios energéticos adentro de la célula que terminan en un
cierre del canal de K, esto despolariza la membrana y permite la entrada de Ca, la entrada de Ca recluta
toda la estructura microtubular del citoplasma y permite que las vesículas que ya estaban preformadas
de insulina se liberen al medio externo, si eventualmente el estímulo es muy grande, persiste o hay ayuna,
esa señal se transmite al núcleo, para que este empiece a fabricar nueva insulina. No solamente depende
la insulina que ya está prefabricada y preformada en vesículas, sino que a veces, si es necesario, se le dice
al núcleo que fabrique más insulina.

Una vez que la insulina sale de la célula , va a sus células efectoras, ¿Qué hacen las células efectoras?
El receptor de insulina es un receptor que biomolecularmente es gigante. Lo que hace el receptor es
permitir la fosforilación de ciertas proteínas que van a transmitir la información al núcleo, para que
generen un montón de mensajes. Recordemos que la insulina no solamente tiene que ver con la
glucemia, la insulina es una hormona anabólica con lo cual permite 50 mil funciones celulares

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 Pero en lo que es estrictamente
con la glucosa, lo que hace la insulina
es permitir que los receptores
preformados de glucosa se expresen
en la superficie de la célula, y si es
necesario fabricar más receptores de
glucosa para que la glucosa pueda
entrar a la célula. Al entrar a la célula
disminuye su concentración en
plasma, por eso la insulina es el
principal regulador de la glucemia, en
presencia de insulina la glucemia baja
¿Por qué? Porque permite la entrada
de la glucosa en sus células efectoras
principalmente en sistema nervioso,
hígado, músculo estriado y tejido
adiposo (metabólicamente hablando nos
importan los de la imagen de abajo,
porque de la función de estos 3 va a
depender muchísimo lo que ocurra en las
complicaciones de la fisiopatología)

¿Qué es lo que hace la insulina? Estimula todo un sistema metabólico para que la glucosa no se
acumule, sino para que funcione. Para que cuando entre la glucosa al adipocito, hepatocito, miocito
quede ahí (sin funcionar). Sino que enseguida es captado para que esa glucosa siga una vía metabólica,
¿Cuál? Va a depender de cada célula. Específicamente en tejido adiposo, la insulina no solamente
controla la entrada de glucosa del tejido adiposo, sino que regula todo el metabolismo de los ácidos
grasos

A modo informativo, estas son las principales funciones de la glucosa en los 3 principales tejidos donde
actúa:

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 Con eso nos aseguramos de que donde haya insulina, toda la glucosa que esté dando vuelta se toma
y se usa, no queda al pedo.

Importante: Concentraciones elevadas de glucosa generan estímulos para la producción de insulina.

↑ Glucemia = ↑ Insulina → Esto para tratar de disminuir la [glucosa]

Clasificación
Hay muchas clasificaciones de diabetes, muchos subgrupos, etc. Los que tienen más trascendencia
clínica son la diabetes de tipo 1 y tipo 2, existen otros tipos de diabetes como la gestacional y un grupo
gigantesco de diabetes llamadas tipo MODY, son mucho menos frecuentes y relacionadas con trastornos
genéticos, heredados, con mutación del gen de la insulina, de la glucosa, o de las vías de metabolización,
etc.

Diabetes tipo 1
El mecanismo es que se destruyen las células  del páncreas. ¿Cuál es el mecanismo? Mecanismo de
autoinmunidad

Es la diabetes del niño, paciente que debuta con cetoacidosis diabética, entre los 7-13 años, en función
de cuán rápido se destruyan los islotes de Langerhans. La respuesta autoinmunitaria fabrica
autoanticuerpos contra célula , por un mecanismo que se llama de citotoxicidad

Diabetes tipo 2
Tiene que ver con una consecuencia de adaptación metabólica, o mejor dicho de mal adaptación
metabólica

El DBT tipo 2, es un paciente que seguramente, previamente tiene lo que antes se conocía como
síndrome X o síndrome de metabólico, es la conjunción de:

 Hipertrigliceridemia
 DBT II
 Hipertensión arterial
 Obesidad
 Trastornos alimentarios

Son pacientes que tienen trastornos metabólicos, que empiezan por esos desordenes metabólicos,
empiezan a hacer obesidad y esta predispone a que haya resistencia a la insulina. La insulina cuando
quiere actuar a través de sus receptores no lo puede hacer, ¿Cómo responde el organismo? Si la insulina
no puede actuar sobre su receptor, no se genera el mecanismo de retroalimentación negativa y el
páncreas genera más insulina. Generalmente la resistencia a la insulina va acompañada de
hiperinsulinismo, y como no se puede usar la glucosa (porque no andan los receptores, porque no estaría
funcionando la cuestión ahí) hay hiperglucemia.

Algo muy característico de los DBT II o los pacientes que tienen síndrome metabólico es la presencia
de hiperglucemia, que a diferencia del DBT 1 (que no tiene nada de insulina en sangre) estos tienen
hiperinsulinemia, por resistencia a la insulina

A veces una patología tan compleja, con pacientes tan diferentes (disimiles) con fisiopatologías o con teorías
fisiopatológicas que a veces son muy variadas… con pacientes tan heterogéneos genéticamente y metabólicamente
que a veces establecer un proceso fisiopatológico para la DBT II es medio complicado y seguramente va a ser poco
certero, en algo vas a fallar, algo te va a faltar

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 Fisiopatología
Como todo proceso que intenta buscar una respuesta, más o menos el proceso fisiopatológico
propuesto para la DBT II es este:

Hay una predisposición genética ¿Qué es lo que esta genéticamente predispuesto? El tipo de
receptores de insulina que se fabrica, el tipo de receptores de glucosa, el tipo de enzimas metabólicas

Estilos de vida y obesidad: (esto sería lo que Robbins nombra como factores ambientales) Precisamente los estilos
de vida van a predisponer muchísimo que esa predisposición genética anterior, deje de ser predisposición
para ser un hecho concreto genético. Que van a terminar generando:

Defectos metabólicos:

 Resistencia a la insulina
 Disfunción de células 

La resistencia a la insulina, que va a intentar compensarse con una hiperplasia de células , para
mejorar la glicemia (siempre el objetivo final es que la glicemia se mantenga en los límites normales). Después empieza
a fallar, porque "es como" un mecanismo que se satura, si la célula  empieza a fabricar insulina siempre
sin parar (hiperinsulinemia) la hiperglicemia sigue y la célula  se desgasta y dice - ¡Pum! Bajo la persiana,
cierro mi función y se van todos a cagar, yo no fabrico más insulina. Entonces la célula  empieza a fallar,
una vez que falla la célula  habrá intolerancia a la glucosa y cuando ya el fallo es completo se gesta la
diabetes.

Características clínicas de la diabetes

La diabetes tipo II a diferencia de la II es la DBT del adulto, generalmente se diagnostica en > 40 a 45
años, pero… actualmente y por el estilo de dieta y de vida de mierda que llevamos los occidentales la DBT
II se está diagnosticando cada vez más en personas más jóvenes.

Triada clásica de la diabetes

-Describir-

Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes

Yo les hable de dos actores en este problema diabético: la insulina y la glucosa. Acá empiezan a ocurrir
2 problemas ¿Quién genera cada problema? ¿Cuál es el problema del diabético? ¿Qué le falta insulina o
que le sobra glucosa?

La glucosa en su espectro clínico tiene 2 partes (sobre todo para el DBT I) una parte aguda que se gesta en
el momento (inmediato) un déficit de insulina severo. ¿Cuáles son las complicaciones agudas de la
diabetes?

1) Cetoacidosis diabética:
Mayormente en la 1 que en la 2, con niveles de glucemia de 600 hasta 1.200 mg/dl

El paciente con cetoacidosis diabética es una emergencia clínica, el paciente entra y se interna
¿Dónde? En terapia. Casualmente es la forma de comienzo del DBT I o a veces el DBT I (diagnosticado)
secundario a infecciones, abandono del tratamiento, estrés, vomito, diarrea, cáncer, infarto, ACV,
neoplasias pueden predisponer un estado de cetoacidosis.

La gran mayoría de los pacientes hospitalarios que entran por cetoacidosis son adultos y tipo DBT1. O
sea, la cetoacidosis no es algo exclusivo del DBT I (es la forma de debut, eso SI) pero el tipo II también lo puede
hacer (pero es mucho menos frecuente).
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 ¿Por qué se produce la cetoacidosis? Porque hay un déficit parcial o total de insulina. El déficit total
es grave y el déficit parcial sumado a un estado infeccioso (neumonía), infarto, cáncer, etc. también lo
torna grave a ese déficit parcial. El paciente cursa con una intensísima deshidratación (ESTO ME PARECE
QUE NO, ESTA DESHIDRATADO, PERO ES MENOS RELEVANTE QUE EL COMA HIPEROSMOLAR), acidosis
metabólica e hiperglucemia (de la ostia 500, 600 y hasta 700)

Lo que le da el nombre de cetoacidosis es la presencia de cetonemia y cetonuria, hay un desbalance

entre la producción de esos ácidos y la forma de poder taponarlos

2) Coma hiperosmolar o Hiperosmolaridad no cetócica (SSH):

Inducido por la intensa deshidratación derivada de la diuresis osmótica sostenida

3) Hipoglicemia:
Que no es por la DBT sino por la mala administración o mala tolerancia de la medicación que con la
propia fisiopatología de la DBT (en DBT 1 y 2) ocurre cuando se administran insulina en ayuno, hacer
demasiado ejercicio, o tomando otros fármacos antidiabéticos. ¡Administrar glucosa sino se muere!

Las complicaciones agudas son por déficit de insulina, el problema está en que no haya
insulina, porque la hiperglicemia en el agudo se elimina toda mediante orina, en el
agudo cuando el riñón funciona bien (corazón y demás órganos también funcionan bien) el exceso
NO de glucosa se intenta eliminar aumentando la osmolaridad urinaria.

OLVIDAR

A diferencia del paciente tipo 1 o tipo 2 con complicaciones crónicas el problema SI es

el exceso de glucosa

Patogenia de la Diabetes Mellitus de tipo 2

Al parecer después de nombrar primero las complicaciones agudas de la diabetes 1 y 2 Costa habla
del déficit de insulina, que se correspondería con lo que en Robbins dice como Patogenia de la DBT 2 por
eso es que lo pongo aparte

¿Qué pasa si no tengo insulina?

Aumento de la glucemia además no hay captación de glucosa

Con respecto a la disminución de captación de glucosa saber bien:

• En dónde y que genera

• Qué pasa cuando no hay glucosa en hepatocito, musculo y tejido adiposo)

En el tejido adiposo aumenta la lipolisis

Aumenta el estado catabólico del paciente (como la lipolisis mencionada anteriormente)

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 Aumento del ácido láctico: empieza a disminuir la reserva de glucógeno en músculo, todo lo que
funcionaba como gluconeogénesis no funciona más, y funciona la glucogenólisis y todo el glucógeno que
tenemos se empieza a transformar en glucosa, empiezo a tener un exceso de ácidos grasos dando vuelta
y una cantidad de glucógeno que empieza a transformarse en glucosa

TODAS LAS FUNCIONES DE LA INSULINA, PIÉNSENLAS AL REVÉS

Con insulina Sin insulina

↑ Captación de glucosa
MÚSCULO
↑ Síntesis de glucógeno
ESTRIADO
↑ Síntesis de proteínas
↓ Captación de glucosa
↓ Síntesis de glucógeno
↓ Síntesis de proteínas

↓ Gluconeogénesis ↑ Gluconeogénesis
HÍGADO ↑ Síntesis de glucógeno ↓ Síntesis de glucógeno
↑ Lipogenia ↓ Lipogenia

↑ Captación de glucosa ↓ Captación de glucosa

TEJIDO ADIPOSO ↑ Lipogenia ↓ Lipogenia
↓ Lipolisis ↑ Lipolisis

Si en el hígado genera gluconogénesis, ahora que no hay insulina se produce glucogenólisis. Si en el

hígado disminuye la gluconeogénesis, ahora no hay insulina aumenta la gluconeogénesis. El hígado
empieza a generar un montón de glucosa nueva, y ahí se desvía parte del metabolismo, parte del piruvato
a veces ni llega a transformarse en ácido láctico porque enseguida retoma la vía de vuelta para
transformarse en oxaloacetato y que este vuelva para arriba y se transforme todo en glucosa otra vez

Tenemos 2 problemas con el DBT, no solamente que no puede meter adentro de la célula la glucosa
que come (exógena) sino también la glucosa que viene de adentro (endógena). Hay 2 mecanismos de
hiperglicemia, el de la ingesta y el que produce el propio cuerpo porque falta la insulina, el hígado al no
tener insulina empieza a lanzar glucosa a balde a la sangre (mediante gluconeogénesis). Gran parte de la
hiperglucemia no es solamente porque el paciente come, porque se come los bizcochos, hace
hiperglicemia igual por más que no se coma los bizcochos, facturas o caramelos, la hiperglucemia la hace
igual porque ya el propio cuerpo al faltar la insulina genera glucosa

Disminuye la síntesis de proteínas, en músculo sobre todo y en hígado

Ordenadamente seria: (esto del power)

 Aumenta la gluconeogénesis hepática

 Aumenta la glucogenólisis hepática y muscular
 Disminuye la glucolisis anaeróbica
 Y esto genera la hiperglicemia

AL HABER HIPERGLICEMIA: Aumenta la osmolaridad, y esto me aumenta el volumen extracelular, esto

intenta filtrarse, compensarse, porque al haber un aumento de la osmolaridad y un aumento del
volumen, el flujo plasmático renal es mayor, entonces la fracción de filtración renal es mucho mayor,
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pero esa fracción de filtración además de filtrar plasma, genera plasma (filtrado glomerular si nos ponemos
estrictos en el concepto) con enormes cantidades de glucosa que en el túbulo contorneado proximal, que
tiene un límite, hasta un poco puede reabsorber la glucosa, pero por el mecanismo de saturación de la
glucosa, no puede reabsorber más de todo lo que le llega y la glucosa empieza a estar presente en orina,
hay glucosuria

A su vez es tanto este aumento del volumen plasmático, el flujo plasmático renal es muy grande y a
su vez por mecanismos de la insulina en el centro de la sed y centro de la saciedad empieza a arrastrarse
un montón de agua, Na, K, Mg y Cl en los túbulos renales. Los túbulos renales tienen tanta glucosa que,
por arrastre osmótico, los túbulos traen agua del intersticio renal con Cl, K, Na, etc. para compensar ese
déficit de osmolaridad

Entonces el paciente que tiene glucosuria no solamente tiene "glucosa en orina" tiene pérdida de esta
en orina y también Na, Cl, K, etc. y ahí se empieza a gestar un desbalance en el metabolismo del medio
interno y esto va a condicionar a la acidosis metabólica del paciente con cetoacidosis diabética

Entonces el paciente tiene poliuria y por toda esa agua que pierde y toda esa cantidad de iones que
pierde, el paciente tiene una predisposición a la deshidratación

¿QUÉ PASA CON EL TEJIDO ADIPOSO? Como dijimos no va a haber insulina, disminuye la síntesis de ácidos
grasos, aumenta la lipolisis y la beta-oxidación.

Los ácidos grasos no pueden pasar al ciclo de Krebs (al no haber insulina no funcionan las enzimas que
hacen pasar el piruvato a acetilCoA) como no funciona el metabolismo energético… (acá hay una parte
que no se entiende muy bien)

¿Porque el cuerpo para que genera un montón de ácidos grasos en situación fisiológica normal? O
para transformarlos en glucosa o para pasarlos todos al ciclo de Krebs para que sea metabolismo
energético, eso es lo que pasa cuando uno está a dieta y pierde peso ¿Por qué perdes peso cuando estas
a dieta? Porque vos estas disminuyendo la concentración calórica y la concentración de glucosa en sangre
y estas obligando al tejido adiposo que genere energía a través de la lipolisis, entonces por eso perdes
masa adiposa.

Pero claro esto tampoco estaría funcionando, no funciona porque todos esos ácidos grasos que salen
del tejido adiposo para entrar al ciclo energético, este está bloqueado, entonces los ácidos grasos se
derivan a una vía de desechos que es la generación de cuerpos cetónicos (nombrarlos) esto genera
cetonemia y cetonuria. Los cuerpos cetónicos salen de la circulación, hay cetonemia (cuerpos cetónicos
en sangre) y también se filtran libremente (hay cetonuria)

El cuadro se va gestando como hiperglucemia, cetonemia, deshidratación y hasta este momento no

tenemos la acidosis metabólica instalada pero ya tenemos todo

Triada clásica de la diabetes

¿Cuáles son los síntomas característicos del paciente con diabetes? Polidipsia, polifagia y poliuria
¿Por qué tiene cada uno?

Poliuria ya lo explicamos

Polidipsia por la pérdida de liquido

Polifagia porque los centros de la saciedad neurológicos son insulinodependientes, funcionan con
insulina. Vos te sentís saciado porque en el centro de saciedad entro glucosa y entró glucosa porque hay
insulina, no son células libres de receptores de insulina, entonces el paciente con DBT come todo el

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tiempo porque todo el tiempo tiene hambre… Como el hipertiroideo, muchas veces el síntoma
metabólico del diabético se soslaya mucho con el hipertiroideo

Llega un punto en que los cuerpos cetónicos en la circulación son neutralizados por los buffers del
plasma (generados a nivel renal), llega un momento en que la concentración de buffers que tamponan la
cantidad de cuerpos cetónicos (que son cuerpos ácidos) no da a vasto y empiezan a crecer la cantidad de
cuerpos cetónicos que es lo que conforma el anión GAP. Vos tenes una acidosis metabólica porque tenes
un compuesto nuevo circulando en sangre que es el que te genera la acidosis, en este caso esa acidosis
es causada por estos cuerpos cetónicos. El paciente instaura un cuadro de acidosis metabólica que como
el mecanismo renal falla y la compensación respiratoria es muy inefectiva

¿Y que tiene el paciente? Esta deshidratado y poliúrico por eso tiene polidipsia, hipotensión,
taquicardia, en etapas finales síntomas de acidosis, por eso yo les preguntaba cuáles son los síntomas del
paciente diabético que está a punto de hacer una cetoacidosis diabética, porque fíjense de que el
paciente tiene poliuria, polidipsia pero no tiene polifagia, cuando están entrando en un cuadro de coma
metabólico el paciente no hambre, y eso es un signo clínico que te tiene que llamar la atención ¡El
paciente con diabetes siempre tiene hambre, siempre quiere comer! O por vicio o por lo que sea, el
paciente con diabetes que ingresa (tal vez no entra en coma) entra porque estaba mareado, se siente
mal, etc.

 ¿Diabético?
 Si
 ¿Cuánto hace?
 Hace 10 años
 ¿Tomas la medicación?
 Ma o meno
 ¿Tuviste gripe?
 Si, hace 2 días
 ¿Tuviste fiebre?
 Si
 ¿Tomaste la medicación?
 No
 ¿Usas insulina?
 No
 ¿Comiste?
 Si
 ¿Tenes hambre ahora?
 No

Probablemente le haces una glucemia y tenga 700 de glucemia. Paciente que tal vez no entra en coma,
lo internas igual, porque vos lo mandas a la casa y te vuelve a las 2 horas con el coma diabético

Complicaciones crónicas de la diabetes

¿Cuál es el problema del diabético con complicaciones crónicas? ¿Por qué el paciente con diabetes
hace complicaciones crónicas? Las complicaciones son:

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 Neuropatías, retinopatías, complicaciones vasculares (de vasos grandes y pequeños), pie diabético (es
como la conjunción de las complicaciones), nefropatía diabética (causa nro. 1 de insuficiencia renal
crónica en pacientes con diálisis)

¿Cómo llegamos a ese estado? Por la hiperglucemia, por glucosilación ¿Cuál sería el problema de
tener un montón de glucosa circulando? La arterioesclerosis ¿Cómo llego a eso y a todas las demás
patologías?

Por la glucosilación de todas las proteínas, se GLUCOSILA TODO, TODO LO QUE ESTE A SU PASO SE
GLUCOSILA. Se glucosila la hemoglobina, la albumina, los receptores de antígeno para los neutrófilos y
linfocitos por eso el paciente con diabetes tiene insuficiencia relativa inmunológica (son pacientes con
riesgo infectológico), las proteínas de membrana basal, el colágeno, los glóbulos rojos, los receptores
hepáticos, los receptores del cerebro, se glucosila TODO.

Ese proceso se llama glucosilación no enzimática como el nombre lo dice no hay una enzima que lo
que haga sea, apoyar o unir la glucosa sobre otra molécula, sino que es un fenómeno que se da por simple
saturación, hay mucha glucemia y busca donde depositarse ¿Dónde se deposita? En donde sea. Llega un
momento en que esa glucosilación es tan grande que es irreversible. Pero si al paciente con glucosilación
no enzimática tempranamente le rebatís la glucemia por una simple diferente diferencia de
concentración entre lo circulante y lo unido si bajas la glucosa libre en plasma lo que está unido en la
glucosilación se desglucosila para compensar la glucemia que está bajando por eso siempre es importante
mantener la glucemia bajita, porque si la mantenes alta la glucosilación es persistente. En un principio
este proceso es reversible pero llega un momento en que no lo es, pasa a ser irreversible, se deposita la
glucosa y llega un punto en que el mecanismo de aposición de glucosa sobre las diferentes proteínas es
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tan grande y es tal que ya no se pueden desprender más, entonces esa glucosilación no enzimática genera
algo que se llama A.G.E: productos avanzados de la glucosilación, el fenómeno de glucosilación no
enzimática con el tiempo se transforma en productos avanzados de la glucosilación

¿Y ahora qué hacemos con los AGE? ¿Cómo trasladamos los AGE a la retinopatía, a la clínica, etc.? Ya
sabemos cuál es el problema, cual es el punto, tenemos un montón de proteínas que ya no se
desglucosilan mas ¿Qué hago con eso? ¿Cuál es el problema? Es un mecanismo lesivo e irreversible, no
hay adaptación que valga. Lo que producen los AGE es lesión directa de las membranas basales. Las
membranas basales glicosiladas se alteran, si alteran las membranas basales se alteran los vasos
sanguíneos, si se altera la glucosilación de los endotelios, los endotelios glucosilados funcionan mal. Todo
lo que es la microcirculación, la pequeña circulación se glucosila y ¿Cuáles son los dos órganos en donde
hay mayor microcirculación y mayor filtración? Riñón y retina, las membranas basales renales
glucosiladas ahora afectadas, alteran la permeabilidad de los glomérulos, estos funcionan mal, se
inflaman, porque los productos avanzados de la glucosilación generan inflamación crónica, como todo
mecanismo de inflamación crónica cursa con angiogénesis, fibrosis y reparación, el riñón se empieza a
colagenizar, la retina se empieza a colagenizar, etc.

¿Qué pasa con los vasos sanguíneos grandes? Por ej. la arteria femoral, donde no hay una
microcirculación con membrana basal, es una arteria grande, con capa elástica interna, una arteria de
circulación, una arteria que bombea ahí no hay membrana basal ¿Por qué se daña? ¿Hace
arterioesclerosis? Se daña el endotelio, eso hace que ante cualquier alteración del flujo, por ej. un flujo
turbulento, lo que sea se rompa el endotelio

¿Por qué se formarían placas de ateroma? Los ácidos grasos, se depositan en el endotelio (además de
por decantación) se glucosilan las LDL, estas al estar glucosiladas y el endotelio que funcionaba mal se
empiezan a depositar y se empiezan a formar placas de ateroma. El componente principal de las placas
de ateroma son las LDL son las que transportan colesterol

RESUMEN: Al glucosilar las LDL permiten que se depositen más fácil en el endotelio

Las macroangiopatías son las arterioesclerosis

¿La neuropatía diabética? Se dañan las vainas de mielina, hay una glucosilación no enzimática de la
microangiopatía que irriga los vasos de nervios la vasa nervorum hace microangiopatía, como lo hace en
la retina, como lo hace en el riñón

Pero la neuropatía diabética tiene 2 mecanismos de génesis: la microangiopatía diabética de la vasa

nervorum y la afectación de la vía de los polioles (la vía de la fructosa) por edema intracelular. Dos
mecanismos lesionan los nervios por eso la neuropatía diabética aparece primero y antes que las otras
manifestaciones
DATO: se glucosila todo, menos la célula de Schwann

La hemoglobina también se glucosila, de hecho, se pide un estudio de hemoglobina glucosilada, sirve

para ver como estuvo la glucemia meses previos, la hemoglobina es representativa del tiempo de vida
media de los glóbulos rojos.

Entonces una Hb glucosilada a vos te permite definir si la glucemia estuvo suficientemente estable
como para no permitir la glucosilación no enzimática de la hemoglobina. Ese es el fundamento fisiológico
del estudio. [Hb A1c] la concentración de hemoglobina glucosilada representa la concentración
plasmática media de la glucosa durante las semanas anteriores.

Resumen (esto del power):

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  Se glucosila las LDL, las HDL
 Se forman los productos avanzados de la glucosilación
 Alteración en las vías de los polioles: Entra la glucosa, se transforma por aldosa reductasa
en sorbitol, y esto se transforma en fructosa
 Los AGE el cual producen alteración, los vasos sufren depósitos de los AGE en sus
membranas basales, causa el engrosamiento y endurecimiento del vaso con mala
regulación de los flujos locales, estenosis progresiva de la luz especialmente los pequeños
vasos y son los responsables de la microangiopatía diabética
 La glucosilación de las LDL favorece el depósito subendotelial favoreciendo el fenómeno
de arterioesclerosis acelerada, la causa fundamental de la macroangiopatía diabética
 A su vez como dijimos, esta alteración de la vasa nervorum de las células de Schwann y de
las vainas de nerviosas y sumado al efecto de la alteración de la vía de los polioles es el
responsable de la neuropatía diabética

Características clínicas
Ahora si tenemos el DBT tipo 2, con productos avanzados, con microangiopatía diabética, con
macroangiopatía diabética, neuropatía diabética. Ahora llego la hora de reconocerlo

Neuropatía diabética
Uno dice neuropatía diabética ¿Cómo sabes que tiene neuropatía diabética? Porque pierde la
sensibilidad propioceptiva, termoalgésica, táctil protopática (no sienten, no tocan, no les duele). Previo a la
perdida de la función termoalgesica el paciente puede sentir hormigueos, parestesias, hiperalgesias (que
al paciente le duela mucho)

¿La única función neuropática es la sensitiva? Nos vamos a guiar que el paciente tiene una neuropatía
¿Sólo por la sensibilidad? ¿Qué más hay? Atrofia muscular, porque si hay glucosilación de los nervios
motores hay atrofia motora. Acá tenemos toda la amiotrofia diabética, músculo que se atrofia, músculo
que te va a dar clínica

Los nervios autónomos son los primeros que se afectan y detectar la neuropatía autonómica diabética
puede ser muy complicado ¿Qué tiene el paciente? Dishidrosis de la planta del pie, porque hay
disminución de los mecanismos que estimulan las glándulas sudoríparas

Hipotensión ortostática, la caída de la PAS más de 20 mmHg cuando la persona se pone de pie. Causa
central porque hay una falla en los mecanismos que censan la caída de la presión y la periférica porque
está afectada la vasoconstricción. Todos esos mecanismos de censo, central y periféricos están mediados
por el SNA. La afectación de nervios autonómicos vasculares y centrales genera hipotensión ortostática

Toda la fisiología normal puede estar afectada en el paciente diabético, por poner un ejemplo,
glucosilación no enzimática del nódulo sinusal ¿Qué hace el paciente? Un bloqueo AV o taquicardia fija.
El paciente está parado y late a 120, se acuesta y late a 120, lo pones a correr y sigue en 120

Diarrea y constipación por afectación de los nervios parasimpáticos, un intestino que no se mueve es
un intestino que proliferan las bacterias, entonces el paciente puede hacer constipación y después hacer
síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y se caga la vida

Afectación de los nervios autonómicos de la vejiga, si la vejiga no le funciona orina por rebosamiento
¿Qué significa? Tal vez no orina en todo el día y cuando lo hace es porque la vejiga ya no aguanta más.
Ganas de orinar no tiene (por la neuropatía)

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 Afectación de los nervios autónomos de las vesículas seminales, el glande, el cuerpo cavernoso:
genera impotencia, disfunción eréctil (ahí si consulta al médico)

Afectación de los nervios autonómicos del estómago: gastroparesia el paciente hace como un
síndrome pilórico, recargan el estómago (por la ingesta) y después vomitan todo porque el estómago, el
píloro no funciona

Para detectar todo esto lo único que hay que hacer con el paciente es historia clínica, no le pones un
dedo encima al paciente, alcanza con preguntarle como come, como caga, como duerme, orina, se le
para, hace esto, hace aquello, ve bien, ve mal, usa lentes, tuvo que cambiar los lentes, hace cuanto, puede
caminar, puede correr, hace claudicación intermitente (no se lo vas a preguntar así), tiene disnea, camina
mucho, camina poco, hace deporte, se ha lastimado, se corta las uñas, como se las corta, muéstreme los
pies, tiene heridas, tiene sangre alrededor de las uñas, siente los pies, siente el calzado, siente las
zapatillas, cuando usted pisa puede pisar bien, si esta acostado y se para se desmaya. Hay para
preguntarle un millón de cosas antes de ponerle un dedo encima

El espectro de neuropatías es el espectro clínico más abundante y es el que más se escapa porque uno
piensa que neuropatía = sensibilidad. Si vas a esperar que el paciente sea neuropático diabético solo
porque no siente los pies y las manos te estas comiendo el 90% de las neuropatías diabéticas

¿Qué formas de neuropatía diabética hay?

Polineuropatía simétrica bilateral distal, “en bota y guante” los pies y las manos arden, duelen y
después hacen anestesia.

Amiotrofia diabética

Mononeuropatía, se puede afectar un solo nervio

Neuropatía autonómica: Alteración de la sudoración, vejiga neurogénica, afectación sexual,

gastroparesia, constipación, diarrea, infartos silentes (el paciente hace infartos y no los siente no les duele "le haces
un electro y son todas Q negativas")

Vasculopatías
En cuanto a la vasculopatía macroangiopatía: arterioesclerosis acelerada, infarto, claudicación
intermitente

Vasculopatía microangiopatica: nefropatía diabética con microalbuminuria, retinopatía diabética y

susceptibilidad a infecciones. El paciente diabético es un paciente con riesgo infectológico porque se
produce glucosilación no enzimática de los receptores para antígeno de PMN, células dendríticas,
macrófagos y linfocitos = el sistema inmune no funciona, no por inmunodeficiencia cuantitativa, es por
cualitativa no funciona porque esta todo glucosilado

El pie diabético es la combinación de todo eso, porque el paciente con macroangiopatía diabética hace
ateroesclerosis de los miembros inferiores, al hacer esto hay hipoflujo ¿Qué hay que hacer con ese
paciente? Tomarle los pulsos (pedio). Hipoflujo + macroangiopatía de las articulaciones y la neuropatía
que se genera en las articulaciones, el peso del cuerpo hace que las articulaciones funcionen mal y hay
artropatía de Charcot, eso sumado a que el paciente no siente la piel porque tiene dishidrosis o porque
tiene neuropatía porque tiene anestesia, se pincha se corta y no lo siente se infecta el pie y la suma de
la infección del pie + la neuropatía + microangiopatía + macroangiopatía (si tiene hipoflujo por la macro no va a
llegar sangre para generar ningún tipo de mecanismo de reparación tisular o de inflamación crónica si no llega sangre)
entonces la conjunción de todas las formas de complicaciones de la DBT se manifiestan en el pie
diabético. Cuando vemos un paciente con pie diabético estamos llegando tardísimo y gran parte de las

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funciones del paciente no se van a recuperar por ej. la impotencia (la impotencia una vez instalada la podemos
mejorar, le vamos a tener que poner mucha gana, mucha pila, vamos a tener que colaborar mucho manualmente pero no se
recupera).El pie diabético si lo agarramos a tiempo no lo amputamos. Fíjense la implicancia, no es que lo
vamos a esperar un poquito -Tomate un antibiótico, vemos que hacemos. Lo amputamos o no lo
amputamos, si no lo amputamos como lo recuperamos porque a veces se recupera, la ulcera que genera
el pie diabético se recupera, pero ¿Cómo te queda el pie?, te queda un pie plano, un pie deforme, un pie
que ha perdido las uñas, las faneras, el flujo, el paciente empieza a caminar mal, etc.

Si tuviste una buena anamnesis te pusiste al tanto de todo lo que tenía el paciente, solamente
preguntándole, después lo vamos a empezar a investigar.
(Acá vienen ejemplos con las diapositivas)

El colágeno esta glucosilado, este fenómeno de glucosilación de las membranas basales en AP se llama
fibroesclerosis de las membranas basales o esclerosis de la pared vascular

El glomérulo: el mecanismo inflamatorio hizo que el glomérulo cicatrice con inflamación crónica y
fibrosis y este glomérulo se transformó en colágeno
Conclusión de las complicaciones: Hay 2 formas de complicaciones, agudas y crónicas, que responden a mecanismos
fisiopatológicos diferentes. Las agudas el principal problema del paciente es el déficit severo de insulina. En el paciente con
complicaciones crónicas es la hiperglucemia

TIPO DE MECANISMO
EVOLUCIÓN
COMPLICACIÓN
FISIOPATOLOGICO
Déficit de insulina e Cetoacidosis aguda y
hiperglucemias severas coma hiperosmolar no cetócico
AGUDA
Mal tratamiento Hipoglicemia

Glucosilación no enzimática - AGE Macroangiopatía

Glucosilación no enzimática - AGE Macroangiopatía

CRÓNICA Glucosilación no enzimática – AGE +
Neuropatía
alteración de la vía de los polioles

Glucosilación no enzimática - AGE Alteraciones inmunitarias

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 PATOLOGÍA TIROIDEA
CONTENIDO

Tiroiditis.............................................................................................................................................. 1
Tiroiditis de Hashimoto .................................................................................................................. 1
Tiroiditis de Riedel .......................................................................................................................... 2
Tiroiditis de Quervain ..................................................................................................................... 3
Enfermedad de Graves ....................................................................................................................... 3
Neoplasias tiroideas ....................................................................................................................... 3
Nódulos .............................................................................................................................................. 3
Adenomas (99% de los nódulos) ........................................................................................................ 4
Bocios múltiples ................................................................................................................................. 4
Patología maligna ............................................................................................................................... 4
Carcinoma papilar .......................................................................................................................... 4
Carcinoma folicular ........................................................................................................................ 5
Carcinoma metaplásico .................................................................................................................. 5
Anaplasia endócrina múltiple......................................................................................................... 5

TIROIDITIS

Es la inflamación de la glándula tiroidea, que puede o no tener diferentes tipos de infiltrados

inflamatorios y estar o no acompañada de fibrosis.

Hay 5 tipos de tiroiditis:

1. Infecciosa
2. Linfocítica
3. Granulomatosa o De Quervain
4. De Riedel
5. De Hashimoto (es la más común)

TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Afecta predominantemente a mujeres de cualquier edad (relación de 9:1 con respecto a los
hombres), teniendo un pico en su incidencia entre los 45 y los 60 años.

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 Se puede presentar con bocio difuso, bocio multinodular o como un nódulo único. Cuando se
presenta como nódulo único es necesario diferenciarla de una neoplasia.

No se presenta con síntomas propios de una inflamación, es decir, no duele. Pero, como va
destruyendo de a poco la glándula tiroides, la/el paciente va a ir teniendo síntomas en función de la
pérdida del parénquima glandular, por lo que va a desarrollar síntomas de hipo o hipertiroidismo. El
hipertiroidismo lo va a desarrollar en las etapas iniciales, luego va a tener hipotiroidismo, ya que al
principio se destruyen grandes folículos de glándula tiroidea y se excreta gran cantidad de hormona a
la sangre, produciendo crisis hipertiroideas que luego terminarán en un hipotiroidismo crónico e
irreversible.

La patogenia es autoinmunitaria, ya que se generan anticuerpos contra el tejido propio que son
específicamente anti-peroxidasa del tirocito o anti-tiroglobulina. Además, se genera inflamación
crónica alrededor del tirocito.

Se lesiona el tirocito de forma crónica se instala la inflamación crónica con centros germinales 
cicatriza con fibrosis  pérdida del parénquima tiroideo masiva y también de su función, lo que genera
que para que haya homeostasis los folículos que restan “vivos y funcionantes” tienen que mantener la
concentración liberada por todos los que faltan por lo que se produce una hiperplasia reactiva
compensante con cambios reactivos celulares y el tirocito para a llamarse células  La ruptura de los
folículos puede hacer que se produzca más respuesta inmunitaria

Todo esto produce un agrandamiento de la glándula y las bandas de fibrosis que se producen
rodean a los nódulos hiperplásicos y forman estructuras más nodulares, que es lo que clínicamente
uno a veces palpa.

Macroscópicamente, la glándula tiroides es de color bordo por el enorme flujo sanguíneo y con esta
tiroiditis se vuelve blanca, porque está constituida por nódulos y fibrosis.

¿Cuándo termina una tiroiditis de Hashimoto? Cuando no hay más glándula

Microscópicamente, en una tiroiditis de Hashimoto vemos cúmulos linfoides con centros

germinales, parénquima tiroideo atrapado entre los folículos, se engrosa el intersticio con vasos muy
gruesos. Los folículos tiroideos que quedan van siendo reemplazados inflamación crónica con bandas
colágenas de fibrosis.

La célula grande, reactiva, hiperplásica de los folículos se llama célula de Hurtle. Cuando parece que
el paciente tiene un adenoma folicular o un nódulo reactivo y se hace una PAAF y estas células
aparecen, siempre es importante considerarlas. Diferenciando un nódulo reactivo de un tumor. Y si el
tumor tiene células de Hurtle, generalmente el tumor es muy agresivo.

Clínicamente hipotiroidismo: piel fría, seca, áspera, infiltrados cutáneos, cabello seco y quebradizo,
astenia, somnolencia, dificultad para la atención, aprendizaje; voz de tono bajo, movimientos lentos.

TIROIDITIS DE RIEDEL

Es fibrosante, tanto que además de borrar la glándula por la fibrosis, la fibrosis se adhiere a los
planos profundos: músculos del cuello, tráquea y laringe.

El paciente empieza con disnea, disfonía, ahogos y plantea diagnóstico diferencial con un carcinoma
agresivo e infiltrativo. Glándula dura, rígida, inmóvilAmbos son poco frecuentes. El carcinoma

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agresivo es su diagnóstico diferencial y es mortal. Si es tiroiditis de Riedel plantea una situación clínica
porque forma parte de un espectro clínico que se llama enfermedad reumatológica por IgG4, que así
como hizo fibrosis en tiroides, la va a hacer en el páncreas, en el retroperitoneo, en el corazón. La
presencia de esta tiroiditis hace que al paciente se lo tenga que analizar clínicamente porque puede
llegar a tener otro órgano fibrosado.

TIROIDITIS DE QUERVAIN

Tiene una incidencia relativa, no es tan frecuente pero tampoco tan infrecuete como Riedel

El paciente refiere DOLOR, es la única que duele. Conlleva un proceso inflamatorio granulomatoso
que destruye la glándula tiroides tan rápido que el paciente hace una crisis hiperteiroidea, luego cede
y se establece el hipotiroidismo crónico.

ENFERMEDAD DE GRAVES

Se da en mujeres de entre 20 y 40 años, que tiene una etiología autoinmune donde hay
autoanticuerpos que son estimulantes no destructivos, que se unen a receptores de TSH y activan
constitutivamente el receptor. La TSH funciona al máximo y la función de la secreción de hormona
tiroidea es persistente.

La glándula se aumenta de tamaño por el bocio porque los folículos hacen una gran hiperplasia.
Son bocios MUY GRANDES. Es tanta la proliferación de la tiroides y hay tanta hiperplasia y no hay
espacio el epitelio crece para adentro, en forma de árbol. Es una hiperplasia papilar que plantea
diagnóstico diferencial con carcinoma papilar.

Clínicamente hipertiroidismo, con bocio: ansiedad, nerviosismo, pérdida de peso, pulso cardíaco
aumentado, mirada brillante y fija, diarrea, crisis, soplos, circulación hiperdinámica, pérdida de peso,
polidipsia, poliuria y polifagia, arritmias: fibrilación auricular. Diagnóstico diferencial con paciente
diabético.

NEOPLASIAS TIROIDEAS

Todo lo que sea patología tumoral tiroidea el diagnóstico es con cuatro cosas:

 -Clínica
 -Laboratorio
 -Ecografía
 -PAAF

NÓDULOS

Los nódulos son palpables, pueden ser únicos y solitarios, suelen ser hipo o hiper captantes en el
centellograma y pueden tener diversas ecogenicidades en una ecografía. Pueden ser de múltiples
características.

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 Nódulo único caliente se denomina adenosecretor.

La gran mayoría de los nódulos tiroideos son únicos, son benignos, son hipocaptantes.

Al examen físico son blandos, móviles, indoloros, no generan hormonas tiroideas por lo que no
generan hipertiroidismo.

ADENOMAS (99% DE LOS NÓDULOS)

La mayoría son NÓDULOS ÚNICOS, son blandos, se palpan, no duelen, son fríos, y en el examen
físico pueden no distinguirse de un nódulo dominante de un bocio multinodular. Crecen pero
funcionalmente son inertes.

Macro: son ecográficamente isoecogénicos o levemente hipoecogénicos, bien delimitados, cápsula

fina, amarronados o más amarillentos, sólido-quísticos, dependiendo de la cantidad de coloide que
fabriquen (más coloide más).

BOCIOS MÚLTIPLES

Bocios múltiples: multinodular generalmente no es por tumor, es por Hashimoto, Graves,

enfermedad inflamatoria y no tiroidea tumoral.

Generalmente cuando son nódulos múltiples (bocio multinodular), son por patología inflamatoria,
son nódulos fríos y se pueden acompañar de clínica de hipotiroidismo, porque la causa más común es
el Hashimoto. En la minoría de los casos, los nódulos corresponden a patología maligna. Dan signos
como ronquera o disfagia, pueden ser sugestivos de malignidad, pero siempre hay que tener en cuenta
que pueden presentarse también en patología benigna. Son importantes los antecedentes de la edad,
el sexo.

¿Cuántos tumores hay? Muchos, los más frecuentes son los adenomas en la patología folicular.

Algunos son adenomas foliculares tiroideos secretantes que se van a presentar con hipertiroidismo.

PATOLOGÍA MALIGNA

Carcinoma papilar (más frecuente), folicular (2º frecuente), anaplásico y medular.

CARCINOMA PAPILAR

Carcinoma papilar suele tener buen pronóstico (es el más benigno) es muy frecuente en mujeres
y es el principal luego de la exposición a radiación. Pueden producir metástasis a ganglios regionales
(es más local) a ganglios mediastinales.

Son agresivos localmente porque crecen por expansión, pero saco ganglios y listo.

Hay muchas variantes de los papilares.

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 ¿Cuándo es agresivo? cuando afecta a hombres y generan metástasis

Es papilar porque forma papilas, es decir, estructuras papilares.

Las papilas se revisten de un epitelio que tiene núcleos que son claros, blancos porque la cromatina
está marginada, pegada en la membrana nuclear. Se decía que los núcleos hacen referencia a los ojos
de la huerfanita Annie.

CARCINOMA FOLICULAR

Puede ser bien o moderadamente diferenciados.

Como se diferencia un adenoma de un carcinoma folicular bien diferenciado histológicamente

pueden ser muy parecidos. ¿Cómo sabemos que es papilar? Cuando el tumor infiltra y rompe la cápsula

CARCINOMA METAPLÁSICO

Es una variante muy reactiva y menos frecuente, se da en personas que infiltran muy rápido. Como
todo carcinoma neoplásico celularidad anaplásico, hay pleomorfismo, mitosis irregulares, núcleos
grandes, chicos, etc.

ANAPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE

Grupo de enfermedades genéticas hereditarias con lesiones proliferativas en múltiples órganos

endócrinos.

Son siempre hereditarios, de manera autosómica dominante

Varios órganos endócrinos hacen tumores endócrinos, sincrónicos o metacrónicos en el tiempo, en

el mismo órgano o no. Se asocia a una hiperplasia endócrina previa al desarrollo de tumores.

Hay dos formas: tipo1 con hiperplasia paratiroidea, tumores pancreáticos y de hipófisis y la tipo2A
más frecuente con hiperplasia paratiroidea, carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma.

Generalmente estos pacientes que tienen esta combinación de patologías son importantes para
saber si sus hijos no tienen o si esta mutación. Para poder quitar las neoplasias antes de que se
desarrollen.

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 APARATO CARDIOVASCULAR
ANATOMÍA PATOLÓGICA

Temas para desarrollar: Cosas que no vamos a ver en el taller:

1. Ateroesclerosis  Arritmias
2. Hipertensión  Valvulopatías (es más semiológico)
3. Disección y Aneurisma  Cardiopatías congénitas
4. Cardiopatía isquémica  Patología vascular inflamatoria
5. Insuficiencia cardíaca o Vasculitis (DEFENSA)

INTRODUCCIÓN

Hace unos años se pensaba que el endotelio y los vasos sanguíneos eran simplemente tubos que
transportar la sangre y que los capilares funcionaban como una barrera de permeación selectiva.

Se empezó a ver que en realidad los vasos sanguíneos tienen una estructura y esta esta acompañada
de una función. Sobre todo, a nivel de la pequeña vasculatura.

Se sabe que el endotelio es un órgano endocrino más, cumple y regula muchas funciones,
neurológicas, endocrinas, metabólicas, cardiovasculares, etc.

ENDOTELIO

FUNCIONES REGULADAS POR EL ENDOTELIO

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FACTORES LIBERADOS POR EL ENDOTELIO
 Vasodilatadores y Vasoconstrictores
 Facilitadoras e inhibidores del crecimiento celular
 Facilitadores e inhibidores inflamatorios
 Liberador de sustancias protrombóticas y antitrombóticas (cascada de coagulación)

FACTORES LIBERADOS POR EL ENDOTELIO

MODULADORES DEL TONO VASOMOTOR

VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES
 Óxido nítrico  Endotelina
 EDHF  Angiotensina
 Prostaciclinas  Tromboxano A 2
 Péptido natriurético  Prostaglandina H2

MODULADORES DEL CRECIMIENTO

FACILITADORES INHIBIDORES
 Endotelina  Oxido Nítrico
 Angiotensina II  Prostaciclina
 Radicales superóxido  Péptido natriurético tipo C

MODULADORES INFLAMATORIOS
FACILITADORES INHIBIDORES
 Óxido nítrico
 Radicales superóxido
 Factor de necrosis tumoral

MODULADORES DE TROMBOSIS
PROTROMBÓTICOS ANTITROMBÓTICOS
 PAI 1  t-PA
 Factor de von Willebrand  Trombomodulina

O sea que el endotelio regula varias funciones y que son contrarias.

En la NORMALIDAD, cuando está todo bien, siempre:

1. El tono vascular tiende a estar vasodilatado,

2. El crecimiento del endotelio y de la neoíntima esta inhibido y

3. La hemostasia esta inclinada a la producción de factores anticoagulantes.

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 RESPUESTA A LA LESIÓN

Pasa cualquier cosa, llámenle factor de riesgo CV o de daño vascular, cualquiera:

 El primer órgano que va a sufrir la repercusión es el vaso sanguíneo (del órgano afectado).
 Lo primero que hace el endotelio es responder a la agresión, como si tratara de defenderse.

RESPUESTA A LA LESIÓN

 La DISFUNCIÓN ENDOTELIAL es el mecanismo INICIADOR de las patologías

vasculares más importantes (ateroesclerosis, DBT, HTA).
 Se caracteriza por cambio en el fenotipo celular estimulado por diferentes noxas.
 Genera respuestas procoagulantes, proinflamatorias, moléculas de adhesión,
mediadores vasoactivos y regula el funcionamiento de las células musculares
lisas de la capa media.

Como la DISFUNCIÓN ENDOTELIAL es el factor iniciador de muchas patologías cardiovasculares y

todas esas reclutan la inflamación aguda y crónica, lo que hace el endotelio es cambiar su fisiología
normal, ese cambio produce la disfunción endotelial, que se verá en formas de:

 Respuestas procoagulantes
 Respuesta proinflamatoria
 Mas moléculas de adhesión
 Mediadores vasoactivos
 Alterar el funcionamiento de las células musculares de la capa media

Si yo tengo cualquier factor de riesgo CV, produce un daño funcional, una DISFUNCIÓN, que altera la
fisiología normal de este mismo. Los vasos cambian hacia:

Al cambiar la fisiología normal la balanza se inclina hacia el otro lado: Más vasoconstricción, más
factores promotores de crecimiento y más respuesta procoagulante.

Partiendo de esa base explicaste la patología vascular entera.

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 SIEMPRE, Lo que le pasa a cualquier órgano cuya patología es de resorte vascular está pasando algo
de esto, (no importa si está ubicado en la cabeza, corazón, riñón, etc.) Siempre el problema empezó de
esta manera y se perpetúa el problema porque el factor que causa disfunción endotelial PERSISTE. Por
eso es importante hablar de FRCV sobre todo los que son prevenibles, porque al prevenir estas evitando que la fisiología vascular
no cambie. Moraleja: la medicación no hace milagros, la prevención es todo.

Ante cualquier lesión endotelial, su forma de responder es a través del engrosamiento de la

íntima (formación de la neo-íntima) caracterizada por proliferación de células musculares
lisas y conversión en un fenotipo de tipo fibroblástico.

Ante cualquier lesión endotelial esa lesión, (que al inicio es funcional) después hay una
transformación histológica, cambia la anatomía. Una de las formas más común de lesión endotelial, que
se demuestra histológicamente, son las PROLIFERACIONES DE LA NEOÍNTIMA. El endotelio empieza a
responder con factores proliferativos:

 Se engruesan las membranas basales.

 Las células musculares lisas de la capa media, (a través de factores que vienen del endotelio)
empiezan a transformase en otro tipo de célula. ¿Qué TIPO DE CÉLULA? De tipo fibroblástica.
Por más que estemos hablando de patologías diferentes el CONCEPTO es SIEMPRE EL MISMO, sea la
patología que sea, son FENÓMENOS PRO-INFLAMATORIOS con inflamación crónica y ésta va de la mano
con FIBROSIS.

Entonces, esta formación de neoíntima no es más que un mecanismo de respuesta cicatrizal debido
a la inflamación crónica que producen los FRCV. ¿Qué producen los factores de riesgo?

1. Primero una alteración vascular funcional.

2. Luego, alteración vascular morfológica, en forma de cicatriz, que viene de la neoíntima, porque
normalmente en los vasos sanguíneos fibroblastos no hay.

Por lo tanto "no hay fibrosis", primero habrá que transformar otras células en fibroblastos para que
cumplan una función cicatrizal. ¿A quién se transforma? A la célula muscular lisa, se la hace proliferar y
después se le cambia el fenotipo.

Con eso ya Tenes explicado 3/4 de la patología de la ateroesclerosis.

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 Factor de riesgo
cardiovascular Lesión → repercute Respuesta a la
•Tabaco, DBT, HTA, en vaso sanguíneo lesión
Colesterol

Se caracteriza por
1ero: Alteración de Disfunción
un cambio en el
la fisiología normal endotelial
fenotipo celular

Respuestas procoagulantes,
proinflamatorias, moléculas de
Proliferación de Conversión en un
adhesión, mediadores vasoactivos y
regula el funcionamiento de las células
células musculares fenotipo de tipo
musculares lisas de la capa media. lisas. fibroblástico.

2do: Cambio
anatómico, Formación de la Mecanismo de
demostrable neo-íntima respuesta cicatrizal
histologicamente

Debido a la
inflamación crónica
producida por los
FR CV

ATEROESCLEROSIS

¿Qué es ateroesclerosis? ¿Cuándo hablamos de placa de ateroma: ¿qué hay? ¿Tejido adiposo, grasa,
adipocitos, lípidos, que diferencia hay entre todos ellos? ¿Dónde se deposita la placa de ateroma? ¿QUE
ES ATEROESCLEROSIS? ¿Qué es la placa de ateroma? ¿Por qué se acumula? ¿Qué lesiona el endotelio?
(FRCV, hipercolesterolemia, LDL)

Los ateromas son: lesiones de la íntima, que protruyen hacia la luz vascular.
Corresponde a una lesión elevada, con un núcleo lipídico grumoso blando,
principalmente de colesterol, con una cubierta fibrosa.

PATOGENIA

Este modelo contempla la ateroesclerosis como una respuesta inflamatoria

y de cicatrización crónica de la pared arterial tras una lesión endotelial. La
progresión de la lesión ocurre por interacción de las lipoproteínas modificadas,
los macrófagos derivados de monocitos y los linfocitos T con las células
endoteliales y musculares lisas de la pared arterial.
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 Toda la patología vascular arranca del mismo modo.

Hay un daño endotelial, dependiendo de cuál sea el factor de riesgo tendrá que ver con eso, ej.
Hipercolesterolemia, si tiene que ver con ESTO.

¿Específicamente la placa de ateroma que es? Depósito de colesterol en la túnica POR DEBAJO DE LA
INTIMA.

¿QUE PASA? ¿POR QUE SE ACUMULA? A modo de ejemplo pero, así como la hiperglucemia produce
glucosilación no enzimática, lo mismo pasa con el colesterol y LDL, el exceso permite que decanten
mucho más fácil en el epitelio y es mucho más proinflamatorio, porque la activación endotelial es
persistente, el endotelio se daña y ya que hay toda una cubierta de grasa “Metámoslo pa' bajo” (dice el
cuerpo).

Lesion y disfuncion endoteliales

Acumulacion de lipoproteinas (LDL)

Adhesion de monocitos al endotelio, transformacion en macrofagos y celulas

esumosas

Adhesión plaquetaria

Liberacion de factores, que inducen reclutamiento de celulas

musculares lisas

Proliferacion de de las celulas musculares lisas, produccion de matriz

extracelular y reclutamiento de linfocitos T

Acumulacion de lipidos

ATEROESCLEROSIS

La placa ateromatosa se corresponde con una lesión elevada intraluminal. La placa crece para
adentro de la luz, cuando la cosa se pone jodida empieza a crecer para afuera.

Constituida por: se corresponde con una lesión elevada intraluminal, constituida por lípidos (sobre
todo colesterol-LDL), macrófagos; revestido por una cubierta fibrosa blanquecina.

 El exceso de colesterol y LDL estimula la respuesta proinflamatoria crónica linfocitaria y

macrocítica, (en un intento de salvataje, de respuesta, para que la placa no se forme).
 Para evitar que esta placa no se forme. Los macrófagos empiezan a fagocitar toda la grasa que
pueden (no les alcanzan) y como no pueden, se forman las células espumosas.
 Como estimula la respuesta inflamatoria, esta va con FIBROSIS, alrededor de la placa se
establece una cubierta fibrosa blanquecina. Ya que el macrófago no pudo fagocitar toda la
grasa, se trata de encapsular en una capsula fibrosa.

Alta prevalencia, morbilidad y mortalidad y es el factor causal más preponderante en la patología

coronaria (IAM), vascular cerebral (ictus), patología aórtica y miembros inferiores. Hay que recordar que
en los pacientes DBT tiene especial transcendencia.

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 FACTORES DE RIESGO

¿Cuáles son los factores de riesgo para ateroesclerosis?

 Edad (40 - 60 años)  Tabaquismo

 Sexo (premenopáusicas menor riesgo)  DBT
 Antecedentes familiares  Inflamación
 Hiperlipemia  Homocistinemia
 HTA  Síndrome metabólico

SECUENCIA DE INTERACCIONES CELULARES EN LA ATEROESCLEROSIS

1. La hiperlipidemia, la hiperglucemia, la hipertensión y otros factores causan una disfunción

endotelial que induce adhesión plaquetaria y reclutamiento de monocitos y linfocitos T
circulantes, con posterior liberación de citocinas y factores de crecimiento desde celulas
inflamatorias, lo que provoca migración y proliferación de células musculares lisas, así como
nueva activación de macrófagos.
2. Las células espumosas de las ateromatosas proceden de los macrófagos y células de
músculo liso que han acumulado lípidos modificados (p. ej., proteínas de baja densidad
[LDL] oxidadas y agregadas) por medio de proteínas relacionadas con receptores
barredores y de LDL.
3. Los lípidos extracelulares proceden de la insudacion en la luz vascular, particularmente en
presencia de hipercolesterolemia, así corno de células espumosas en degeneración.
4. La acumulación de colesterol en la placa refleja desequilibrio entre los flujos de entrada y
salida. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) probablemente ayudan a eliminar
colesterol de estas acumulaciones.

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 5. En respuesta a las citocinas y quimiocinas elaboradas, las células musculares lisas migran
a la íntima, proliferan y producen matriz extracelular, que comprende colágeno y
proteoglucanos, IL-1. interleucina 1 ; MCP-I. proteína quimiotáctica monocitica 1.

LA PLACA DE ATEROMA SIGUE LA SECUENCIA DE PASOS:

1. Lesión endotelial.
2. Acumulación de LDL.
3. Adhesión de los monocitos al endotelio y migración a la íntima con transformación en
macrófagos espumosos.
4. Adhesión plaquetaria.
5. Mediadores inflamatorios (de las plaquetas, macrófagos y endotelio) favorecen la
oxidación de LDL, captación de células musculares lisas y su proliferación.

El cuadro inflamatorio endotelial predispondrá a que se genere más inflamación, porque va a atraer
aún más macrófagos, más oxidación de las LDL, más captación de células, más proliferación de la pared
intima. Entonces es un círculo vicioso.

Mediadores
Adhesión de los inflamatorios (de las
monocitos al plaquetas,
endotelio y macrófagos y
Lesión endotelial Acumulación de LDL migración a la íntima Adhesión plaquetaria endotelio) favorecen
con transformación la oxidación de LDL,
en macrófagos captación de células
espumosos musculares lisas y su
proliferación.

HIPÓTESIS DE RESPUESTA A LA LESIÓN

La hipótesis de RESPUESTA A LA LESIÓN contempla a la ateroesclerosis como una

respuesta inflamatoria y cicatrizal duradera de la pared arterial ante una lesión
endotelial. La progresión se debe a la interacción de lipoproteínas modificadas, los
macrófagos derivados de los monocitos, los linfocitos T con los constituyentes normales
de la pared arterial.

¿Qué es enfermedad, que es respuesta y que es patología?

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 Porque si nosotros planteamos la patología cardiovascular como un mecanismo de respuesta a
lesión, contemplamos a la ateroesclerosis como un mecanismo de respuesta inflamatoria y cicatrizal,
que es duradera y se da ante una lesión endotelial.

La progresión se debe a la interacción de lipoproteínas modificadas, los macrófagos derivados de

los monocitos, los linfocitos T con los constituyentes normales de la pared arterial.

RECORDEMOS: que la ateroesclerosis es la principal causal de patología coronaria y vascular

cerebral. Ej. El paciente se murió de un IAM, (en realidad ese fue la resultante final de las placas de ateroma), se
murió hoy de un infarto (pero seguramente hace 15 años tenga placas de ateroma en las coronarias),
el verdadero motivo es la presencia de ateromatosis, es patológica, pero NO una patología en sí misma
la de la placa de ateroma, sino una forma de respuesta.

¿Qué pasa con la placa de ateroma si el FRCV desaparece?

 Si la placa está totalmente consolidada persiste, se la llama placa madura consolidada

porque esta fibrosada, calcificada, rota, hemorragiada.
 Cuando vos tenes una placa inicial compuesta por macrófagos espumosos, por células
endoteliales, cuando no hay proliferación grosera de células musculares lisas o no se haya
formado un casquete fibroso, la placa de ateroma se puede reducir. Esto último fomenta
aún más el concepto de RESPUESTA A LA LESIÓN.

COMENTARIO (imagen): Llega un momento que la cantidad de colesterol que se puede fagocitar es
excesiva para la cantidad que hay. No puedo fagocitar. El colesterol entonces empieza a depositarse
extracelularmente. ¿Cómo son los depósitos extracelulares? En forma de cristales de colesterol.

DATO PARA RECORDAR: Macrófagos llenos de lípidos forman las células espumosas.

Siguiendo con la idea, el cuerpo trata de defenderse, como puede. En el caso de las placas de
ateroma, su respuesta final de defensa es:

“Si no puedo evitar que se me sigan formando macrófagos espumosos y no puedo evitar
la colesterolemia, al menos a esta placa vamos a tratar de "encarcelarla" ¿Cómo? Con
fibrosis, formando una capa (primero es superficial y después intenta involucrar toda la placa entera).
El tejido fibroso, se calcifica mucho más fácil, sobre todo en presencia de inflamación. Cuanto más
fibrosa y más calcificada esta la placa, es más vulnerable ¿Por qué? Porque el tejido fibroso y
calcificado resiste menos el flujo turbulento. Entonces se rompe mucho más fácil.

PLACA VULNERABLE

Placas ateroescleróticas vulnerables y

estables. Las placas vulnerables presentan una
cubierta fibrosa delgada, núcleo lipídico grande
y mayor inflamación. Las placas estables
presentan una cubierta engrosada constituida
por colágeno denso, con mínima inflamación y
núcleo ateromatoso subyacente.

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 ¿A qué se llama placa vulnerable? A las placas que:

 Se rompen o fisuran.
 Se erosionan o se ulceran.
 Sufren hemorragias internas.

¿Por qué se rompe? por composición de la placa, cubierta débil, vasoconstricción, estrés
adrenérgico, inflamación intensa de la misma.
¿Qué pasa si se rompe una placa? ¿Por qué se forma el trombo? Lo que hace es romperse el colágeno subendotelial y
activación de la cascada de coagulación.

CONSECUENCIA
La consecuencia de la presencia de una placa ateromatosa; en crecimiento o vulnerable
complicada, es la ESTENOSIS del vaso sanguíneo con disminución del flujo.

 Estenosis coronarias: IAM

 Estenosis de vasos cerebrales: ICTUS
 Estenosis de vasos renales: HTA vasculorenal
 Estenosis de MMII: ISQUEMIAS DISTALES, CLAUD INT
 Estenosis de mesentérica: INFARTO INTESTINAL

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

¿QUÉ ES LA PRESIÓN?

PRESIÓN = Gasto cardíaco x Resistencia periférica

SRRA
PNA
Volumen sanguíneo
Receptores aórticos y carotídeos
Flujos regionales

¿QUÉ REPRESENTA LA MEDIDA DE "LA PRESIÓN"?

Que la sangre pueda pasar a través de una obstrucción fija que yo estoy imponiendo, y que yo se
cuanta presión estoy ejerciendo.

 El valor sistólico va a representar es la fuerza que tiene que hacer el corazón para vencer la
resistencia que yo le estoy haciendo desde afuera.
 El valor diastólico va a representar la presión que tiene en diástole la arteria, su tono
vascular diastólico para el corazón. El corazón tiene que luchar contra una resistencia al
paso del flujo, en la normalidad es 120mmHg y 80mmHg significa, que el corazón lanza la

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 sangre a 120 mmHg pero tiene que luchar contra 80mmHg que le van a intentar obstruir el
paso.

Te quedan 40 mmHg de sobra de presión diferencial.

Definimos hipertensión entonces: con un valor → 140 mmHg S o >90 mmHg de D

HTA

 140 mmHg S o >90 mmHg de D

 95% son primarias o HTA esencial
 De esos un 5% aproximadamente hace un cuadro clínico grave de evolución
rápida de 1 o 2 años llamado HTA maligna
 El 5% restante son 2º a patología renal, endócrina, nerviosa, cardiovascular.

PATOGENIA

PATOGENIA

 ?????????
 Trastorno complejo multifactorial con interacción genético-ambiental
(HERENCIA COMPLEJA)
 Polimorfismos de genes del SRAAA?, de los canales de Na+? De las células
endoteliales? De la rta a estímulos? 10-15%
 Alimentación inadecuada con exceso de sal es el conocido factor patogénico
principal a pesar de no saber a ciencia cierta como interviene en la
fisiopatología de la HTA

Hay experimentos que hablan sobre la teoría de por qué se produce HTA. Dicen que: El paciente
con HTA antes tiene una secreción disminuida de sodio, tiene una capacidad para secretar sodio
menor, lo que hace es aumentar el volumen circulante (retiene Na, retiene agua, aumenta la volemia). Si por
ej. el riñón tiene que excretar el 1% de Na+ que se consume al día y está excretando el 0,5%,lo que le
falta va a tener que eliminarlo por presión, el organismo aumenta la presión al riñón y como
consecuencia va a haber más flujo sanguíneo renal y ese 0,5% que me falta se va a terminar eliminando.
Esto se denomina natriuresis por presión. Se equilibra pero a expensas de un aumento de la presion
arterial.

Los fenómenos que ocurren son

 Disminución de la excreción renal de Na+ con TA normal (“natriuresis por presión”)

 Efectos vasoconstrictores persistentes
 DBT? Tabaquismo? Daño vascular? Rigidez vascular?
 Dieta inadecuada con alto contenido de Na+

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 ¿La ateroesclerosis puede generar HTA? ¿La arterioesclerosis puede generar HTA? Por lo general
no, la HTA genera arterioesclerosis (salvo algunas vasculitis que afectan la aorta, parece).

CONSECUENCIAS

 Es asintomática hasta etapas finales de su evolución

 No da síntomas por si misma!
 Si da síntomas es por afectación de órgano blanco.
 Produce: cardiopatía hipertensiva demencias por infartos cerebrales múltiples,
disección aórtica e insuficiencia renal
 Es un factor de riesgo para producir daño endotelial, favoreciendo la
ateroesclerosis
 Sin TTO, los hipertensos fallecen por IAM, ICC o ictus

ANEURISMA

DEFINICIÓN: Dilatación circunscripta y anormal de un vaso sanguíneo o del corazón. Puede ser
congénito o adquirido

 Congénito:
o Patologías relacionadas a la síntesis defectuosa de componentes de la MEC de la
capa media.
 Adquirido:
o Asociado a HTA: aneurismas aórticos
o Asociados a ATS: aneurismas abdominales

Falso aneurisma (disección aortica), cuando se deposita tejido sanguíneo por debajo de la
adventicia, cuando entra tejido hemático y empieza a seccionar el vaso.

Fíjense qué relación y que juntas están la patología de la HTA y la ATS. En los aneurismas adquiridos,
aórticos están muy asociados a HTA, y muchos aneurismas abdominales se forman por presencia de
placas de ateroma. Sea por un motivo o por el otro, el vaso se dilata y se empieza a romper.

PATOGENIA

Patogenia relacionada a una disminución de los componentes elásticos y colágenos de la matriz

extracelular:

 Calidad deficiente de TC: Marfan

 Efectos inflamatorios locales: ATS
 Disminución del componente muscular o de otros componentes no elásticos o colágenos:
ATS e HTA

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 DISECCIÓN AORTICA

Aparece cuando la sangre separa los planos de la capa media formando

un conducto lleno de sangre dentro de la misma pared de la aorta.
La hipertensión es el factor de riesgo vascular principal para DISECCIÓN AORTICA.

Afecta principalmente a hombres mayores, HTA y los que padecen patología congénita del tejido
conectivo.

Sacando los que tienen patología congénita del tejido conectivo, es casi imposible tener disección
sin cifras tensionales altísimas (HTA), ¿Cuánto? 230 sistólica, 140 diastólica. Los pacientes que hacen
disección manejan cifras tensionales muy altas. De hecho la disección es lo que se llama una
emergencia hipertensiva.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

 ANGINA ESTABLE
 ANGINA INESTABLE
 IAM

Mas del 90% está relacionado a ateroesclerosis que causa una perfusión coronaria insuficiente
respecto de las necesidades miocárdicas sumado a cambios repentinos en las placas.

ANGINA ESTABLE

ANGINA ESTABLE

 Dolor coronario relacionado al ejercicio, con umbral constante por largo tiempo, con
cierta variación durante el día.
 El paciente conoce de antemano que actividades le generan angor. Cede con reposo
 Tiene grados del 1 al 4

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 ¿Qué es angina estable? Es la angina cuyas características no cambian con el tiempo ¿Qué
características? ¿Cómo es la intensidad, como es la duración, como es la propagación?

 Intensidad:
 Duración: menos de 20 minutos, se tiene que ir solo, puede reaccionar a nitritos.
 Localización: retroesternal, si es cardiopatía isquémica puede irse a la región posterior del
tórax.
 Propagación:

Se considera estable cuando ese tiempo y esa invariabilidad en el tiempo es mayor a 3 meses.

¿Qué define la inestabilidad? Que varía sus características muy rápido, no cede con nitritos (podría
ser un infarto), dura más tiempo.Si es la primera vez que tengo un episodio de angina (el primer
episodio de angina se considera inestable).

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

 Muerte de músculo cardíaco por isquemia

o Transmural: afecta el grosor total de la pared
o Subendocárdico: necrosis limitada al tercio interno o mitad pared
 Pérdida suministro sanguíneo al miocardio
 Inicialmente: cambios reversibles
 20-40 min isquemia: cambios irreversibles

Después de 20 minutos de isquemia los cambios son irreversibles. Hay un periodo de ventana para
que los cambios sean reversibles, pero es muy corta.

1ero: Evolucion del infarto. Oclusión

 Cambio de la placa
 Formación de un trombo por adherencia de las plaquetas por exposición del colágeno
subendotelial
 Mediadores de las plaquetas producen vasoespasmo

2do: Respuesta miocárdica

 Se suspende el metabolismo aerobio

 Disminuye la contractilidad (la IC se puede instalar sin cambios estructurales)
 Se establecen cambios funcionales y estructurales post obstrucción
 La necrosis ya es completa a las 6 horas de instalada la isquemia, el daño irreversible
comienza a los 20 minutos de la obstrucción total.

Dentro de la respuesta miocárdica, al suspenderse el metabolismo aerobio, disminuye la

contractilidad. Si no contrae, no late sangre.

Si está afectado un área grande e importante (ej. VI) esta disminucion contractilidad puede producir
una insuficiencia cardiaca aguda inmediatamente ese es el PORQUE de la causa de muerte del IAM,

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la isquemia es tan grande por este motivo, ej. un ventrículo entero que no late. Hay infartos que el
paciente muere y hay infartos en los que no (dependiendo de cuan grande es el tejido afectado)

CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS

CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS

Macro:

 2-3 horas: no observables

 12-24 horas: tono rojo azulado por sangre estancada
 Más de 24 horas: zona definida, pardo amarillento, reblandecido, post fibrosis

Micro:

 4-12 horas: fibras onduladas, degeneración vacuolar (miocitólisis)

 Necrosis, inflamación (24-38 horas)  comienzo reparación (3-10 días), cicatriz
(a partir de 4 semanas)

Cambios histopatológicos: donde antes había musculo cardiaco ahora hay un parche de colágeno
(no contrae, no late, no conduce electricidad, no sirve para un carajo), ocupa la brecha, nada más.

COMPLICACIONES

1) Eléctricas: Arritmias (TS, EV, BS, TV) ¿Cuál es la peor? Taquicardia ventricular.

2) Mecánicas:

 IC aguda y posterior a esto el paciente haga un shock cardiogénico.

 Rotura miocárdica: De pared libre e VI con taponamiento cardíaco; de septum
interventricular; necrosis de músculos papilares.
 Aneurisma o dilatación circunscripta.

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Incapacidad del corazón de mantener un VM adecuado en relación a las

necesidades tisulares de cada instante
Síndrome caracterizado por los síntomas y signos físicos secundarios a una alteración de la función
ventricular, de las válvulas cardíacos o de las condiciones de carga de los ventrículos.

Su definición es CLÍNICA.

"TODA LA PATOLOGÍA CARDIACA AGUDA O CRÓNICA, EVOLUCIONARA A LA IC"

El qui de la cosa es el llenado ventricular. Pueden pasar 2 cosas: que el ventrículo eyecte poco ¿si
eyecta poco, que pasa? El problema de que eyecte poco. Ej. antes había un volumen sistólico de 100mL

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y ahora tengo uno de 70ml el 30 restante se acumula como volumen de llenado telediastólico es
mayor. Ese es uno de los problemas principales.

Déficit de llenado hay muy pocos, son por patología valvular (parece)

¿Por qué decimos que “no existe una definición precisa”? Un corazón que es insuficiente o que
tiene una hemodinamia de insuficiencia, no significa que clínicamente sea insuficiente, el corazón se
la banca antes de entrar en insuficiencia, y aun siendo insuficiente puede mantener el VM adecuado
en relación con las necesidades. El corazón busca un modo de arreglarse ante la insuficiencia.

Para definir a un paciente con IC con la clínica. Después se evaluará la CAUSA de la insuficiencia,
ahí utilizaremos ECG, Doppler (para ver si tiene placa de ateroma), veremos si tiene arritmia,
ecocardiograma (valvular)

CAUSAS

 El 90% son complicaciones de la HTA o cardiopaticaisquemica

 El otro 10 se reparte en varias patologías: valvulopatías, cardiopatías congenitas,
miocardiopatías, pericardiopatías, estados hipercinéticos.

FISIOPATOLOGÍA

¿Cómo hace un corazón para ponerse insuficiente?

Cada contracción sistólica depende de:

1. Tensión muscular ventricular diastólica: Es lo que experimentalmente se ha denominado

precarga, (es un término experimental). La precarga representa nuestro volumen de fin de
diástole y la capacidad que tiene nuestro musculo para distenderse (cuanto más se
distiende al final de la diástole, mejor va a ser la contracción sistólica).
2. Oposición o resistencia a la eyección: Cuando sale la sangre va a tener una fuerza de
resistencia que se opone a eso que es la RPT o resistencia periférica (experimentalmente
se lo denomino poscarga).
3. Contractilidad o estado inotrópico: Hay una capacidad natural y propia de contraerse por
parte del musculo cardiaco, ese estado inotrópico natural va a depender de la fisiología de
la precarga y la poscarga pero hay una propiedad intrínseca de la fibra a contraerse.
(Explicación de donde vienen los términos precarga y poscarga)

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 CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Daño miocárdico
(IAM)
DE TRABAJO
Sistólica (HTA, estenosis Ao)

SOBRECARGA

DE VOLUMEN
IC (insf mitral)

Miocardiopatías
Diastólica restrictivas, amiloide,
patología pericardica

La insuficiencia cardiaca puede tener su génesis en cómo se contrae (sístole) o como se distiende
(diástole).

¿Por qué se puede contraer mal? Porque tengo un daño miocárdico (IAM). O se puede contraer
mal porque tengo una sobrecarga, de trabajo (de presión) significa que el corazón está luchando
contra una fuerza externa, de resistencia, muy grande entonces el corazón tiene que hacer mucha
fuerza para contraer y se siente sobrecargado de fuerza. O puede tener una sobrecarga pero, de
volumen, al corazón está entrando demasiado volumen que el ventrículo puede soportar (ej. Insuficiencia
mitral) , cada contracción sistólica me va a dejar un remanente porque hay sangre que se va a ir a la
aurícula por insuficiencia y va a volver.

Puede ser que el corazón se distienda mal, insuficiencia diastólica. Esto va a tener que ver con
patologías menos frecuentes que son patologías inflamatorias especificas del miocardio (patologías
restrictivas).

¿QUÉ PASA EN EL CORAZÓN INSUFICIENTE?

1. “ALGO” afecta la precarga, poscarga o la contractilidad.

2. Cuando las presiones de llenado son cada vez mayores, y/o el VS es cada vez más
bajo, el ventrículo empieza a fracasar como “bomba”.
3. ESE ES EL PRINCIPIO DE LA FALLA CARDÍACA AL CUAL SE INTENTARÁ ADAPTAR POR
DIFERENTES MECANISMOS, en un intento de mejorar su “performance” ya que no
sólo el corazón, sino el SNA y el riñón participan en la adaptación.

ADAPTACIÓN

1. Activación simpática persistente

2. Activación del SRAA y vasopresina

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 MODELO NEUROENDOCRINO
¿Cómo se adapta?

1. Activación simpática persistente: ¿Cómo va a ser? ¿Qué va a hacer un corazón que o se

contrae poco o se está quedando con demasiado volumen al final de la diástole?

a. Intentará eyectar más, aumentando la FC ¿Cómo? Por estimulación simpática, hay

una estimulación persistente, que hace el nódulo sinusal trabaje a destajo.
b. Aumentar la contracción: Mecanismo de inotropismo, mejorar la contractilidad,
también lo hace por estimulación simpática.
c. Aumenta la presión arterial: Con venocontriccion periférica.
d. Se desencadena un mecanismo de hipertrofia: Concéntrica en la HTA o excéntrica en…

2. Activación del SRAA y vasopresina:

a. Retención de sodio y agua,
b. la angiotensina 2 produce vasoconstricción y mejora la contractilidad.
c. En conjunto: se mejora la contractilidad y se estimula la hipertrofia, se restauran las
presiones de llenado y el volumen arterial efectivo por la vasoconstricción y la
retención de Na+ y H2O.

Todo mecanismo adaptativo (si la causa no se va) fracasa con el tiempo, se agota, o se transforma en
otra cosa

1. Demasiada estimulación Beta produce toxicidad cardiaca. La FC persistente es muy costoso

(cuanto más veces late el corazón por minuto significa que tengo menos tiempo diastólico, de
distención, el corazón se relaja menos y se pone cada vez más tenso, empieza a consumir cada vez mas
O2)

2. A su vez hay toxicidad directa por la aldosterona y la AT2 son proinflamatorias, producen
inflamación crónica a nivel cardiaco y fibrosis a nivel vascular. La retención de líquido produce un
aumentos sostenido de la volemia, o sea… de la PRECARGA

 La vasoconstricción sostenida, se corresponde con un aumento de la RPT, en otros

términos, un aumento persistente de la POSTCARGA.
 En conclusión: aumento sostenido de la postcarga + claudicación miocárdica +
automatismo sostenido + constante de retención de sodio y agua = aumento de las
presiones de llenado ventricular de finde diástole con disminución del Volumen sistólico (o
sea IC)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SÍNTOMAS ANTERÓGRADOS “PARA ADELANTE”

Síntomas que se dan por vasoconstricción y menor VM:
 Piel fría, crisis de sudoración, fatiga, debilidad, TA baja, pulso débil, cianosis acra

SÍNTOMAS RETRÓGRADOS “PARA ATRÁS”

X aumento de las presiones de llenado: Todos síntomas de congestion
 EAP, ortopnea, DPN, tos, fatiga, debilidad, edemas de miembros inferiores, hepatomegalia,
esplenomegalia, reflujo hepatoyugular.

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  de ahí el término de CONGESTIVA

CONCLUSIONES

#patología-cardiovascular#ICC#IAM#HTA #todo-tiene-que-ver-con-todo

 HTA favorece ATS y ATS también a HTA

 HTA y ATS: favorecen aneurismas, disección e IAM
 Disección: puede generar un IAM
 HTA, ATS, IAM, aneurismas y disección: llevan a IC
 Tener en cuenta otras patologías arritmias y valvulopatías

La importancia de estas patologías radica en la PREVENCIÓN, para disminuir y controlar los factores
de riesgo modificables que son, en una primera instancia, los responsables del daño endotelial y de la
génesis en las enfermedades cardiovasculares con sus respectivas complicaciones.

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 CONTENIDO

Introducción ...................................................................................................................................................... 1
Endotelio ....................................................................................................................................................... 1
Funciones reguladas por el endotelio....................................................................................................... 1
Factores liberados por el endotelio .......................................................................................................... 2
Respuesta a la lesión ..................................................................................................................................... 3
Ateroesclerosis .................................................................................................................................................. 5
Patogenia ...................................................................................................................................................... 5
Ateroesclerosis .............................................................................................................................................. 6
Factores de riesgo ......................................................................................................................................... 7
Secuencia de interacciones celulares en la ateroesclerosis ..................................................................... 7
La placa de ateroma sigue la secuencia de pasos: .................................................................................... 8
Hipótesis de respuesta a la lesión ................................................................................................................. 8
Placa vulnerable........................................................................................................................................ 9
Consecuencia .......................................................................................................................................... 10
Hipertensión arterial ....................................................................................................................................... 10
¿Qué representa la medida de "la presión"?.......................................................................................... 10
Patogenia .................................................................................................................................................... 11
Aneurisma ....................................................................................................................................................... 12
Patogenia .................................................................................................................................................... 12
Disección aortica ......................................................................................................................................... 13
Cardiopatía isquémica ..................................................................................................................................... 13
Angina estable ............................................................................................................................................. 13
Infarto Agudo de Miocardio ............................................................................................................................ 14
Cambios histopatológicos ........................................................................................................................... 15
Complicaciones ........................................................................................................................................... 15
Insuficiencia cardíaca ...................................................................................................................................... 15
Causas ......................................................................................................................................................... 16
Fisiopatología .............................................................................................................................................. 16
Clasificación de la insuficiencia cardiaca ..................................................................................................... 17
Adaptación .................................................................................................................................................. 17
Modelo neuroendocrino......................................................................................................................... 18
Manifestaciones clínicas ............................................................................................................................. 18
Síntomas anterógrados “para adelante” ................................................................................................ 18
Síntomas retrógrados “para atrás” ......................................................................................................... 18
Conclusiones ............................................................................................................................................... 19

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