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Envejecimiento cutáneo

Lorena Consalvo\m Dahbar^, María Marta Santisteban^ y Fernando M. Stengel"

RESUMEN: El envejecimiento cutáneo es un proceso biológico complejo, progresivo e irrever-


sible, condicionado por determinantes genéticos individuales y el acumulo de diversas agre-
siones ambientales. Comprende dos procesos clínico-biológicos interdependientes que se
desarrollan simultáneamente^:
1) Envejecimiento intrínseco o cronológico: determinado genéticamente, afecta la piel y a
todos los demás órganos a través de un deterioro tisular lento e irreversible. Respecto a la piel,
representa el conjunto de alteraciones fisiopatológicas cutáneas que se producen como con-
secuencia del paso del tiempo. Se manifiesta por laxitud, sequedad, palidez, atrofia variable,
arrugas y diversas neoformaciones benignas o malignas (tumores benignos).
2) Fotoenvejecimiento: la dermatosis fotoinducida por excelencia. Es la demostración clíni-
ca que el daño por radiación ultravioleta (UVB y UVA) es acumulativo e irreversible. Se mani-
fiesta por modificaciones funcionales y estructurales en zonas expuestas como la cara, cuello,
antebrazos, dorso de manos y escote. El grado de fotoenvejecimiento depende de factores
genéticos, del fototipo y la calidad de reparación de los mecanismos del ADN. Deben incluirse
aquí también diversas reacciones de fototoxicidad por medicamentos con secuelas de fotoen-
vejecimiento.
En este trabajo se realiza una revisión de los mecanismos biológicos, bioquímicos y mole-
culares, la clínica, las pautas de diagnóstico y los tratamientos para el envejecimiento cutáneo.
Se agregan comentarios basados en la experiencia y opinión de los autores.

ABSTRACT: Cutaneous photoaging is a complex biological pfienomenon.


It is a progressive, irreversible and conditioned by individual genetic determinants and a
number of diverse external ambiental factors.
We review the biological, biochemical and molecular mechanisms of photoaging as well as
it diagnostic signs and treatment options. The authors include their experience and opinions.

Arch. Argent. Dermatol. 56:1-15, 2006

INTRODUCCION chas y muy eficaces estrategias de venta y es un verda-


dero hito de la cosmética moderna. Ayudó a millones de
La mayoría de las personas desean "morir viejas lu- mujeres y hombres a aceptar, en forma gradual y menos
ciendo jóvenes", y no ahorran sacrificios para lograrlo. traumática, que los años no vienen solosF.
Sin embargo, la búsqueda de la juventud eterna sigue Hoy la dermatología debate el énfasis de la "cosmé-
siendo una promesa no satisfecha, denunciada por la tica - cosmecéutica" en nuestra práctica cotidiana y se
promoción desenfrenada de productos y procedimien- plantea los requerimientos de educación dermatológica
tos para paliar y/o reparar los estragos visibles en la piel. para los futuros especialistas^. Actualmente las consul-
Por esta razón, miles de personas consumen "sueños tas por la presencia de signos de envejecimiento intrín-
envasados en envases de ensueño", intentando aplazar seco y fotodaño en la piel son cada vez más frecuentes.
siquiera los signos y síntomas del envejecimiento cutá- En un futuro próximo, ¿superarán a las de acné y otras
neo^. dermatosis comunes?.
En la década del 30, Mme. Esteé Lauder comenzó a
distribuir "Crema Facial Vienesa" en las peluquerías de Es importante diagnosticar y tratar precozmente el
Queens - New York. Transmitía su mensaje con convic- fotodaño porque:
ción: las mujeres debían lucir bellas y ella les proporcio- 1) el aumento de la longevidad conlleva a una mayor
naría los medios para lograrlo. Fue precursora de mu- incidencia de daño actínico cutáneo y sus consecuen-
cias indeseables. Pero es el estilo de vida actual que
' Médica residente.
valoriza las actividades al aire libre y el "bronceado sa-
' Médica dermatóloga. Hospital de Clínicas.
ludable", el factor de mayor importancia que condiciona
^ Médica de planta. Instituto Universitario CEMIC.
" Jefe del Servicio de Dermatología. Instituto Universitario CE- la sobre-exposición solar. A ello se agregan hábitos y
MIC. costumbres que comprometen los mecanismos antioxi-

Recibido: 19-1-2006.
Aceptado para publicación: 20-2-2006. 1
Lorena Consalvo y colaboradores

dantes naturales, como el tabaquismo, la ingestión de biología son: ultravioleta (UV), visible e infrarrojo (IR).
comidas hipergrasas y dietas no balanceadas, la falta Dentro del rango UV y para su mejor análisis se consi-
de ejercicio físico y la ingesta excesiva de alcohol. Todo deran tres grandes divisiones según la longitud de onda:
ello se superpone al envejecimiento cronológico, de gran uve - UVB - UVA.
variabilidad interpersonal. La prevención, el diagnóstico La división entre UVC y UVB en el campo biológico
y el tratamiento adecuado para cada caso, deben for- se estableció en 290 nm: las longitudes de onda meno-
mar parte de la práctica cotidiana de todos los dermató- res son absorbidas en la atmósfera y prácticamente no
logos. llegan a la superficie terrestre. Se deja constancia que
2) el fotodaño es también la causa principal del en- muchos autores utilizan el límite de 280 nm. La división
vejecimiento prematuro de un sinnúmero de personas, entre UVB y UVA se estableció en 320 nm, longitud de
típicamente evidente en la cara, el cuello y escote, ante- onda que marca el límite superior de la radiación fuerte-
brazos, dorso de manos y piernas. mente eritematógena.
3) es la causa conocida más importante del aumento El porcentaje de cada región del espectro que llega
de la incidencia de carcinoma'espinocelular y posible- a'la superficie terrestre es variable: los rayos de mayor
mente del carcinoma basocelular y el melanoma (a es- energía (UVB) constituyen sólo entre el 0,5 y el 1 % del
tos últimos se los relaciona con quemaduras solares en total, los rayos UVA el 9%, visible el 50% e infrarrojo el
la infancia y/o episodios repetidos de quemadura solar 40% del total".
a lo largo de la vida).
b) Radiación UVA y UVB: sus efectos sobre la piel
CONCEPTO DE FOTOENVEJECIMIENTO -
SU IMPORTANCIA Anteriormente se consideraba a los rayos UVB como
responsables de la quemadura solar, los cambios dér-
Al hablar de fotoenvejecimiento nos referimos a los micos y la carcinogénesis. Estudios en animales confir-
cambios macroscópicos, microscópicos, celulares y man la formación de ligaduras cruzadas de ADN e in-
moleculares cutáneos que son consecuencia de la irra- ducción de tumores por UVB.
diación solar crónica y acumulativa. Existen evidencias En la actualidad reconocemos que los rayos UVA
convincentes que no es sólo una aceleración de las al- (320-400 nm) potencian el efecto de la quemadura solar
teraciones dependientes de la edad, sino que tiene ca- por los rayos UVB en los seres humanos y la carcinogé-
racterísticas únicas y distintivas que lo diferencian del nesis en animales de experimentación y humanos. La
envejecimiento cronológico. Se afirma que el tabaquis- radiación UV (UVA y UVB) activa mecanismos inmuno-
mo y ciertos factores ambientales (viento, frío, seque- supresores a través de ciertas citoquinas, contribuyendo
dad ambiental) exacerban este daño. al fotodaño y eventualmente a la fotocarcinogénesis^^.
La severidad del daño varía entre individuos. Afecta En el fotoenvejecimiento, los RUVA tienen un rol pro-
principalmente, aunque no en forma exclusiva, a perso- tagónico, basado en su capacidad de penetrar los estra-
nas de piel blanca (fototipos 1 a 111) con antecedentes de tos profundos de la piel (donde se producen los princi-
exposición excesiva al sol en el pasado. Esto ocurre tam- pales cambios de fotoenvejecimiento)'.
bién en personas de piel morena y aún negra, aunque El espectro UV no es el responsable exclusivo del
en forma mucho menos severa. Se cree que ésto es fotoenvejecimiento: la luz solar es policromática, com-
debido a un mayor contenido de melanina y un patrón prende también las ondas de luz visible que pueden pro-
de dispersión de melanosomas diferente en la epider- ducir efectos perjudiciales: reacciones fototóxicas y urti-
mis, que generan una barrera más eficaz para la irradia- caria solar en personas susceptibles. El rol de los rayos
ción UV^. Se demostró un aumento de ARNm de meta- infrarrojos no está bien dilucidado aún, pero sin duda
loproteinasa-1 (MMP-1) y la formación de dímeros de son capaces de inducir cambios significativos en la piel
timidina en personas de pieles blancas, a diferencia de - eritema ab igne. Las mal llamadas "camas solares"
las personas de piel negra que sólo presentaban una (que no son camas ni emiten energía solar) son equipos
pequeña inducción del ARNm de MMP-1 y daño al ADN emisores de rayos UV que se acumulan en la piel y la
luego de la exposición a rayos UVB/UVA. Se comprue- dañan en forma irreversible. Las radiaciones ultraviole-
ba que la pigmentación atenúa la penetración de la irra- tas que emiten pueden causar quemaduras y envejeci-
diación UV dentro de la pieP. miento precoz de la piel. Pueden aumentar el riesgo de
padecer cáncer de piel. Su uso con fines cosméticos es
EFECTOS DE LA RADIACION UV SOBRE LA PIEL injustificable y desaconsejable^.

a) Naturaleza de la radiación UV c) Mecanismos de acción

El sol es una fuente notablemente estable de radia- Para que exista acción fotobiológica se requiere que
ción electromagnética. Las que son de interés en foto- la energía electromagnética sea absorbida por los teji-

2 Arch. Argent. Dermatol.


Envejecimiento cutáneo

dos. El fotodaño de la piel es causado por los efectos mulativo, la célula disminuye su capacidad antioxidante,
acumulativos de la radiación UV que proviene principal- exacerbando el daño mediado por las ERO y el enveje-
mente, pero no en forma exclusiva, del sol. El colágeno cimiento.
de la dermis superior se altera y disminuye en cantidad, Las ERO tienen un rol central tanto en el fotoenveje-
aumentan los glicosaminoglicanos de la matriz y se pro- cimiento c o m o en el envejecimiento cronológico.
ducen importantes alteraciones de las fibras elásticas. El fotoenvejecimiento y el envejecimiento cronológi-
El mecanismo por el cual la irradiación UV inicia los co comparten algunos patrones moleculares importan-
cambios moleculares en la piel es a través de la genera- tes. La radiación ultravioleta d e s e n c a d e n a cambios mo-
ción de especies reactivas de oxígeno (ERO) que ac- leculares responsables del daño al tejido conectivo c u -
túan directamente con los lípidos (peroxidación) de la táneo. C a u s a la activación de receptores de factores de
membrana celular. A d e m á s producen la oxidación de crecimiento, citoquinas pro-inflamatorias (IL-1, TNF-a, IL-
otros constituyentes celulares c o m o proteínas y A D N . 6, IL-8) y moléculas de adhesión c o m o ICAM-1 en la
Hay fotodaño UV directo e indirecto. Los R U V B , y superficie de los queratinocitos y fibroblastos. Los re-
los UVA en menor medida, dañan directamente al A D N ceptores extracelulares activados estimulan la transcrip-
induciendo mutaciones genéticas c o m o los dímeros de ción del factor proteico de activación -1 (AP-1), compues-
pirimidina. Los RUVA dañan más indirectamente a tra- to de proteínas c-jun y c-fos, vías de señalización intra-
vés de ERO, pero también contribuyen al daño directo. celular. La activación del complejo AP-1 estimula la trans-
El envejecimiento cronológico resulta de la acumulación cripción de genes de metaloproteinasas (Cuadro 1) e
de daño celular por exceso de E R O que son generadas interfiere en la síntesis del colágeno I y III dérmico.
por el metabolismo oxidativo. El daño asociado con la Las metaloproteinasas son e n z i m a s secretadas por
edad incluye la oxidación del A D N , proteínas y membra- los fibroblastos y queratinocitos que degradan el colá-
nas lipídicas con la consecuente producción de muta- geno y las proteínas de la matriz extracelular dérmica.
ciones y disminución de la eficiencia en el transporte y El A P - 1 , también es activado por las E R O . En los
pasaje transmembrana. La principal c a u s a del exceso fibroblastos, el AP-1 inhibe la expresión de genes de pro-
de ERO en el envejecimiento intrínseco es la genera- colágeno tipo 1 y 2, disminuyendo así la síntesis de co-
ción de energía oxidativa mitocondrial. C o n el daño a c u - lágeno. A d e m á s existe una disminución del receptor del
factor transformante beta que contribuye a disminuir la
CUADRO 1 expresión del gen de pro-colágeno (mediado por AP-1).
La degradación del colágeno lleva a una acumulación
Metaloproteinasa 1 ( M M P - 1 ) Colagenasa de moléculas de colágeno parcialmente degradadas en
Metaloproteinasa 3 y 10 (MMP-S y10) Estromelisinas la dermis que alteran la integridad estructural de la piel
Metaloproteinasa 2 y 9 ( MMP-2 y 9) Gelatinasa A y B (Cuadro 2). En individuos de edad avanzada también se

CUADRO 2

Radiación
ultravioleta
•ERO D i s m i n u c i ó n del
r e c e p t o r del f a c t o r
t r a n s f o r m a n t e beta

Citoquinas,
f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o
y Factor nuclear
m o l é c u l a s de a d h e s i ó n de t r a s c r i p c i ó n
*AP-1

*AP-1 f o r m a d o D i s m i n u y e la
por m i e m b r o s de Metaloproteinasas s í n t e s i s de
la familia J u n y pro-colágeno y T
fos. d e g r a d a c i ó n de

*ERO e s p e c i e s
reactivas d e
± c o l á g e n o y elastina

oxígeno
Tabaquismo

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Lorena Consalvo y colaboradores

observó una mayor actividad de AP-1 que regula la ex- Los extractos de tabaco son c a p a c e s de inducir, en
presión de MMPs. El colágeno degradado aumenta 4 fibroblastos de piel h u m a n a "in vitro", A R N m para las
veces en personas mayores y en pieles fotodañadas, MPPs de la matriz 1 y 3 (MMP-1 y M M P - 3 ) . No inducen
en comparación con las pieles fotodañadas y jóvenes. a los inhibidores tisulares de las M M P s , conocidos por
El estrés oxidativo aumenta los niveles de A R N m de elas- las siglas T I M P 1 y 3, que frenan la actividad proteolítica
tina en los fibroblastos dérmicos, contribuyendo a los de las M M P s . Los autores postulan que el cigarrillo po-
cambios elastóticos de la piel fotodañada. Existen va- dría inducir un desequilibrio entre la actividad de las
rios estudios publicados sobre el rol de las M M P s en el M M P s y sus inhibidores TIMP, favoreciendo la acción de
proceso de formación de arrugas inducidas por la radia- las MMP-1 en los fibroblastos de la dermis. Ellas contri-
ción UVB. La aplicación tópica de inhibidores de M M P s buirían a degradar el colágeno y producir los signos de
podría ser efectiva para prevenir la formación de arru- envejecimiento cutáneo^".
gas causadas por radiación U V B ^ " . En los fumadores existe una correlación entre pa-
quetes de cigarrillos c o n s u m i d o s y la severidad de los
Teoría m i t o c o n d r i a l del e n v e j e c i m i e n t o : cambios cutáneos tales c o m o decoloración de la piel y
aumento de las arrugas. Las fibras elásticas se fragmen-
Las mitocondrias contienen su propio A D N que codi- tan. El cigarrillo conduce t a m b i é n a un daño tisular oxi-
fica su funcionamiento. Aún cuando en el tejido normal dativo extenso a través de la producción de ERO'^'-^
se reconoce la presencia de mutaciones en el A D N mi- La radiación ultravioleta puede afectar directamente
tocondrial, en la piel fotodañada el número de mutacio- a los fibroblastos dérmicos y activar a las metaloprotei-
nes estaría significativamente aumentada, afectando se- nasas de la matriz: hay un incremento de la degrada-
veramente la producción de energía con la consiguiente ción de la matriz sin un a u m e n t o compensatorio de la
reducción del consumo de oxígeno, la fosforilación oxi- síntesis de proteínas. Además, no sólo induce a las MMP-
dativa y la formación de especies reactivas de oxígeno. 1 sino también a los inhibidores titulares de las M M P s ,
La senescencia de las células eucarióticas está ligada a los cuales regulan a esta proteína'^.
mutaciones (deleciones comunes) de su g e n o m a mito-
condrial (ADN mitocondrial). Telómeros y Telomerasas:
Las deleciones o mutaciones del A D N mitocondrial
pueden ser útiles c o m o marcadores del fotoenvejeci- Telómeros^'^^
miento (no del envejecimiento intrínseco) por exposición - Son la parte terminal de los c r o m o s o m a s .
a radiación ultravioleta acumulada'^. Esto fue observa- - Son repeticiones de pequeños fragmentos de A D N (se-
do hasta 16 meses después de la exposición a UVA, no cuencia de nucleótidos T T A G G G ) .
sólo en los fibroblastos sino también en los queratinoci- - Protegen a los c r o m o s o m a s contra los f e n ó m e n o s de
tos^ l degradación o de fusión.
- Es la secuencia genética que determina el número de
IVIetaloproteinasas: divisiones celulares antes de la senectud.
- Se acortan con cada división celular.
Las metaloproteinasas son e n d o p e p t i d a s a s d e p e n - - Trabajan c o m o un reloj biológico, determinando la d u -
dientes del zinc, activadas por las radiaciones ultravio- ración funcional de las células.
letas, que intervienen en la h o m e o s t a s i s del tejido co- - En los queratinocitos y fibroblastos de la dermis de las
nectivo de la dermis. Esta familia de e n z i m a s de de- personas ancianas, las regiones teloméricas son m á s
gradación está constituida al m e n o s por 14 proteasas cortas que en las jóvenes.
diferentes con especificidad de sustrato. Por ejemplo, - La generación de E R O por radiación UV contribuye al
algunas de ellas p u e d e n d e g r a d a r fibras c o l á g e n a s acortamiento de los telómeros.
nativas, c o l á g e n o d e s n a t u r a l i z a d o ( g e l a t i n a ) , f i b r a s - La señal fisiológica que determina el comienzo del e n -
elásticas, proteoglicanos y f i b r o n e c t i n a , a d e m á s de vejecimiento de una célula luego de la lesión aguda del
otros componentes de la matriz extracelular d é r m i c a . A D N o de un acortamiento de los telómeros es proba-
Se han reconocido 5 familias de M M P s : c o l a g e n a s a s , blemente el acceso a la secuencia de nucleótidos TTA-
estromelisinas, matrilisinas, gelatinasas y M M P s de tipo GGG.
membrana (Cuadros 1 y 2). Se ha d e m o s t r a d o que la - La RUV utilizaría la vía de la proteína p53 (gen supre-
exposición a radiación UV a u m e n t a la activación de sor de tumor).
metaloproteinasas, asociada con la d e g r a d a c i ó n de fi-
bras de colágeno tipo 1, el c o l á g e n o m á s importante TelomerasB'^:
en la piel h u m a n a . Este daño a c u m u l a t i v o del c o l á g e - - Es una enzima transcriptasa reversa (complejo de ri-
no es el principal factor que contribuye al fotoenvejeci- bonucleoproteínas) responsable del mantenimiento del
mento (y también al envejecimiento cronológico y e n - final del A D N telomérico de los c r o m o s o m a s .
vejecimiento cutáneo prematuro). - Sintetiza secuencias repetidas teloméricas T T T A G G G

4 Arch. Argent. Dermatol.


Envejecimiento cutáneo

usando su A R N c o m o guía para adicionar esta s e c u e n - C o m o ya h e m o s referido anteriormente, se piensa


cia al final de los c r o m o s o m a s . que las M M P s de la matriz que se originan en los fibro-
- En la epidermis h u m a n a sólo los queratinocitos bása- blastos y queratinocitos j u e g a n un rol importante en la
les expresan t e l o m e r a s a , mientras que los fibroblastos fisiopatología del fotoenvejecimiento. En algunos estu-
y queratinocitos s u p r a b a s a l e s son t e l o m e r a s a negati- dios se ha descrito la presencia de sustancias proteolíti-
vos. cas producidas por los neutrófilos que infiltran la piel fo-
toenvejecida. Se sugiere que los neutrófilos participan
Los telómeros están f o r m a d o s por 150-200 bases en en el proceso de fotoenvejecimiento, infiltrando la piel
el extremo 3 ' con repeticiones de secuencia T T A G G G f o t o e x p u e s t a y liberando e l a s t a s a s e n z i m á t i c a m e n t e
formando un anclaje que se inserta en la parte proximal activas (elastasa neutrofílica), colagenasa ( M M P 1) y ge-
de la doble hélice. latinasa ( M M P 9 ) 2 " . Se trataría de un proceso de "foto-
La exposición a radiación ultravioleta de los ácidos violación" aguda, frecuentemente olvidado en la fisiopa-
nucleicos produce dímeros de pirimidinas y 8 HO-guani- tología del fotoenvejecimiento y que no se trata habi-
na. Ambos ocasionan alteraciones del DNA (de la doble tualmente. ¿Cabría la indicación de drogas antiinflama-
hélice). También originan disfunción del último paso del torias para neutralizar eso efectos en q u e m a d u r a s por
sistema de reparación de excisión de nucleótidos (NER) RUV a g u d a s ? .
por disminución de la expresión de los factores respon-
sables de la síntesis de DNA, la aparición de mutacio- A d e m á s de las radiaciones ultravioletas, las ERO, el
nes, alteraciones de la función celular, fotoenvejecimiento cigarrillo y drogas c o m o el cisplatino son las otras cau-
y carcinogénesis cutánea^^. Se inicia así el período de sas que con más frecuencia producen lesión del DNA
envejecimiento y apoptosis de la célula. En la piel seve- activando la vía de la proteína P 5 3 ' (Cuadro 3).
ramente fotodañada hay degradación y fragmentación El envejecimiento intrínseco y extrínseco depende
de las fibrillas de colágeno (tipo 1 y 3). También se ob- de la ruptura telomérica situada en el extremo de los
serva una alteración de la síntesis de procolágeno tipo c r o m o s o m a s . La parte terminal se mantiene por 150 -
1, lo que ocasiona una disminución de la tensión mecá- 200 bases situadas en el extremo 3 ' (donde la secuen-
nica de las mismas para alcanzar su óptima actividad cia consiste en T T A G G G ) . Esta repetición de bases, se
de síntesis de colágeno. Estos hallazgos t a m b i é n se llaman T-oligos, forma un bloque que se inserta en la
observan en el envejecimiento cronológico, aunque el parte proximal de la doble hélice. C u a n d o , en forma ex-
daño del tejido conectivo suele ser menos severo que perimental, se r o m p e n los telómeros y se liberan T-oli-
en piel fotodañada^^. gos que ingresan a la célula, ocasionan daño al A D N .

CUADRO 3

-Cigarrillo.
-ERO UVA UVB
-Cisplatino
-Otras d r o g a s

Proteína
P53

8-hidroxiguanina

Dímeros
de t i m i n a s
Telómeros
(secuencia TTAGGG)

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Lorena Consalvo y colaboradores

Estos resultados sugieren que la señal fisiológica que DIFERENCIAS ENTRE ENVEJECIMIENTO
determina el comienzo del envejecimiento de una célula INTRINSECO Y FOTOENVEJECIMIENTO
luego de la lesión aguda del A D N o de un acortamiento
de los telómeros es probablemente el acceso a la se- Los cambios en la piel de un adulto que son interpre-
cuencia TTAGGG del bloque de nucleótidos {T-oligos)^ tados c o m o envejecimiento intrínseco se deben en gran
La hipótesis experimental que surge de estos trabajos medida al fotodaño. Los cambios propios del envejeci-
señala que bloqueando la liberación de T-oligos, se po- miento cronológico pueden ser observados con más cla-
dría evitar el daño al A D N . ridad en las áreas no expuestas: hay adelgazamiento
epidérmico y dérmico, con alteraciones funcionales (piel
Alteraciones genéticas: laxa en zona de mandíbula y cuello, xerosis, fragilidad
capilar, líneas de expresión, etc.).
Tanto el envejecimiento cronológico c o m o el foto- El fotoenvejecimiento difiere del envejecimiento in-
envejecimiento alteran la expresión de g e n e s , que pro- trínseco por dos razones: 1) la acumulación de mayor
ducen en la epidermis: c r e c i m i e n t o , diferenciación e número de mutaciones génicas que a u m e n t a la posibili-
inmunomodulación. El envejecimiento cronológico a u - dad de malignidad; 2) por la señal celular inducida por la
menta el gen S P R 2 en queratinocitos h u m a n o s y el re- radiación ultravioleta que posee una acción pro-inflama-
ceptor antagonista de interleuquina 1. En contraste, el toria que estimula la degradación de la matriz de colá-
fotoenvejecimiento a u m e n t a los p r o t o o n c o g e n e s c-fos geno^
y disminuye el gen de expresión S P R 2 en queratinoci- En el Cuadro 4 se detallan las principales diferencias
tos humanos y el receptor a n t a g o n i s t a de la interleu- histológicas entre el crono-envejecimiento y el fotoen-
quina 1. Esto puede explicar en parte la predisposición vejecimiento. M u c h a s veces en la práctica no es posible
a fotocarcinogénesis en individuos con exposición so- diferenciar uno de otro, dado que las características des-
lar c r ó n i c a " . criptas suelen superponerse.

CUADRO 4

CRONOENVEJECIMIENTO FOTOENVEJECIMIENTO

• A d e l g a z a m i e n t o c o n a p l a n a m i e n t o d e la u n i ó n • Engrosada - acantosis.
dermo-epidérmica.

• Atipía nuclear o c a s i o n a l . • Atípías, i r r e g u l a r i d a d en el t a m a ñ o


• "Tumores" queratosis seborreicas. de las c é l u l a s , p é r d i d a de p o l a r i d a d .
EPIDERMIS
• Menos melanocitos. • Aumento de melanocitos.
• Menos células de Langerhans. • D i s m i n u c i ó n de células de L a n g e r h a n s .
• Lentigos - Queratosis aclínicas
tempranas.
• L e n t i g o m a l i g n o de H u t c h i n s o n .

• Atrofia (pérdida de volumen dérmico).


• Fibras e l á s t i c a s : p u e d e n estar a u m e n t a d a s - • Elastina aumentada
cierto deterioro. Elastosis

• Glicosaminoglicanos disminuidos. • Glicosaminoglicanos aumentados.

DERMIS • Celularidad disminuida: fibroblastos y mastocitos • Mastocitos abundantes y parcialmente


disminuidos. degranulados.
Fibroblastos numerosos e
hiperplásicos, histiocitos y
mononucleares aumentados

• Colágeno más estable y resistente. • Colágeno disminuido.

• D i s m i n u c i ó n de p e q u e ñ o s v a s o s , a f e c t a c i ó n de • O b l i t e r a c i ó n vascular, a l g u n o s v a s o s
asas c a p i l a r e s s u b e p i d é r m i c a s . dilatados.
CIRCULACIÓN
• Plexos de configuración conservada. • D e s a p a r i c i ó n de los p l e x o s n o r m a l e s .

6 Arch. Argent. Dermatol.


Envejecimiento cutáneo

SIGNOS CLINICOS DE FOTODAÑO Y DIAGNOSTICO ROL DE L A F O T O E D U C A C I O N

Es muy importante reconocer los s i g n o s clínicos del Se trata de un c o n c e p t o que integra los c o n o c i m i e n -
fotodaño. Cuánto m á s alerta se esté, se r e c o n o c e r á la tos y pautas necesarias para a y u d a r n o s a modificar con-
dimensión del problema en su c o n c e p c i ó n de p r e v e n - ductas, hábitos y c o s t u m b r e s e n nuestra relación con el
ción primaria. La o b s e r v a c i ó n c u i d a d o s a de la piel nos sol. Contribuye a preservar la s a l u d de la piel y el bien-
permite evaluar la extensión del f o t o d a ñ o . Para ello d e - estar g e n e r a P ' . No prohibe la e x p o s i c i ó n solar sino pro-
ben buscarse los siguientes signos^*^ ( C u a d r o 5 ) . m u e v e una relación a r m ó n i c a c o n el s o l .

CUADRO 5

Arrugas La piel e n v e j e c i d a p r o t e g i d a del s o l presenta a r r u g a s f i n a s y s u p e r f i c i a l e s q u e d e s a p a r e c e n al


estirar la piel, las líneas d e e x p r e s i ó n facial están m u y m a r c a d a s ( a r r u g a s d i n á m i c a s ) y la l a x i t u d
de l o s t e j i d o s lleva a la f o r m a c i ó n d e a r r u g a s p o r f l a c c i d e z ( a r r u g a s p o r g r a v e d a d ) .

Cambios v a s c u l a r e s Los p e q u e ñ o s v a s o s de la d e r m i s s u p e r i o r pierden su trama d e s o p o r t e : se p r o d u c e ectasia vascular


c o n a t r o f i a d e las p a r e d e s . Es c o m ú n el eritema d i f u s o p e r s i s t e n t e y la p r e s e n c i a d e n u m e r o s a s
telangiectasias y en ocasiones, lagos venosos o poiquilodermia de Civatte.

Atrofia 0 a f i n a m i e n t o - Se m a n i f i e s t a c l í n i c a m e n t e c o m o :
transparencia-laxitud - Piel a d e l g a z a d a c o n u n a r e d v e n o s a f á c i l m e n t e v i s i b l e .
Xerosis - L a x i t u d ( a l t e r a c i ó n d e las f i b r a s e l á s t i c a s ) : la piel " n o v u e l v e a s u l u g a r " l u e g o d e ser estirada.
- Piel seca, r u g o s a , d e s c a m a d a y a veces a g r i e t a d a .

DIscromías: p i g m e n t a r i a s M e l a n o c i t i c a s :
Efélides: Se d e s a r r o l l a n l u e g o d e la e x p o s i c i ó n a la r a d i a c i ó n UV, e s p e c i a l m e n t e en pieles c o n
f o t o t i p o l-ll.
L e n t i g o s a c l í n i c o s : Se d e s a r r o l l a n en áreas e x p u e s t a s y se c o n s i d e r a q u e e s t á n d i r e c t a m e n t e
r e l a c i o n a d a s c o n la r a d i a c i ó n UVA.

No m e l a n o c i t i c a s :
Están r e l a c i o n a d a s e n general c o n los c a m b i o s v a s c u l a r e s d e s c r i p t o s en b.

No p i g m e n t a r i a s Elastoidosis

Hiperplasia sebácea- H i p e r p l a s i a s e b á c e a : afecta la cara, p r e d o m i n a n t e m e n t e la f r e n t e .


comedones solares- C o m e d o n e s s o l a r e s : a p a r e c e n en el área p e r i o r b i t a r i a , e n p e r s o n a s d e e d a d avanzada en piel
cicatrices e s t r e l l a d a s e x p u e s t a al s o l .
C i c a t r i c e s e s t r e l l a d a s : es el r e s u l t a d o del d e s g a r r o d e la piel f o t o d a ñ a d a ( a n t e b r a z o s ) .

Queratosis Están a s o c i a d a s c o n el r i e s g o de c a r c i n o m a e s p i n o c e l u l a r .

Neoplasias Los f a c t o r e s d e r i e s g o s o n piel b l a n c a , d i f i c u l t a d para b r o n c e a r s e , e d a d a v a n z a d a , f a c i l i d a d para


q u e m a r s e y q u e m a d u r a s antes d e los 20 a ñ o s .

FOTOENVEJECIMIENTO: C l a s i f i c a c i ó n p r o p u e s t a p o r R.G. G l o g a u , 1990

GRUPO EDAD QUERATOSIS ARRUGAS DISCROMIAS COSMETICOS

1-Leve 25-35 No Sin / e s c a s a s Sin/ mínimas Si 0 n o

II- Moderado 35-45 Queratosis aclínicas Tempranas- sonrisa A m a r i l l e n t a / parda leve No c u b r i t i v o s


tempranas

III -Avanzado 45-60 Queratosis Arrugas + en reposo Amarillenta y parduzcas; Cosméticos cubritivos
c/s T e l a n g i e c t a s i a s

IV- Severo 60-75 Queratosis aclínicas Aclínicas, Importantes y Cosméticos+++


++C/S t u m o r e s gravitacionales, telangiectasias
d i n á m i c a s , severas

Tomo 56 n M , Enero-Febrero 2006 7


Lorena Consalvo y colaboradores

La fotoeducación debería abarcar a la c o m u n i d a d sos del ácido retinoico en la piel d a ñ a d a por la luz ultra-
toda. Para crear o modificar hábitos y conductas hay violeta.
que explicar cuándo, cuánto y cómo se debe actuar frente - La tretinoína se une a receptores nucleares y produce
al sol. Son tres los mensajes que propone enfatizar: la transcripción de genes, g e n e r a n d o cambios en la piel;
1) Respetar los horarios de sol m á s fuerte. "Sombra a u m e n t o del colágeno dérmico, disminución de la elasti-
corta, riesgo alto" y "Sombra larga, riesgo bajo con pro- na anormal, a u m e n t o de la mucina epidérmica y dérmi-
tección". ca y disminución de melanina^°.
2) Reconocer la importancia de la s o m b r a c o m o fac- - A d e m á s , produce a u m e n t o de las fibras de anclaje, de
tor protector. Adecuar la protección a las condiciones de las estructuras moleculares de la epidermis y dermis
exposición solar. Sombreros, ropas, sombrillas. superficial y de la vascularización.
3) Promocionar el uso correcto de los fotoprotecto- - La tretinoína tópica induce la expresión del receptor
res tópicos; son un c o m p l e m e n t o fundamental en la es- del T G F - B , por lo cual favorece la producción de proco-
trategia de prevención del fotoenvejecimiento. Es impor- lágeno I y III.
tante destacar que el factor de protección solar es tes- - No interfiere en la síntesis de los inhibidores de las
teado con una aplicación de 2 mg/cm^ y generalmente M M P s , favoreciendo la preservación del colágeno.
se aplica solamente 0,5 mg/cm^^". La aplicación diaria, - La actividad del AP-1 se opone a su acción.
repetida y suficiente es esencial para lograr una eficaz En el tratamiento del fotoenvejecimiento cutáneo se
protección. puede utilizar la tretinoína a concentraciones a s c e n d e n -
Los fotoprotectores contribuyen a disminuir el riesgo tes desde 0 , 0 1 , 0,025, 0,05 hasta el 0 , 1 % . Se aplican
de queratosis actínicas, carcinoma espinocelular y foto- por la noche en la cara, excepto párpados. Los primeros
daño. La disminución del riesgo de carcinoma basoce- efectos se observan a los 3 m e s e s de tratamiento y son
lülar depende principalmente de la exposición solar d u - máximos a los 12 m e s e s . Después es aconsejable un
rante la infancia. tratamiento de mantenimiento, tres veces por semana^'
Luego de 6 meses de tratamiento con tretinoína se
TRATAMIENTO observó una reducción de las arrugas finas y profundas
por a u m e n t o del depósito de colágeno en la dermis pa-
Existen muchos tratamientos para el envejecimiento pilar y de los lentigos por reducción y redistribución de
cutáneo, desde técnicas no invasivas hasta procedimien- la melaninf: en la epidermis. También se puede utilizar
tos invasivos, pero se debe elegir el más idóneo para peeling con tretinoína en concentraciones del 1 % - 5 % con
las alteraciones que quiere corregir el paciente. D e b e buenos resultados clínicos e histológicos, especialmen-
considerarse un enfoque de terapéuticas comple- te en pieles fotodañadas con fototipos 1 y 2^^ C o m o efec-
mentarias q u e m o d i f i q u e n la s u p e r f i c i e d e la piel (as- tos colaterales pueden aparecer eritema, prurito, desca-
pecto) y la p r o f u n d i d a d ( f o r m a s / v o l ú m e n e s / p l i e - mación y sensación de ardor. Durante el tratamiento se
gues), q u e a d e m á s , d e b e r á n a d a p t a r s e a las c a r a c - deben utilizar filtros solares, sobre todo al principio del
terísticas p e r s o n a l e s d e c a d a c a s o . tratamiento. El tratamiento con tretinoína parece igual-
mente prevenir las modificaciones histológicas asocia-
Tratamiento f a r m a c o l ó g i c o : das al envejecimiento intrínseco, sugiriendo que vías
similares median en el envejecimiento cronológico y el
Humectantes: fotoenvejecimiento; a m b a s t o m a n la m i s m a vía m o l e c u -
Para restaurar la función de barrera en la piel enve- lar del P53\
jecida y seca se deben suspender irritantes, controlar
las causas del ambiente, usar jabones adecuados y emo- Otros retinoides tópicos que se pueden usar s o n ;
lientes en forma de cremas o emulsiónese^ - la isotretinoína al 0 , 1 % , un metabolito del retinol - vita-
mina A, el retinaldehído al 0 , 0 5 % que es el precursor
Retinoides tópicos: natural del ácido retinoico^''^^ y el tazarotene al 0 , 1 % en
El uso de la tretinoína tópica en el tratamiento de las crema. Tanto la tretinoína c o m o el tazarotene al 0 , 1 %
dermatosis se inició con Stüttgen y Krause en 1959. fueron aprobados por la FDA para el tratamiento del fo-
Cuando los Dres. A.A. Cordero y A. Cordero en 1983 toenvejecimiento^^.
observaron que los pacientes que tenían enfermedad - el adapalene es un producto químico derivado del áci-
de Favre-Racouchot tratados con tretinoína mejoraban do naftoico, con algunas acciones similares a la tretinoí-
su fotoenvejecimiento cutáneo, c o m e n z ó su tratamiento na, pero con propiedades físico-químicas individuales.
con tretinoína a diversas concentraciones, observando A diferencia de la tretinoína tiene afinidad por recepto-
que mejoraba el aspecto global de la piel, con una dis- res nucleares, es selectivo para RAR-beta y RAR g a m -
minución de las arrugas superficiales y aumento de la ma y no se une a las proteínas citosólicas de unión del
circulación en la dermis^^. Kligman y colaboradores en ácido retinoico. Su característica más relevante es su
1984 publican por primera vez los resultados beneficio- alta estabilidad q u í m i c a y a la luz ultravioleta. Existen

8 Arch. Argent. Dermatol.


Envejecimiento cutáneo

estudios aislados con formulación con adapalene que 2 % . Al no ser irritante puede usarse en pieles sensibles.
demuestran su utilidad en el tratamiento del fotoenveje- Tiene acción antioxidante, inhibe la tirosinasa, acelera
cimiento cutáneo^'. el transporte de oxígeno y previene la acumulación de
Durante el tratamiento con retinoides se deben utili- calcio'"'.
zar filtros solares, sobre todo al inicio^^.
Antioxidantes:
Alfahidroxiácidos (AHAs):
El disbalance entre las especies reactivas de oxíge-
Los AHAs son utilizados desde la antigüedad. Cleo- no y los antioxidantes producirían modificaciones en ma-
patra fue la primera mujer que utilizó el ácido tartárico cromoléculas importantes, c o m o el A D N . La reducción
diariamente en su cara y se bañaba en lechie fermenta- del estrés oxidativo ocasionado por la disminución del
da para mejorar su piel. Son sustancias que se extraen metabolismo celular o por el a u m e n t o de las defensas
de los alimentos, sobre todo las frutas. Incluyen al ácido antioxidantes es un medio de lucha contra el envejeci-
glicólico (caña de azúcar), láctico (leche fermentada), miento.
cítrico (limón), málico (manzana), mandélico y tartárico La piel tiene naturalmente antioxidantes que la pro-
(uva). El más utilizado es el ácido glicólico, que es la tegen del estrés oxidativo g e n e r a d o por la exposición
molécula más pequeña de los AHA, lo que confiere una solar y la contaminación ambiental.
mayor capacidad de penetración transepidérmica. Hay pocas dudas que la ingesta de vegetales y fru-
Los AHA a concentraciones de 5 - 1 5 % disminuyen el tas que contengan antioxidantes pueden reducir el ries-
espesor de la capa córnea, a u m e n t a n el grosor epidér- go de e n f e r m e d a d e s asociadas con la edad c o m o cán-
mico principalmente y también dérmico y la cohesión de cer, enfermedad cardíaca, degeneración macular y ca-
los corneocitos en su parte inferior. A concentraciones taratas. No hay evidencias suficientes que los antioxi-
superiores entre 5 0 - 7 0 % (en peeling) hay epidermólisis dantes prolonguen la vida. Pero todavía no se compren-
completa con separación de la epidermis y una serie de de c ó m o los radicales libres (antioxidantes) juegan un
efectos pocos conocidos sobre la dermis papilar y reti- rol en procesos fisiológicos tales c o m o la respuesta in-
cular que puede dar lugar a la síntesis de colágeno y mune y la comunicación celular. Los antioxidantes no
mucopolisacáridos. También pueden usarse en hiperpig- enzimáticos incluyen: el ácido-L-ascórbico en fase flui-
mentaciones porque disminuyen el contenido de mela- da, glutatión en el compartimiento celular, vitamina E en
nina epidérmica. La tendencia es combinario con reti- m e m b r a n a s y ubiquinol en mitocondrias. El ácido-L-as-
noides tópicos para potenciar sus efectos. Pueden cau- córbico es el antioxidante predominante en la piel. La
sar irritación severa según el pH y concentración de la única forma de aumentar su concentración en la piel es
preparación^^-". a través de su aplicación tópica. La exposición solar dis-
minuye los niveles de antioxidantes no enzimáticos. La
Cuando en el fotoenvejecimiento existen lesiones pig- aplicación tópica de antioxidantes evitaría la limitación
mentadas, se pueden asociar despigmentantes como: en su absorción, solubilidad y transporte en la piel, que
se observa luego de su administración por vía oral, pero
Hidroquinona: su inestabilidad hace difícil su formulación tópica. Su
Es el despigmentante más utilizado. Bloquea la me- absorción se favorece a un pH menor de 3,5 y a una
lanogénesis al actuar directamente sobre los melanoci- concentración entre 10 y 15%.
tos al inhibir la tirosinasa, impidiendo la conversión de Al hablar del uso de antioxidantes en dermatología,
Dopa en melanina. Se emplea a concentraciones del 2 nos referimos a ¿revertir el fotodaño ya producido, o a
al 5%. disminuir daño futuro?. La evidencia nos inclina más a
pensar en la s e g u n d a opción, la protección antioxidante
Acido azelaico: parecería disminuir el daño solar que aún no ha ocurri-
Es un ácido dicarboxílico que se obtiene por la oxi- do.
dación de ácido oleico con ácido nítrico. Se utiliza a una
concentración del 2 0 % en crema''^. No h e m o s tenido La vitamina C merece una excepción a esto ya
experiencias muy favorables con esta droga. que además de su acción antioxidante, posee:
- efectos estimulatorios en la biosíntesis del colágeno,
Acido l<ójico: lo que si podría ayudar a revertir el daño pasado.
Inhibe la tirosinasa por la quelación del cobre. Se usa - disminuye las alteraciones producidas por la radiación
a concentraciones entre el 0,05% y el 4 % " ^ Se puede U V B y retrasa las alteraciones producidas por la Puva-
formular combinado con AHA, tretinoína o hidroquinona. terapia.
- también inhibe la síntesis de elastina e inhibe a la tiro-
Acido fítico: sinasa. ¿Será suficiente un estudio en 10 voluntarios
Es un quelante del cobre y del hierro que se usa al 1 - sanos publicados en una revista científica de primer ni-

Tomo 56 n - 1 , Enero-Febrero 2006 9


Lorena Consalvo y colaboradores

vel, donde se muestra que la vitamina C aumenta los - recientemente se ha demostrado que es un supresor
niveles de A R N m de colágeno tipo I y III (aumenta la tumoral. Actúa convirtiendo rápidamente el anión supe-
síntesis de colágeno), para poder asumir que es útil para róxido en oxígeno molecular y peróxido de hidrógeno;
revertir el fotoenvejecimiento?. este último luego es metabolizado por la catalasa y glu-
tatión peroxidasa.
El término vitamina E es utilizada para nombrar a una - luego de la radiación UVB se observó un aumento del
mezcla de tocoferoles; sus 8 tipos tienen actividad bio- A R N m de la M n S o D en los fibroblastos humanos, in-
lógica, aunque el d-alfa -tocoferol es el m á s c o m ú n . ducido por la a c c i ó n parácrina de la I L - 1 a , IL-1 (3 y el
La vitamina E es: T N F - a secretados por las células epidérmicas (interac-
- el antioxidante de fase lipídica más importante, prote- ción epidermis-dermis).
ge la piel del estrés oxidativo. - la R U V B en forma repetida pero por poco tiempo, po-
- abundante en el estrato córneo, ya que protege a las dría contribuir al efecto antioxidante protector inmediato
estructuras lipídicas y proteicas de la oxidación. de los fibroblastos dérmicos humanos, pero la exposi-
- a nivel epidérmico disminuye los niveles de hidrope- ción prolongada podría comprometer la actividad antioxi-
róxidos lipidíeos (previene la peroxidación lipídica). dante de S O D .
- también disminuye el grado de depleción de glutatión y - la disminución de la actividad de la M n S O D ha sido
de glutatión peroxidasas producidas por UV, así como relacionada con la disminución de la función mitocon-
aumenta los niveles de superóxido dismutasa, lo que drial relacionada con la e d a d .
indica una protección antioxidante a distintos niveles. Con estos hallazgos, existiría una susceptibilidad in-
- la esterificación del grupo hidroxilo ayuda a estabilizar dividual para el desarrollo de fotosensibilidad, envejeci-
el alfa-tocoferol tópico, pero se produce muy lentamen- miento prematuro y cáncer cutáneo, a través de la induc-
te luego de su uso sobre la piel. ción parácrina de M n S O D . Se sugiere que así c o m o el
aumento de las ERO juega un rol importante en el en-
La vitamina C más la vitamina E disminuyen el erite- vejecimiento, al estimular la expresión de genes relacio-
ma inducido por UVB, efecto debido en su mayor parte nados con la degradación del colágeno y acumulación de
a la vitamina E. La combinación ayuda a estabilizar la elastina, la respuesta antioxidante desencadenada por la
formulación. Los trabajos parecen mostrar que la vita- estimulación por vía autócrina o parácrina de diferentes
mina C es más útil en prevenir daño por UVA, mientras enzimas antioxidantes, como la MnSoD en fibroblastos,
que la vitamina E es para prevenir daño por UVB"^"'^. podrían ser efectivos en el envejecimiento celular"^

El ácido ferúiico es: n/lanitol - mañosa - ectoína:


- Un potente antioxidante. - La ectoína es una molécula natural sintetizada por bac-
- Inhibe la apoptosis debido a que disminuye la induc- terias. El manitol es un azúcar natural, derivado de la
ción de la caspasa 3 y 7. mañosa. Este último es un potente anti-radicales libres,
- Disminuye la formación de dímeros de timina. fundamentalmente de radicales hidroxilados (-OH).
- Protege la piel del eritema y q u e m a d u r a solar. Las principales propiedades del manitol y de la ec-
- Su incorporación a una concentración del 0 , 5 % dentro toína son;
de la solución tópica de 1 5 % de ácido ascórbico y 1 % - preservación de las células de Langerhans (in vivo).
alfa tocoferol mejora la estabilidad química de la vitami- - expresión de las proteínas de shock térmico por los
na C-i-E. queratinocitos (in vitro).
- Esta combinación de antioxidantes de bajo peso mole- - protección del A D N de los núcleos de los melanocitos
cular natural provee significativa protección contra el (in vitro).
estrés oxidativo en la piel y es útil para la protección del Estos componentes se encuentran en las fórmulas
fotoenvejecimiento y cáncer de piel''^ de novedosos protectores solares^"

Manganeso superóxido dismutasa: Cinetina:


- es una enzima antioxidante, que se encuentra dentro - La cinetina (N-6-furíuriladenina) es un regulador del
de las mitocondrias. crecimiento vegetal, con efecto antisenescente en ve-
- es la primera línea de defensa contra el radical supe- getales, que regula la división celular.
róxido generado como producto de la fosforilación oxi- - En las células animales tendría un efecto inhibitorio del
dativa mitocondrial, irradiación UV y procesos inflama- crecimiento y antitumoral. Se ha visto que su agregado
torios. al medio de cultivo de fibroblastos retrasa la aparición
- ha sido identificado como el controlador más importan- del envejecimiento celular in vitro.
te de la senescencia celular y generación de tumores. - También sugiere una acción sobre la síntesis de pro-
- juega un rol en el balance de tumorogénesis y enveje- teínas, mejorando la eficiencia de varios mecanismos
cimiento celular. de reparación, c o m o la neutralización de radicales libres

10 Arch. Argent. Dermatol.


Envejecimiento cutáneo

y remoción de macromoléculas dañadas'^^. gesterona mejoran los cambios fisiológicos asociados


- A ú n se necesitan estudios clínicos randomizados, do- con la edad del individuo, pero hasta la actualidad no
ble ciego, para demostrar su m e c a n i s m o de acciórren la hay nada aprobado para que se use con ese fin.
piel humana^^.
Imiquimod:
Peelings q u í m i c o s :
Es un i n m u n o m o d u l a d o r que estimula la liberación
El envejecimiento cutáneo facial, leve a moderado, de IL-1, TNF-alfa e IFN. La IL-1 a u m e n t a la densidad de
puede mejorar con peelings químicos. Clásicamente se les cuerpos lamelares en el citoplasma de las células
los divide en superficiales, medios y profundos. Los más del estrato granuloso y la cantidad de organelas en la
utilizados son los superficiales a base de alfa-hidroxiáci- interfase del estrato córneo y granuloso. El imiquimod al
dos y ácido salicílico. El ácido tricloroacético puede apli- 1 0 % acelera la recuperación de la barrera epidérmica
carse según la concentración c o m o superficial (10-20%), en un estudio con ratas, aplicándolo 1 vez por día d u -
medio (20-35%) o profundo ( 5 0 - 7 0 % ) . rante 7 días. Este estudio sugiere una nueva opción de
El peeling con ácido pirúvico al 5 0 % se utiliza en arru- tratamiento para la piel fotoenvejecida=^.
gas (fotodaño moderado). Puede usarse del 40 al 7 0 %
con bajo riesgo de dejar cicatrices. Induce una desca- Toxina botulínica:
mación epidérmica con adelgazamiento de las c a p a s
superficiales de la epidermis^-*. Existe una hipertonicidad de los músculos creada por
los cambios dinámicos que se manifiestan c o m o líneas
Otras o p c i o n e s : en el área glabelar y frente. La toxina botulínica bloquea
la acción de estos músculos d i s m i n u y e n d o las líneas y
Restricción calórica: arrugas finas. Hay dos antígenos de la toxina botulínica
(tipo A y tipo B). En diciembre del año 2003 la toxina tipo
Lo óptimo sería reducir la ingesta calórica de 2500 a A fue aprobada para su uso cosmético (en líneas del
1750 calorías por día, a p r o x i m a d a m e n t e el 3 0 % . Ese área glabelar m o d e r a d a s y severas). Se aplican inyec-
régimen es difícil sobre todo al final de la vida. ciones en la zona a tratar por única vez y los resultados
Los roedores con restricción calórica tenían un pro- duran entre 4 a 6 m e s e s . Se necesitan 2 ó 3 tratamien-
medio de vida mayor que los roedores que tenían una tos por año para mantener el efecto.
alimentación libre, sin control.
El 2DG (2-deoxy- D glucosa) imita la restricción caló- Luz Pulsada Intensa:
rica en animales. C u a n d o el cuerpo no puede obtener la
suficiente energía de la glucosa de la comida se puede Es un procedimiento no invasivo que actúa con un
obtener la energía de otros caminos alternativos. Limi- mínimo riesgo y sin período de recuperación.
tando la ingesta calónca se minimiza la cantidad de glu- Basada en la teoría de la fototermólisis selectiva, se
cosa que ingresa a la célula y disminuye la generación utiliza para el tratamiento de lesiones vasculares, pig-
de ATP y la emisión de radicales libres disminuyendo el mentadas y fotodepilación. Su eficacia es variable, por
daño celular. La dosis efectiva y la dosis tóxica están lo que deben manejarse las expectativas de los/las pa-
muy cerca y la dosis que se da en animales es tóxica cientes. Emite longitudes de ondas c o m p r e n d i d a s entre
para humanos. 550-1200 n m (dentro del espectro visible e infrarrojo
La restricción calórica prolongaría la vida probable- cercano). Permite el tratamiento global de toda la super-
mente porque reduce los riesgos de enfermedades. Se ficie cutánea problema (cara, cuello, escote y dorso de
demostró que la restricción calórica reduce el estrés oxi- manos). Está indicado a cualquier e d a d . Disminuye las
dativo y disminuye el envejecimiento. Es posible que la lesiones de fotodaño c o m o la superficie rugosa, hiper-
restricción calórica aumente la c a p a c i d a d del organis- pigmentación, lentigines, telangiectasias y eritema.
mo a captar los derivados de oxígeno, más que a dismi- Consigue buenos resultados d e s p u é s de 4 a 6 se-
nuir su producción. siones con un intervalo de 3 a 4 semanas. Los efectos
La meta es desarrollar c o m p u e s t o s que mantengan colaterales son temporarios c o m o eritema en las lesio-
la actividad dentro de la célula y reparen su actividad nes vasculares u oscurecimiento de las lesiones en las
conduciendo a mayor salud y longevidad. Se necesitan pigmentadas que resuelven usualmente rápidamente^'
más investigaciones para lograr este objetivo^^.
L á s e r d e N d : Y A G 1320 n m :
Hormonas:
Los láseres ablativos - "resurfacing" - tradicionales
Algunos estudios han demostrado que las hormonas remueven la epidermis y dañan la dermis produciendo
como de crecimiento, testosterona, estrógenos y pro- el remodelamiento del colágeno, resultando en una no-

Tomo 56 n- 1, Enero-Febrero 2006 11


Lorena Consalvo y colaboradores

table mejoría del fotoenvejecimiento pero con tiempos de radiofrecuencia que, al pasar a través de la piel, ge-
de recuperación prolongados, potenciales complicacio- neran calor y calientan la dermis en forma controlada^''.
nes postoperatorias y costos elevados. A través de un sistema de enfriamiento especial se pro-
Los láseres no ablativos utilizan altas longitudes de tege la epidermis. C a d a disparo consiste en tres ciclos:
onda en el rango medio infrarrojo para poder penetrar pre-enfriamiento, enfriamiento y post-enfriamiento. Los
profundamente dentro de la dermis. Poseen un meca- cambios primarios ocurren a nivel del colágeno, al rom-
nismo de enfriamiento superficial que protege a la epider- per las uniones de hidrógeno, alterando la estructura de
mis de la injuria térmica. Es un método seguro diseñado la triple hélice con la consecuente contracción del colá-
para inducir una injuria térmica al colágeno dérmico, esti- geno. En f o r m a secundaria existe una contracción más
mula la activación de fibroblastos y la producción de nue- gradual debida a la regeneración del colágeno, inducien-
vo colágeno. Se ha demostrado su utilidad en el trata- do un remodelamiento de la dermis (luego de 2 a 6 me-
miento del fotoenvejecimiento facial. Hay estudios que pro- ses). Los efectos del tratamiento, no "lifting" sino con-
ponen su uso para el tratamiento de manos fotodañadas, tracción de tejidos, son visibles precozmente, aunque
pero se necesitan más estudios para confirmarlo^^ hasta pasados los 4 m e s e s no se logra el resultado c o m -
pleto. Se estima que la mejoría de la piel dura no menos
Láseres a b l a t i v o s : de 2 años^".
Láser de dióxido de carbono (C02): En noviembre del 2002 fue aprobado por la FDA para
disminuir las arrugas en la z o n a de las órbitas de los
L.M. David y cois. (1989) fueron los primeros en usar ojos y para el estiramiento de la piel de la frente logran-
láser C O j para tratar la piel facial fotodañada^". do mejorar la posición de las cejas. También se lo utiliza
En 1990, Coherent Láser Corp. introduce el primer en otras áreas de la cara c o m o mejillas y zona s u b m e n -
láser de CO^ ultrapulsado de alta energía (emite el rayo toniana. En el 2005 fue a p r o b a d o para brazos y abdo-
como una corriente de pulsos que respetan el tiempo de men. Se están realizando estudios para usarlo en el tra-
relajación térmica). tamiento de acné y en otras zonas c o m o piernas. Se
indica en pacientes entre 30 y 60 años con laxitud de
Indicaciones y selección de pacientes: cuello y cara, leve a m o d e r a d a .
Rejuvenecimiento facial:Moeme\ec\m\enXo tipos II, III
y IV (Glogau). El tipo IV exige cirugía complementaria Plantas antioxidantes:
para corregir las arrugas gravitacionales.
La indicación más importante es el tratamiento del Té verde
fotoenvejecimiento facial en aquellos pacientes con fo- Se pueden prevenir los daños oxidativos inducidos
totipo de piel I a III. Dentro de los signos que se tratan por la radiación ultravioleta y por las metaloproteinasas
en estos pacientes, estimamos su porcentual de mejo- in vivo en la piel de ratones, c o n la administración de
| . | a 6 1 62.
polifenoles de té verde por vía oral.
1. Arrugas finas: corrección 9 0 - 1 0 0 % . El té verde j u e g a un rol importante en el fotoenveje-
2. Arrugas profundas y surcos: 3 0 - 6 0 % . Mayor elastoi- cimiento por su potente actividad antioxidante al inhibir
dosis, menor recuperación. la expresión de M M P s en ratones, limitando la peroxida-
3. Arrugas dinámicas (por contracción m u s c u l a r ) , ción lipídica y la oxidación proteica de la piel.
4. Discromías. Esto sugiere que el té verde puede ser útil c o m o un
5. Elasticidad/turgencia cutánea. suplemento en la dieta para atenuar el fotodaño induci-
do por la radiación ultravioleta. La administración oral
Láser Erbio: YAG de polifenoles del té verde (GTP) podría prevenir el daño
oxidativo de las proteínas producido por R U V B . A d e m á s
Tiene una longitud de onda de 2 9 4 0 - 2 3 0 0 n m , infra- se demostró que la administración oral de G T P inhibe la
rrojo A o cercano. Es útil para casos c o n poco fotodaño expresión de M M P s en vivo en la piel de ratones, sugi-
y arrugas mínimas, trata más a la epidermis. Sus efec- riendo su acción anti-envejecimiento.
tos sobre el colágeno son limitados. Es útil para el trata- El té verde es un compuesto flavonoide constituido
miento del fotodaño del cuello, ya que produce m e n o s por polifenoles llamadas catequinas, principalmente epi-
daño térmico y menor incidencia de efectos adversos gallocatequinas ( E G C G ) y 3-gallate, con efectos anti-
como eritema persistente y secuelas cicatrizales que el inflamatorios, anti-envejecimiento y en la fotocarcinogé-
láser de C O / ^ . nesis. El proceso de la hoja no implica ningún proceso
de fermentación, solamente el calentamiento de la mis-
Radiofrecuencia no ablativa ma, por lo cual no se inactiva la oxidasa de polifenoles,
preservando la actividad antioxidante de los polifenoles.
El procedimiento "thermalifting" (termo-estiramiento) Es un agente no tóxico que protege la piel contra la ra-
se basa en aplicaciones de energía eléctrica en forma diación ultravioleta. Hay m á s de 150 publicaciones tan-

12 Arch. Argent. Dermatol.


Envejecimiento cutáneo

to in vivo o in vitro que d e m u e s t r a n los efectos del té lanogénesis a través de la activación de la protein-qui-
verde sobre la piel. El c o n s u m o promedio de té verde en nasa"
China es una taza por persona por día. Existen datos
que sugieren que tiene un efecto protector de la carci- Implantes cutáneos:
nogénesis.
La aplicación tópica antes de la exposición U V B en En la práctica diaria se usan diferentes sustancias
ratas tiene un efecto antioxidante al inhibir la oxidación para rellenar arrugas y líneas profundas no dinámicas.
de proteínas y lípidos, a d e m á s podría aplicarse c o m o Los implantes faciales se clasifican en reabsorbibles y
fotoprotector en humanos al formularlo en pantallas so- permanentes. Dentro del grupo de las sustancias reab-
lares. Por ésto tiene un importante valor en la preven- sorbibles en 3 a 6 m e s e s se encuentran el ácido hialuró-
ción del fotoenvejecimiento. A d e m á s inhibe la expresión nico, colágeno y la grasa autóloga. Dentro de las reab-
de la colagenasa en los fibroblastos epidérmicos y pro- sorbibles en 12 a 18 m e s e s están las microesferas de
mueve la actividad del NF-KB (factor de transcripción dextrosa m á s ácido hialurónico, el ácido poliláctico y la
que regula las células tumorales). Sus desventajas son hidroxiapatita de calcio. Las sustancias para implantes
el elevado costo, la dificultad de mantener su estabili- faciales permanentes son la silicona líquida o sólida y
dad y penetración epidérmica^^^^. las microesferas de acri'lico. La inyección de silicona lí-
quida se usó por primera vez en 1940. En 1965 la FDA
Silimarína prohibió esta técnica por presentar complicaciones, aun-
Es un extracto de la planta Silybum m a r i a n u m y con- que no impidió que se siga utilizando. En nuestro me-
siste en una mezcla de 3 flavonoides. Ha sido usada dio, el A N M A T no ha autorizado el uso de estos produc-
para el tratamiento de la intoxicación por Amanita pha- tos en h u m a n o s . Los materiales de relleno aprobados
lloides, problemas hepáticos y vesicales. Tiene un efec- por la FDA son el colágeno bovino, el ácido hialurónico
to antioxidante ya que previene la peroxidación lipídica, y el ácido poliláctico. Son temporarios, su efecto dura
inhibe la oxidación de lipoproteínas y especies reactivas entre 3 a 6 m e s e s . Presentan c o m o efectos secunda-
de oxígeno. rios dolor, ardor, reacciones alérgicas, eritema transito-
rio e inducción de e n f e r m e d a d e s autoinmunes con colá-
Isoflavonas de soja geno bovino (más frecuente c o n el re-tratamiento).
Tienen un efecto estrogénico débil. La administra-
ción tópica aumenta el grosor y el contenido de coláge-
no de la piel, mejorando los c a m b i o s producidos duran- Microdermoabrasión:
te y luego de la menopausia.
Consiste en un sistema de presión negativa para remo-
Polypodium leucotomos (P.L.) ver la superficie de la epidermis a través de cristales de
El P.L. ha sido usado en e n f e r m e d a d e s inflamatorias óxido de aluminio o cloruro de sodio. Indicado en el tra-
de la piel por más de 30 años sin efectos colaterales tamiento del fotoenvejecimiento. Puede causar cicatri-
significativos. ces, cambio de pigmentación, dolor e infecciones.
En un estudio se combinó RUVA y Polypodium leu-
cotomos. El PUVA ocasiona deterioro de las células por Maquillaje correctivo:
daño oxidativo o por daño directo de A D N . Demostraron
que la administración por vía oral de P.L. disminuyó sig- El poder disimular o virtualmente "hacer desaparecer"
nificativamente la fotoxicidad, el eritema y el e d e m a . de la vista diferentes tipos de lesiones cutáneas en for-
Estos resultados son debidos principalmente a su pro- ma rápida y sin efectos indeseables es un hecho de enor-
piedad antioxidante que ocasiona una m a r c a d a reduc- me significancia para el paciente. Por ésto el maquillaje
ción de células de q u e m a d u r a solar y preservación de correctivo es una medida terapéutica de gran importan-
células de Langerhans (tanto morfológicamente c o m o cia frecuentemente olvidada^^.
en número), lo que hace también que mejore el estado
inmunológico de la piel. La c a p a c i d a d antioxidante es CONCLUSION
debida a que inhibe la peroxidación lipídica de la m e m -
brana endotelial de la célula, que c o n d u c e a la disminu- Desde la antigüedad el h o m b r e busca la fuente de
ción de la vasodilatación, la sensación de calor y dolor. juventud eterna y mantener sana su piel y embellecerla,
También disminuye la formación de ERO y de radicales con cremas, vitaminas, antioxidantes, etc.
libres que dañan el A D N . También se observó disminu- Muchas veces nos olvidamos que se debe modificar
ción de la pigmentación. El daño de A D N por sí mismo también el estilo de vida: evitar fumar, exceso de alco-
conduce al aumento de la melanogénesis, al igual que hol, de peso y exposición excesiva al so!, lo cual dismi-
produce aumento de diacyiglicerol, que estimula la me- nuiría el riesgo de e n f e r m e d a d e s c o m o hipertensión ar-
terial, diabetes, ateroesclerosis, cáncer, mejorando la

Tomo 56 n- 1 , Enero-Febrero 2006 13


Lorena Consalvo y colaboradores

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cimiento debe involucrar al " Y O " de la p e r s o n a , lográn-
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dose así una armonía t e r a p é u t i c a .
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Por ello q u e r e m o s decir que se d e b e n evitar m u c h o s 16. Chung, J . ; Hanft, V ; Kang, 8.: Aging and photoaging. J A m
de los extremos a que se llegan e n p e r s o n a s c u y o " Y O " A c a d D e r m a t o l 2003; 4 9 ; 690-697.
no acepta los cambios físicos del e n v e j e c i m i e n t o . 17. Stengel, R; Imperdibles. Metaloproteinasas de la matriz y
Mencionamos al p s i c o e n v e j e c i m i e n t o c o m o una e n - e n v e j e c i m i e n t o de la piel en f u m a d o r e s . A r c h A r g e n t
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