Universidad Michoacana de San Nicolás

de Hidalgo

Facultad de Enfermería

Práctica profesional Integral

“Proceso Enfermero Clínico”

Docente: María Guadalupe Ortiz Herrera

Alumno: Monserrat Guadalupe López Abrego

Sección: 04 Semestre: 8vo
Introducción

En la actualidad la participación del profesional de enfermería representa un punto

crucial en la mejora de la calidad de vida de los pacientes, ante este suceso resulta
indispensable llevar a cabo herramientas que nos ayuden en nuestra labor, tal es el
caso del proceso de atención de enfermería (PAE) el cual es una herramienta y/o
método científico sistemático que nos permite brindar cuidados individualizados al
paciente, familia, comunidad o grupo conforme se van desarrollando sus etapas que
son la valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación; con el fin de
otorgar atención a las respuestas humanas de los usuarios así como de las
alteraciones fisiopatológicas encontradas que pudiesen favorecer la perturbación de
dichas respuestas, esto con la intención de adecuar una atención integral en todas sus
esferas humanas, restableciendo a medida de lo posible su salud, promoviendo el área
educativa o de salud acorde a sus requisitos esperando prevenir complicaciones y
secuelas.

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es dar seguimiento a la unidad de aprendizaje

perteneciente a la materia práctica profesional integral con la finalidad de fortalecer los
conocimientos sobre el PAE reforzando así las competencias que guiaran nuestra labor
a lo largo del desempeño de nuestra profesión.

Metodología

Se lleva a cabo la metodología de este PAE en un caso clínico que me ayudara a

fortalecer los conocimientos adquiridos a los largo de la profesión con el apoyo de
nuestras taxonomías. Se pretende iniciar con la Guía de valoración con el referente de
la teoría del déficit de autocuidado de Dorothea Elizabeth Orem, luego se empleara el
uso de nuestra taxonomía NANDA para determinar los diagnósticos que sean de
interés en nuestro caso, posterior a ello se hará la planificación de nuestras actividades
con el uso del NIC que nos ayudara a determinar nuestros objetivos, posteriormente se
aplicaran nuestras actividades ya preseleccionadas y para finalizar se hará uso de la
taxonomía NOC para determinar el logro de nuestros objetivos con la implementación
de la escala diana.

Marco teórico

Definición Proceso de Atención en Enfermería

Es la aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite a los
profesionales prestar los cuidados individualizados que demandan el paciente, la
familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática, ya
sea en una alteración real o potencial de la salud.
 MODELO DEL HISTORIAL CLÍNICO INICIAL — COMPLETO PATIENT LABEL
FECHA __/__/__ NOMBRE __________________ ID DEL PACIENTE# ________ F.D.N.__/__/__ Age___
A. EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS: A. (continúa) EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS
SÍ NO GENERAL SÍ NO ENDOCRINO
X 1. ¿Su estado de saludNo en general es bueno? X 43. ¿Problemas de tiroides?
2. ¿Bajó o aumentó más de 10 lbs. de peso sin motivo aparente en
X X 44. ¿Diabetes?
el último año?
X 3. ¿Sudores nocturnos/acaloramientos? HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO
X 4. ¿Cáncer? En caso afirmativo, ¿dónde / cuándo? X 45. ¿Anemia (Bajo nivel de hierro)?
5. ¿Usa tabaco? En caso afirmativo, ¿hace cuántos años? 39
X años En caso afirmativo, ¿fuma? Si ¿Cuántos por día? 1 a 2 X 46. ¿Anemia falciforme?
¿tabaco de mascar? No
6. ¿Bebe alcohol? En caso afirmativo, ¿Cuánto bebe por
X X 47. ¿Trastorno de coagulación de la sangre?
semana?
7. ¿Recibe actualmente tratamiento por alguna
X enfermedad/afección? Si En caso afirmativo, ¿por cuál? ALERGIA
Hipertensión Arterial Sistémica
8. ¿Toma medicamentos actualmente: recetados, sin receta, X 48. ¿Es alérgico/a a cualquier medicamento, medicación, látex u
X botánicos? Recetado En caso afirmativo, ¿cuáles? Micardis cada otra sustancia, incluyendo anestésicos locales? En caso
24hrs ¿Toma suplementos de ácido fólico? No afirmativo, ¿a qué? Tipo de reacción:
X 9. ¿Defectos de nacimiento o problemas genéticos? VACUNAS (Marque las que recibió)
X 10. ¿Problemas oculares (salvo anteojos o lentes de contacto)? 49.  ¿Difteria? 54. ¿Meningocócica?
11. ¿Problemas auditivos? 50.  ¿Hepatitis A? 55.  ¿Neumocócica?
X 12. ¿Sangra de la nariz con frecuencia? 51. ¿Hepatitis B  ¿1?  ¿2?  ¿ 3? 56.  ¿Antitetánica?
X 13. ¿Tiene dolores de garganta frecuentes? 52. Virus del papiloma humano (VPH)
57.  ¿Varicela?
CARDIORESPIRATORIO  ¿1?  ¿2?  ¿3?
X 14. ¿Prolapso de la válvular mitral? 53.  ¿Sarampión/paperas/rubéola (SPR)? 58. Otra
X 15. ¿Soplo cardíaco? B. HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍAS
X 16. ¿Várices? Año Motivo
X 17. ¿Coágulos de sangre (cabeza, piernas, pulmones)?
18. ¿Ataque apoplético o problemas similares?
X 19. ¿Presión arterial alta?
X 20. ¿Colesterol alto? C. ACCIDENTES Y LESIONES
X 21. ¿Tos crónica u otros problemas respiratorios / asma? Año Motivo
X 22. ¿Tuberculosis o exposición a la tuberculosis?
GASTROINTESTINAL
X 23. ¿Problemas de estómago o intestinales?
X 24. ¿Problemas del hígado (hepatitis o tumor, etc.)? D. ANTECEDENTES FAMILIARES
X 25. ¿Problemas de la vesícula? ¿Es adoptado/a?  Sí  No
GENITOURINARIO ¿Han tenido sus familiares biológicos (padres, hermanos, hermanas)
X 26. ¿Vejiga, pérdidas urinarias o problemas de riñón? cualquiera de los siguientes?
X 27. ¿Fibroides uterinos? SÍ NO Diagnóstico Pariente
X 28. ¿Quistes ováricos? ¿Osteoporosis?
X 29. ¿Nódulo en los senos o secreción de los pezones? ¿Diabetes?
X 30. ¿Secreción vaginal que pica, arde o tiene mal olor? ¿Enfermedad cardiaca/ataque
cardiaco/ataque apoplético antes de
X 31. ¿Endometriosis? los 50 años?
X 32. ¿Dolor cuando tiene sexo? ¿Otros problemas sexuales? ¿Alto colesterol?
X 33. ¿Prueba de Papanicolau previa anormal? ¿Cuándo? ¿Problemas genéticos?
X 34. ¿Tomó su mamá DES cuando estaba embarazada de usted? ¿Cáncer?
En caso afirmativo, por favor
35. Edad de la primera relación sexual vaginal Si datos clínicos
especifique________
36. ¿Antecedentes de infecciones de transmisión sexual? Indique ¿Coágulos sanguíneos?
X de qué tipo:  ¿Clamidia?  ¿Gonorrea?  ¿Verrugas ¿Otro?
genitales?  ¿Herpes?  ¿Sífilis?  ¿EIP?  ¿VIH/SIDA?
MUSCULOESQUELETAL COMENTARIOS/EXPLICACIONES ADICIONALES (por número)
X 37.  ¿Artritis?  ¿Osteoporosis?  ¿Otra? ___________
PIEL
38.  ¿Acné u otros problemas de piel? En caso afirmativo,
X ¿cuál? _________________  ¿Tatuaje? ¿Perforación?En
caso afirmativo, ¿dónde? _________________
NEUROLÓGICO
39. Migrañas / Aura (diagnosticado por
X
médico/enfermera/asistente del médico?
X 40. ¿Convulsiones, epilepsia?
X 41. ¿Adormecimiento en los brazos, piernas (recurrente)?
PSICOLÓGICO
42. ¿Depresión que requiere tratamiento?
Confidential Property of PP Metro NJ Adopted: 6-10
X ¿Pensó en suicidarse alguna vez?  Sí  No
SPI-106
¿Otros problemas psicológicos?
NOMBRE FECHA PATIENT LABEL
E. ANTECEDENTES DE EMBARAZO  nunca estuve embarazada I. RIESGOS ITS/SIDA
PARTO ABORTO/ABORTO ESPONTÁNEO
¿Número de parejas sexuales en su vida? Hombres___ Mujeres ___
Mes Año Vag. Ces. Peso al Año Semanas Espon. Inducido
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido durante el pasado año?
nacer
¿Su pareja tiene sexo con  hombres  mujeres  ambos?
¿Tiene usted sexo  vaginal  oral  anal?
COMENTARIOS
¿Ha usado alguna vez drogas ilegales?
En caso afirmativo, ¿cuándo? ______________
¿Ha recibido sangre o productos de sangre
antes de 1978?
¿Algunas de sus parejas:  usó drogas
F. ANTECEDENTES DE ANTICONCEPCIÓN ilegales?  ¿es hemofílico?  ¿está infectado
¿Método anticonceptivo actual? ¿Cuánto hace que lo usa? con el VIH/SIDA?  MSM (hombre que tiene
sexo con hombres)?
¿Problemas con este método?  Sí  No ¿Ha compartido agujas alguna vez?
En caso afirmativo, ¿cuál? Ejemplo: ¿Al inyectarse drogas, tatuaje,
¿Qué método quiere usar ahora? perforación corporal?
¿Cuántos hijos quiere tener? COMENTARIOS DEL PERSONAL
¿Planea un embarazo en el próximo año?  Sí  No
En caso contrario, ¿qué haría si queda embarazada en el próximo año? No escriba en este espacio en blanco
¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES MÉTODOS HA UTILIZADO EN EL PASADO?
COMENTARIO/
MÉTODO
PROBLEMA
 ¿Abstinencia?
 ¿Ligadura de las trompas?
 ¿Vasectomía?  ¿Histerectomía?
 ¿Píldora anticonceptiva?
 ¿El parche?
 ¿El anillo?
Implante:  ¿Norplant?  ¿Implanon?
 Depo-Provera ¿(La inyección)?
 ¿DIU?
 ¿Condones?
 ¿Diafragma?  FemCap?  ¿Lea’s Shield?
 ¿Esponja?  ¿Espermicida?
 ¿Método del ritmo?
 ¿PFN (Planificación Familiar Natural)?
 ¿Método del retiro?
G. ANTECEDENTES SOCIALES
 ¿Emocionalesl?  ¿Problemas en la relación?
Muerte de  ¿Familiar?  ¿Amigo/a?
 ¿Pérdida del trabajo?  ¿Problemas
financieros?
Problemas de  ¿Vivienda?  ¿Escuela?
 ¿Problemas legales?  ¿Arrestos?
 ¿Divorcio?
 ¿Problemas de crianza de los hijos?
 ¿Es víctima de abuso físico? A mi mejor saber y entender la información que he
 ¿La han forzado a tener sexo? proporcionado es correcta y completa.
 ¿Es víctima de abuso sexual?
Le tiene miedo a  ¿Su pareja?  ¿Miembro de
su familia? Firma de la clienta Fecha
¿Quién la ayuda y la apoya con sus problemas?
H. ANTECEDENTES MENSTRUALES
1. ¿A qué edad comenzó a menstruar? History reviewed:
2. ¿Cantidad de toallitas higiénicas/tampones que usa el día de mayor
flujo menstrual?
Clinician Signature Date
3. ¿Duración del período? (días) ¿# de días entre períodos?
4. ¿Sus períodos son casi siempre regulares?  Sí  No
5. El último período empezó el ______________ Staff Signature Date
Aparentemente  Normal  No normal
6. Antes o durante el período tiene,  ¿Calambres abdominales?
 ¿Hinchazón?  ¿Problemas intestinales?  ¿Cambios
emocionales?
7. ¿Tiene sangrado vaginal después del sexo?  Sí  No
8. ¿Tiene sangrado vaginal entre períodos?  Sí  No
Confidential Property of Planned Parenthood Metro NJ SPI-106 Adopted: 6-10.
 I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

a.        Descriptivos de la persona

Fecha _______Nombre: M.G.L.A Sexo: Masc. (   ) Fem. (X) Edad __54___ Religión
___Católica___ Edo. Civil: ____Viuda_____ Escolaridad ____Primaria_____ Lugar de
residencia Morelia, mich Domicilio actual  (calle, número, colonia):

______________________________________________________________________

Características de la vivienda: Renta X Propia__________ Otros:

Material de Construcción: Adobe __________ Ladrillo X Otros:

Cuenta con los servicios básicos de vivienda:

Agua potable X Luz eléctrica X Drenaje X Pavimentación X

Condiciones ambientales de la comunidad:

Servicios básicos:

Alumbramiento público (X)    Recolección de basura (X)    Drenaje y alcantarillado (X)

Rol que ocupa en la familia: Madre (X)  Padre (   )     Hijo (   )       Esposa/o (   )

Número de hijos:  0 (   )       1 (   )           2 (X)          3 (   )      Más de 3 (   )

Relación con la familia:                   Buena (X)     Regular ( )            Mala (  )

Nivel de educación:      

Analfabeta  ( ) Primaria (X) Secundaria ( ) Bachillerato ( ) Licenciatura ( ) Otros ( )

Ocupación: Ama de casa y comerciante en una tienda de Abarrotes Horario: Sin referir

Antecedentes laborales: Comerciante en una tienda de abarrotes y ama de casa

Ingreso Económico Familiar:

             Menos de 1 Salario mínimo  (X)   1-2 S m ( )         Más de 3 S m ( )

Dependencia económica:           Si ( )          No (X)

                De quien: Padres ( )    Esposo/ a ( )      Otros ( ) __________ 

b.   Patrón de vida

¿Qué actividades recreativas realiza en su tiempo libre?

Sociales ( )     Culturales ( )     Deportivas ( )       Religiosas ( )   Otras: Sin

antecedentes

¿Qué hace usted para cuidar su salud? Camina 2 o 3 veces por semana por 20
minutos

Estado de sistema de salud

¿Cómo percibe su estado de salud?   Bueno ( )          Regular  ( )          Deficiente (X) 

¿A qué servicio de salud acude usted regularmente?     IMSS ( )    ISSSTE ( )   

Secretaría de Salud ( ) Particular ( )     Otros: Centro de salud

Diagnóstico médico: Hipertensión Arterial Sistémica con 4 años de evolución

Estado de salud:                   Grave ( )       Delicado (X)           Estable ( )

Valoración de la existencia de recursos disponibles para la atención del cliente Cuenta

con acceso a la atención de su salud solo hace falta concientizar la relevancia de
cumplir con las medidas adecuadas para fortalecer esta misma

c.        Estado de desarrollo

¿Tiene la capacidad de tomar decisiones respecto a su tratamiento médico?  

  Si (x)                               No ( )

¿Cuáles son los factores que afectan la toma de decisiones? Bajo nivel académico,
falta de educación respecto a su condición actual, escasos recursos, desconocimiento
y desinformación
 ¿Quién autoriza su tratamiento médico? Paciente consiente capaz de realizar toma de
decisiones

II. REQUISITOS DE AUTO CUIDADO UNIVERSALES

a.        Mantenimiento  del aporte suficiente de aire

Frecuencia respiratoria____22rpm__ Llenado capilar: _______ 2”_______

Cianosis: Si (   )        No (X)        Especifique:______________________

Tabaquismo: Si (X)   No ( ) Especifique: uno a dos cigarrillos por día desde los 15 años
de edad

Cocina con leña: Si (   )   No (X)     Especifique: ____________________________

Alergias: Si (   )             No (X)           Especifique:

____________________________

Tipo de Respiración: Normal  ( )  Disnea ( )  Bradipnea ( )   Polipnea ( )   Otros:

Taquipnea

Nariz: Desviación de tabique ( )            Pólipos ( )           Secreciones ( )       Dolor ( )

Edema ( )              Otros: Sin referir

Tórax:   En Tonel ( )        En quilla ( )     En embudo ( )  Otros: Normal

Ruidos respiratorios:      Estertores ( )           Sibilancias ( )        Murmullo vesicular ( ) 

Padece alguna enfermedad pulmonar: Si ( )   No (X)        

Especifique ____________________________

Cardiovascular:   T/A: 150/100mmHg FC___75ppm_ Soplos ( )  Arritmias ( )

Otras alteraciones: Cefalea, palpitaciones fuertes y malestar general

Al realizar algún esfuerzo físico, presenta disnea: Si ( )            No (X) 

 Apoyo Ventilatorio: Si ( )   No (X)  Especifique_______________________________

b.       Mantenimiento de aporte de agua suficiente

Valore datos de deshidratación:   

Mucosa oral: Seca (X)  Hidratada ( )          

Piel:   Seca (X)  Escamosa ( )    Normal ( )   Turgencia: Normal ( ) Escasa ( )

¿Qué cantidad de agua ingiere usted al día? 300-500 ml (X)       500-1000ml ( )    

1500- 2000 ml ( ) Más de 2000ml ( )

¿De dónde proviene el agua que consume? Llave pública ( )  Pila ( ) Entubada ( )
Garrafón ( ) Otros: Garrafón rellenado de la purificadora

¿Utiliza algún método para purificar el agua?  Si ( )    No (x)   

Especifique:____________

¿Ingiere algún otro tipo de líquido durante el día?  Si (X)  No ( ) Especifique cantidad:
Consumo frecuente de bebidas gaseosas y azucaradas sin control de cantidad ingerida

Aporte de líquidos parenterales:

Especifique____________________________________________________________

c.        Mantenimiento del aporte suficiente de alimentos.

Peso: 72 Kg Talla: 162 cm IMC: 27 Cintura: 105cm

Ha observado variaciones en el peso:   Si (X)  No ( )

Pérdida (X) Ganancia ( )       

1-3 kg ( )      4-6 kg (X)         7-9 kg ( )    más de 10 kg ( )

Dentadura: Completa (X)    Faltan piezas (   ) Prótesis fija (   )    Prótesis extraíble (   )

Especifique:____________________________________________________________

Estado de las mucosas:

Presenta algún problema en la mucosa oral: Si (   )            No (X)       

Especifique: ______________________________________________________

Lengua en túnica (   )  Estomatitis (   )   Xerostomía (   ) Tumor oral (   ) Leucoplaquia (  

)    Edema (   )   Lesión oral (   ) Drenaje purulento (   )   Gingivorragia (   )  
Ulceraciones (   ) Otros Sin datos clínicos

Alteraciones en cara y cuello: Edema palpebral

Abdomen: Perímetro abdominal de 105 cm

Peristaltismo:   Ausencia ( ) Disminuido ( ) Aumentado ( ) Normal (X) Distención

abdominal ( ) Otros ______________________________________________________

Presenta algún problema en la alimentación:         Si (X)                No ( )

¿Cuál? Acidez ( ) Náuseas ( ) Vómito ( ) Hematemesis ( ) Disfagia ( ) Pirosis (X)
Regurgitación ( )   Polidipsia ( ) Polifagia ( )  Bulimia ( )   Anorexia ( ) Reflujo (X)
Sialorrea ( ) Saciedad ( )   Eructos ( ) 

Otros: Alimentación desfavorable, carece de un balance y aporte suficiente de

nutrientes acorde a su condición actual

¿Necesita algún tipo de ayuda para alimentarse? Si (X) No ( )

Especifique: Asistencia educativa

Tipo de nutrición: Oral (X) Sonda Nasogástrica ( )   Sonda Nasoyeyunal ( )  

Gastroclisis ( )  Nutrición parenteral ( )

¿Que tan frecuente usted come?

1= cada día   2 = una vez a la semana 3 = una vez al mes 4 = nunca  

 Alimento/ 1 2 3 4
frecuencia

Leche       X

Deriv.de la leche       X

Carnes X      

Cereales     X

Verduras   X    

Frutas   X    

Huevos   X    

Pescado     X  

Pastas y harinas  x      

¿Con qué guisa los alimentos?   Aceite (X)    Manteca ( )   Otros: Refiere alimentarse
con comida rápida, enlatada o comida adquirida de dudosa procedencia

¿Cómo es su dieta? Sin restricciones (X)      Para diabético ( )        Hiposódica ( )

Hipoprotéica ( )         Hiperprotéica ( )   Otros: Dieta alta en grasas y carbohidratos
d.   Provisión de los cuidados asociados al proceso de eliminación y los
excrementos.

Grupo de evacuación intestinal  

Presencia de: Estoma intestinal ( )   Colostomía ( )   Ileostomía ( )   Hemorroides ( )

Pólipo rectal ( )   Rectorragia (  ) Otros: Sin datos clínicos

Apoyo para la eliminación  intestinal: Si ( ) No (X) Movilización ( )   Medicación ( )

Higiene ( ) Otros _____________________________________

Evacuación intestinal.   Espontanea ( )  Estreñimiento (X)     Diarrea ( )  

Otro: Datos clínicos de colitis

Características de las Heces fecales.  Café ( )  Acolia ( )       Melena ( ) Otros:

Sin datos clínicos

Consistencia de las Heces fecales. Pastosa ( ) Semipastosa ( )  Líquida ( )  Semilíquida

( )   Dura (X)

Grupo de la eliminación vesical.

Presencia de: Incontinencia ( ) Retención urinaria (X) Tenesmo ( ) Disuria ( )

Alteraciones uretero-vesicales ( ) Otro: _______________

Alteración en la micción: Si ( )    No (X)  Ámbar ( ) Coluria ( ) Hematuria ( )  Turbia (X)

Otros_____________________________

Grupo Transpiración.

Cambio en los patrones normales de sudoración:

Disminuida ( ) Ausente ( ) Aumentada (X) 

Condición o circunstancia: Temperatura corporal: 37ºC Dolor ( )  Alteraciones

emocionales ( ) Temperatura ambiental ( ) Otros: Presenta diaforesis
 Grupo menstruación.

Menarca: 15 años de edad Días del ciclo menstrual: 5 días cada 28 días (actualmente
ausente) Tipo, cantidad y características del flujo: Refiere flujo abundante durante los
primeros dos días con una coloración rojo quemado, al pasar los días disminuye la
cantidad del sangrado y la opacidad del color tornándose más claro

Presenta algún problema durante su menstruación si ( )    No (X)     Ocasional ( )     

Especifique_____________

e.        Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

Reposo

¿Cuántas horas duerme habitualmente? 

Menor de 6 horas (x) 6- 8 horas ( )  Más de 10 horas ( )

¿Cómo se encuentra al despertarse? Cansado (X) Descansado ( ) Fatigado ( ) Otros ( )

¿Tiene dificultad para conciliar el sueño? Si (X)               No ( )

¿Ha sufrido algún cambio su patrón de sueño?   Si (X)                  No ( )            

Desde cuándo:   1 semana ( )         15 días ( )       1 mes ( )          Más de un mes (X)

Presencia de: Bostezo (X) Insomnio ( ) Hipersomnia ( ) Pesadillas ( ) Alucinaciones ( )

Ojeras (X)   Ronquido ( ) Enuresis ( )   Sonambulismo ( )   Terrores nocturnos ( )

Factores que interrumpan su descanso y sueño: Exceso de actividades y ritmo de vida

acelerado

¿Acostumbra a tomar siestas?  Si ()   No (X)

¿Utiliza alguna ayuda para conciliar el sueño?   Si ( )           No (X)         

Especifique__________________________
 Actividad

Presencia en articulaciones de: Dolor ( ) Rigidez ( ) Inflamación  ( ) Limitaciones (X)

Contracturas ( ) Especifique Refiere tener marcha lenta Tratamiento Sin antecedente

¿Alguna actividad física le produce dolor?    Si (x)           No ( )         Especifique

Actividades cotidianas de la vida diaria

¿Realiza algún tipo de ejercicio? Si (X)    No ( )  Especifique: Caminatas de dos a tres

veces a la semana Frecuencia/ duración: 20 minutos

f.         Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción.

Sistema auditivo

¿Presenta problemas  de audición?     Si ( )           No (X)    Especifique

________________________________

Utiliza apoyo para escuchar.                Si ( )           No (X)    Especifique

________________________________

Presencia de: Mareo ( )  Vértigo ( )  Acúfenos (X)  Malformaciones ( ) Tumoraciones ( )

Lesiones ( ) Fosfenos (X)

Sistema ocular

¿Presenta problemas visuales?       Si (X)       No ( )        Especifique: Agudeza visual

disminuida a 2 décimos

¿Utiliza lentes?  Si ( )           No (X)     Armazón ( ) Contacto ( )

Tiempo__________________________

Presencia de alteraciones oculares.  Si (X)       No ( )        Especifique: Agudeza

visual disminuida a 2 décimos

¿Con quienes convive diariamente? Familia (X)  Amigos ( ) Compañeros de trabajo ( )

 ¿Cómo considera sus relaciones con las personas con las que convive?    

Buena ( )        Regular (X)  Mala ( )

¿A quién recurre para platicar de sus problemas? Familia ( ) Amigos ( ) Nadie (X)   
Otros_______

Observar: Seguridad ( ) Timidez ( )   Introversión ( )   Apatía (  )   Extraversión ( )  

Otros Fatiga general

Razones que le impiden socializar: Lejanía (X) Enfermedad ( ) Rechazo ()  Miedo ( )

Dificultad para la comunicación ( ) Otros______________

g.   Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar

humano.

Sistema neurológico.

Estado de conciencia: Consciente (X) Inconsciente ( )    Sopor ( )     Estupor ( )     

Confusión ( )        Coma ( )
Glasgow___________________________________

Problemas de: Concentración (X)                   Razonamiento ( )                           

Especificar: Comprensión

¿Utiliza algún dispositivo de ayuda para realizar la de ambulación?  Bastón (  ) Silla de

ruedas ( )   Andador ( )   Otros: Sin datos clínicos

Antecedentes heredo familiares / patológicos: Si (X)   No ( )  Especifique: Problema

cardiovascular

Toxicomanías: Si (X)  No () Especifique: NANDA / NIC / NOC

¿Implementa medidas de seguridad en su persona y familia? Si ( )        No (x)     

Especifique ______________________
h.   Promoción del funcionamiento humano y desarrollo humano dentro de los
grupos sociales de acuerdo con el potencial, conocimiento de las limitaciones y
deseo de ser normal.

¿Se acepta en su aspecto físico?       Si ( )        No ( )      Especifique: Sin referir

¿Acepta los cambios corporales a partir de su enfermedad?   Si (    )  No (x) 

Especifique: Desempeña su vida con cotidianidad apesar de su condición

¿Necesita ayuda para realizar las actividades para satisfacer las necesidades básicas?
Si (    )        No (X)      Especifique: Se puede apreciar la necesidad de apoyo en el
desempeño de sus actividades diarias aun que pueda desempeñarlas si ayuda, esto
en base a su condición actual

¿Considera que su vida es o ha sido productiva? Si ( ) No ( ) Especifique: Sin referir

¿Habitualmente presenta alteraciones emocionales?   Si (  )       No (X) 

Depresión ( ) Ansiedad ( )  Vergüenza ( )  Temor ( ) Desesperanza  ( ) Negatividad ( )

Tristeza   ( )

¿Cuál es su reacción ante una situación estresante? Negación (X)        Inadaptación ( ) 

Irritabilidad ( ) Culpa ( )  Agresión ( )    Cólera ( )

III.                  REQUISITOS DE AUTOCUIDADO  DE DESARROLLO 

a)   Crear y mantener las condiciones que apoyen los procesos vitales y

promuevan los procesos de desarrollo.

1.        Etapa del ciclo vital.

¿Recuerda usted algún problema o aspecto relevante referente a su salud en alguna

de las siguientes etapas de su vida?

Niñez                       Si ( )  No (X) Especifique_______________

Edad escolar           Si ( )     No (X)   Especifique_______________

Adolescente            Si ( )     No (X)   Especifique_______________

Adulto joven            Si ( )     No (X) Especifique_______________

Edad fértil                Si ( )      No (X)  Especifique_______________

Adulto maduro         Si ( )      No (X)  Especifique_______________

2.        Salud sexual.

Sistema reproductor

¿Ha recibido educación sexual?  Si ( ) No (x) Especifique

_________________________

¿Cuál es su orientación sexual? Heterosexual

Inicio de Vida Sexual Activa: Si (    )   No ( )     Especifique Sin datos clínicos

Número de parejas sexuales cinco

¿Está satisfecho con su vida sexual? Si (X)      No ( )   Porque

¿Presenta alguna molestia cuando tiene relaciones sexuales? Si ( )           No (X)

Especifique _______________________________________________________

¿Utiliza algún método de planificación familiar? Si ( ) No (X) Especifique / tiempo Sin
datos clínicos Número de hijos: Dos ¿Tiene problemas de infertilidad? Si ( ) No (X)

Causa / tratamiento
______________________________________________________

¿Presenta alguna enfermedad de transmisión sexual? 

Si ( ) No (X)  Especifique Sin datos clínicos

Tratamiento
___________________________________________________________________
Cirugías realizadas en Aparato reproductor    Si ( ) No (X)   Especifique Sin datos
clínicos

Hombre:

¿Acude a examen de próstata/testicular? Si ( )  No ( )     Especifique No aplica

¿Presenta problemas de erección? Si ( )  No ( ) Especifique No aplica

¿Presenta problemas de eyaculación precoz? Si ( ) No ( ) Especifique/Tratamiento No

aplica

Mujer:

Menarca: 13 años Días del ciclo menstrual: ocho días

Tipo, cantidad y características del flujo: Refiere flujo abundante durante los primeros
dos días con una coloración rojo quemado, al pasar los días disminuye la cantidad del
sangrado y la opacidad del color tornándose más claro

Presenta algún problema durante su menstruación Si ( )     No (X) Especifique

______________________________________________________________________

Embarazos Dos Partos Uno Cesárea Uno Abortos Negados Óbitos Negadas Partos
prematuros Uno

Embarazos de alto riesgo _____ Periodo intergenésico: ______ Menopausia_______

Fecha de último Papanicolaou Enero del 2018

Presencia de flujo/ hemorragia transvaginal: Si ( )    No (X) Especifique _____________

¿Existe alteración del crecimiento físico? Si ( ) No (X) Especifique _________________

IV. REQUISITOS DE DESVIACION DE LA SALUD

¿Con qué frecuencia se realiza usted chequeos generales de salud?  4- 6 meses ( ) 6-

12 meses ( )   más de 12 meses ( ) No se realiza (X) Especifique Sin datos clínicos
¿Sabe usted de su enfermedad? Refiere saber sobre su padeciendo actual pero
expresa desconocer las complicaciones a las cuales se encuentra expuesta

Cuándo hay campañas de salud orientadas a la detección oportuna de enfermedades,

¿usted acude?  Si ( )           No (X)

En caso de déficit o incapacidad física, ¿cuál es su sentimiento respecto a su

situación? Sin referir pero en apariencia se observa cansada y con malestar general

¿Actualmente realiza actividades de ejercicio o rehabilitación?

Si ( ) No (X) Especifique Pero camina de dos a tres veces por semana durante 20
minutos, cuando va al mercado pero su marcha es lenta

¿Identifica algún obstáculo que le impida continuar o llevar a cabo los cuidados para su
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación?   Ambientales ( )  Familiares (X)
Personales (X)   Especifique Su estilo de vida no tiene un balance

Observaciones: La paciente tiene un ritmo de vida inapropiado acorde a su condición

actual, carece de información oportuna respecto a su padecimiento específicamente
en el cumplimiento de su tratamiento farmacológico, requiere asistencia educativa y
control en su alimentación así como de su peso; se requiere asistencia para mejorar
sus roles familiares y sociales
 Etiqueta Diagnóstica
NANDA
Factores Relacionados Relacionados con:
Déficit de autocuidado
VALORACIÓN / DIAGNÓSTICO
Características Definitorias Manifestado por:
Definición del Diagnóstico de Enfermería:
PÁGINA NANDA 108 DOMINIO CLASE
Requisito de Sistema de Enfermería Totalmente compensatorio
Autocuidado
Universal
Intervención NIC PAG. Sistema de Enfermería
Requisito de
Desarrollo
de
Autocuidado Definición del NIC:
Requisito de
Autocuidado Fundamentación Teórica del NIC
en la
Desviación
de la Salud
Agencia de Enfermería
Actuar o Hacer por otros
EVALUACIÓN / Conclusiones
Resultado Esperado Acción o método de ayuda
NOC (Intervención de Enfermería)

Definición del NOC: Grado en que los alimentos ingeridos o por

sonda pasan de la ingestión a la excreción
1: GRAVEMENTE COMPROMETIDO; 2: SUSTANCIALMENTE 1: GRAVEMENTE COMPROMETIDO; 2: SUSTANCIALMENTE
Escala Escala
COMPROMETIDO; 3: MODERADAMENTE COMPROMETIDO; COMPROMETIDO; 3: MODERADAMENTE COMPROMETIDO;
Diana Diana
4:LEVEMENTE COMPROMETIDO; 5: NO COMPROMETIDO 4:LEVEMENTE COMPROMETIDO; 5: NO COMPROMETIDO
Código Indicadores 1 2 3 4 5 Código Indicadores 1 2 3 4 5

Total: Total: puntos

(+ Puntuación Diana PREVIA) (+ Puntuación Diana POSTERIOR)

Déficit de autocuidado Etiqueta Diagnóstica NANDA Sobrepeso

 Factores Relacionados Relacionados con: Económicamente desfavorecidos

Características Definitorias Manifestado por: Índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2
VALORACIÓN / Definición del Diagnóstico de Enfermería: Problema en el cuál un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para
DIAGNÓSTICO
su edad y sexo.

PÁGINA NANDA 167 DOMINIO 2. Nutrición CLASE 1. Ingestión

Requisito de Prevención de los peligros para la Sistema de Enfermería Totalmente compensatorio
Autocuidado vida, el funcionamiento y el
Universal bienestar humano Intervención NIC Sistema de
PAG. 187
Enseñanza: dieta prescrita Enfermería
Requisito de Apoyo educativo
Desarrollo de Adulto
Autocuidado Definición del NIC: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita
Requisito de Aprender a vivir con los efectos
Autocuidado en la de condiciones o estados Fundamentación Teórica del NIC
Desviación de la patológicos, así como efectos del
Salud diagnóstico y tratamiento
Agencia de Enfermería
Guiar y dirigir
Resultado Conducta de Adhesión: dieta Acción o método de ayuda EVALUACIÓN / Conclusiones
Esperado NOC saludable Pág. 157 (Intervención de Enfermería) La paciente tuvo una evaluación diana inicial de 5
puntos, tras implementar las acciones de enfermería
Definición del NOC: Acciones auto-iniciadas para controlar y  Evaluar los patrones actuales y anteriores de
optimizar un régimen dietético y nutricional equilibrado alimentación del paciente, así como los alimentos se logra elevar la puntuación a 20 puntos
1:Nunca demostrado; 2: Raramente demostrado; 3: A preferidos y los hábitos alimenticios actuales 1:Nunca demostrado; 2: Raramente demostrado; 3: A
Escala  Determinar cualquier limitación económica que pueda Escala
veces demostrado; 4: Frecuentemente demostrado; 5: veces demostrado; 4: Frecuentemente demostrado; 5:
Diana afectar la compra de alimentos Diana
Siempre demostrado Siempre demostrado
Código Indicadores 1 2 3 4 5  Indicar al paciente el nombre propio de la dieta prescrita Código 1 2 3 4 5
 Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la
Establece objetivos dietéticos Establece objetivos dietéticos
162101 X salud general 162101 x
alcanzables alcanzables
 Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y
Equilibra la ingesta y las Equilibra la ingesta y las
162102 X prohibidos 162102 x
necesidades calóricas necesidades calóricas
 Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos
Selecciona alimentos Selecciona alimentos compatibles
en la dieta prescrita
162105 compatibles con las pautas X 162105 con las pautas nutricionales x
 Instruir al paciente sobre la forma de planificar las
nutricionales recomendadas recomendadas
comidas adecuadas
Prepara los alimentos siguiendo Prepara los alimentos siguiendo las
 Proporcionar los planes de comidas por escrito, según
las recomendaciones dietéticas recomendaciones dietéticas de
162109 X corresponda 162109 x
de grasas, sodio e hidratos de grasas, sodio e hidratos de
carbono  Recomendar un libro de cocina que incluya recetas carbono
acordes con la dieta, según corresponda
Minimiza la ingesta de Minimiza la ingesta de alimentos
162114 alimentos con alto contenido X  Reforzar la importancia de la monitorización continua y 162114 con alto contenido calórico y poco x
calórico y poco valor nutricional las necesidades cambiantes que puedan requerir valor nutricional
modificaciones adicionales del plan de cuidados
Total: 5 puntos dietéticos Total: 20 puntos
(+ Puntuación Diana (+ Puntuación Diana
PREVIA) POSTERIOR)
 Etiqueta Diagnóstica NANDA Estreñimiento
Factores Relacionados Relacionados con: Hábitos dietéticos inadecuados

Características Definitorias Manifestado por: Disminución del volumen y frecuencia de las heces
Déficit de autocuidado
VALORACIÓN / Definición del Diagnóstico de Enfermería:
DIAGNÓSTICO
Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de
heces excesivamente duras y secas

PÁGINA NANDA 193 DOMINIO 2. Eliminación e intercambio CLASE 3. Función gastrointestinal

Requisito de Sistema de Enfermería PLANEACIÓN / EJECUCIÓN
Cuidados asociados con la eliminación
Autocuidado
de desechos, incluidos los excrementos
Universal Intervención NIC Sistema de
Manejo del estreñimiento/impactación fecal Parcialmente compensatorio
Requisito de PAG. 317 Enfermería
Desarrollo
Adulto
de
Autocuidado Definición del NIC: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal

Requisito de
Fundamentación Teórica del NIC
Autocuidado
en la Estar consciente de los efectos y
Desviación resultados en las condiciones y estados
de la Salud patológicos

Agencia de Enfermería
Actuar y hacer por otros
Resultado EVALUACIÓN / Conclusiones
Acción o método de ayuda Gracias a las acciones implementadas se logra
Esperado NOC Eliminación intestinal Pág.: 322
(Intervención de Enfermería) elevar la puntuación Diana de 11 a 22 puntos, siendo
PAG.
 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento notoria la mejora en nuestro paciente.
Definición del NOC: Formación y evacuación de heces  Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia,
1: Gravemente comprometido, 2: Sustancialmente consistencia, forma, volumen y color, según corresponda. 1: Gravemente comprometido, 2: Sustancialmente
Escala  Explicar al paciente la etiología del problema y las Escala
comprometido, 3: Medianamente comprometido, 4: comprometido, 3: Medianamente comprometido, 4:
Diana Levemente comprometido , 5: No comprometido razones de las actuaciones Diana Levemente comprometido , 5: No comprometido
 Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y
Código Indicadores 1 2 3 4 5 Código Indicadores 1 2 3 4 5
050101 Patrón de eliminación x 050101 Patrón de eliminación x
Cantidad de heces en relación Cantidad de heces en relación con
050104 x 050104 x
con la dieta la dieta
050112 Facilidad de eliminación x 050112 Facilidad de eliminación x
050121 Eliminación fecal sin ayuda x 050121 Eliminación fecal sin ayuda x
050110 Estreñimiento x 050110 Estreñimiento x
Total: 11 puntos Total: 22 puntos
(+ Puntuación Diana (+ Puntuación Diana
PREVIA) POSTERIOR)
Bibliografía:
- HERDMANT, T. Heather; “NANDA Internacional; Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación”; Edición 2009-2011; Editorial Elsevier España, 2010, Barcelona España.
- MOORHEAD, Sue; et all; “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)”; Tercera Edición; Editorial Elsevier España, 2009, Barcelona España.
- BULECHEK, Gloria M; et all; “Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)”; Quinta Edición; Editorial Elsevier España, 2009, Barcelona España.

Etiqueta Diagnóstica NANDA Perfusión tisular periférica ineficaz

Factores Relacionados Relacionados con: Hipertensión y tabaquismo

Déficit de autocuidado Características Definitorias Manifestado por: Alteración de la función motora y edema
VALORACIÓN /
Definición del Diagnóstico de Enfermería: Disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud
DIAGNÓSTICO

5. Respuestas
PÁGINA NANDA 234 DOMINIO 4. Actividad/reposo CLASE
cardiovasculares/pulmonares
Requisito de Prevención de los peligros para la Sistema de Enfermería Totalmente compensatorio
Autocuidado vida, el funcionamiento y el
Universal bienestar humano Intervención NIC Sistema de
Perfusión tisular periférica ineficaz
Requisito de PAG. 563 Enfermería Apoyo educativo
Desarrollo de Adulto
Autocuidado Definición del NIC: Disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud
Requisito de
Estar consciente de los efectos y
Autocuidado en la Fundamentación Teórica del NIC
resultados en las condiciones y
Desviación de la
estados patológicos
Salud
Agencia de Enfermería
Guiar y dirigir
Resultado Autocontrol: hipertensión Pág.: Acción o método de ayuda EVALUACIÓN / Conclusiones
Esperado NOC 108 (Intervención de Enfermería) Se logra mejorar las acciones personales y su toma
de decisiones gracias a las intervenciones aplicadas,
Definición del NOC: Acciones personales para controlar la  Ayuda para dejar de fumar
presión alta, su tratamiento y para evitar complicaciones  Enseñanza: proceso de la enfermedad manifestadas por el aumento de la escala Diana
 Manejo de la nutrición pasando de 8 a 20 puntos.
1:Nunca demostrado; 2: Raramente  Manejo de líquidos 1:Nunca demostrado; 2: Raramente
Escala demostrado; 3: A veces demostrado; 4:  Fomento del ejercicio Escala demostrado; 3: A veces demostrado; 4:
Diana Frecuentemente demostrado; 5: Siempre  Vigilancia de la piel Diana Frecuentemente demostrado; 5: Siempre
demostrado  Administración de medicación demostrado
Código Indicadores 1 2 3 4 5 Código 1 2 3 4 5
 Utiliza la medicación según Utiliza la medicación según
310705 X 162101 x
prescripción prescripción
Utiliza estrategias para la Utiliza estrategias para la
310711 X 162102 x
resolución de peso resolución de peso
310714 Limita la ingesta de sodio X 162105 Limita la ingesta de sodio x
310722 Elimina el consumo de tabaco X 162109 Elimina el consumo de tabaco x
 Manejo de la medicación
Mantiene la cita con el  Terapia de ejercicio: equilibrio
310728 X 162114 Mantiene la cita con el profesional x
profesional
Total: 8 puntos Total: 20 puntos
(+ Puntuación Diana (+ Puntuación Diana
PREVIA) POSTERIOR)

Problema Interdependiente

Objetivo Cuidados de enfermería Cuidados de enfermería Fundamentación de científica Evaluación

Independientes Interdependientes de la intervención.

Bibliografía:

Conclusión: