Consentimiento informado BLANQUEAMIENTO DENTAL

Fecha: _________ de ______________ de 2015

En Comfort dental buscamos lograr el éxito de todos los tratamientos con los más altos estándares de calidad y profesionalismo que
nos caracteriza. Es por esto que te compartimos esta información ya que tu conocimiento acerca del BLANQUEAMIENTO DENTAL
en el consultorio resulta necesario.

Procedimiento

El blanqueamiento dental profesional en el consultorio es un procedimiento diseñado para aclarar o bien, blanquear el color de tus
dientes utilizando una mezcla de peróxido de hidrógeno. Éste produce resultados máximos de blanqueamiento en el menor tiempo
posible con el mínimo de sensibilidad. Durante todo el tratamiento se colocara en tu boca un refractor de carrillos de plástico para
ayudar a mantener abierta y tus encías se cubrirán con una barrera protectora para asegurar un aislamiento del gel de peróxido de
hidrógeno y algodones para aislar los tejidos blandos alrededor de los dientes que se van a blanquear.

Antes y después del tratamiento, el color de tus dientes será tomado y registrado para hacer más visible los cambios.

Complicaciones

Todos los tratamientos de salud, incluyendo el blanqueamiento dental, tienen algunos riesgos y limitaciones. Las complicaciones que
pueden ocurrir en el blanqueamiento dental profesional son poco frecuentes y usualmente son de naturaleza menor.

● Sensibilidad dental: durante el procedimiento de blanqueamiento algunos pacientes pueden experimentar sensibilidad dental. Esta es
normal y generalmente se debe a que tus dientes normalmente son sensibles. Si sus dientes normalmente son sensibles, por favor
infórmenos antes del tratamiento, así podremos minimizar su inconformidad. Un analgésico ligero usualmente será efectivo para eliminar
cualquier incomodidad.

● Irritación de encías y tejidos blandos: El blanqueamiento puede causar inflamación de las encías, labios o carrillos. Éste es generalmente
el resultado de que el gel del blanqueamiento entra en contacto con estos tejidos. Los materiales de protección son colocados en la boca
para prevenir esto, pero a pesar de nuestros mejores esfuerzos, puede legar raramente a ocurrir. Si ocurre cualquier irritación, esta es
generalmente de corta duración y muy ligera. Enjuagar con agua tibia con sal puede aliviarla. En caso de estar tomando cualquier
medicamento, es importante hacerlo saber al odontólogo para aclarar que no haya ninguna contraindicación con el blanqueamiento.

● Restauraciones existentes: las restauraciones estéticas; de porcelana o resinas, coronas o carillas no modifican en color si se coloca el
peróxido. Por favor discútelo con tu dentista antes de comenzar el tratamiento.

Responsabilidades del Tratamiento: si no comprendes algo que se te ha informado durante la consulta, o en cualquier material
impreso entregado antes del procedimiento, por favor siéntete libre de preguntar.

Expectativas: en algunos casos se puede alcanzar un blanqueamiento significativo, pero no hay una forma absoluta de predecir que
tan brillantes quedarán tus dientes. Por favor comprende que los dientes con múltiples coloraciones, bandas, manchas debidas a
pigmentos por tetraciclinas o fluorosis tampoco se blanquearan y pueden aparecer más manchas depuse del tratamiento. Estos
efectos de de corta duración.

Restricciones: el blanqueamiento dental en consultorio no se recomienda para las mujeres lactantes o embarazadas, niños menores
de 14 años de edad o cualquier persona con alergias conocidas a peróxido.

Comprendo que mi blanqueamiento dental profesional en consultorio no puede ser garantizado. Puedo preguntar a mi doctor acerca de los
blanqueamientos que serán más efectivos en mi caso.

Comprendo que después del tratamiento, tendré

que abstenerme de consumir cualquier sustancia cromogenica (por ejemplo; salsa de tomate, café, chocolate obscuro y todos los productos de
tabaco; etc.) durante 48 horas para mantener mejores resultados.

Al firmar este consentimiento informado estoy declarado que he leído el mismo y que entiendo completamente los posibles riesgos.
Complicaciones y beneficios que pueden resultar del mismo sistema de blanqueamiento dental en el consultorio.
Firmo de conformidad
Nombre y Firma