UNIVERSIDAD SALVADOREÑA

ALBERTO MASFERRER

LLENADO DE FICHA CLINICA

DE DIAGNÓSTICO

FACULTAD DE CIRUGIA DENTAL

Materia: Diagnóstico bucal.

Ciclo: IX
Docente: Dra. Dora Zulema romero Días.
Alumna: Karla Liliana Moreno Valladares.
Paciente: Dayana Anahí Fernández Romero.

-DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre del paciente: Dayana Anahí Fernández Romero.

Sexo: femenino.
Edad: 14 años.
Estado: soltera.
Origen: salvadoreña
Nivel Educativo: basico.
Peso: 140 libras
Ocupación: estudiante
Altura: 150 mtrs
Tel: 7862-0578
Dirección: Santa Isabel block C #6, Zacatecoluca, La Paz.

-MOTIVO DE LA CONSULTA
-Higienico.

-HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD

-Carácter o tipo:-
-Localización: -
-Tipo de inicio:-
-Severidad:-
-Asociación:-
-Alivio: -
-HISTORIA ODONTOLÓGICA ANTERIOR:
-Fecha aproximada de su última visita al consultorio dental: Marzo del 2021.
-Razón por la cual visitó al odontólogo: Por obturaciones y profilaxis.
-Ha presentado alguna complicación en el tratamiento dental: no ¿Cuál?
-Fue agradable su experiencia en el consultorio dental: No.
-Hábitos: -
-Tiempo de realizadas PPF, PPR, PC, OPERATORIAS, ETC:

-HISTORIA MÉDICA ANTERIOR:

¿Cuándo fue la última vez que lo trató un médico? Mayo del 2021
¿Para qué enfermedad o padecimiento? Gripe.
¿Ha sido hospitalizado alguna vez? No ¿Por qué?
¿Está tomando algún medicamento o droga? No ¿Cuál?
¿Hay algún medicamento, alimento, ETC, que no pueda tomar por ser
alérgico? no

¿HA PADECIDO O HA SIDO TRATADO DE LO SIGUIENTE?

Sistema nervioso central (SNC) Cefaleas frecuentes X

Vértigo X
SI NO Temblor X
 Epilepsia o
X Sistema cardiovascular (SVC)
convulsiones
Problemas oculares X SI NO
Problemas auditivos X Angina pectoris X
Infartos X
Síncope de esfuerzo X
Sistema inmunológico (SI) Taquicardias X
Hipertensión X
SI NO Fiebre reumática X
Enfermedades de la Válvulas cardiacas X
X
niñez Endocarditis X
Varicela, sarampión, bacterianas
X
paperas Sistema respiratorio (SR)
Alergias X
VIH, SIDA X SI NO
Lupus eritematoso X Asma X
inmunizaciones X Tuberculosis X
Bronquitis X
Enfisema pulmonar X
Sistema hematopoyético (SH)
Sinusitis X

SI NO
Anemia X

Hemorragias X

Leucemias X

Purpuras X

Transfusiones X
sanguíneas

Sistema endocrino (SE)

SI NO
Diabetes X
Menopausia X
Hipertiroidismo o
X
hipotiroidismo
Hiper o
X
Hipoparatiroidismo
Cirrosis hepática X
Hepatitis X
Sistema musculo esquelético
(SME)
SI NO
Artritis X
Fracturas/Osteoporosis X
Parálisis X
Malformaciones X

Sistema genito-urinario (SGU)

SI NO

Insuficiencia renal X

Infección en las vías

X
urinarias
Enfermedades
X
venéreas
Embarazo X
Número de abortos X
Número de partos X
Partos normales X

Sistema gastrointestinal (SGI)

SI NO
Gastritis X
Úlceras pépticas X
Colitis X
Diarreas X
Hiperacidez X

Presión arterial:16-05-22 110/80

mm/Hg Periodo por la mañana.
EXAMEN CLINICO

EXAMEN EXTRAORAL:

Cabeza: Braquicéfalo, cabello largo, café oscuro, liso, bien implantado sin
ectoparásitos.
Cara: redonda, tes morenas, cicatrices por varicela en frente y sobre labio
superior en el lado derecho.
Ojos: Almendrados, color café, esclerótica blanca, sin patología ocular.
Oídos: Buena audición, libre de cerumen, sin dolor a la palpación meato
auditivo externo libre, Orejas medianas, lóbulos perforados.
ATM (chasquido, crepitación, disarmonía): Sin ruido articular y sin dolor a la
palpación.
Ganglios: Sin alteraciones.
Tiroides: Movimiento a la deglución.
Labios y comisuras: labios normoquelicos, medianos, comisuras horizontales,
huella labial tipo ¨S¨.

EXAMEN INTRAORAL:

Mucosa de labios y carrillos: Color rosado coral, consistencia firme, lisa,

conducto de Stenon bien definidos línea alba a nivel de molares.
Frenillos e inserciones musculares:
Frenillo Labial Superior: Inserción media, apéndice mucoide.
Frenillo Labial Inferior: Inserción media.
Frenillos Laterales: Inserción única a nivel de los premolares.
Paladar duro: forma de ¨U¨, color rosado pálido, presenta rugas palatinas, sin
patologías.
Paladar blando y úvula: Paladar Blando Clase III, color rosa pálido, úvula
tamaño normal.
Orofaringe: -
Lengua: Bordes bien definidos, redonda, lengua saburral, papilas bien
marcadas.
Piso de la boca: color rosa coral carúnculas sublinguales bien definidas,
profundidad de 9 mm, pliegue fibriano bien definido y varices linguales.
Encía: encía lisas y agrandadas, rosa coral.
Reborde residual: -
Tipo de oclusión: oclusión molar y canina tipo II.
Otros: -
EXAMEN RADIOGRÁFICO:

Cuadrante 1: (EAN) Piso de fosa nasal, tabique de la fosa nasal, espina nasal,
agujero incisivo, piso del seno maxilar (HA) Tipo III en anterior y tipo IV en post
(TO) esponjoso (CO) piramidal en anterior y achatada en posterior. (LD)
continua (ELP) Normal (ARL) Taurodontismo en 1-7. (ARO) germen del 1-8
(PCR).1:3 en todos los dientes.

Cuadrante 2: (EAN) Piso de fosa nasal, tabique de la fosa nasal, espina nasal,
agujero incisivo, piso del seno maxilar (HA) esponjoso tipo III en anterior y tipo
IV en Post. (CO) piramidal en anterior y plana en posterior (TO) esponjoso
(LD)continua. (ELP) normal. (ARL) Taurodontismo en 2-7 (ARO)Germen
dentario de la pieza 2-8 (PCR) 1:3 en todos los dientes.

Cuadrante 3: (EAN) Canal dentario inferior, apófisis genis, reborde

milohioideo. Foramen mentoniano. (HA) tipo III en anterior y IV en posterior
(TO) En forma de escalerilla. (CO) piramidal en tercio cervical anterior y planas
en posterior. (LD) continua. (ELP) normal (ARL) ápice en desarrollo de las
piezas 3-7. (ARO) germen dentario del 3-8 y en cara oclusal de las 3-6
(PCR).1:3 en todas las piezas y 1:2 en posteriores.

Cuadrante 4: (EAN) Canal dentario inferior, apófisis genis, reborde

milohioideo. Foramen mentoniano. (HA) tipo III en anterior y IV en posterior
(TO) escalerilla (CO) piramidal en tercio cervical anterior y planas en posterior.
(LD) continua (ELP) normal. (ARL) ápice en desarrollo de 4-4, 4-5 y 4-7 (ARO)
en cara oclusal del 4-6 y germen dentario del 4-8 (PCR).1:3 en todos los
dientes.

Radiografía de aleta: (ARL) Taurodontismo en las piezas 1-7 y 2-7.

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA:

1- Fosa craneal media 11- Fosa glenoidea

2- Orbita 12- Eminencia articular
3- Arco cigomático 13- Cóndilo mandibular
4- Paladar 14- Vertebra
5- Proceso estiloideo 15- Proceso coronoides
6- Tabique del seno maxila 16 Seno maxilar
7- Tuberosidad maxilar 17- Conducto mandibular
8- Línea oblicua externa 18- Agujero mentoniano
9- Angulo de la mandíbula
10-Hueso hioides

Exámenes complementarios:
ninguno

Diagnostico final:
Diagnostico sistémico: Paciente femenina de 14 años de edad,
Sistémicamente aceptable.

Diagnostico extraoral: ATM asintomática. Buena audición.

Diagnostico intraoral: lengua saburral presencia de defecto en cara vestibular
del diente 1-4 cóncava, múltiples caries y fractura inciso-vestibular de diente 4-
3.
Diagnostico periodontal: Gingivitis incipiente.
Diagnostico radiográfico: (ARL) Taurodontismo del 1-7 y 2-7, ápice en
formación de los dientes 3-7,4-5 y 4-7 (ARO) germen dentarios de las terceras
molares superior e inferior.
Diagnostico endodóntico: Pulpa vital asintomática.

PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

Fisioterapia: uso del cepillo dental.

Periodoncia: ----
Cirugía: -
Endodoncia: ________
Restaurativa: obturación de resina en los dientes clase I de Black 1-6, 1-4, 2-6,
3-6, 3-7, 4-6 y 4-7 y obturación clase 2 en dientes 1-3 1-2 y 2-4.
Prostodoncia: _______

CONTROLES: Cada año.