COLEGIO LIBRE DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

MODELO DE HISTORIAL CLÍNICO INICIAL

FECHA 03 / 08 / 2022

NOMBRE: Jessica Maricruz Mendoza Rodríguez EDAD:26

ID DEL PACIENTE: #199502 TIPO DE SANGRE: O+ SEXO:Femenino
ESTADO CIVIL: Casada OCUPACIÓN: Estudiante RELIGIÓN: Cristiana
DOMICILIO:Norte 90 5621, Col. Gertrudis Sanchez C.P 07839

A. EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS: A. (continúa) EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS

N N
SÍ
O
GENERAL SÍ
O
ENDOCRINO

X 1. ¿Su estado de salud en general es bueno? X 43. ¿Problemas de tiroides?

2. ¿Bajó o aumentó más de 10 lbs. de peso sin motivo

X X 44. ¿Diabetes?
aparente en el último año?

X 3. ¿Sudores nocturnos/acaloramientos? HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO

X 4. ¿Cáncer? En caso afirmativo, ¿dónde / cuándo? X 45. ¿Anemia (Bajo nivel de hierro)?

5. ¿Usa tabaco? En caso afirmativo, ¿hace cuántos años?

X _____En caso afirmativo, □ ¿fuma? ¿Cuántos por día? ____ X 46. ¿Anemia falciforme?
□ ¿tabaco de mascar?

6. ¿Bebe alcohol? En caso afirmativo, ¿Cuánto bebe por

X X 47. ¿Trastorno de coagulación de la sangre?
semana?

7. ¿Recibe actualmente tratamiento por alguna enfermedad/

X ALERGIA
afección? En caso afirmativo, ¿por cuál?

8. ¿Toma medicamentos actualmente: recetados, sin receta, X 48. ¿Es alérgico/a a cualquier medicamento, medicación,
X botánicos? En caso afirmativo, ¿cuáles? látex u otra sustancia, incluyendo anestésicos locales? En
___________________¿Toma suplementos de ácido fólico? caso afirmativo, ¿a qué? Tipo de reacción:

X 9. ¿Defectos de nacimiento o problemas genéticos? VACUNAS (Marque las que recibió)

54.
X 10. ¿Problemas oculares (salvo anteojos o lentes de contacto)? 49. ❑ ¿Difteria? X ❑¿Meningocócica
?

X 11. ¿Problemas auditivos? 55. ❑

50. ¿Hepatitis A? X
X¿Neumocócica?

X 12. ¿Sangra de la nariz con frecuencia? 51. ¿Hepatitis B ❑ ¿1? ❑ ¿2? ❑ ¿ 3? 56. ❑ ¿Antitetánica?

X 13. ¿Tiene dolores de garganta frecuentes? 52. Virus del papiloma humano (VPH)
57. ❑ ¿Varicela? X
CARDIORESPIRATORIO ❑ ¿1? ❑ ¿2? ❑ ¿3? X

X 14. ¿Prolapso de la válvular mitral? 53. ❑ ¿Sarampión/paperas/rubéola (SPR)? X 58. Otra

X 15. ¿Soplo cardíaco? B. HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍAS

X 16. ¿Várices? Año Motivo

X 17. ¿Coágulos de sangre (cabeza, piernas, pulmones)? 2014 Cesárea

X 18. ¿Ataque apoplético o problemas similares? 2016 Cesárea

X 19. ¿Presión arterial alta?

X 20. ¿Colesterol alto? C. ACCIDENTES Y LESIONES

Año Motivo
X 21. ¿Tos crónica u otros problemas respiratorios / asma?

X 22. ¿Tuberculosis o exposición a la tuberculosis?

GASTROINTESTINAL

x 23. ¿Problemas de estómago o intestinales?

X 24. ¿Problemas del hígado (hepatitis o tumor, etc.)? D. ANTECEDENTES FAMILIARES

 COLEGIO LIBRE DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

MODELO DE HISTORIAL CLÍNICO INICIAL
FECHA 03 / 08 / 2022

NOMBRE: Jessica Maricruz Mendoza Rodríguez EDAD:26

ID DEL PACIENTE: #199502 TIPO DE SANGRE: O+ SEXO:Femenino
ESTADO CIVIL: Casada OCUPACIÓN: Estudiante RELIGIÓN: Cristiana
DOMICILIO:Norte 90 5621, Col. Gertrudis Sanchez C.P 07839

X 25. ¿Problemas de la vesícula? ¿Es adoptado/a? ❑ Sí ! No

GENITOURINARIO ¿Han tenido sus familiares biológicos (padres, hermanos, hermanas)

X 26. ¿Vejiga, pérdidas urinarias o problemas de riñón? cualquiera de los siguientes?

N
X 27. ¿Fibroides uterinos? SÍ
O
Diagnóstico Pariente

X 28. ¿Quistes ováricos? X ¿Osteoporosis?

X 29. ¿Nódulo en los senos o secreción de los pezones? X ¿Diabetes?

X 30. ¿Secreción vaginal que pica, arde o tiene mal olor? ¿Enfermedad cardiaca/ataque
X cardiaco/ataque apoplético antes de
X 31. ¿Endometriosis? los 50 años?

X 32. ¿Dolor cuando tiene sexo? ¿Otros problemas sexuales? X ¿Alto colesterol?

X 33. ¿Prueba de Papanicolau previa anormal? ¿Cuándo? X ¿Problemas genéticos?

34. ¿Tomó su mamá DES cuando estaba embarazada de ¿Cáncer?

X
usted? X En caso afirmativo, por favor
especifique________
35. Edad de la primera relación sexual vaginal _____16____

36. ¿Antecedentes de infecciones de transmisión sexual? X ¿Coágulos sanguíneos?

X Indique de qué tipo: ❑ ¿Clamidia? ❑ ¿Gonorrea? ❑ ¿Verrugas
genitales? ❑ ¿Herpes? ❑ ¿Sífilis? ❑ ¿EIP? ❑ ¿VIH/SIDA? ¿Otro?

MUSCULOESQUELETAL COMENTARIOS/EXPLICACIONES ADICIONALES (por número)

X 37. ❑ ¿Artritis? ❑ ¿Osteoporosis? ❑ ¿Otra? ___________

PIEL

38. □ ¿Acné u otros problemas de piel? En caso afirmativo,

X ¿cuál? _________________ □ ¿Tatuaje? □¿Perforación?En
caso afirmativo, ¿dónde? _________________

NEUROLÓGICO

39. Migrañas / Aura (diagnosticado por médico/enfermera/

X
asistente del médico?

X 40. ¿Convulsiones, epilepsia?

X 41. ¿Adormecimiento en los brazos, piernas (recurrente)?

Confidential Property of PP Metro NJ Adopted: 6-10
PSICOLÓGICO
SPI-106
42. ¿Depresión que requiere tratamiento?
X ¿Pensó en suicidarse alguna vez? □ Sí ! No
¿Otros problemas psicológicos? NO

NOMBRE FECHA PATIENT LABEL

E. ANTECEDENTES DE EMBARAZO ■ nunca estuve embarazada I. RIESGOS ITS/SIDA

PARTO ABORTO/ABORTO ESPONTÁNEO ¿Número de parejas sexuales en su vida? Hombres_1__ Mujeres

Me Añ Va Ces. Peso al Año Semana Espon Inducid ___
s o g. nacer s . o ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido durante el pasado año? 1

3.200
5 2014 x
kg
¿Su pareja tiene sexo con □ hombres " mujer □ ambos?
¿Tiene usted sexo " vaginal □ oral □ anal?

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NOMBRE: Jessica Maricruz Mendoza Rodríguez EDAD:26

ID DEL PACIENTE: #199502 TIPO DE SANGRE: O+ SEXO:Femenino
ESTADO CIVIL: Casada OCUPACIÓN: Estudiante RELIGIÓN: Cristiana
DOMICILIO:Norte 90 5621, Col. Gertrudis Sanchez C.P 07839

¿Su pareja tiene sexo con □ hombres " mujer □ ambos?

2.845 ¿Tiene usted sexo " vaginal □ oral □ anal?
8 2016 x
kg

COMENTARIOS

¿Ha usado alguna vez drogas ilegales?

NO
En caso afirmativo, ¿cuándo? ______________

¿Ha recibido sangre o productos de sangre

NO
antes de 1978?

¿Algunas de sus parejas: □ usó drogas

F. ANTECEDENTES DE ANTICONCEPCIÓN ilegales? □ ¿es hemofílico? □ ¿está infectado
NO
con el VIH/SIDA? □ MSM (hombre que tiene
¿Método anticonceptivo actual? Implanon ¿Cuánto hace que lo usa? sexo con hombres)?
2años

¿Problemas con este método? □ Sí " No ¿Ha compartido agujas alguna vez?
En caso afirmativo, ¿cuál? Ejemplo: ¿Al inyectarse drogas, tatuaje, NO
perforación corporal?
¿Qué método quiere usar ahora? El mismo

¿Cuántos hijos quiere tener? 3 COMENTARIOS DEL PERSONAL

¿Planea un embarazo en el próximo año? ! Sí □ No

En caso contrario, ¿qué haría si queda embarazada en el próximo No escriba en este espacio en blanco
año?

¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES MÉTODOS HA UTILIZADO EN EL

PASADO?

COMENTARIO/
MÉTODO
PROBLEMA

□ ¿Abstinencia? NO

□ ¿Ligadura de las trompas?

NO
□ ¿Vasectomía? □ ¿Histerectomía?

□ ¿Píldora anticonceptiva? NO

□ ¿El parche? NO

□ ¿El anillo? NO

Implante: □ ¿Norplant? □!¿Implanon? Implanon

□ Depo-Provera ¿(La inyección)? NO

□ ¿DIU? NO

□ ¿Condones? SI

□ ¿Diafragma? □ FemCap? □ ¿Lea’s Shield? NO

□ ¿Esponja? □ ¿Espermicida? NO
A mi mejor saber y entender la información que he
□ ¿Método del ritmo? proporcionado es correcta y completa.
NO
□ ¿PFN (Planificación Familiar Natural)?

□ ¿Método del retiro? NO Firma de la clienta Fecha

G. ANTECEDENTES SOCIALES

□ ¿Emocionalesl? □ ¿Problemas en la relación? NO History reviewed:

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NOMBRE: Jessica Maricruz Mendoza Rodríguez EDAD:26

ID DEL PACIENTE: #199502 TIPO DE SANGRE: O+ SEXO:Femenino
ESTADO CIVIL: Casada OCUPACIÓN: Estudiante RELIGIÓN: Cristiana
DOMICILIO:Norte 90 5621, Col. Gertrudis Sanchez C.P 07839

Muerte de ! ¿Familiar? □ ¿Amigo/a? SI Clinician Signature Date

□ ¿Pérdida del trabajo? □ ¿Problemas NO Staff Signature Date

financieros?

Problemas de □ ¿Vivienda? □ ¿Escuela? NO

□ ¿Problemas legales? □ ¿Arrestos? □ NO

¿Divorcio?

□ ¿Problemas de crianza de los hijos? NO

□ ¿Es víctima de abuso físico? NO

□ ¿La han forzado a tener sexo? NO

□ ¿Es víctima de abuso sexual? NO

Le tiene miedo a □ ¿Su pareja? □ ¿Miembro de NO

su familia?

¿Quién la ayuda y la apoya con sus problemas? Esposo

H. ANTECEDENTES MENSTRUALES

1. ¿A qué edad comenzó a menstruar? 13

2. ¿Cantidad de toallitas higiénicas/tampones que usa el día de mayor

flujo menstrual? 3

3. ¿Duración del período? 5 (días) ¿# de días entre períodos?

4. ¿Sus períodos son casi siempre regulares? □ Sí " No

5. El último período empezó el ______19 julio 2022________

Aparentemente "Normal □ No normal

6. Antes o durante el período tiene, □ ¿Calambres abdominales?

□ ¿Hinchazón? □ ¿Problemas intestinales? □ ¿Cambios emocionales?
NO

7. ¿Tiene sangrado vaginal después del sexo? □ Sí ! No

8. ¿Tiene sangrado vaginal entre períodos? □ Sí ! No

Confidential Property of Planned Parenthood Metro NJ SPI-106 Adopted: 6-10.

PATIENT LABEL