ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad cronológica:
Fecha de Aplicación: Entrevistado:
Motivo de consulta:

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

a. Antecedentes del grupo familiar

Menor vive con:
Cuidador más cercano:
Tiene hermanos: Lugar que ocupa: Relación con ellos:

b. Antecedentes mórbidos familiares (herencia y relación parental)

Alt. Lenguaje: Tartamudez:
Déf. Atencional: Epilepsia:
Sordez: Discapacidad Intelectual:
Otros:

III. ANTECEDENTES PERSONALES

a. Desarrollo prenatal:
Hijo programado: Control desde que mes:
Semanas de gestación: Hospitalizaciones:
Anemia: Desprendimiento Placenta:
Diabetes gestacional: Enfermedades infecciosas:
Traumatismos: Medicamentos ingeridos:
Otros:

b. Antecedentes perinatales:
Nace por Parto Normal: Cesárea: Motivo:
Lugar: Peso: Estatura:

c. Antecedentes postnatales:
Enfermedades:
Tratamiento/medicamentos:
Hospitalizaciones: Operaciones:
Fiebres altas: Alteraciones al oído:
Controles médicos periódicos: Desnutrición/Deshidratación:
Vacunas al día: Controles/Tratamientos dentales al día:

IV. DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad en qué logró:

Protocolo de Evaluación
Fonoaudióloga Evelyn Avello C. Registro MINEDUC 93.403
 Fijación de tronco: Gateo:
Marcha sin apoyo: Control de esfínter: D N
Actividad motora: Normal Hiperactivo Hipoactivo
Tonicidad muscular: Normal Hipertónico Hipotónico

V. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Edad en qué logró:
Sonrisa social: Balbuceo:
1° palabra: Frases de dos palabras:
Presenta intención comunicativa: Comprende lo que se le dice:
Otros:

VI. DESARROLLO SOCIAL

Juegos y conducta social:

CONDUCTAS DISRUPTIVAS:
Reacciones a sonidos: Luces:
Presenta Ecolalia: Movimientos estereotipados:
Autoagresiones: Realiza pataletas frecuentes y exageradas:
Presenta dificultades para adaptarse a nuevas situaciones:
Otros:

VII. OTROS ANTECEDENTES RELEVANTES

Usa mamadera: Chupete: Otros:

Tiempo de lactancia:

VIII. OBSERVACIONES RELEVANTES

Escolarización previa:
Control Fonoaudiológico previo:
Otros:

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FIRMA Y TIMBRE FONOAUDIÓLOGA

Protocolo de Evaluación
Fonoaudióloga Evelyn Avello C. Registro MINEDUC 93.403