ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Motivo de Consulta:
Fecha de Evaluación:
Diagnóstico Médico:
Evaluador (a):

II. ANTECEDENTES PRENATALES

Enfermedad durante el embarazo:

Edad de la madre al momento del embarazo:
Hospitalizaciones:
Consumo de drogas y/o alcohol:

III. ANTECEDENTES PERINATALES

Embarazo de término: N° Semanas: Prematuro:

Tipo de parto: Problemas del niño para respirar al nacer:
Peso: Talla:
Otros:

IV. ANTECEDENTES POSTNATALES

Tipo de Alimentación:
Enfermedades respiratorias: Otra:
Enfermedad crónica:
Antecedentes familiares de dificultades del lenguaje:

Desarrollo del lenguaje

Balbuceo: Primeras palabras: Primeras frases:

Desarrollo psicomotor
Fijó la cabeza: Se sentó sin apoyo: Camino sin apoyo:

V. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Trayectoria escolar: Proyecto de Integración:

Sociabilidad con sus pares:
Respeta normas sociales:
Autonomía en las AVD:
Autonomía en contextos sociales (cine, doctor, supermercado, locomoción):
Hobbie:
Con quién vive:
VI. ANTECEDENTES DE SALUD ACTUAL

Tratamiento Fonoaudiológico:
Enfermedades crónicas:
Medicamentos:
Otros:

Evaluador (a)