ORDEN HISTORIA CLINICA

1. Anamnesis 2. Examen físico

a. Ficha patronímica f. Inmunizaciones y pruebas 3. Resumen semiológico
b. Motivo de consulta g. Antecedentes quirúrgicos 4. Impresión diagnostica
c. Enfermedad actual h. Antecedentes gineco – obstétricos 5. Evolución diaria
d. Antecedentes familiares i. Antecedentes epidemiológicos 6. Epicrisis
e. Antecedentes personales j. Hábitos psico – biológicos

FICHA PATRONÍMICA

Nombres: Peppa Edad: 19 Familiar: Pocoyo (Primo)

Apellidos: Pig Cedula de Identidad: 23225789 CI Familiar: 6869296
Fecha de nacimiento: 1/03/1998 Profesión/Ocupación/Oficio: Stripper Teléfono: 55555555

Dirección: Avenida Bolívar, cruce con Boyacá, edificio 15 Los apamates Dirección del Familiar: Av Bolívar, cruce
piso 3 apartamento #13, Municipio Girardot, Maracay, Estado Aragua. Boyacá, edificio 15 Los apamates piso 3 apto
#16, Mpio Girardot, Maracay, Edo Aragua.

REDACCIÓN ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: No colocar vulgaridades ni diagnósticos

Me pica el culo ---> Prurito anal.

Agachadera/El cuerpo hizo de sí ---> Diarrea ---> Evacuaciones liquidas.
Fiebre ---> Elevación de la temperatura.
Disnea ---> Dificultad respiratoria (Recordar que en pediatría no existe la disnea).

Enfermedad Actual: Se trata de lactante/pre – escolar/escolar/adolescente/paciente (adultos)

femenino/masculino de X años de edad natural y procedente de la localidad sin antecedentes patológicos
conocidos/con antecedentes de X desde los X años en tratamiento regular/irregular con X, cuyx
madre/padre/familiar/representante legal refiere inicio de enfermedad actual el día X en horas de la
mañana/tarde/noche, mientras se encontraba en reposo/jugando/viendo TV/ejercitándose/trabajando inicia cuadro
caracterizado por vómitos pre – postprandiales precedidos de nauseas de contenido alimentario, lo cual cede/no cede
con la administración de XXXXXX concomitante/concurrente a XXXX, permanece asintomático los siguiente X días
asociándose el dia fecha XXXX . Motivo por el cual acude a facultativo quien prescribe XXX e ingirió por X
días/indica paraclínicos y debido a resultados es referido. En vista de no mejorar sintomatología y a la aparición de X,
acude a este centro donde se valora y decide su ingreso.

Diagnóstico:
1. Antecedente patológico importante relacionado o no con la enfermedad actual: DM tipo I.
a. Quemadura menor/moderada/mayor por causa de grado con % de superficie
corporal quemada en indicar zonas corporales .
2. Padecimiento actual o padecimientos actuales por orden de relevancia:
a. Diarrea aguda con deshidratación severa y shock.
b. Acidosis metabólica descompensada.
c. Trastorno hidroelectrolítico: Hipocaliemia.
3. Diagnóstico nutricional.
4. Otras cosas encontradas en el examen físico: Hernia inguinal directa.
5. Denver anómalo (Paciente pediátrico <7años): Retraso motor grueso/motor fino/lenguaje.
6. Factor de riesgo:
a. Madre adolescente e. Situación de calle
1
b. Madre analfabeta f. Habito toxico:
c. Analfabetismo i. Drogadicción: Cocaína
d. Hacinamiento ii. Alcoholismo
g. Esquema de inmunización incompleto.

Osmil Evelin | ♥
 EXAMEN FUNCIONAL

Síntomas no necesariamente relacionados con el motivo de consulta, pueden ser o no, patologías
asociadas al problema fundamental.

1. Síntomas constitucionales o generales. Malestar general, debilidad o astenia, mareos, fiebre, escalofríos,
aumento o pérdida de peso, sudoración y palidez cutáneo – mucosa.

2. Piel y anexos. Palidez, ictericia, cianosis, erupciones, maculas, ulceras, prurito, caída del cabello y uñas, tatuaje
traumático/carcelario/cosmético en _________ (2010) y fotosensibilidad.

3. Cabeza y cara. Asimetría, deformidades, tumoraciones, alopecia y movimientos anormales.

4. Visión. Agudeza visual., lagrimeo, fotofobia, enrojecimiento, secreción, fosfenos, escotomas, diplopía.
5. Oídos. Audición, otalgia, secreción, acufenos.

6. Fosas nasales. Obstrucción, deformidad, rinorrea, prurito, rinorraquia, epistaxis, hiposmia, anosmia, cacosmia, parosmia.

7. Boca. Alteración del gusto, aftas, ulceras, fisuras, pigmentaciones, prótesis, caries y edéntula.

8. Cuello. Dolor, movilidad, latidos, bocio, adenopatías y tumoraciones.

9. Mamas. Dolor, tumor y secreciones.

10. Respiratorio. Dolor torácico, estridor, disfonía, tos (seca/húmeda/productiva), hemoptisis, vómica,
expectoración (mucosa/serosa/hemoptoica/purulenta),

11. Cardiovascular. Dolor precordial, disnea, sincope, edema, palpitaciones y cianosis.

12. Digestivo. Aspecto y coloración de las heces, intolerancia a los alimentos, halitosis, sialorrea, hemosialemesis,
disfagia, odinofagia, regurgitación, vómitos (mucoso/ alimentario/ en borra de café o fecaloideo), hematemesis,
pirosis, eructos, plenitud o llenura post prandial, dolor abdominal, distención, meteorismo, flatos, diarrea,
constipación, tenesmo, enterorragia, melena y acolia.

13. Urinario. Aspecto y coloración de la orina, edema palpebral, coluria, hematuria, poliuria, anuria, oliguria,
disuria, polaquiria, nicturia, nocturia, enuresis, dolor lumbar, tenesmo vesical, alteración de la fuerza y calibre del chorro.

14. Genital. Disfunción eréctil e infertilidad, priapismo, secreción ureteral y ulceraciones, dismenorrea, flujo genital,
dispareunia alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea/polimenorrea/oligomenorrea/hipomenorrea/
hipermenorrea/metrorragia.

15. Endocrino. Caracteres sexuales, distribución pilosa, distribución de grasa corporal, desarrollo muscular,
tonalidad del voz, libido, fogaje (Calor intenso que siente una persona en su cuerpo y que puede llegar a ser percibido por otra ),
intolerancia a la temperatura, sudoración, poliuria, polidipsia, polifagia, prurito, amenorrea, ginecomastia,
galactorrea, exoftalmos, bocio, temblores, taquicardia e insomnio.

16. Extremidades. Mialgias, artralgias, artritis, ostealgia, edema, claudicación intermitente, cambios de temperatura,
varices, deformidad y aumento de volumen, adenopatías inguinales.
2
17. Neurológico. Conciencia, orientación (Tiempo, espacio y persona), sincopes, vértigo, alteraciones de la
sensibilidad, paresia, parestesia, parálisis, convulsiones, cefalea, marcha y equilibrio, movimientos anormales:
temblores/tics/mioclonías/asterixis.

18. Psíquico. Angustia, depresión, tristeza, euforia, desinterés, desatención, memoria, concentración, juicio,
trastornos del sueño: insomnio/hipersomnia, sensación de vacío interior, sentimientos de culpa, autismo,
negativismo, ideas suicidas, alucinaciones, delirio.

Osmil Evelin | ♥
 REDACCIÓN ANTECEDENTES
ORDEN PACIENTE PEDIÁTRICO ORDEN ADOLESCENTES Y ADULTOS
Antecedentes pre – natales y obstétricos Hábitos psico – biológicos Antecedentes familiares
Periodo neonatal Antecedentes personales Antecedentes personales
Alimentación Inmunizaciones y pruebas Antecedentes quirúrgicos
Antecedentes familiares Epidemiológicos Antecedentes gineco – obstétricos
Desarrollo Epidemiológicos

Antecedentes pre – natales y obstétricos: Primer/Segundo/Tercer hijx de madre de X años, XGXAXCXP,

con antecedentes de HTA/DM/Hemopatías/varicela – sarampión durante X trimestre/Cáncer de X la cual recibió
quimio – radioterapia en X trimestre/alcoholismo – drogadicción con heroína – cocaína, la cual refiere X controles pre
– natales, niega infecciones del tracto genitourinario/refiere infección TGU tratada con X, obtenido mediante parto
eutócico simple/distócico – Cesárea segmentaria debido a X.

Periodo neonatal: Lloró y respiró al nacer/no lloró y respiró al nacer/Recibió reanimación TAN: XX cm,
PAN: XXcm. Sin complicaciones. Exanguinotrasfusión, ventilación mecánica, Oxihood, foto – terapia con protección
óculo – genital, durante X días debido a X. (Ictericia/Sepsis/intervenciones).

Alimentación: Suplementaria (Formula/otro es la comida principal)/Complementaria (Teta es lo

principal)/Lactancia materna exclusiva hasta los X meses, inicio de alimentación complementaria a base de
jugos/compotas/sopas de verdura/pan/arepa. Actualmente se ajusta a la dieta del grupo familiar/Cumple dieta
ovolacteovegetariana – vegana y consume: Arroz: X veces/semana, pasta, pan, arepa, lácteos: yogurt/leche/queso,
huevos, granos (cuales), vegetales (cuales), pescados azules – blancos procesados y/o no procesados, carnes rojas
procesadas ahumada/salazón/jamón/tocino/salchichas/salami/carne enlatada y no procesadas (cuales) – blancas
(cuales) – de origen vegetal tipo soya/Tofu/derivados del gluten, mariscos tipo crustáceos (camarones, langostinos,
cangrejos, percebes), moluscos (mejillones, almejas, berberechos, chipirones – calamares, pulpo), erizos, preparadas en
su mayoría con métodos de cocción tipo fritura/asado/salteado (sartén)/parrilla/en salsa/estofado.

Antecedentes familiares: Abuelos, madre, padre (HTA/DM/Hemopatías/Cáncer:Cual/Atopias/Otros).

Hermanxs (Malformaciones/Congénitas: Klinefelter, Turner, Down, Autismo/Atopias/Otros). Vivos aparentemente
sanos/Fallecido a los X años a causa de X/por complicaciones de X.

Desarrollo & Crecimiento:

Sostuvo la cabeza _____ meses Primeras palabras _____ meses _____ meses
Se sentó _____ meses Control de esfínter diurno _____ meses _____ meses
Se paró _____ meses Control de esfínter nocturno _____ meses _____ meses
Caminó _____ meses _____ meses _____ meses
Primer diente (cual) _____ meses _____ meses _____ meses

- Grado de escuela: Madre/padre/familiar/representante legal refiere que asiste a maternal/inicio

educación pre – escolar/1° - 6° grado.
- Progreso en la escuela: Madre/padre/familiar/representante legal refiere que
- Progreso en el peso: Madre/padre/familiar/representante legal refiere que

Hábitos psico – biológicos: Sueño tranquilo/intranquilo (Ej: debido a terrores nocturnos) sin
interrupciones/con interrupciones por micción nocturna/lactancia materna. Siesta matutina/vespertina Xh de
duración. Juega y se relaciona con su grupo familiar y homólogos. Digito – succión desde los X años. Ingesta de X
tazas de café/Te, Tricotilomanía, onicofagia, hábito tabáquico desde los X años X cigarrillos diarios. Realiza ejercicio X
veces/sem de tipo natación/baloncesto/pesas/aeróbicos durante Xh/día. Paciente ♂: Sexarquia a los X años, X parejas 3
sexuales. Niega/refiere uso regular/irregular de preservativos.

Inmunizaciones y pruebas: Esquema completo/incompleto no documentado/documentado. (Falta X dosis

de X). Paciente refiere Test de Tuberculina/Lepromina: Reacción de Fernandez (48h) – Mitsuda (4sem), Reacción de
Montenegro en enero del 2000 debido a X.

Osmil Evelin | ♥
 Antecedentes personales: Patologías de base, reacciones medicamentosas (Indicar cual medicamento y la
reacción) y alimentarias adversas, hospitalizaciones (año X, durante X días/semanas/meses, a causa de X tratada con
Tal, y tal y tal), transfusiones (X unidades de concentrado globular/plasma rico en plaquetas/sangre completa debido a
X en el año X).
CITIFED
(Congénitas, infecciosas, tumorales o neoplásicas, inmuno – alérgicas, físicas (traumas, hernias), endocrino – metabólicas y degenerativas)
Respiratorio: Exposición a Cardiovascular: Chagas, Digestivo: Ulcera péptica, Urinario: Litiasis renal,
tóxicos (Humo de tabaco o leña, HTA, Fiebre reumática, sífilis, gastritis, litiasis vesicular, cáncer glomerulonefritis, IR.
fabricas vidrio o asbesto), asma cardiopatía isquémica (Angor, (estómago y colon), alcoholismo, Ginecológico: Gonorrea,
bronquial, TBC, bronquitis IAM), soplos e hiperlipidemia hepatitis viral, cirrosis hepática, chancros, leucorrea, flujo
crónica y enfisema Infecciosas: SIDA, eruptivas pancreatitis y S. de malabsorción. vaginal, condilomas y sífilis.
Psiquiátricos: Demencias, (varicela, sarampión, rubeola, Endocrino: DM, bocio, hiper o Neurológico: Epilepsia,
síndrome depresivo y angustia. parvovirus), TBC, lepra, ITS. hipotiroidismo. tumores y ECV.

Antecedentes quirúrgicos: Orden cronológico, complicaciones. Legrado uterino, Tonsilectomía, Cesárea

segmentaria, Facoemulsificación con implantación de lente intraocular, Apendicectomía.

Antecedentes Gineco – obstétricos: Menarquia a los X años, ciclos menstruales regulares/irregulares X

días, dolorosos/no dolorosos y de leve/abundante/moderada cantidad. Sexarquia a los X años, X parejas sexuales.
Refiere/niega uso de métodos anticonceptivos (Cual, tiempo y ultimo uso). Refiere niega ITS. Paridad: Año,
características del neonato: sexo, peso, talla, edad gestacional, complicaciones durante el embarazo. Reporte de última
citología y mamografía. Embarazo actual: X controles prenatales documentados, medicamentos recibidos (dosis,
duración, causa, trimestre), inmunizaciones (constancia
y trimestre), inductores de la maduración pulmonar GRAFFAR MODIFICADO POR MENDEZ CASTELLANO
Profesión del jefe de la familia
(Betametasona/tantas ampollas a las 28 semanas).
Refiere/niega infecciones del tracto genitourinario 1. Universitario, Altos comerciantes
(Trimestre y tratamiento). 2. Profesionales TSU, medianos comerciantes o productores.
3. Empleados no universitarios, técnicos medios, INCE,
pequeños comerciantes o productores.
Antecedentes epidemiológicos: 4. Obreros especializados y trabajadores del comercio informal
Casa/apto/Quinta/Estudio, propia/alquilada, paredes con primaria completa.
de bloque/lata/cemento/tablas de madera, techo de 5. Obreros no especializados y trabajadores del comercio
acerolit/platabanda/tejado/asbesto/madera, piso de informal sin primaria completa.
cemento/cemento pulido/tierra/cerámica/mármol. X cuartos, Nivel de instrucción de la madre
X baños tipo letrina de hoyo seco/abonera/abonera de 1. Universitario
secado solar/con cierre hidráulico (inodoro) tipo 2. Secundaria y técnico medio
pedestal/turco/de echar agua manualmente, sala y 3. Secundaria incompleta, INCE
4. Ed. primaria o alfabeta (algún grado de instrucción primaria).
comedor, oficina, estudio la cual posee/carece servicios
5. Analfabeta
de disposición de basura, aguas blancas y negras,
Fuente de ingreso
electricidad buenos/regulares/deficientes. Vivienda
1. Fortuna heredada o adquirida,
cercana a cueva/vegetación abundante: Árboles 2. Ganancias o beneficios, honorarios profesionales.
frutales/ríos/quebradas/basureros. Habitada por X 3. Sueldo fijo (Mensual).
personas (X adultos, X niños) de las cuales X padecen 4. Salario diario o semanal, entrada a destajo.
de lepra – TBC/tienen drogadicción/hábito 5. Donaciones de origen público o privado.
tabáquico/alcohólico, convive con fumadores (ej: el Condiciones de Alojamiento
cuidador). Contacto frecuente con animales 1. Viviendas óptimas condiciones sanitarias, lujosas y espaciosas
domésticos/salvajes: perro/gato/aves/ganado/caballos 2. Viviendas en óptimas condiciones sanitarias, en ambientes
estado vacunal y desparasitante. Refiere viaje a X, edo con lujo sin exceso y con suficientes espacios.
3. Vivienda en buenas condiciones sanitarias, en espacios
Táchira/rio fulanito de tal en X edo Guárico/Cueva X
reducidos o no, pero siempre menores que las viviendas 1 y 2.
edo Amazonas. Graffar X/V. 4
4. Vivienda con ambientes espaciosos o reducidos y/o con
deficiencias en algunas condiciones sanitarias.
5. Rancho o vivienda con condiciones sanitarias marcadamente
inadecuadas.
ESTRATO PUNTAJE
I 4–6
II 7–9
III 10 – 12
IV 13 – 16
V 17 – 20

Osmil Evelin | ♥
 REDACCIÓN EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO GENERAL EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
1) Posición y decúbito 7) Sistema linfático Examen de la cabeza: cara, ojos, nariz, boca y Examen del abdomen
2) Marcha o deambulación 8) Pulsos arteriales faringe, oídos. Examen Genito – urinario
3) Facies 9) Respiración Examen del cuello Examen Ano – recto
4) Examen Mental 10) Temperatura Examen de tórax: mamas, pulmones, corazón. Examen columna
5) Constitución y estado nutritivo 11) Presión arterial Examen vascular periférico. Examen de extremidades
6) Examen de la piel y sus anexos Examen neurológico

Signos vitales: Frecuencia cardiaca XX lpm, Frecuencia ventilatoria XX rpm, Presión arterial: XXX/XX mmHg,
pulso XX ppm, Temperatura XX °C, Saturación de O2 XX%, Glicemia capilar mg/dL.

Estado general: Paciente en buenas/malas/regulares condiciones generales “a expensas de ventilación

mecánica; debido a signos desnutrición proteico – calórica; debido a evidenciarse signos de: dificultad respiratoria –
deshidratación moderada – grave“. Hipertermico/normotérmico/hipotérmico al tacto, Taquipneico (respiración rápida y
superficial)/Hiperpneico (↑FV y profunda) tipo Kussmaul (FV normal o ligeramente ↑) Cheynes - Stokes (si es seguido de apnea)
/eupneico/bradipneico, con patrón respiratorio tipo abdominal/costal superior (y aleteo nasal, tiraje
subcostal/intercostal inferior/supraclavicular/supraesternal y retracción xifoidea), Bradicardico/Taquicardico.
Bradifigmia/Taquifigmia. Estado mental: Alerta/Obnubilado/somnoliento/estuporoso/coma. Actitud activa/pasiva. Fascie
no característica. Habito y estado nutricional: Constitución Leptosómico/pícnico/atlético con impresión de perdida de
ponderal, peso: XX kg, Talla: XXX cm. Percentil XX OMS/Fundacredesa o IMC.
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) 𝐏𝐄𝐒𝐎/𝑨𝑳𝑻𝑼𝑹𝑨𝟐
Insuficiencia ponderal ≤ 18,4 Obesidad I 30 – 34,9
Peso normal 18,5 – 24,9 Obesidad II 35 – 39,9
Sobrepeso 25 – 29,9 Obesidad III ≥ 40

Piel y faneras: Fototipo: X, suave/áspera/rugosa/granulosa, húmeda/seca, oleosidad conservada/aumentada,

movilidad aumentada (Ehlers – Danlos)/disminuida (esclerodermia), turgor (Resistencia formar pliegue), elasticidad
(Rapidez desaparición del pliegue. Signo del pliegue). Llenado capilar < 3 segundos.
 Nevus: Asimetría, bordes irregulares, color distintas tonalidades, diámetro >6mm. (ABCDElevaciones).
 Lesiones cutáneas: Estrías nacaradas – rojo vinoso en _______. Tatuaje de (indicar diseño) en _______. Cicatriz
hipertrófica/queloidea de _____cm en _____. Exantema maculas/pápulas/maculo – papulares/versículo - ampollares,
localizado/generalizado en X (zonas foto expuestas, palmo – plantar, superficies flexoras/extensoras, acral, cervicofacial).
Simetría, Configuración centrípeta(T)/centrifuga(E). Confluencia Serpiginosa/Reticular/Centrifuga/Lineal/Corimbiforme/
Herpetiforme.
 Pelo: Cuero cabelludo con cabello liso – lisótrico/ondulado – cinótrico/rizado – ulótrico, normoimplantado en
abundante/moderada/poca cantidad, brillante/opaco, quebradizo/fuerte, suave/áspero, seco/oleoso. Alopecia
areata/androgénica.
 Uñas: Convexas en sentido longitudinal y horizontal, transparentes/amarillentas, brillantes/opacas, gruesas y
resistentes/delgadas y quebradizas. Lecho ungueal rosa/pálido/cianótico.

FOTOTIPOS CUTANEOS DE FITZPATRICK

I Siempre se quema, nunca se broncea.
Ojos verdes claros o azules. Cabello rubio o pelirrojo.
II Casi siempre se quema, a veces se broncea.
Ojos azules, verdes, marrón claro. Cabello rubio.
III A veces se quema, generalmente se broncea.
Ojos verdes o marrones. Cabello castaño. FPS 30
IV Raramente se quema, siempre se broncea. Piel tostada
Cabello y ojos marrones o negros. FPS 20
V Se quema raramente, bronceado muy intenso.
Cabello y ojos marrón oscuro o negros FPS 20
VI Casi nunca se quema. FPS 20

Linfáticos: Adenomegalia localizada/generalizada (región del cuerpo), tamaño y numero, consistencia

elástica/pétreas/blanda, dolorosos/no dolorosos, confluencia y fusión (masa multilobulada), móviles/adheridos a
planos profundos, lesiones satelitales de procesos inflamatorios cutáneos o vecinas. 5

Cabeza: Erguida en posición central/lateral/anterior/posterior. Circunferencia cefálica XX cm (<2 años, hasta

los 5 años si hay antecedente importante) Volumen/tamaño: Normocéfalo/Microcéfalo/Macrocéfalo. Forma: Índice
Cefálico: ancho/largo x100 Meso (75 – 80)/Braquicefalo >80(cráneo corto, cierre temprano sutura occipital, diámetro
T≈L)/Dolicocefalia >75 (Diámetro longitudinal exagerado) Movilidad: No deben existir en reposo, tics: Signo de Musset.
Fontanela anterior romboidea abierta/cerrada (12 – 18m) amplia/estrecha, abultada/normotensa/deprimida.
Fontanela posterior de forma triangular/puntiforme, permeable/cerrada (6m), amplia (≥1cm)/estrecha(≤0,5cm),
abultada/normotensa/deprimida. No se palpan deformidades localizadas.

Osmil Evelin | ♥
 Cara: Simetria, fascie no caracteristica/rubicunda/cianotica/melanodermica/palida/icterica/lupica/leonina/
sardonica/caquectica/adenoidea/mongolica/sifilitica/coreatica/acromegalica/hipertiroidea/hipotiroidea/deprimida/
mediastinica/parkinsoniana/esclerodermica/cushingnoidea/miastenica – de Hutchison. Forma: Indice facial:
ancho/largo x100. Mesoprosopo (normal 97 – 100)/Leptoprosopo (alargada >104)/Europrosopo (ancha <97). Puntos de
valleix dolorosos/no dolorosos.
 V par: Diferencia distintos estímulos táctiles, dolorosos y térmicos en territorio de inervación de las tres
divisiones. Contracción simétrica de músculos maseterinos y temporales al cerrar la mandíbula. Realiza
movimientos de lateralización mandibular sin alteraciones evidentes.
 VII par: Presencia de surcos nasogenianos, arrugas frontales, apertura palpebral simultánea. Boca y gesticulaciones
simétricas/asimétricas, Reflejos nasopalpebral y superciliar presentes únicos al aplicar un estímulo.
Ojos:
- Cejas: negras/rojizas/rubias/blancas/castañas con - Saco lagrimal: orificios lagrimales, compresión del
poliosis/madarosis en base/cuerpo/cola de ceja der/izq, integras, saco lagrimal
sinofridia (uniceja), simétricas/asimétricas, en abundante/escasa - Córnea: Reflejo corneal presente/ausente. Reflejo
cantidad. Signo del ómnibus.
luminoso derecho e izquierdo central/al margen
- Pestañas: Negras/rojizas/rubias/blancas/castaño con poliosis pupilar/punto medio entre el margen pupilar y el
der/izq, en abundante cantidad/con evidencia de madarosis
limbo/en el limbo.
(disminución/ausencia), implantadas en una sola
hilera/distiquiasis (hilera accesoria) y orientación - Cámara anterior: Transparente/opaca, amplia/estrecha sin
externa/Triquiasis (interna). objetos extraños.
- Párpados: Coloración acorde a fototipo/cianosis/eritema con - Esclerótica: Blanca/azulada/ictérica
evidencia de xantelasma der – izq/bilateral, Blefarocalasia - Iris: Regularmente redondo de color X
superoinferior der – izq/bilateral, parpado superior ubicado - Pupilas: Redondas/Ovaladas, anisocóricas/isocóricas
entre el limbo superior y la pupila/Ptosis der – izq/Pseudoptosis (midriáticas – mióticas), normo/no reactivas a la luz y
der – izq por retracción palpebral contralateral/bilateral por acomodación
dermatocalasia, con presencia de pliegue epicanto
- II par – nervio óptico: Visión cercana conservada, visión
tarsal/inverso, espacio intercantal (amplio = telecanto) y
lejana con lentes, sin lentes y agujero estenopeico. OD:
hendiduras palpebrales simétricas, márgenes palpebrales
20/20, OS: Visión cuenta dedos/Bulto/Luz. Campimetría
indemnes, con escamas blanquecinas – color miel/coloboma en
por confrontación sin alteraciones. Visión cromática: No
parpado superior – inferior der – izq/ectropión – entropión del
explorada/Reconoce ≥ 17 (normal) ≤ 13 (anormal) láminas
parpado inferior der – izq, oclusión palpebral rápida/lenta y
pseudoisocromáticas de Ishihara. Fondo de ojo: Reflejo rojo
simétrica/Lagoftalmos der – izq. Sin tumoraciones/con nódulo
– naranja presente y homogéneo. Disco óptico
en tarso sup/inf duro/blando, móvil/no desplazable,
amarillo/rosado/pálido, redondeado con márgenes
doloroso/indoloro, frio/normotérmico de coloración
nítidos/borrados/elevados y presencia/ausencia de
cutánea/eritematoso/cianótico/negruzca que se/no modifica con
excavación. Relación copa/disco 0,3 – 0,4. Macula
la aplicación de calor.
Avascular/vascularizada, amarillenta con/sin reflejo foveal.
- Área periorbitaria y orbita: cianosis/eritema, patas de gallo. Arterias rojo brillante/en hilo de cobre. Venas vinosas, con
tumefacción/tumores o fracturas. Distancia interorbitria latido presente/ausente, signo de Gunn (Discontinuidad)
- Globo ocular: Situación (enoftalmos, exoftalmos) volumen: diámetro 1/3 mayor al arterial. Cruces arteriovenosos en
excesivo, mínimo, anoftalmia, posición: endotropia, exotropia, ángulo agudo (<90°). Parénquima retiniano Rosado/marrón,
vertical. presión: Normotensos/pétreos a la palpación. libre de hemorragias, exudados e inclusiones.
- Conjuntiva palpebral – tarsal: rosa/pálida/cianótica/roja y - III, IV y VI par – nervios oculomotores: Movimientos
lisa/con papilas de aspecto empedrado – folículos – oculares sin alteraciones evidentes/Ducción/Eversión
flicténulas/con nevus melanocítico (ABCDElevaciones) en
del ojo der/izq limitado/aumentado. Estrabismo
parpado d – i.
convergente/divergente.
- Conjuntiva bulbar: Transparente/ictérica/rosa/hiperemica/roja
y lisa/con nevus melanocítico (ABCDElevaciones) yuxtalímbico
– límbico – carúncula – pliegue semilunar/ pinguécula
yuxtalímbica nasal – temporal/pterigion nasal que invade el
borde – centro pupilar de ojo d – i /simblefaron en canto interno
– externo en ojo d – i/con flicténula en limbo corneal 6
(características) en ojo d – i, con exudado purulento verde –
amarillo – blanquecino /mucoso/muco – purulento.

Osmil Evelin | ♥
 Nariz: Pirámide nasal estrecha o afilada/ancha o achatada con dorso Recto/Aguileña – convexa
(Bruja)/Respingada – cóncavo/protuberante – en “silla de montar” de consistencia cartilaginosa Fosas nasales
permeables/no permeables, con aleteo nasal. Tabique central/lateralizado hacia la der/izq. Mucosa nasal rosa
pálido/eritematosa/azulada con vibrisas y abundante/moderada/escasa/sin secreción mucosa
hialina/verdosa/roja/costras de X coloración/pólipos/objeto extraño. Cornetes: Senos paranasales: No
dolorosos/dolorosos, diafanoscopia +/- en seno frontal/maxilar.
 I par – nervio olfatorio: Reconoce y diferencia distintos olores/Hiposmia/Anosmia/Parosmia
Hiperosmia/Cacosmia/Alucinaciones olfatorias
 V par – Trigémino: Reflejo estornutario presente/ausente/no explorado.

Oídos: Pabellones auriculares: normoimplantados/de baja inserción, simétricos/asimétricos macrotia/microtia

grado X/anotia, de coloración rojiza/azulada, calientes/fríos, con tumoraciones palpable en X der/izq CAE:
permeable/no permeable con vellosidades y abundante/moderada/escasa cantidad de cerumen seco (gris) – húmedo
(color miel)/secreción purulenta/objeto extraño (Indicar cuál). Membrana timpánica perlada/traslucida/negra,
indemne/rota a las Xh, con reflejo luminoso a la 5pm.
 VIII par – rama coclear: Vía aérea y vía ósea
 VIII par – rama vestibular: Índice de Baranny, Romberg, Prueba calórica.

Boca: Aliento: No característico/Cetónico/urémico/foetor hepaticus. Labios simétricos/asimétricos (explicar

causa de asimetría: debido a X en labio superior o inferior/comisura labial der/izq). Mucosa oral
rosa/cianótica/rojiza/ictérica. Húmeda/seca con lesiones vesículo – ampollares en X. Encías rosada, contorno arqueado
sobre cada pieza dental, firme/indurada/suave. Dientes Anodontia/ Se evidencia inicio de erupción dentaria: incisivos
centrales inferiores/X piezas dentarias blancas – grisáceas – amarillentas –negruzcas/ Se evidencia inicio del recambio
dentario/Edéntula – ausencia de X piezas dentales X incisivo/canino/pre – molar/molar. Paladar duro indemne
cóncavo en sentido transversal de coloración rosa/cianótica/rojiza/ictérica. Paladar blando:
rosa/cianótico/rojizo/ictérico. Úvula única/doble/Bifida, larga/corta, central/lateralizada hacia la der/izq, pilares
palatinos simétricos/asimétricos. Reflejo del velo del paladar presente/ausente/no explorado. Reflejo nauseoso
presente/ausente/No explorado. Amígdalas palatinas grado X rosadas/rojiza/verduzca/grisácea/amarillentas /con
membranas o exudado purulento. Lengua: Macroglosia/microglosia, única (y bífida), central/lateralizada hacia la
der/izq, simétrica/asimétrica (causa: rugosidades del lado izquierdo), de color rosa con superficie
blanquecina/amarillenta/negruzca/geográfica. Móvil: realiza movimientos de lateralización, subida y bajada, entra y
sale rápidamente de la cavidad oral Inmóvil: Realiza movimientos restringidos a causa de (ej: frenillo corto). Reconoce
y discrimina entre sabor acido, salado y dulce en 2/3 anteriores, sabor amargo en tercio posterior. Conductos salivales:

ESCALA DE NEURMAN (MICROTIA)

GRADO DEFINICION
Estructuras principales del oído externo están presentes en algún grado. ESCALA DE TROFIA AMIGDALINA
I Deformidad leve: Hélix y antihélix ligeramente dismorficos. GRADO DEFINICION
 Oído caído: Cartílago auricular en posición angulada en sentido Cero No visible
inferior mientras protruye un cuenco profundo de la concha. 1+ Visible < 25%
II Todas las estructuras del pabellón están presentes, con deficiencias de 2+ Visible <50%
tejido y deformidad significativa, acompañado o no de atresia del CAE. 3+ Visible < 75%
III Clásica/Oído en maní: Pocas o característica no reconocibles del pabellón 4+ Visible ≥75%
auricular. No hay CAE (Atresia aural).

Articulación TM
Glándulas salivales

Osmil Evelin | ♥
 Cuello: Forma: corto/largo. Volumen: grueso/delgado. Posición: Central/Lateralizada/Flexión/Extensión.
Movilidad: Arriba, abajo, lateralización. Evaluación del XI par.
 Tráquea: Central/lateralizada hacia la der/Izq  Linfáticos
 Glándula tiroides: No visible, no se palpa.  Pulso carotideo: Latido carotideo visible/invisible, bordes arteriales
Discretamente/Groseramente aumentada de imperceptibles/ características si es palpable, Bradifigmia/Eufigmia/
volumen, palpable a expensas del Taquifigmia XXppm ++++/+++/++/+/–, ondas pulsátiles simétricas que se
istmo/lóbulo der/izq/piramidal, dolorosa/no suceden regular/irregularmente con amplitud disminuida/conservada/
dolorosa, de consistencia gomosa/nodular/ aumentada. No se auscultan soplos.
pétrea.  Pulso venoso (Vena yugular interna): Sin ingurgitación yugular.

Tórax: Simétrico/Asimétrico CT: cm: pectum carinatum – de paloma (abombamiento del esternón)/excavado/
cifoescoliótico/pectum excavatum – infudiliforme/raquítico – en rosario/cifótico/enfisematoso/paralitico – tísico – plano (largo y
hacia abajo, caja torácica próxima a cresta iliaca en espiración permanente). Longilíneo (predominio del segmento
supraesternal)/normolíneo/brevilíneo (predominio del segmento xifoumbilical), dolor/crepitación en X.

 Mamas: Simétricas/asimétricas debido a abultamiento localizado con signos de flogosis (cuales), y piel de naranja,
turgentes/tumefactas/pétreas (se detecta tumoración Xcm a las Xh a Xcm de la areola) dolorosas/no dolorosas a la
palpación, no secretoras/secretoras de calostro/leche/secreción mucopurulenta/purulenta/sanguinolenta. Complejo
areola – pezón: Areola hiperpigmentada, macrotelia (CAP grande con respecto a la mama)/Microtelia, atelia/pezón
invertido central/supraareolar/exoareolar (fuera de la areola) simétricos/anisotélicos con pezón supranumerario en
surco mamario izquierdo.
o Pediátrico: areola hiperpigmentada plana con tejido mamario casi imperceptible/moteada 1 – 2mm/elevada
3 – 4mm/completa 5 – 6mm de tejido
 Pulmonar: Elasticidad, expansibilidad y vibraciones vocales conservadas/aumentadas/disminuidas en hemitórax
der/izq. Sonoridad conservada a excepción de matidez hepática a nivel de 5to espacio intercostal derecho y
precordial/Matidez a nivel ápice/lóbulo medio/base pulmonar der/izq. Murmullo vesicular presente/abolido,
simétrico/asimétrico: con intensidad aumentada/disminuida – sustituido por soplo
tubárico/pleural/anfórico/cavernoso en porción superior/media/inferior del hemitórax der/izq, sin agregados/con
estertores alveolares crepitantes/bronquiales tipo bulosos/roncus/sibilantes generalizados en hemitórax der/izq.
 Corazón: Frecuencia cardiaca XX lpm. Presión arterial: XXX/XX mmHg. Latido apexiano no visible/visible a nivel de
5° espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular ipsolateral, área <20 mm con dirección perpendicular y
duración menor a 2/3 de la sístole. Patológicos: Ápex sostenido/hipocinético/hiperquinetico/No se evidencian otros
latidos. Primer ruido único de intensidad conservada/aumentada/disminuida. Sístole silente/soplo
Holo/meso/telesistólico X/VI en foco aórtico/pulmonar/tricuspídeo/mitral irradiado a X. Segundo ruido único/con
desdoblamiento inspiratorio/con desdoblamiento espiratorio de intensidad conservada/aumentada/disminuida.
Diástole silente/soplo Holo/meso/telesdiastólico X/IV en foco aórtico/pulmonar/tricuspídeo/mitral irradiado a X. R3?
R4? Clicks? Chasquidos?

ESCALA SOPLOS SISTOLICOS ESCALA SOPLOS DIASTOLICOS

Grado I Apenas audible Grado I/IV Apenas audible
Grado II Audible pero suave Grado I/IV Audible pero suave
Grado III Fácilmente auscultable Grado I/IV Fácilmente auscultable
Grado IV Fácilmente auscultable con frémito Grado I/IV Fuerte
Grado V Fácilmente audible con frémito.
Se ausculta con el estetoscopio ligeramente sobre el tórax.
Grado VI Fácilmente audible con frémito.
Se ausculta con el estetoscopio lejos del tórax.

Vasos periféricos:

 Venas: Aun no sé, nunca lo he descrito. Díganme como se hace 

 Arterias: Bordes arteriales imperceptibles/describir características si es palpable, Bradifigmia/Eufigmia/Taquifigmia
XXppm, ondas pulsátiles simétricas que se suceden
ESCALA DE PULSOS
regular/irregularmente, modificadas por ciclo 8
ventilatorio: taquifigmia inspiratoria y bradifigmia No se palpan (-) Se palpan normales (++)
espiratoria con amplitud disminuida/conservada/ Se palpan disminuidos (+) Se palpan aumentados (+++)
aumentada. Se palpan muy aumentados (++++)

Pulso Carotideo Braquial Radial Femoral Poplíteo Tibial posterior Pedio

Derecho ++ ++ ++ ++ ++ ++ -
Izquierdo ++ ++ ++ ++ + - -

Osmil Evelin | ♥
 Abdomen: Simétrico/asimétrico, CA: cm. Excavado/Plano/Globoso/Batracoide/en delantal a expensas de
panículo adiposo/útero gestante/Ascitis, con cicatriz umbilical plana/protruida/hundida, con evidencia de latido de la
aorta abdominal/movimientos respiratorios/fetales/peristálticos: abdomen de lucha y circulación venosa colateral tipo
caput medusae con dirección de flujo sanguíneo hacia afuera, hacia arriba y hacia abajo. Ruidos hidroaéreos presentes
5 – 30min/ausentes con frote en hipocondrio derecho/izquierdo. No se auscultan soplos meso – epigástricos (AAA) o
femorales (Regurgitación aortica). Abdomen blando/duro, depresible/no depresible, puntos abdominales dolorosos/no
doloroso/no impresionan dolor. Reflejo abdominal superficial presente/ausente. Hernia epigástrica, rectos anteriores
íntegros/diastasis, anillo umbilical permeable/Hernia umbilical, anillo inguinal superficial con hendidura
pequeña/amplia y distensible/no distensible. Esplenomegalia Boyd X/IV. Borde hepático inferior romo/agudo/nodular
palpable justo/Xcm por debajo del reborde costal derecho, No se palpan visceromegalias. Abdomen timpánico
exceptuando área de matidez hepática con límite superior en 5toEID: Hepatometría LAA:12cmLM:10cmLP:8cm.
Signo de matidez cambiante +, signo de la oleada +, signo del tempano +.

Renal: Puntos ureterales no dolorosos/superior – medio – inferior der/izq doloroso. Puntos ureterales
inferiores no explorados. Polos renales no palpable/Polo renal inferior der/izq palpable de consistencia elástica/dura,
pelotea, desciende en la inspiración y ascienden en la espiración/que no se moviliza con los patrones respiratorios.
Puño percusión renal no reactiva/dolorosa. No se auscultan soplos lumbares (Estenosis de la Arteria Renal) o
femorales (Regurgitación aortica).

Genitales:
 Genitales masculinos: Sin vello púbico/Distribución pilosa en patrón poligonal, pene único/bífido,
recto/curvo hacia arriba/abajo/derecha/izquierda en X°, de consistencia elástica/dura en X y granos de
Fordyce, circuncidado/con prepucio indicar según Kayaba. Meato urinario en cara ventral (Epispadias,
indicar tipo)/Hipospadia (indicar tipo)/el vértice del glande con calibre puntiforme/amplio (flogosis?), con
secreción mucopurulenta/purulenta/sanguinolenta, abundante/escasa y fétida/no fétida. Glande
único/bífido, rosado, con pápulas perladas en su base/leucoplaquia/eritroplaquia/condilomas/otras. Surco
balanoprepucial liso y rosado/con signos flogosis/presencia de esmegma/condilomas/ulceras. Escroto
oscuro y rugoso con granos de Fordyce/ulceraciones/fistulas/tumoración transiluminación +/-. Reflejo
cremastérico superficial presente/ausente. Testículos Criptorquidia der/izq intrabdominal/inguinal/raíz
escrotal, testículo derecho ectópico (decir donde está), en el interior de bolsa escrotal,
simétricos/asimétricos, blandos/pétreos, lisos/rugosos/nodulares, móviles/inmóviles, dolorosos/indoloros
libres de tumoraciones/con tumoraciones en testículo der/izq de aproximadamente Xcm. Tanner X/5
o Próstata: No explorada debido a no tener criterios que apliquen - indisposición del paciente – condiciones
del ambiente físico inapropiadas/Bordes regulares/irregulares a expensas de lóbulo derecho aumentado de
tamaño, indolora/dolorosa con superficie lisa/nodular/rugosa y regular/irregular, consistencia elástica/dura.

ESCALA DE TANNER EN NIÑOS ANOMALIAS DEL TRAYECTO TESTICULAR

ESTADIO DESCRIPCION
1 Sin vello púbico. Testículos y pene infantiles.
2 Aumento del escroto y testículos, piel del escroto enrojecida y arrugada, pene infantil.
Vello púbico escaso en la base del pene.
3 Alargamiento y engrosamiento del pene. Aumento de testículos y escroto.
Vello rizado, grueso y oscuro sobre el pubis.
4 Ensanchamiento del pene y glande, aumento de testículos, aumento y
oscurecimiento del escroto. Vello púbico adulto que no cubre muslos.
5 Genitales adultos. Vello púbico en zona medial del muslo.

CLASIFICACIÓN DE KAYABA (FIMOSIS) TIPOS DE HIPOSPADIAS

TIPO I Puntiforme sin retracción posible
TIPO II Puntiforme, solo exposición del meato uretral
TIPO III Exposición de la mitad del glande
9
TIPO IV Exposición del glande por encima del surco coronal debido a adherencias al mismo.
TIPO V Exposición fácil de todo el glande, incluyendo el surco balanoprepucial, sin adherencias.

Osmil Evelin | ♥
  Genitales femeninos: Sin vello púbico/Distribución pilosa en patrón triangular inverso, grueso/delgado,
abundante/escaso. Labios mayores simétricos/asimétricos (a expensas de episiotomía medio – lateral,
debido a múltiples papilomas, etc), cubren a sus homólogos de menor tamaño. Labios menores
simétricos/asimétricos, rosado oscuro, húmedo/seco, con separación/sinequia labial. Clítoris único/bífido
con Epispadias ≤1cm. Meato uretral único y pequeño, con secreción mucosa/purulenta/sanguinolenta,
abundante/escasa y fétida/no fétida. Tanner X/5
o Adultas: Vagina única/doble rosada, húmeda, de paredes rugosas y duras/elásticas/blandas,
caliente/hipotérmica, normotónica, con secreción blanquecina/amarilla/verduzca/sanguinolenta,
abundante/escasa y fétida/no fétida, fondos de saco libres/lleno con partes fetales/sangre/tejido/coágulos.
Cérvix único/doble anterior/central/posterior, rosado, duro/blando, OCE puntiforme/rasgado y
cerrado/dilatado X cm. Útero en AVF

ESCALA DE TANNER EN NIÑAS

ESTADIO DESCRIPCION
1 Pecho infantil. Sin vello púbico.
2 Botón mamario. Vello púbico no rizado escaso en labios mayores.
3 Aumento y elevación de pezon y areola. Vello rizado, basto y oscuro sobre el pubis.
4 Areola y pezón sobre – elevado a la mama. Vello púbico tipo adulto, sin estar sobre los muslos.
5 Pecho adulto, areola no sobre – elevada. Vello púbico en zona medial del muslo.

CLASIFICACION DE PRADER DE GENITALES AMBIGUOS

TIPO I Hipertrofia simple del clítoris.
TIPO II Hipertrofia del clítoris, mínima fusión de labios menores.
TIPO III Hipertrofia de clítoris, fusión de labios, un solo orificio en el periné. (Seno urogenital único).
TIPO IV Hipertrofia de clítoris con apariencia de micropene, fusión total de labios mayores con
apariencia escrotal, hipospadias penescrotal.
TIPO V Gran hipertrofia de clítoris, con meato uretral en la punta del clítoris,
Apariencia completa de genitales masculinos. Sin testículos.

Ano – recto: Piel perianal lisa con/sin vello. Orificio anal de aspecto corrugado/patuloso – entreabierto,
permeable/imperforado. Describir si hay lesiones fisura/hemorroide/fistula/etc a las Xhoras. Reflejo anal superficial
(S2 – S4) y clitorianal(♀)/bulbocavernoso presentes(♂)/ausentes.
Tacto rectal: Esfínter externo tónico/hipotónico/hipertónico. Ampolla rectal caliente/hipotérmica de paredes
lisas/rugosa/papulosa, llena/vacía con contenido solido: duro – blando/liquido: heces – sangre: Roja – vinosa.

Columna vertebral: Presencia de penacho de pelo a nivel de L4/L5. Lordosis cervical y lumbar, cifosis
torácica y sacra (De lo contrario, indicar si existe anormalidad, ej: Lordosis lumbar exagerada). Realiza movimientos
de flexión con facilidad/dificultad hasta XXcm del piso/tocando el piso con los dedos de las manos, extensión a X°,
flexión lateral activa y pasiva armoniosos/con dificultad debido a X y mayor incursión hacia la der/izq, rotación
fluida/obstaculizada por X con mayor incursión hacia la der/izq. Procesos espinosos completos e indemnes/ausente
proceso espino de 4° vértebra lumbar, sin puntos dolorosos/dolor a nivel de T10 hasta l2. Se palpa tumoración
*indicar características* a nivel de X.

Cadera:
1
Extremidades: Miembros simétricos/asimétricos (explicar la causa de la asimetría, medirlo), 0
móviles/inmóviles a expensas de X, dolorosos/no dolorosos, normo – térmicos/calientes/fríos al tacto, dedos
pálidos/rosa/azulados/rojizos, llenado capilar >/<3seg. Trofismo: Hipotróficos/eutróficos/hipertróficos Pulso: Indicar
si existe un retraso entre los pulsos radial – radial y radio – femoral.
 En caso de inmovilizaciones: Miembros asimétricos debido a inmovilización braquiopalmar/antebraquiopalmar/
suropedica/inguinopedica tipo férula/yeso.
o En caso de tubos que sobresalen de la inmovilización: con evidencia de material de osteosíntesis tipo tutor
externo.

Osmil Evelin | ♥
 Neurológico: General: Alerta/Hipoactivo/Hiperactivo/Obnubilado/Somnoliento/Estuporoso/Coma, Glasgow /15
Conducta: coopera/no coopera al examen, se viste correctamente, gesticulaciones acordes/sin un fin, multiplica, suma,
resta y cuenta al revés, orientado en tiempo, espacio y persona, interpreta refranes/no interpreta refranes, estado
emocional depresivo/hostil/eufórico/indiferente sin/con repetición de ideas quejas/delirantes/fijas/preocupaciones
inmotivadas. Imita sonidos o frases, dice días de la semana/meses del año en orden cronológico, contesta preguntas
espontáneamente, escribe su nombre y dirección; memoria reciente, inmediata y distante conservada. Tono muscular:
Hipertónico/Hipotónico: Masas musculares en actitud de flexión/extensión con relieves musculares notables/ausentes,
de consistencia dura/normal/blanda, resistencia al movimiento aumentado/disminuida, nivel de extensión, velocidad
de desplazamiento y extensibilidad aumentada/disminuida. Fuerza muscular: Activa y segmentaria conservada
grado 0/1/2/3/4/5 en miembro superior/inferior der/izq. Coordinación o Taxia: Romberg estático, dinámico y
sensibilizado negativo/positivo, realiza movimientos alternantes rápidos. Reflejos. Superficiales/cutáneos sin
alteraciones. Profundos/Osteotendinosos: Sensibilidad: Discrimina entre estímulos táctiles, térmicos, dolorosos,
vibratorios y de presión aplicados en sitios diferentes, discierne dos puntos separados entre sí, así como también
números y letras dibujados mediante el tacto en piel, reconoce figuras geométricas mediante el tacto y estima
diferencias de los mismos a través de su peso, percibe equilibrio y localización espacial de distintas partes del cuerpo.
Marcha: Deambulación normal/Marcha gestante/coja/de pato – Anserina – miopática/pesada/de pato/parkinsoniana –
festinante/de sapo/de payaso/Polineurítica – steppage – equina/Atáxica/Tabética/Parética/Hemipléjica – de Todd –
Guadaña – Helicópoda/Cerebelosa – de hebrio/vetibular – de estrella.

REFLEJOS PRIMITIVOS O PEDIATRICOS SUPERFICIALES O CUTÁNEOS PROFUNDOS/OSTEOTENDINOSOS

Apa. Desap.
Esgrimista Nac. 3m
(Tónico del cuello asimétrico)
Gallant Nac. 4m Glabelar V – VII
(Incurvacion del Tronco) Mentoniano V – V
Colocación Nac. 4 – 6m Supraorbitarios V – VII Bicipital C5 – C6
(Marcha automática) Oculopalpebral V – VII Tricipital C6 – C7
Búsqueda y succión Nac. 4 – 6m Cutáneo – abdominales Cubitopronador C7 – C8
Moro (Reflejo de susto) Nac. 6m o Epigástricos D8 – D9 Estiloradial C7 – C8
o Supraumbilicales D9 – D10 Patelar L3 – L4
Agarre palmar(Darwiniano) Nac. 6m
o Infraumbilicales D10 – D11 AquilianoL5 – S1
Prensión plantar Nac. 9 – 10m
Cremasterino L1
Reflejo plantar (Babinsky) Nac. 12 – 18m
Pudendo L2
Reflejo de Gateo 6 – 7m Inicio marcha
Plantar S1
Paracaídas 8 – 10m Nunca
Reflejo de Landau 4 – 10m 24m

GLASGOW MODIFICADO
REFLEJOS MAYORES 1 AÑO MENORES 1 AÑO
Cero Arreflexia APERTURA OCULAR
+ Hiporreflexia 4 Espontanea
++ Normal 3 A la orden verbal Al grito
+++ Hiperreflexia 2 Al dolor
++++ Policinéticos. Clonus 1 Ninguna
RESPUESTA VERBAL
5 Se orienta, conversa. Balbucea
4 Conversa confusa. Llora consolable
FUERZA MUSCULAR 3 Palabras inadecuadas Llora inconsolable
Grado 0 No hay contracción 2 Sonidos incomprensibles Gruñe o se queja
Grado 1 Se contrae pero no produce trabajo 1 Ninguna
Grado 2 Mínimo movimiento al sustraer la gravedad RESPUESTA MOTORA 1
Grado 3 Lucha contra gravedad 6 Obedece ordenes Espontanea
1
Grado 4 Disminuida. Lucha contra pequeña resistencia 5 Localiza el dolor
Grado 5 Normal. Lucha contra gran resistencia. 4 Defensa ante el dolor
3 Flexión anormal
2 Extensión anormal
1 Ninguna

Osmil Evelin | ♥
 Hospital Fulanito De Tal
Servicio de G&O/Cirugía/Medicina Interna/Pediatría
Área de Hospitalización

Día/Fecha/Mes/Año Apellidos y Nombres

Hora
RESUMEN DE INGRESO Cédula de identidad
Edad

1. Motivo de consulta 4. Antecedentes personales

2. Enfermedad Actual 5. Antecedentes quirúrgicos
3. Antecedentes familiares 6. Antecedentes gineco – obstétricos
7. Embarazo actual: X controles prenatales documentados, medicamentos recibidos (dosis, duración, causa,
trimestre), inmunizaciones (constancia y trimestre), inductores de la maduración pulmonar (Betametasona/tantas
ampollas a las 28 semanas). Refiere/niega infecciones del tracto genitourinario (Trimestre y tratamiento).
8. Examen Físico: Signos vitales, estado general y datos positivos del examen físico segmentario.
9. Paraclínicos:
- Hematología: Leucocitos, segmentados, Hb, Hto, - Coagulación: PT, PTT, INR.
VCM, CMH, Plaquetas. - Pruebas hepáticas/renales: TGO, TGP, fosfatasa
- Química sanguínea: Glucosa, urea, creatinina, alcalina, lipasa, amilasa.
ácido úrico, electrolitos, colesterol, triglicéridos, - Uroanálisis
bilirrubina, proteínas. - Otros
- Gasometría: pH, pCo2, pO2, HCO3, Sat O2.
10. Impresión Diagnostica (IDx)

Día/Fecha/Mes/Año Apellidos y Nombres

Hora
NOTAS DE EVOLUCIÓN Cédula de identidad
Edad
Días de Vida Diagnósticos:
Día de hospitalización 1. Insuficiencia cardiaca congestiva
Frecuencia respiratoria 2. Hipertensión arterial grado 2
Frecuencia cardiaca 3. Diabetes Mellitus Tipo II
Saturación de O2 Tratamiento:
Presión Arterial 1. Nifedipina Xmg c/8h
Pulso 2. Metformina clorhidrato 1g c/comida
3. Insulina cristalina

Subjetivo: Paciente/Familiar/Madre refiere mejoría/acentuación de los síntomas con respecto al ingreso.

Primero lo que refiere y luego lo que niega: Dolor. Elevación de la temperatura. Náuseas y vómitos – Tolera vía oral.
Dificultad respiratoria. Micción. Defecación. Deambulación.
Objetivo: Examen físico dirigido a los problemas del paciente. Resultado de exámenes de laboratorio y por
qué fueron solicitados: Se solicitó Uroanálisis/Hemograma sospechando X el cual no reportó alteraciones.
Análisis/Apreciación diagnóstica:
Plan:
Tx: Continua hospitalización debido a la persistencia del sangrado. Se agrega norfloxacina 400mg
c/24h al tratamiento antimicrobiano. 1
Dx: Se solicitaron estudios paraclínicos: Hematología completa, PT, PTT, INR, glicemia basal y post –
2
prandial, bilirrubina total y directa, urea y creatinina sérica.
Ed: Se explicó la necesidad e importancia de incrementar la ingesta de líquidos. Comunicarse si no
ceden o mejoran los picos febriles en 24h o aparecen signos de alarma (Indicar cuales)

Osmil Evelin | ♥
 Hospital Fulanito De Tal
Servicio de G&O/Cirugía/Medicina Interna/Pediatría
Área de emergencia/Consulta ambulatoria

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

a. Ficha patronímica e. Antecedentes quirúrgicos
b. Antecedentes familiares f. Antecedentes gineco – obstétricos
c. Antecedentes personales g. Antecedentes epidemiológicos
d. Inmunizaciones y pruebas h. Hábitos psico – biológicos
i. Examen físico
Frecuencia respiratoria: Presión arterial: Temperatura: Peso:
Frecuencia Cardiaca: - BD: Saturación de O2: Talla:
Pulso: - BI: Glicemia Capilar: IMC:
NORMAL NO EXPLORADO ANORMAL
Estado general ( ) ( ) ( )
Piel y faneras ( ) ( ) ( )
Linfáticos ( ) ( ) ( )
Cabeza ( ) ( ) ( )
Cara ( ) ( ) ( )
Mandíbula y ATM ( ) ( ) ( )
Glándulas Salivales ( ) ( ) ( )
Ojos ( ) ( ) ( )
Fondo de ojo ( ) ( ) ( )
Nariz ( ) ( ) ( )
Boca ( ) ( ) ( )
Oídos ( ) ( ) ( )
Cuello ( ) ( ) ( )
Tórax ( ) ( ) ( )
Mamas ( ) ( ) ( )
Pulmonar ( ) ( ) ( )
Corazón ( ) ( ) ( )
Pulsos periféricos ( ) ( ) ( )
Sistema venoso ( ) ( ) ( )
Abdomen ( ) ( ) ( )
Renal ( ) ( ) ( )
Genitales ( ) ( ) ( )
Próstata ( ) ( ) ( )
Ano – recto ( ) ( ) ( )
Tacto rectal ( ) ( ) ( )
Columna vertebral ( ) ( ) ( )
Cadera ( ) ( ) ( )
Extremidades ( ) ( ) ( )
Neurológico ( ) ( ) ( )
j. Paraclínicos
k. Listado de problemas
# Fecha de inicio Problema Activo Fecha de resolución Problema Inactivo
1 1978 Diabetes Mellitus tipo II
2 1980 Tabaquismo 1
3 4 – 1985 Colecistitis 5 - 1985 N° 3 3
4 5 – 1998 Síndrome febril (resuelto) N° 6
5 5 – 1998 Hemoptisis (resuelto) N° 6
6 6 – 1998 Tuberculosis pulmonar 7 – 1998
l. Notas de evolución por cada problema.

Osmil Evelin | ♥