UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA

FICHA FONOAUDIOLÓGICA

Fecha: ______________________________________ Evaluador/ar: ______________________________________________ N°:________

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Nombre completo: Identificación CI:

Género: Instrucción:
Edad: Institución educativa:
Lugar y fecha de nacimiento: Ocupación actual:

Dirección: Teléfono de contacto:

Representante:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

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III. DERIVADO POR:

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IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO Y DE LA SALUD.

¿Presenta algún diagnóstico previo?: SI __________ NO__________

Fonoaudiología: Terapia física:
Neurología: Estimulación Temprana:
Psicología: Nutrición:
Psiquiatría: Pediatría:
Psicopedagogía: Odontología:

I. Antecedentes Prenatales
Amenaza de aborto SI NO Mes: Causa:
Sufrió enfermedades infecciosas durante el embarazo:
Rubeola SI NO Mes: Sarampión SI NO Mes:
Toxoplasmosis SI NO Mes: Varicela SI NO Mes:
Traumatismo SI NO Mes: Preclamsia SI NO Mes:
Tratamiento Rx SI NO Mes: Ingesta de bebidas alcohólicas SI NO Mes:
Sustancias alucinógenas SI NO Mes: Otras:
Consumo de medicamentos SI NO ¿Cuáles?:
Observaciones:

II. Antecedentes Perinatales

Duración del embarazo:
Pretérmino: A termino: Postérmino:
Inducido: Eutócico: Distócico:
Cefálica: Podálica: De nalgas:
Duración del parto: Peso: Talla:
Anoxia: Hipoxia: Ictericia: Cianosis: Malformación congénita:
Otras complicación en el parto:
Observaciones:

III. Antecedentes Postnatales

Estuvo en incubadora SI NO Tiempo: Causa:
Enfermedades presentadas:
Dificultad visual: Dificultad auditiva: Rubéola: Sarampión: Fiebre alta:
Meningitis: Varicela: Paperas: Infección renal: Ha convulsionado:
Esquema de vacunación completo:
Observaciones:
 IV. Desarrollo Motor
Control cefálico: Camina con apoyo: V. Tipo de alimentación en el primer año de vida
Sedestación: Camina solo: Succión SI NO Tiempo:
Gateo : Salta: Lactancia materna SI NO Tiempo:
Bipedestación: Corre: Artificial SI NO Tiempo:
Observaciones: Mixta SI NO Tiempo:
Aparición de los primeros dientes:
Observaciones:

VI. Desarrollo del Habla / Lenguaje

Vocalizaciones: Primeras Palabras: VII. Deglución SI NO
Juego Vocal: Oraciones de dos palabras: Alarga la lengua para contactar con el vaso.
Silabeo: Oraciones de tres o más palabras: Inclina hacia delante cuando comienza a beber e inclina atrás
Balbuceo: Formulación Lingüística Completa: después de completar la deglución.
Oral : Gestual: Mixto: Se observa excesiva actividad en los labios cuando está
Dificultad para pronunciar algunas palabras bebiendo (sonidos al comer)
Se traba cuando habla Deja escapar fuera de la boca el alimento.
Se entiende lo que dice Presenta succión digital.
Sabe cómo se llaman los objetos de su entorno Observaciones:
Reconoce la fuente sonora
Utiliza o utilizo chupón / toma biberón
Observaciones:

VIII. Desarrollo Social / Autoayuda IX. Otros Antecedentes

SI NO Alimentación Normal “Malo” para comer “Bueno” para comer
Se relaciona espontáneamente con las personas / Líquidos Semisólidos Sólidos
participa en actividades grupales. Sueño Estable Intranquilo Dificultad
Presenta lenguaje ecolálico. Duerme Solo Acompañado Mixto
Respeta normas sociales. Maltrato Compatible Sospecha Falla en la crianza
Movimientos estereotipados. con maltrato
Berrinches o pataletas frecuentes. Observaciones:
Controla Esfínteres.
Expresa sus emociones.
Observaciones:

X. Audición
Se ha realizado un examen audiológico SI NO Tiempo : Causa:
Diagnostico: Operación: Infecciones:
Otalgia: Tinnitus: Vértigo:
Dificultad para oír SI NO OI OD Causa:
Prótesis auditiva SI NO OI OD Edad de colocación: Tiempo de uso:
Implantación SI NO OI OD Edad de colocación: Tiempo de uso:
Observaciones:

XI. Voz
Voz normal: Voz baja: Voz fuerte: Afónica: Disfonía: Voz susurrada: Voz nasal:
Entonación normal: Entonación robótica: Entonación monótona:
Ritmo normal: Ritmo rápido Ritmo entrecortado Repeticiones:
Causa: Tiempo:
Observaciones:

VI. HISTORIA ESCOLAR

Comportamiento en clases:
Entretenimiento del paciente:
Observaciones:

Firma del evaluador/ar