Seminario Edema pulmonar cardiogénico por sobrecarga circulatoria

Definición:
Las complicaciones pulmonares asociadas a la transfusión de hemoderivados son
reacciones adversas graves y potencialmente mortales, sin embargo, es posible que sean
subdiagnosticadas ya que, además de ser poco frecuentes, son poco sospechadas dado
que no hay criterios claramente establecidos en la literatura médica en cuanto a diagnóstico
y manejo. Por lo anterior, es importante conocer sus características clínicas e
imagenológicas con el fin de diagnosticarlas y tratarlas oportunamente.
Edema pulmonar cardiogénico por sobrecarga circulatoria o TACO por sus siglas en inglés,
es un síndrome de distrés respiratorio agudo, que puede aparecer en el curso de una
transfusión sanguínea o dentro de las 6 horas siguientes al inicio de esta; Este aparece de
un cuadro de edema pulmonar inducido por una insuficiencia cardiaca izquierda, por lo
general, se asocia a condiciones preexistentes del paciente receptor, además, es una de
las complicaciones de una transfusión más frecuente, sin embargo, hasta hace unos años
no se tenía consideración al respecto, no obstante, programas europeos de Hemovigilancia
la han señalado como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad asociadas
a la transfusión. Se trata de una de las complicaciones evitables, por lo que las medidas
preventivas que podemos aplicar merecen una atención especial.
Factores de riesgo:
• Edad mayor a 85 (OR 2.08)

 Mujeres (OR 1.40)

 Score Apache II mayor

 Falla renal (OR 27.0)

pacientes
 Preexistencia de cardiopatía (OR 1.61)

 Shock hemorrágico (OR 113)

 Anemia

 EPC (OR 1.19)

Cantidad de productos transfundidos (2 a 4U (OR 2.00) 5 a 9U (OR 3.10) más de 9 U (OR

3.55)
Tasa de infusión
Balances positivos de fluidos

Fisiopatología:
aún no se conoce con claridad, sin embargo, se cree que el incremento en la presión coloido
osmótica puede ser una de sus causas. La National Healthcare Safety Network define el
TACO como inicio o exacerbación de 3 o más de los siguientes puntos, en las 6 horas
siguientes a la transfusión: distrés respiratorio agudo, BNP elevado, presión venosa central
elevada, evidencia de falla cardiaca izquierda, evidencia de balance hídrico positivo,
evidencia radiológica de edema pulmonar, en ausencia de otras causas de lesión pulmonar.
Este edema pulmonar cardiogénico asociado a la transfusión se produce por una
sobrecarga de líquidos, generalmente en pacientes susceptibles con un cierto grado de
insuficiencia cardiaca izquierda. No obstante, el exceso de líquidos puede conducir a la
misma complicación en pacientes de cualquier edad. Los pacientes con mayor riesgo son
los portadores de enfermedades cardiovasculares o renales, anemias crónicas, los recién
nacidos, los prematuros y, en general, los pacientes de edad avanzada. La complicación se
observa con mayor frecuencia en las unidades de hematología, de oncología (hospitales de
día), de geriatría y de reanimación.
Diagnóstico clínico:
El diagnóstico es eminentemente clínico y se caracteriza por la aparición de:

• Signos respiratorios: En los pródromos aparece tos seca, quintosa, precedida de

picor laringotraqueal. Si la transfusión no se detiene se agregan: disnea con
polipnea (frecuencia respiratoria superior a 30 movimientos por minuto), tiraje
intercostal, ortopnea casi constante de intensidad progresivamente creciente,
 cianosis, sudoración, crepitaciones laríngeas características, y expectoración
mucosa, con auscultación de crepitantes y subcrepitantes en ambas bases
pulmonares.
• Signos circulatorios: Taquicardia, hipertensión, y un galope izquierdo en la
auscultación.
• Signos neurológicos: Agitación, ansiedad y alteraciones del nivel de consciencia.

Diagnostico laboratorio:

• Gasometría arterial: Hipoxemia que en las formas graves se asocia a una

hipercapnia
• Aumento de la concentración plasmática del péptido natriurético cerebral (BNP) o
de su extremo N terminal plasmático (NT pro-BNP). La síntesis y la excreción de los
péptidos natriuréticos de tipo B es estimulada en situación de distensión de la pared
ventricular en respuesta a una sobrecarga volémica, y en situaciones de hipoxia.
Este marcador no invasivo de la función cardiaca es un elemento diagnóstico muy
útil. Los valores elevados apoyan el diagnóstico de sobrecarga de líquidos frente a
otras sospechas diagnósticas como la Lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión (LPAAT, o TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury).
Diagnostico diferencial:

Signos y síntomas:

• Clínicamente, los signos y síntomas son:

• falla ventilatoria súbita
• hipoxemia (PaO2 /FiO2 < 300 mmHg)
• aumento de la presión de la arteria pulmonar >18 mmHg
• aumento del BNP > 250 o proBNP > 1000
 • estertores a la auscultación y frote pleural en casos de derrame; característicamente
los pacientes responden al manejo con diuréticos.
• Otros signos asociados son: fracción de eyección 160 mm Hg y distensión de las
venas del cuello.
Se debe haber descartado que los síntomas sean producto de un síndrome coronario
agudo mediante electrocardiograma y la medición de niveles de troponina.
Tratamiento:
Si se dan signos y síntomas de TACO, hay que interrumpir inmediatamente la transfusión,
evaluar al paciente y Notificar los resultados al médico y al banco de sangre. Hay que
colocar al paciente sentado para facilitar las tareas de respiración y de administración de
oxígeno suplementario para mantener la SpO2 por encima del 90%.
Convertir las vías intravenosas en bloqueo de solución salina o disminuir la velocidad para
mantener la vena abierta, y administrar diuréticos i.v según lo prescrito. Para casos más
graves, es posible que el paciente requiera ventilación con presión positiva no invasiva o
intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Los pacientes que no respondan
adecuadamente al tratamiento intensivo con diuréticos podrían requerir ultrailtración12.
Aunque no es frecuente, se llevó a cabo una ebotomía terapéutica en incrementos de 250
ml para reducir el volumen sanguíneo4
El tratamiento es el propio de un edema pulmonar cardiogénico, basado en la
administración de oxígeno y diuréticos.
La oxigenoterapia con sonda nasal o mascarilla debe mantenerse hasta conseguir una
saturación de O2 superior al 90%. La dosis inicial de diuréticos tipo furosemida debe ser de
unos 40-60 mg por vía intravenosa. En cuadros graves puede ser necesaria la
administración de agentes inotrópicos, vasodilatadores arteriales e, incluso, intubación y
ventilación asistida si se producen situaciones de asfixia o hipercapnia grave.
Prevención:
La prevención de TACO se basa en la identificación de factores de riesgo y en el ajuste de
las intervenciones de enfermería en función de ellos. Los médicos que practiquen
transfusiones de sangre en casos que no sean urgentes deberían llevar a cabo una
evaluación de riesgos obligatoria antes de la transfusión para valorar el balance hídrico, así
como las funciones respiratoria, cardíaca y renal. Normalmente a los pacientes de alto
riesgo se les administran diuréticos pretransfusionales.
El riesgo de TACO puede reducirse evitando las velocidades de transfusión demasiado
rápidas. Una velocidad de transfusión de 2,0 a 2,5 ml/kg/h es aceptable para transfusiones
rutinarias de componentes sanguíneos. recomiendan que todas las transfusiones de sangre
para pacientes hospitalizados se administren a una velocidad más baja, de 85 a 120 ml/h11.
Para pacientes de alto riesgo deberían considerarse velocidades tan lentas como 1 ml/kg/h.
Para ello tal vez sea necesario dividir las unidades y transfundirlas en períodos de tiempo
más largos. Los pacientes de alto riesgo deben monitorizarse cada 15 minutos una vez se
haya iniciado la transfusión, y realizarles evaluaciones de seguimiento cada 30 minutos en
las 6 horas posteriores a la transfusión. Supervisar al paciente frecuentemente ayudará a
la enfermera a reconocer signos y síntomas tempranos de sobrecarga de líquidos.
Los pacientes de edad avanzada y los recién nacidos deben transfundirse con mucha
cautela y, en general, todos los pacientes con patologías que los hacen susceptibles para
esta complicación, independientemente de su edad. Debe existir una orden médica precisa
que indique el volumen a transfundir (el mínimo y suficiente para rescatar al paciente de la
situación clínica que ha justificado la transfusión), la velocidad del flujo y, si se considera
indicada, la medicación diurética que pueda ayudar a evitar la sobrecarga de líquidos. En
el caso de los concentrados de hematíes debe transfundirse la cantidad mínima que permita
al paciente tolerar su anemia. Los centros de producción de componentes sanguíneos
pueden preparar fracciones de los concentrados de hematíes que en estos pacientes
resultan especialmente indicados.

https://www.sochihem.cl/bases/arch1903.pdf
https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2011/im113i.pdf
https://www.ramr.org/articulos/volumen_22_numero_1/articulos_especiales/articulos_espe
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(Hernández et al., n.d.; Kuperman et al., n.d.; Moyado, 2009; Rodríguez-Moyado, 2011)
 Hernández, A.: Miche, R., Andrea, A., Ramírez, M., & Camilo, J. (n.d.). Lesión Pulmonar Aguda
Relacionada a Transfusión (TRALI) y dos diagnósticos diferenciales para tener en cuenta:
Reporte de caso y revisión de la literatura Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI)
Revista Americana de Medicina Respiratoria, 22, 70–80.
https://www.ramr.org/articulos/volumen_22_numero_1/articulos_especiales/articulos_
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Kuperman, S., De, H., & Garrahan, P. (n.d.). TACO SOCHIHEM.

https://www.sochihem.cl/bases/arch1903.pdf

Moyado, H. R. (2009). Insuficiencia respiratoria pulmonar aguda y transfusión. Características

clínicas. Rev Mex Med Tran, 2(1), 16–20. www.medigraphic.com

Muñiz-Díaz Dra Graciela León Oscar Torres, E. (n.d.). Manual Iberoamericano de

Hemovigilancia. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2016/Manual-Iberoamericano-de-
Hemovigilancia-FINAL.pdf

Rodríguez-Moyado, H. (2011). Insuficiencia respiratoria pulmonar aguda y transfusión. Rev

Med Inst Mex Seguro Soc, 49(3), 273–280. https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-
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(Muñiz-Díaz Dra Graciela León Oscar Torres, n.d.)