UROCADIZ ESPECIALIDADES MEDICO-QUIRURGICAS SAS

Carrera 4D N 32-11 Cadiz -Tel:5160015

Nit. 8090125054
HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 10 de Abril de 2023 Hasta 10`d® Abril de 2023
CC 5829682 -WILLIAM FERLEY BELTRAN CANO

Datos del paciente

Identificaci6n del paciente Datos de procedencia
Fecha de Nacimiento y Edad: 03/.07/1982 - 40.Afio(s) Pais: Colombia
Genero: Masculino Departamento:
0+
Discapacidad: Ninguna Municipio:
Nivel de escolaridad: Normalista
Ocupaci6n: NO Aplica Datos de residencia
Estado civil: Casado Departamento: Tolima
Otros Grupos Po Municipio: 'bague
8::B:i:n:ct:rcj6n: Ninguno de los Anteriores Direcci6n: Mza 3 Casa 2 8/ Cantabria
Email: jjgonzales4211@gmail.com T6lefono: 3213571040 -3124325530
Responsables del paciente: Magnolia Bonilla ( Esposa )
Parentesco del responsable: Administradora Tipo de usuario
Tel6fono del responsable: UNION TEMPORAL Policia Naciona
cLINiRED in

Fecha y HOTa de lngreso: 10/04/2023 09:46:24 Edad en la ate,nci6n: 40Ano(s)

ldentificaci6n: CC 5829682 - Nombre: WILLIAM FERLEY BELTRAN CANO
Administradora: UNION TEMPORAL CLINIRED Ill llpo de usuario: Policia Naci6na
Autorizaci6n:

Datos del acompafiante

ierre Historia
Hora: 10/04/202310:31 :33

CONSuLTA EXTERNA
• Anamnesis
Fecha y Hora: 10/04/2023 09:56:42 Profes(onal: - Thomas Franklin Torres cu®nca.(medfcina.)
Tipo de Consulta: (890364) CONSULTA DE CONTROL 0 DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
Finalidad: NO Aplica
Motivo de Cohsulta: Primera Vez
Enfermedad Actual: Acudie`nte Magnolia (esposa) Paciente con diagnostico de esclerosis lateral primeraia, en seguimiento por n~eurologia clinica,
fisiatria, actualinente menciona alteraciones en la deglucion principalmente con s6lidos, requiere asistencia para cortar los
alimentos-Realiza natacion 40 minutos dia, menciona dolor en hombros durante la practica deportiv'a. Utiliza 1 almohada para
dormir, menciona disnea con decubito supino, Menciona continencia de esfinteres. Menciona tropiezos ocasionales, no ha
presentado caidas en el ultimo afro, utilize baston canadiense con mejoria del patron de marcha, menciona se le formulo
zapato ortopedico sin embargo no ha sido e.ntregado M6'nciona sialorrea, Aporta paraclinicos Actualmente recibio
intervenciones por terapia fisica `sin embargo por tramites administrativos Ilo las ha continuado. Mecniona animo triste, \lanto
facil, se encuentra en §eguimiento por psiquiatria. {

•Fec::aynHdo?aranej° io/ow2o23 og:56:42 profesiona|: Thomas Franklin Torros cuenca.(mediclna.) ld®ntificacion: CC 1110530432

D6stino: , Ambulatorio
Observaciones: Pacietne con historia de sx motoneurona superior de 1 0 afios de evolucion, condiagnostico de
esclerosis lateral primaria, en seguimiento por Neurologia Clinica, tiene pendiente valoracion en
junta de enfermedades neuromsuculares, con hiperckemia y debilidad en relacion a actividad
` fisica (ultima
hepatitis A a ck
losdentro de desde
24 afios, limitesreahbiltiacion
normales consedos meses de
considera sedentarismo),
podria beneficiarsecon
de antecedetne
baclofeno sinde
embargo se indica en primera instancia pruebas de funcion hepatica, por otro lado debe continuar
uso de dispositivo de asistencia para la marcha, por el momento no.`deseas realizar intevenciones
por terapia fisica, se exhorta continuar actividad fisica, se dan recomendaciones y signos
dealarma para reconsulta, paciente dice entender y aceptar tratietno.

• Antecedentes
Fecha y Hora: 10/04/2023 09: 57:04 Profesional: Thomas Franklin Torres Cuenca.(medicina .)
Planificaci6n: Metodo: Sin Metodo
Familiares: ABUELOS PATERNOS CON DIABETES MELLITUS E HTA. TIA PATERNA CON TROMBOFILIA. (SX
PLAQUETA PEGAJO§A). PRIMO CON TEMBLOR CEFALICO.
Personales: COVID JUNIO /22 SIN HOSPITALZIAR ,
Patol6gicos: HEPATITIS A HACE 10 AA`OS. ESCLEROsl.S LATERAL PRIMARIA , DISFAGl.A SECUNDARIA , SINDROME
DEPRESIVO , PIE EN GARRA DERECHO .
Quirdrgicos: APENDICECTOMIA+ DRENAJE DE PERITONITIS EN 2001.
T6xico: ALERGICO A METOCARBAMOL.
\

Impreso Por:

MARIA ALEJANDRA AMOROCHO RICO

ADMINISTRATIVO
 UROCADIZ ESPECIALIDADES MEDICO-QulRURGICAS SAS
Carrera 4D N 32-11 Cadiz -T®l:5160015
Nit. 8090125054
HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 10 de Abril de 2023 Hasta 10 de Abril de 2023
CC 5829682 -WILLIAM FERLEY BELTRAN C^NO
A16rgicos: VACUNADO COVID 4TA DOSIS 267/22
Fisiol6gicos: No
Alimentarios: Si
Traumaticos: No
Farmacologicos: No GABAEPENTIN 1800 MG DIA.

• Rev.Sistemas y Ex.Fisico
Fecha y Hera: 10/04/202310:13:10 Profesional: Thomas Franklin Tprres Cuenca.(medicina .)
Signos Vitales
Peso: 70.00 Kg Talla: 169.0 cm indice de Masa corporal: 24.51 Kg/Mtr Frecuencia cardiaca: 89 Min
Frecuencia Respiratoria: 20 Min Temperatura: 37.00 °C Presion Arterial: 120 /80 Saturaci6n: 97.00 %

Examen Fisico
Estado General: -
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Boca: Normal
Cuello: Normal
Torax: Normal
Abdomen: Normal
G/U: Normal
Ano: Normal
Extremidades: Normal Requiere asjstencia de tren superior para pasos de sedente a bipedo, usuario de baston canadiense, impresiona
disminucion de la velocidad de marcha, la longitud de log pasos y la zancada
Neurol6gico: Normal impresiona alteracion en clearance dorsiflexor de tobillo izquierdo compensado con aument ode la flexion de
cadera ipsilateral durante la fase de balanceo,
Osteomuscular: Normal Hoffman negativo bilateral, respuesta plantar flexora bilaJ eral, no hay clonus, impresiona aumerito del area
reflexogena rotuliana bilateral, asworth 2 en aductores d(i caderas, plantiflexores bilateral, patrones motores de
miembros superiroes e inferiores preserf\/ados .
Piel: Normal
Revisi6n par sistema: Normal
Sistematico Respiratorio: NO
TBC Mu ltidrogoresistente: No
Sintomatico de Piel:` No
Lepra: NO
Sintomatico Nervioso N6
Periferico:
Perimetfo Abdominal : (80) Normal

• Ordenacion
Fecha y Hora: 10/04/202310:25:34 Profesional:Thomas Franklin Td rres Cuenca. Id®ntlflcacion:CC1110530432
(medicina .)
0rden : Ambulatoria Sede: UROCADIZ
Cod cu.PS. Cod SOAT.' Nombre Cant. Nota
(890364) cONsuLIA DE CONTROL O DE SEGulMIENTO POR EspEciALisrA EN 1 (en 1 mes)

Observaciones:

• Laboratorios y Diagnosticos
Fecha y Hora: 10/04/2023 09:56:42 Profesional:Thomas Franklin Torres a lenca. ldentificaci6n:CC 1110530432
(medicina .)
Analisis de Laboratorio Exoma clinico 07 03 23 Secuenciacion del exoma complete Resultado negati\.o, no se
e lmagenes identificaron variantes patogenicas, probablemnte paogenicas, de significado 3linico incierto
Diagn6sticas: o variacion en el numero de`copias con significado clihico en el exoma compl{jto 06 02 20
Espectroscopia El analisis espectroscopico de los diferente metabolitos en zo ias de
alteracion en la sefial periatrial no muestma altearciones que sugieren lesion .ieuronal,
compromiso en la membrana por recambio o signos de metabolismo anaerob.co.
Espirometria 1312 21 Espirometria y CFV dentro de limites de la normalidad, con prueba
broncodilateradora negativa RM cerebral 06` 02 20 Leves cambiso en la serial del
parenquima cerebral con hiperintensidad flair y t2 periatrial que no ha variado respecto a los
estudios previos, entre los diagnosticos diferenciales cambios de esclerosis lateral
amiotrofica y como diferencial leucomalacia residual antigua o microangiopatiira CK 03 11
22103 GOT 31.8 GOT 23 010819 2250 GPT 28 GOT 37 2109 21522 RM columna
lumbar 26 0§ 22 Discopatia 15 sl por deshidratacion, protrusion y fisura no compresiva,
incipiente espondilosis RM columna cervical 26 05 22 Espondiloartrosis cervical, complejo
disco ostefoiito paracetnral derecho y foraminal c5 c6 con compresion de la raiz c6

Impreso Por:

MARIA ALEJANDRA AMOROCHO RICO

ADMINlsTRAnvo
 UROCADIZ ESPECIALIDADES MEDICOQulRURGICAS SAS
Carfera 4D N 32-11 Cadiz -Tel:5160015
Nit. 8090125054
HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 10 de Abrjl de 2023 Hasta 10 de Abril de 2023
CC 5829682 -WILLIAM FERLEY BELTRAN CANO
emergente, pequefios complejos disco osteofito centrales con leve contacto de la medula
adyacente sin mielopatia Videocinedeglucion 3010 21 Normal HTLV I 11 no reactivo
llpo de Diagnostico: Confirmado Nuevo
Diag. Principal: (R268) OTRAS ANORMALIDADES DE LA MARCHA Y DE LA MOVILIDAD Y LAS NO
ESPECIFICADAS
Diag. R6lacionadol : (G122) ENFERMEDADES DE LAS NEURONAS MOTORAS
Diag. Relacionado2:
Diag. Relacionado3:
Diag. Relacionado4:

• Ordenacion
Fecha y Hora: 10/04/2023 10:31 : 17 Profesional:Thomas Franklin Torres cuenca. Identificacion:CC1110530432
(medicina .)
Orden: Ambulatoria Sede: UROCADIZ
Cod cups. Cod SOAT. Nombre Cant. Nota
TRANSAM I NASA OXALACETICA / ASA
(9`Q3`§`es`L`*``thng+N`w`th"~*` TRANSAMINASA PIRUVICA / ALAT •-I.`.______`__._`'.-_..`-,~1`_``-`,`.(..).`...^``.__,._._
`(9`9``3~§`Q`3)``\``.``„`"``.````th~^`` FOSFATASA ALCALINA 1(.\

t+hg2`§_3_7be``.~._>`.~ap_4~ CREATINCINASA CK `_"co 1 prJ=[

`(`9_Q.Z2JxpQl.~~_ 1(.\

(J`9`977)` DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG

(1g?stQrg)`h C REACTIVA PCR PRUEBA SEMICUANTITATIVA __._`_`._,_.~_i_.__`»````.()

Observaciones:

THOMAS FRANKLIN TORRES CUENCA

MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
Registro Profesional 1110530432

Impreso Por:

MARIA ALEJANDRA AMOROCHO RIC

ADMINISTRATIVO