CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Sr(a) Usuario (a), por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltela con el (la) psicólogo (a) tratante.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de audio,

video o re-porte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución
o individuo sin su con-sentimiento expreso, excepto cuando la solicitud provenga de autoridad judicial
competente. Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio
de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física
o mental o la de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO

El tratamiento que se le brindará se basa en un modelo psicológico empíricamente validado, que en unos
casos funciona mejor que en otros. Durante las primeras sesiones, el Psicólogo (a) discutirá el problema
con Usted, para obtener la información relevante necesaria.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Cuando lo estime conveniente, podrá decidir libremente suspender o retirarse de las actividades progra-
madas por el (la) Psicólogo (a) para la evaluación y el tratamiento de la problemática consultada. El pro-
ceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y participación, y de
su disposición para diligenciar una serie de documentos y/o pruebas, con información personal que será
utilizada por el profesional para la evaluación y tratamiento.

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo,

Identificado con la cédula N°: Expedida en:

MANIFIESTO

1. Que acepto participar en el proceso de evaluación y tratamiento psicológico y declaro que me han
sido explicadas y he comprendido las condiciones generales que me ha aclarado el (la) psicólogo (a).

2. Que la información que le brindaré al (la) psicólogo (a) es verdadera y corresponde a mi realidad, ya
que sobre dicha información se plantearán los procesos de evaluación y de intervención psicológica.

3. Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y

las consecuencias que de este se deriven, y accedo a lo anteriormente mencionado.

Atentamente,

Cédula:

Firma Fecha:
 INVENTARIO DE HISTORIA PSICOEVOLUTIVA
Sepúlveda & Cifuentes (2023)

El objetivo de este cuestionario es obtener un panorama de su historia de vida. Esta información con-
tribuye a la determinación de su diagnóstico, y por lo tanto al diseño de su tratamiento psicológico. La
sinceridad y exactitud de sus respuestas agilizará y facilitará su programa terapéutico. Sus respuestas
son confidenciales, y no serán comunicadas a persona alguna, salvo que Usted lo autorice expresa-
mente. Si no desea responder alguna de las preguntas, escriba “no tengo interés en responderla”. Más
adelante, en las consultas, será necesario profundizar algunas de sus respuestas.

1. IDENTIFICACIÓN (ÁREA DEMOGRÁFICA)

Nombres y apellidos completos:

Sexo: Edad: Estado civil:
Fecha de nacimiento: Ciudad: Documento:
Cargo actual: Empresa:
Persona alterna:
Parentesco: Número telefónico:

2. INFORMACIÓN GENERAL (ÁREA AMBIENTAL)

Descripción de la vivienda (señale con una X)

Tipo de vivienda: Casa Apartamento Habitación Otro
Servicios públicos: Completos Incompletos No tiene
Ambiente social del barrio. Señale con una X los recursos con los que cuenta:
Redes de apoyo Zonas verdes Campos deportivos Trasporte público
Problemáticas del barrio: Drogas Delincuencia Inseguridad Bandas

3. PROBLEMÁTICA ACTUAL (MOTIVO DE CONSULTA)

Describa la naturaleza de sus problemas actuales:

Estime la severidad de sus problemas actuales (señale con una X)

Leve Moderado Severo Incapacitante

¿Hace cuánto tiempo comenzó el problema?: (escriba)

¿Cómo empezó el problema?: (describa)

¿Qué situaciones o eventos parecen empeorar el problema?: (describa)

¿Qué ha hecho o cuáles acciones ha llevado a cabo para enfrentar el problema?: (describa)

¿Cuán satisfecho se siente con la vida en general, durante el último mes? (señale con una X):

Nada satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

2
Valore su nivel general de tensión - nerviosismo durante el último meres (señale con una X):
Nada tenso (nervioso) 1 2 3 4 5 6 7 Muy tenso (nervioso)

4. ANÁLISIS MODAL DE LA PROBLEMÁTICA CONDUCTUAL ACTUAL (ÁREA CONDUCTUAL)

De las siguientes conductas ¿cuáles presenta actualmente de manera frecuente? (señale con una X):

Problemas alimentarios Consumir licor en exceso Fumar

Dificultad para decidir Reacciones impulsivas Dificultad para concentrarse
Intento de suicidio Acumular cosas, objetos Gastos impulsivo e dinero
Aislamiento Fobias Tomar riesgos excesivos
Problemas de sueño Estallidos de ira Agresividad verbal
Agresividad física Llorar Trabajar en exceso
Consumo de drogas Descontrol emocional Vomitar
Conductas extrañas Retraimiento Pesadillas
Discutir sin tener razón Conducta sexual “rara” Hacerse daño físico
Orinarse súbitamente Defecarse súbitamente Posponer tareas, actividades
Dificultades para decir NO Imponer su voluntad Problemas de lenguaje
Golpear objetos Morderse las uñas Problemas motrices
Perder control emocional Arrancarse pelo, cabello Rascado excesivo de la piel
Dificultad para mantener la concentración Dificultad para expresar emociones
Dificultades de rendimiento académico Dificultad para conservar el empleo
Dificultad para acatar normas, reglamentos Problemas con figuras de autoridad

Otras conductas por usted consideradas problemáticas que presente actualmente (describa):

Destrezas y habilidades propias que le hacen sentirse orgulloso (describa):

3
Actividades que realiza en su tiempo libre (describa):

Actividades y proyectos que le gustaría realizar (describa):

Describa todo aquello que le gustaría dejar de hacer:

Describa las situaciones en las que es más propenso a perder el control:

4
¿Tiene dificultad para relajarse o disfrutar de tiempo libre, fines de semana, vacaciones.? Si No

Si su respuesta anterior fue “Si”, describa por qué:

Si pudiera ver realizados dos deseos, ¿cuáles pediría?:

5. DESEMPEÑO ACADÉMICO (ÁREA EDUCACIONAL)

Nivel académico actual: Primaria Bachillerato Universitario

Otro nivel académico: ¿Cuál?:
Describa brevemente los siguientes aspectos, en los distintos niveles de estudios realizados:

Relación con los compañeros:

5
Relación con los profesores:

Asignaturas en las que mostró habilidades:

Asignaturas en las que presentó dificultades:

Problemas disciplinarios:

Otras dificultades y frustraciones:

6
Describa sus hábitos de estudio

Recuerdos positivos de su época de estudiante:

Recuerdos negativos de su época de estudiante:

6. DESEMPEÑO LABORAL (ÁREA LABORAL)

Empleo - cargo actual:

Señale con una X su grado de satisfacción en el trabajo actual:
Muy baja Baja Mediana Alta Muy alta

Describa la relación con sus compañeros de trabajo actuales:

7
Describa la relación con sus supervisores y jefes de trabajo actuales:

Problemas laborales actuales:

Aspiraciones laboras - profesionales actuales:

Describa su grado de satisfacción con su salario actual:

Problemas económicos actuales:

8
Satisfacciones en el trabajo actual:

Frustraciones en el trabajo actual:

7. SOCIALIZACIÓN (ÁREA RELACIONAL)

¿Hace amistades fácilmente? Si No ¿Disfruta la relación con otras personas? Si No

¿Conserva las amistades? Si No ¿Expresa a sus amistades lo que piensa? Si No
¿Es hábil para relacionarse? Si No ¿Expresa a sus amistades lo que siente? Si No
¿Tiende a confiar en sus amistades? Si No ¿Sus amistades lo aprecian, lo valoran? Si No
¿Tiene amigos (as) con quienes se siente cómodo hablando de sus cosas privadas? Si No
¿Fue objeto de burlas - malos tratos – intimidaciones que lo afectaran notoriamente? Si No

Si su respuesta a la anterior pregunta fue “Si”, describa lo que le ocurrió:

Valore el grado de relajación - tensión que experimenta en situaciones sociales (señale con una X):
Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 Muy tenso

8. INFORMACIÓN FAMILIAR (ÁREA FAMILIAR)

Información de la familia de origen:

¿Vive ¿Convive Estado de salud actual

Progenitores Edad Ocupación
actualmente? con Usted?
Madre Si No Si No
Padre Si No Si No
9
Describa la relación con su padre biológico

Cuando Usted era un niño:

Actualmente:

Describa la relación con su madre biológica

Cuando Usted era un niño:

Actualmente:

10
Número de hermanos: Hombres: Mujeres:
Lugar que Usted ocupa entre sus hermanos:

Describa la relación con sus hermanos

Cuando Usted era un niño:

Actualmente:

Si no fue criado por sus padres biológicos, ¿Quién se encargó de su crianza y durante cuántos años?:

Describa la personalidad de su padre o sustituto y su actitud pasada y actual frente a Usted:

Describa la personalidad de su madre o sustituta, y su actitud pasada y actual frente a Usted:

11
Describa la manera mediante la cual sus padres o sustitutos le impusieron disciplina:

Describa la atmósfera o ambiente familiar del hogar en el que creció:

¿Podía confiar en sus padres? Si No ¿Fue amado y respetado por sus padres? Si No

Información de la familia actual:

¿Conformó Usted un hogar? Si No ¿Actualmente vive en el hogar que conformó? Si No
Si actualmente no vive en el hogar que conformó, ¿cuánto tiempo duró la convivencia?:

Si actualmente no vive en el hogar que conformó, ¿cuáles fueron los motivos de la desintegración?:

Describa la personalidad de la pareja con la que conformó su hogar:

12
Cite otra información que considere relevante sobre la persona con la que conformó su hogar:

Número de hijos, nombres, edades, sexo y problemáticas de ellos para Usted relevantes:

Describa la atmósfera (ambiente familiar) del hogar que Usted conformó:

13
Describa su relación con la familia de la persona con quien conformó su hogar:

9. SENTIMIENTOS (ÁREA EMOCIONAL)

Emociones ¿Qué se las provocan? ¿Cuáles comportamientos le generan?

Afecto
(amor, cariño,
aprecio, alegría,
sentimientos po-
sitivos en general)

Emociones ¿Qué se las provocan? ¿Cuáles comportamientos le generan?

Ira
(rabia, furia, có-
lera, sentimien-
tos negativos
similares)

14
 Emociones ¿Qué se las provocan? ¿Cuáles comportamientos le generan?

Miedo
(temor, pánico,
nervios y sensa-
ciones similares)

De los siguientes, señale con una X los sentimientos que experimenta frecuentemente:
Enojo Pánico Tristeza Depresión
Temor Ansiedad Excitación Envidia
Culpabilidad Infelicidad Decaimiento Arrepentimiento
Resentimiento Desesperanza Inutilidad Tensión
Celos Desdicha Aburrimiento Inquietud
Soledad Pesimismo Vergüenza Alteración
Frustración Inestabilidad Confusión Rabia
Venganza odio Desesperación Desasosiego

Describa las causas o motivos de sus miedos actuales:

1.
2.
3.
4.
5.

¿Cuáles sentimientos positivos (agradables) ha experimentado en los últimos 2 meses?

15
¿En cuáles situaciones o circunstancias es más propenso a perder el control de sus emociones?

10. PENSAMIENTOS - IMÁGENES (ÁREA COGNITIVA)

Señale con una X cuáles de las siguientes características considera que se aplican a Usted:

Inteligente Poco atractivo Inapropiado

Leal Estúpido Deshonesto
Sin valor Amargado Sensible
Perverso Lleno de resentimientos Un “don nadie”
Feo Loco Desconsiderado
Pensamientos horribles Indigno de ser amado Confuso
Seguro Ingenuo Incompetente
Confiable Conflictivo Desmemoriado
Malicioso Ambicioso Ideas suicidas
No merecer confianza Inútil Trabajador incansable
Perseverante Degenerado Indeseable
Indeciso Con sentido del humor Vago
Fiel Complicado Inocente - ingenuo
Depravado Malo Mal pensado

Al frente de las siguientes afirmaciones, escriba el número que mejor refleje su opinión:

1 Muy en desacuerdo 2 En desacuerdo 3 Neutral 4 De acuerdo 5 Muy de acuerdo

Mi vida está controlada por fuerzas externas.
No debería equivocarme.
Debo hacer todo bien.
Cuando no se algo, debo fingir que si lo sé.
Soy víctima de las circunstancias
Las otras personas son más felices que yo.
Es muy importante complacer a los demás.
16
No merezco ser feliz.
Si ignoro mis problemas, desaparecerán.
Soy responsable de hacer feliz a los demás.
Debo esforzarme para ser perfecto
Nunca debería sentirme decepcionado
La gente es interesada y oportunista.
Prefiero no arriesgarme.
¿Se siente molesto o incómodo por pensamientos que tiene frecuentemente? Si No

Si respondió “Si” a la pregunta anterior, describa esos pensamientos:

Complete las siguientes frases (conteste rápidamente, sin pensarlo mucho):

1. Soy una persona que

2. Toda mi vida

3. Desde muy niño (a)

4. Se me dificulta admitir

5. Una cosa que no puedo perdonar es

6. Algo positivo de tener problemas es

7. Una manera en la que puedo ayudar, pero que no lo hago es

17
8. Si pudiera cambiar algo del mundo sería

Señale con una X cuáles de las siguientes frases e aplican a Usted, y que se imagina frecuentemente:

Siendo feliz Siendo lastimado Mala presentación personal

Teniendo éxito Avergonzado Estando perseguido
Que hablan mal de mí Siendo agresivo Estando indefenso
Lastimando a otros Siendo responsable Estar fracasando
Siendo acorralado Siendo motivo de burlas Siendo promiscuo
Perdiendo el control Volviéndose loco Muriendo

Señale con una X si tiene frecuentemente las siguientes imágenes:

Imágenes sexuales agradables Imágenes sexuales desagradables

Una imagen corporal negativa Imágenes de soledad
Imágenes de estar seduciendo a alguien Imágenes de estar siendo seducido
Imágenes desagradables de la niñez Imágenes de “cosas raras”
Imágenes de que soy amado Imágenes de suicidio
Imágenes de estar muerto Imágenes de fantasías no realizables

Describa una imagen, figura mental o fantasía que considere muy agradable:

Describa una imagen, figura mental o fantasía que considere muy desagradable:

Describa la imagen de un “lugar completamente seguro” para Usted:

18
Describa una imagen persistente y molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano:

11. FACTORES BIOLÓGICOS (ÁREA SOMÁTICA)

Sensaciones físicas - orgánicas desagradables. Señale con una X las que presenta frecuentemente:

Dolores de cabeza Tics nerviosos Boca seca

Mareos
Ritmo cardíaco acelerado
Desvanecimientos
Tensión muscular
Espasmos musculares
Dificultades sexuales
Incapacidad para relajarse
Problemas estomacales
Diarrea
Vómitos
Problemas intestinales
Hormigueo en el cuerpo
Sensación de cansancio
Movimientos involuntarios
Dolores de espalda
Temblores
Escuchar voces
Ojos húmedos, llorosos
Problemas visuales
Desmayos
Estreñimiento
Ardor o comezón nasal
Ardor o comezón en la piel
Acaloramiento súbito
Pérdida del conocimiento
Problemas auditivos
Jaquecas
Atontamiento
Dolor o molestia al orinar
Rubor facial
Disgusto si lo tocan
Sudoración excesiva
Alergias
Insomnio
Dolor torácico (en el pecho)
Baja súbita de temperatura

Otras sensaciones físicas – orgánicas agradables que experimenta:

Otras sensaciones físicas – orgánicas desagradables que experimenta:

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12. SEXUALIDAD (ÁREA PSICOSEXUAL)

Orientación sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual Otra

Describa la actitud que tenían sus padres hacia el sexo cuando Usted era niño:

¿Cuántos tenía cuando comenzó a tener conciencia de sus impulsos sexuales?:

¿Cómo y a qué edad empezó a informarse sobre el sexo, cuáles personas lo orientaron?:

¿Le preocupan sentimientos de ansiedad, de culpabilidad relacionados con su sexualidad?: Si No

Si respondió “Si” a la pregunta anterior, describa esos sentimientos:

¿Considera que tiene problemas o dificultades con su sexualidad?: Si No

Si respondió “Si” a la pregunta anterior, describa esos problemas o dificultades:

20
¿Cuán satisfecho está con su vida sexual en general durante los últimos 2 años? (señale con una X):
Nada satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

13. PERFIL ESTRUCTURAL

Las siguientes son dimensiones psicológicas y al frente de cada una se encuentra su respectiva definición.

En el cuadro que está debajo de cada dimensión escriba el número en el que Usted se ubica de 1 a 7.

No me ubico en lo absoluto 1 2 3 4 5 6 7 Me ubico por completo

CONDUCTAS Me identifico con ese tipo de personas que pueden ser descritas como
“hacedoras”, es decir, que están orientadas a las acciones, que les gusta
hacer distintos tipos de cosas, que disfrutan estar ocupadas y participar en
varios proyectos.

PENSAMIENTOS
Soy una persona analítica, la mayor parte de las veces razono antes de tomar
decisiones, pienso y planifico las cosas.

SENTIMIENTOS Soy una de esas personas que se caracterizan por ser muy emocionales y
decido si expreso o no los sentimientos. En general, siento y me apasiono con
las cosas y con lo que me ocurre.

SENSACIONES FÍSICAS Algunas personas les dan mucho valor a las experiencias sensoriales como
al sexo, a la comida, al arte y otros “placeres” sensoriales. Otras son mucho
más conscientes de las pequeñas molestias. Disfruto y estoy “sintonizado”
con mis sensaciones físicas.

IMÁGENES MENTALES Dedico mucho tiempo a fantasear o a soñar despierto más que a pensar o
planificar las cosas. Pienso en imágenes, visualizo experiencias reales o
imaginarias, y dejo que mi mente vague.

RELACIONES Para mí, mis amigos y las personas cercanas son importantes. Disfruto
INTERPERSONALES reunirme, conversar y compartir con ellos, y con algunos hablo cómodamente
de mis cosas personales. Como ser social, en general, me considero una
persona que se desempeña adecuadamente.

FACTORES BIOLÓGICOS Soy consciente de que soy una persona saludable. Evito hábitos como
fumar, beber alcohol en exceso, tomar demasiado café, ingerir demasiadas
calorías. Hago ejercicio físico con regularidad, duermo lo suficiente, evito
alimentos perjudiciales. En general, cuido mi salud.

21
14. ANTECEDENTES FAMILIARES

¿En su familia se han presentado trastornos mentales?: Si No

Si respondió “Si” a la pregunta anterior, escriba los trastornos y cuáles familiares los han presentado?:
Y ¿Qué tipo de tratamientos recibieron?

¿En su familia se han presentado intentos de suicidio o suicidios consumados?: Si No

Si respondió “Si” a la pregunta anterior, cuáles familiares los han presentado y los medios utilizados?:

Describa las enfermedades no mentales que se han presentado en su familia y quienes las presentan:

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15. PERSONALIDAD PREVIA (PREMÓRBIDA)

Describa su forma de ser, sentir y actuar antes de la aparición del problema:

Describa los cambios en su forma de ser, sentir y actuar después de la aparición del problema:

16. REPORTE DE CONSULTAS, CITAS, TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS ANTERIORES

¿Consultó anteriormente con otro profesional de la salud mental u otro tipo de personas?: Si No

Si su respuesta a la anterior pregunta fue “Si”, señale con una X el tipo de profesional o persona:
Profesional - persona: Psicólogo Psiquiatra Otro ¿Cuál?:
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¿Cuál fue su motivo de consulta?:

¿Cumplió con el tratamiento completo?: Si No

Si su respuesta fue “No” a la anterior pregunta ¿Cuál fue su motivo de la suspensión del tratamiento?:

Si cumplió con el tratamiento completo ¿cuáles fueron los resultados alcanzados?:

17. EXPECTATIVAS SOBRE LA PSICOTERAPIA

¿Cuáles objetivos busca cumplir al asistir al tratamiento psicológico?:

¿Cómo piensa o cree que se desarrolla una terapia psicológica?:

¿Cuál considera que es el papel del psicólogo en el tratamiento?:

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Cómo consultante, ¿cuál considera que debe ser su papel en la psicoterapia?:

¿Considera que cuál es el tiempo total de la duración que debe tener el tratamiento psicológico?:

Para Usted la Psicología, es:

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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA INICIAL (IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA)

Historia clínica No. Psicólogo (a) Tarjeta profesional Fecha

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