UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

DIPLOMADO EN TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL.

HISTORIA CLÍNICA
DOCENTE: ORALIA SALAZAR TERRAZAS

FECHA DE REALIZACIÓN DE LA ENTREVISTA: __________/__________/__________

ENTREVISTADOR:________________________________________________________

I.- DATOS GENERALES:

NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DE RESIDENCIA:
TELEFONO:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD (último grado):
ESTUDIOS ADICIONALES (último grado):
OCUPACIÓN ACTUAL:
PUESTO DESEMPEÑADO:
ANTIGÜEDAD:
PASATIEMPOS:
DEPORTES:
RELIGIÓN: frecuencia con que acude a las actividades que se realizan.

NOMBRE DE UN FAMILIAR:
DOMICILIO:
TELEFONO:

II.- PADECIMIENTO ACTUAL:

 A) FUENTES DE INFORMACIÓN:

A) DIRECTA: Información proporcionada por el paciente mismo

B) INDIRECTA: Información proporcionada por un familiar, amigo,
pareja, etc.

B) DESCRIPCIÓN OBJETIVA DE SÍNTOMAS:

Se dividen en dos:
FISIOLOGICOS: Cefalea (dolor de cabeza,) sudoración, urticaria, etc.
PSICOLÓGICOS: tristeza, llanto, aislamiento, pérdida de apetito, o aumento del mismo,
etc.

FISIOLOGICOS:

PSICOLÓGICOS:

C) EVOLUCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA:
Cuando inició, a raíz de qué, o que estaba pasando en su vida en ese momento?
Que nos pueda explicar esa sintomatología.

En síntoma se encuentra en:

Remisión parcial: El síntoma apareció, desapareció y vuelve a aparecer.
Remisión total: El síntoma apareció, desapareció y no ha vuelto a aparecer.
III.- ESTRUCTURA FAMILIAR Y ATMÓSFERA EMOCIONAL EN LA CUAL SE
DESARROLLÓ:

A) FAMILIOGRAMA ESTRUCTURADO ( ESTRUCTURA FAMILIAR):

Esquema, basado en el material de familiograma. (Diapositivas)

DATOS DE CADA UNO DE LOS FAMILIARES Y/O AMIGOS QUE VIVAN EN EL

HOGAR.

NOMBRE COMPLETO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
OCUPACIÓN:
ULTIMO GRADO ESCOLAR:

NOTA:

Encerrar con las personas con las cuales viva el sujeto.

Se pone una nota del motivo por el cual se vive en ese hogar.
B) NIVEL SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL DE LA FAMILIA. OCUPACIÓN DE
LA QUE VIVEN.

¿Qué elementos culturales están implícitos en esta familia?

¿Quienes trabajan en la familia?,
¿Quiénes cooperan con la manutención del hogar?
De acuerdo a lo que ganan, determine en qué nivel económico se encuentra
ubicada la familia.

C) CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DE CADA UNO DE LOS MIEMBROS

DE LA FAMILIA.

(Defina 3 características positivas, 3 características negativas de cada miembro

de la familia, incluyendo al entrevistado),
También debe incluirse a quien viva en el hogar y no sea familiar, por ejemplo:

MAMÁ: (nombre completo y parentezco)

+
+
+
-
-
-

D) RELACIÓN DE CADA UNO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA CON EL

EXAMINADO, por ejemplo:
Definir como es la relación del sujeto con su mamá. Evite poner bueno, malo, o
regular, eso no nos determina nada.
Sin embargo, si especificamos:
La relación del sujeto con su madre se considera armoniosa, puesto que existe
comunicación, se demuestran afecto constante, existe confianza para pedir
sugerencias, etc. Eso, nos habla de la calidad de la relación.
 E) RELACIÓN DE TODOS ENTRE SÍ:

Como funcionan como familia de forma grupal en un día en el cual exista

convivencia familiar, cómo se vive la dinámica familiar?

IV.- HISTORIA PERSONAL:

a) VIDA ESCOLAR:
EXPLORAR SOBRE:
Cada una de las instituciones educativas por las cuales ha cursado,
obteniendo en cada una de ellas los siguientes datos:
- Nombre de la institución
- Fecha de inicio, fecha en la cual concluyó sus estudios en dicha institución
- Quién eligió dicha institución, motivos.
- Relación con docentes, con compañeros de aula.
- Calificación promedio
- Materias que más le agradaban, que menos le agradaban.
- Materias que más se le facilitaban, que menos se le facilitaban
- Materias que haya reprobado, motivos de haberlas reprobado.
- Años reprobados y recursados, motivos.
- Años donde haya interrumpido sus estudios, motivos.
- Su ideal del yo en su vida profesional
- Carreras alternativas a estudiar
- Que habilidades posee para desempeñar cada una de las carreras.
- Que dificultades tiene para desempeñar cada una de ellas.
- El ideal del yo de su padre, madre o figuras parentales sustitutas.

b) Vida Laboral:
Se debe indagar en los siguientes puntos:
Trabajos en los que ha sido empleado.
Nombre de la empresa
Cargo que desempeño.
Ascendió o descendió en el trabajo o se desempeñó siempre en el
mismo.
Sueldo inicial-sueldo final.
Que lo motivo a trabajar en esa organización.
Su relación con sus jefes, con sus compañeros.
Motivo por el cual se desincorporó de la empresa (despido voluntario o
involuntario) motivos por los cuales se dio.

c) Vida Social:
Principales grupos sociales con los cuales se relaciona.
 Principales actividades que desarrolla con el grupo social, por ejemplo:
actividades altruistas, de deporte, de diversión, etc.
Desde cuando pertenece a este grupo.
Cuantas horas invierte en la semana, mes, por ejemplo.
Quien lo incorporó a ese grupo social.

d) Vida Afectiva:
Quienes son las principales figuras significativamente importantes en su vida.
Que tipo de afectos existen en su familia o con las personas significativas, por ejemplo:
Caricias verbales, no verbales o físicas.
De que manera demuestra su afecto a las mismas, de que manera le demuestran afecto al
mismo.

e) Vida Sexual:
Cuáles eran sus principales juegos con otros niños en la infancia.
En las niñas a qué edad iniciaron sus cambios hormonales, su primera menstruación.
Tenía información o no, como lo vivenció.
En los niños sus primeros sueños húmedos.
A qué edad inició relaciones afectivas con otras personas, a qué edad inició su vida sexual
activa. (IVSA. Inicio de vida sexual activa).
Como lo vivió, de manera agradable, desagradable, se cumplieron sus fantasías o no.
Usó algún tipo de protección. Con que genero tuvo su primera relación sexual, hombre o
mujer, por qué. Que secuelas dejó en su vida.
Actualmente tiene vida sexual activa, cuantas parejas sexuales tiene, se protege en las
relaciones sexuales.
Indagar sobre posibles fijaciones en etapas psicosexuales.
Oral, Anal, Fálica, Latencia, Genital.
Podemos indagar en sus fantasías, si tiene o no parafilias, entre otros.

F) Antecedentes de embarazo y parto: (pre- y post natales).

Embarazo planeado: si________________ no: ______________
Embarazo deseado: si________________ no: ______________
No. De embarazos: _______
Partos: _______
Cesáreas: ______
Abortos:_______________
Duración de embarazo: ____________
Control pre Natal: ______________
Edad materna: _____________

CARACTERÍSTICAS Y ALTERACIONES:
Hiperémesis (vómito-tiempo): __________________________
Amenazas de aborto: _______ sangrados: ______ contracciones prematuras:________
Ansiedad: _____________________________________________________________
Cambio de hábitos alimenticios: ____________________________________________
Distimias (situaciones conflictivas):__________________________________________
Traumatismos: __________________________________________________________
Ingesta de medicamentos: ________________________________________________
Rx: ___________________________________________________________________
Enfermedades infecciosas: ___________________ otras: ________________________

TRABAJO DE PARTO:
Tiempo de contracciones: __________________________________________________
Ruptura de membrana: ____________________________________________________
Mucho antes del parto: ____________________________________________________
A la hora del parto: _______________________________________________________
Casi durante el parto: _____________________________________________________
Donde fue atendido: ______________________________________________________
Por quién fue atendido: ____________________________________________________
Partera_________________________________________________________________
Médico general: __________________________________________________________
Ginecólogo: _____________________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________
Peso al nacer: _____________________ inducción (fórceps):_______________
Anestesias: _______________ tipo: _________________ bloqueo: ____________
general: _____________
Posición fetal – Eutócico (de cabeza) ______________ Distócico ____________________
Llanto neonatal: _______________________ Coloración al nacer: ___________________
Describir la alimentación del recién nacido: ______________________________________
Pecho materno: _________________ sustitutos lácteos: __________________________
Ablactación: ________________________________

DESARROLLO PSICOSOMÁTICO PRIMARIO:

Sostener la cabeza (3/12): _________________
Sentarse (6/12):______________________
Deambulación (11-13/12):___________________
Balbuceo: 9/12:____________________________
Primeras palabras 12/12:______________________
Control de esfínteres de 2 a 6 años:_____________________

CONDUCTA DEL INFANTE, EN SUS PRIMEROS AÑOS DE VIDA:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________

V.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS HEREDOFAMILIARES:

A) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Que enfermedades médicas o psicológicas ha padecido el sujeto y a qué edad.

ENFERMEDAD O PATOLOGÍA EDAD APROXIMADA

B) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.

DE PADRES, TÍOS, ABUELOS.

ENFERMEDAD O PATOLOGÍA: PARENTESCO:

VI.- REDACCIÓN DEL EXAMEN MENTAL: