N°

N°
Área:

Firma
Fecha:
Gerencia/Contrato, CC

Nombre del Trabajador

Realizado por:
Casco de seguridad

Capuchón

Acciones Correctivas
Lentes claros
ESTANDAR

Lentes oscuros

Protector auditivo

Firma
Protector respiratorio

Filtros
B= BUENO

Guantes de cabritilla

Guantes antideslizantes

Responsable
Chaleco geólogo
M=MALO

Buzos antiácido

Revisado por:
Camisas

Zapatos de seguridad

Situación Subestándar Detectada

R=REGULAR

Pantalones

F. Cumplim.
Piolas de seguridad

Firma
Candado de bloqueo

Tarjeta de advertencia
N/A= NO APLICA

Gorro para soldar

Tenida soldador

Coleto
REGISTRO INSPECCIÓN y SOLICITUD DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Guantes soldador

Aprobado por:
Seguimiento
Polainas

Màscara soldar o careta

facial
Otros:
 REGISTRO INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL.

Contrato:
Área:
Fecha:

ESTÁNDAR B: BUENO R: REGULAR M: MALO

Chaleco Geólogo

Tenida Antiácida

Arnés de Seg. y
Buzo Antiácido/
Lentes Oscuros

c/ Reflectantes
Lentes Claros

Cabo de Vida
Respiratorio

Candado de

Advertencia
Guantes de

Zapatos de

Tarjeta de
Seguridad

Seguridad

Seguridad
Capuchón

Protector

Protector
Casco de

Auditivo

Bloqueo
Filtros

Otros:
Nombre del Trabajador

N° Situación Subestándar Detectada

N° Acciones Correctivas Responsable Ejecución Seguimiento

Realizado Por: Revisado Por: Aprobado Por:

Firma Firma Firma