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INSPECCION DE USO DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

FORM-05 (Rev.00 / May.12)


NO PLANEADA PLANEADA

OBRA: EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL UNIFORME CONDICION IDENTIFICADA


OTROS (No Conformidad del estado del EPP y del
LUGAR: estandar del EPP de la actividad)

NOTA:

Reflectivo
Camisaco
Auditivos

Pantalón
Tapones

Guantes

Chaleco
Calzado
Conforme: No Conforme: X No aplica: NA

Lentes
Casco

Polo
NOMBRE Y APELLIDOS ACTIVIDAD QUE REALIZA

OBSERVACIONES

INSPECCIONADO POR FIRMA FECHA

RESPONSABLE DE AREA FIRMA FECHA

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