LEYENDA

APELLIDOS Y NOMBRES

A = Conforme.
INSPECCIONADO POR:

DEL
PLACA

VEHÍCULO

Casco
Calzado de
Seguridad
Lentes Claros
Lentes Oscuros
Protector Auditivo
(Orejeras o
Tapones)
EPP

Chaleco de
Seguridad
Guantes anticorte
CONDUCTOR

Protector
Respiratorio
Protector Solar
Ropa Manga Larga
Tarjeta de Inducción
Cabina (Aseo)
Tolva
Llantas
Compuerta de Tolva
Delanteras
Traseras
Luces
PARTES DE LA UNIDAD

C = No tiene, incompleto, está vencido, sucio, está desgastado/deteriorado.

Laterales
Parabrisas
Botiquín
Extintor
Espejos Retrovisores
Claxon
Cinturón

N= No Evaluado
INSPECCIÓN PREVENTIVA DE SEGURIDAD

Circulina
2 Conos

4
ACCESORIOS DE SEGURIDAD
UNIDAD

2 Tacos
Alarma de retroceso
Instructivo - Carga
de Agregados
Brevete
SOAT
Revision Tecnica
MTC
DOCUMENTOS

Revision Tecnica de
UNICON
Reglamento Interno
de SST
Gata Hidraulica
Llave de ruedas
Herramientas Varias
Fecha:

Palanca
CAJA DE HERRAMIENTAS
Código:

Versión:

OBSERVACIONES
02

FIRMA
FSSSM - 005