Dra.

Vidal PROPEDÉUTICA Disnea y sibilancias 1

TEMA 6 - DISNEA Y SIBILANCIAS

DISNEA
Concepto y sinonimia
La disnea es la sensación compleja por la que la actividad respiratoria se hace consciente, dificultosa y
penosa. La respiración se hace consciente y objetiva para el sujeto.
La disnea es un síntoma, no un signo, dado que no se puede cuantificar; no es objetivable. En este sentido se
parece al dolor.
El paciente lo expresa de diferentes maneras: "Me cuesta respirar", "Me ahogo", "Me falta el aire, la vida",
"Me presiona el pecho", "Me canso", "Angustia...
La disnea (que es un síntoma) no se debe confundir con la insuficiencia respiratoria (signo), ya que esta viene
dada por un dato objetivo de una gasometría arterial (pO2 en reposo a nivel del mar menor a 60mmHg).
Otros conceptos relacionados con la disnea:
 Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria.
 Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria.
 Polipnea o hiperpnea: Aumento de la amplitud respiratoria.
 Hipopnea: Disminución de la amplitud respiratoria.
 Ortopnea: Disnea que se ve aumentada en posición de decúbito.
 Platipnea: Disnea que mejora en posición horizontal. Esta
constituye un síndrome especial llamado síndrome platipnea-
ortodesoxia, en el que la saturación de O2 aumenta cuando el
paciente se acuesta, y se desatura cuando se pone de pie.
Síntoma de Ductus arterioso-persistente o comunicación
interauricular o, en el adulto, un síndrome hepatopulmonar en el
que hay neoformación de vasos y hay vasos que no contactan con
la zona que está ventilada.

Fisiopatología
Tenemos un centro respiratorio en el tronco encefálico (en el bulbo
hay tres y en la protuberancia hay uno inhibidor) y hay una serie de
estímulos que llegan a este centro y él da las órdenes a los
músculos para que se relajen o activen la respiración. Hay otros
estímulos que actúan sobre el centro respiratorio, y cuyo
fracaso/alteración es el que produce la disnea. Estos estímulos
proceden de:
 La corteza cerebral: Fase de vigilia. Permiten la
coordinación con otras funciones (fonación,
deglución...). La maldición de Ondina implica que
sólo se respira de forma voluntaria, no automática.
Puede ocurrir después de accidentes cerebro-
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vasculares. Estimulan el grupo neuronal P, que tiene efecto inhibitorio.

 Estímulos humorales: Definen la insuficiencia respiratoria. Son la PO 2, PCO2, pH... Cuando hay un
aumento de la PCO2, o disminución de la PO 2, es decir, acidosis, se estimula la respiración para
producir una hiperventilación compensatoria. Estimulan el grupo neuronal A, de efecto positivo.
 Mecanorreceptores: Receptores periféricos de las estructuras musculares del árbol bronquial,
alvéolos, musculatura de la caja torácica... Explican la disnea producida en caso de enfermedad
neuromuscular, por ejemplo. Hay receptores faciales que se encuentran en el V par que explican que
el paciente con disnea mejore cuando abre la ventana y respire al aire libre y que empeore cuando
está en un lugar cerrado. Se diferencian 4 tipos de receptores que actúan sobre el grupo neuronal B:
 De distensión pulmonar.
 Irritativos en el subepitelio pulmonar.
 Receptores J en los alvéolos.
 De la caja torácica.
*Reflejo de Hering-Breuer
En resumen, hay:
 Vía aferente: estímulos captados por los receptores que
son conducidos a la corteza sensitiva y al centro
respiratorio del tronco del encéfalo, haciendo la
respiración consciente y dificultosa.
 Vía eferente: parte del centro respiratorio y se dirige a la
corteza motora y a la musculatura respiratoria, donde se
estimula o inhibe la respiración.
La disnea puede tener muchas causas, por ejemplo si estamos
nerviosos podemos tenerla (ansiedad), las hipoxemias y acidosis,
y cualquier situación que actúe sobre los mecanorreceptores,
como en los pacientes asmáticos a los que se les cierran los
bronquios, pacientes con derrame pleural, con enfermedades
neuromusculares etc.

Causas generales
Las causas más frecuentes son:
 Patología pulmonar
 Patología cardíaca
 Causas metabólicas: anemia, acidosis.
 Enfermedades neuromusculares
 Ansiedad
Hay que valorar una serie de cosas cuando llega un paciente con disnea:
 Intensidad de la disnea. Puede medirse, habiendo varias clasificaciones, como la clasificación
funcional de New York Heart Association (NYHA):
 Grado I: Grado menor de disnea, tras esfuerzos importantes.
 Grado II: Tras actividades habituales.
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 Grado III: Esfuerzos menores de los habituales.

 Grado IV: Disnea de reposo.
Esta clasificación es más útil en caso de patología cardiológica, en caso de patología respiratoria es más util la
escala de Borg. Consiste en preguntar de 0 a 10 (antes era de 0 a 20)cuánto le molesta la disnea. En el 0 el
paciente diría que el esfuerzo no le molesta nada y en el 10 que le causa mucha disnea. Mide la tolerancia al
esfuerzo.
También está la escala visual analógica, de 0 a 10 también. Sin embargo, ninguna de estas escalas es
objetiva, ya que la disnea es un síntoma, no un signo.

 Duración y rápidez de instauración:

 AGUDO: Instauración muy rápida, de horas o pocos días. El tratamiento es más agresivo. Las
causas de disnea aguda y sus signos de alarma son: (¡¡necesario estudiarlas!!)
 Insuficiencia cardíaca congestiva (edema agudo de pulmón): Presión en el pecho irradiada al
brazo o abdomen, esputo rosado.
 Tromboembolismo pulmonar agudo: Dolor agudo brusco tras reposo.
 Taponamiento cardíaco: disnea, dolor torácico y mareo (sensación caída-muerte inminente).
 Anafilaxia: edema labios, párpados, urticaria, hipotensión.
 Neumotórax espontáneo: dolor agudo unilateral que aumenta con la respiración (dolor
pleurítico, que aumenta con la inspiración y con la tos).
 Aspiración: antecedente de que algo ha sido aspirado.
 Acidosis metabólica (cetoacidosis diabética, acidosis láctica, abuso de fármacos -aspirina,
por ejemplo-): antecedente de diabetes, fármacos o insuficiencia renal.
 Neumonía aguda: fiebre y esputo purulento.
 CRÓNICO: Instauración lenta, de larga duración.
 Descripción de la disnea. Antecedentes. Síntomas y signos asociados.

SI RESPUESTA AFIRMATIVA PIENSA EN

¿Fuma?  LCFA/Enfermedad interticial pulmonar
 Isquemia coronaria
 Cáncer de pulmón
¿Trabajo con exposición a tóxicos o productos  Asma
químicos-biológicos?
 Neumonitis por hipersensibilidad
¿Ha estado en resposo durante tiempo? TEP
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¿Toma píldoras anticonceptivas?
¿Tiene diabetes, HTA, hipercolesterolemia o
antecedente de enfermedad cardíaca?
¿Alguien de la familia ha sufrido algún evento
cardíaco grave antes de los 55?
¿Tiene alguna enfermedad conocida?
¿Tiene alergia o algo?
¿Está tomando algún tratamiento?
¿La disnea aumenta con el decúbito?
¿Aparece al hacer ejercicio en llano?
¿Es mayor la disnea al recostarse sobre un lado que
otro?
¿Puede hacer ejercicio un rato y aparece la disnea
al terminar el mismo?
¿Tiene dolor en el pecho?
¿Tiene fiebre?
¿Tiene tos?
¿Edemas en las piernas o aumento de abdomen?
¿Ha perdido peso?
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TEP
 Enfermedad coronaria
 Cardiomiopatía
Enfermedad coronaria
 Cáncer: posibilidad de metástasis o
complicaciones de la quimioterapia
 Enfermedades del colágeno
 Enfermedades neuromusculares
Anafilaxia
Reacción alérgica, angioedema por IECAS,
enfermedad pulmonar intersticial por fármacos:
nitrofurantoina (infecciones urinarias) o
metotrexato
Insuficiencia cardíaca congestiva (edema agudo de
pulmón)
Enfermedad intersticial pulmonar de cualquier
causa
Derrame pleural unilateral
 Asma por ejercicio (período refractario)
 Cardiomiopatía (empieza pronto tras
ejercicio)
 Enfermedad coronaria
 Neumotórax espontáneo
 TEP
 Taponamiento cardíaco
80% neumonías agudas cursan con fiebre
Formas crónicas y enfermedad intersticial pulmonar
 Asma
 Neumonía aguda
 TEP
 LCFA (limitación crónica del flujo aéreo)
 Insuficiencia cardíaca congestiva
(predominio derecho)
 Enfermedad del pericardio
 TEP (trombosis profunda unilateral)
 Cáncer primario o metástasis
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 Neumonía crónica
¿Debilidad en brazos o piernas o al hablar o tragar? Origen neuromuscular
¿Sensación de mareo al estar de pie? ¿Sangrado? Anemia
¿Tiene parestesis en manos y pies? ¿Sensación de  Ansiedad
miedo y de caída al suelo? ¿Respiración rápida y
 Ataque de pánico
superficial?

 Exploración física.

Aproximación al diagnóstico
Historia clínica: Hay que hacer una buena anamnesis, dado que esta permite el diagnóstico en el 67% de los
casos. Es necesario hacerla sistemáticamente, por órganos y aparatos. A veces una misma causa puede dar
lugar a patologías diferentes, como el tabaquismo. Hay que tener cuidado con la ansiedad como causa de
disnea: debemos atribuir la disnea a enfermedades psicógenas cuando hayamos descartado todas las demás
posibilidades.
Además de la anamnesis, con una buena exploración física, aumentan a 80% las posibilidades de acertar en
el diagnóstico. También tiene que ser sistemática. Hay que prestar especial atención a:
 Impresión de la enfermedad (el paciente está más delgado etc.)
 Color (palidez, cianosis).
 Constantes vitales.
 Presencia o no de fiebre.
 Edemas en miembros inferiores, hepatomegalia.
 Ingurgitación yugular.
 Soplos cardíacos.
 Anormalidades en la AP (sibilancias, crepitantes, silencio).
 Lesiones cutáneas (urticaria, angioedema, vasculares).
Luego están las pruebas diagnósticas (responsable del 20% restante del diagnóstico) que se podrían solicitar,
como:
 Pulsioximetría: rápida aproximación a la presencia o no de hipoxemia. Para confirmar hay que hacer
una gasometría arterial, que es definitiva. Prueba menos cruenta que la gasometría.
 Gasometría arterial: valoración completa de pH, pCO 2, pO2. Hay que pinchar la arteria, lo cual es
doloroso y puede tener como efecto secundario una parálisis transitoria en la mano.
 Radiografía de tórax: Prueba diagnóstica más eficiente para conocer la causa de una hipoxemia.
 Pruebas de función respiratoria: se ven dos patrones: obstructivo (problema de salida de aire) y
restrictivo (problema de entrada de aire).
 Hemograma y bioquímica
 Enzimas cardíacas: si pensamos que el paciente ha tenido una isquemia coronaria (por ejemplo).
 Electrocardiograma
 Ecocardiograma: útil para detectar comunicaciones, engrosamientos de la pared cardíaca etc.
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 Gammagrafía de ventilación/perfusión (el paciente inhala un isótopo y se le inyecta otro, y se ve si

las áreas están bien ventiladas y se corresponden con áreas bien perfundidas, para diagnosticar
tromboembolismos pulmonares, dado que el el paciente con un TEP se supone que tiene buena
ventilación pero zonas poco perfundidas) o Angio-TAC, donde podemos ver el vaso totalmente
obstruido.

SIBILANCIAS
Ruidos como silbidos que ocurren porque los bronquios se estrechan.
También se definen como sonidos adventicios del pulmón, de carácter
continuo y sonido agudo, más evidente en la espiración, consecuencia de la
vibración del aire en los conductos bronquiales estenosados. En condiciones
normales, el bronquio es como un tubo por el que el aire pasa con flujo
laminar. Sin embargo, cuando hay obstrucción, el flujo es turbulento y pita.
Se detectan por todo el pulmón. Es un signo, ya que se puede escuchar con
el fonendo, y hasta sin él.
Laennec fue el precursor del estetoscopio/fonendoscopio.
Causas más frecuentes de sibilancias: (saber las 5 primeras)
 Asma bronquial (hiperreactividad bronquial).
 EPOC: los bronquios también se cierran, aunque de forma diferente
al asma.
 Bronquitis aguda infecciosa: Hay moco acumulado dentro de los
bronquios.
 Insuficiencia cardíaca izquierda (asma cardial).
 Embolismo pulmonar: Se liberan de las plaquetas tromboxanos que
producen broncoconstricción.
 Disfunción de las cuerdas vocales.
 Tumores o granulomas endobronquiales.
 Obstrucción de vía aérea superior (laríngeo).
Las claves en el diagnóstico son:
 Buena historia clínica
 Buena exploración clínica.
 Pedir las pruebas complementarias pertinentes.
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CASOS CLÍNICOS
1. Varón 29 años con disnea mayor al acostarse sobre lado izquierdo y dolor en costado izquierdo,
características pleuríticas, fiebre de 38.5ºC. EXPLORACIÓN FÍSICA: Afectado. Disminución del
murmullo vesicular en hemitórax izquierdo y vibraciones vocales abolidas, matidez a la percusión.
La prueba diagnóstica más eficaz para conocer la causa de la hipoxemia es una placa de tórax. La disnea, al
ser mayor al recostarse sobre el lado izquierdo nos hace pensar en un derrame pleural unilateral. Además
del dolor pleurítico y la disnea, hay fiebre, y en la placa de tórax se ve un derrame pleural en el lado
izquierdo. En este caso, el paciente tenía tuberculosis, que es una forma de neumonía.
2. Mujer de 70 años, de forma brusca dificultad para respirar y dolor en costado izquierdo más fuerte al
coger aire. Lleva días encamada. Exploración: Edema en miembros inferiores.
El edema nos hace pensar en que puede tener una insuficiencia cardíaca derecha o un TEP. Además, el
hecho de llevar encamada días nos hace pensar aún más en un TEP. El dolor de características pleuríticas en
el lado izquierdo también nos hace pensar en un TEP, un neumotórax espontáneo, enfermedad coronaria o
taponamiento cardíaco. La prueba indicada sería la gammagrafía ventilación/perfusión. En este caso
efectivamente tenía un tromboembolismo pulmonar.
3. Varón de 54 años que se despertó bruscamente por la noche con falta de aire que le obligó a
levantarse y sentarse para respirar mejor. Esos días había tenido episodios de dolor en el pecho al
caminar por el parque y notó que orinaba menos de lo habitual. Exploración física: edemas en
maleolos tibiales, estertores crepitantes en ambos hemitórax, más evidentes en las bases, soplo
sistólico en foco aórtico irradiado a carótidas y soplo sistólico en foco mitral irradiado a axila. No
fiebre. Nota: el paciente le dice al médico que ya de niño tenía un soplo en el corazón.
Paciente con ortopnea, retención de líquidos etc. La ortopnea sugiere una insuficiencia cardíaca congestiva,
junto con la retención de líquidos y los edemas en los maleolos tibiales. Se pide una radiografía de tórax en la
que se puede observar una cardiomegalia junto a un edema agudo de pulmón. Efectivamente, tenía una
insuficiencia cardíaca congestiva derecha.