Disnea

Margarita L. Campbell, PhD, RN, FPCN

PALABRAS CLAVE
Disnea ● Dificultad respiratoria ● Cuidados críticos ● Evaluación ● Tratamiento

PUNTOS CLAVE

La disnea eso altamente imperante en la unidad de cuidados intensivos, incluso en pacientes

sometidos un mí-
Ventilación continua.
La disnea eso Uno de los síntomas más Angustioso experimentados por los pacientes en estado
; eso comparar con la
se puede
crítico
Laasfixia.
evaluación puede verso obstaculizada por la incapacidad del paciente para comunicarse o
autoinformarse
secundaria un intubación y/o deterioro cognitivo.
El tratamiento de la afección subyacente es el primer paso para aliviar la disnea.
Varias intervenciones basadas en la evidencia pueden aliviar la sensación de disnea.

INTRODUCCIÓN
La disnea es una experiencia subjetiva de malestar respiratorio que consiste en sensaciones
cualitativamente distintas que varían en intensidad y solo pueden conocerse a través del
informe del paciente. 1 La disnea es similar a la asfixia y es uno de los peores síntomas
experimentados por los pacientes en estado crítico, incluidos aquellos que tienen ventilación
mecánica. 2 Cuando un paciente no puede reportar disnea, como tipifica muchos pacientes
críticamenteenfermos, los comportamientos observados se caracterizan como dificultad
respiratoria. 3
Existen guías de expertos para ayudar en el tratamiento de la disnea1,4, pero se necesita
evidencia empírica adicional para apoyar la atención clínica, y persiste una amplia variación.
en la práctica. El propósito de este artículo es abordar las siguientes preguntas: (1) ¿Qué tan
prevalente, intensa y angustiante es la disnea experimentada por pacientes críticamente
enfermos?
(2) ¿Cómo se debe evaluar la disnea en la unidad de cuidados intensivos (UCI)? (3)
¿Cuáles son las estrategias actuales para controlar la disnea durante una
enfermedad crítica?

MECANISMOS DE DISNEA
La base fisiopatológica de la disnea ocurre cuando hay un trastorno en la función res-
piratoria. La respiración normal es una función de la compleja integración del sistema de
control res-piratorio que consiste en respuestas voluntarias, autonómicas y emocionales.

El autor no tiene nada que revelar.

Facultad de Enfermería, Wayne State University, 5557 Cass Avenue, #344, Detroit, MI 48202, Estados Unidos
Dirección de correo electrónico : m.campbell@wayne.edu

Crit Care Nurs Clin N Am ■ (2017) ■–■

2 Campbell

http://dx.doi.org/10.1016/j.cnc.2017.08.006 ccnursing.theclinics.com
0899-5885/17/ª 2017 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Se identificaron controles conscientes (voluntarios) de la corteza en estudios de resonancia
magnética funcional de sujetos humanos sanos durante la respiración volitiva. 5–7 Las
respuestas autónomas están reguladas en el tronco encefálico y son básicas y vitales para la
existencia del organismo y anularán los controles conscientes. Por lo tanto, decirle a un
paciente disneico que ralentice su respiración es un ejercicio inútil (Fig. 1).
Los sensores respiratorios consisten en quimiorreceps centrales (médula, protuberancia) y
periféricos (cuerpos aórticos y carotídeos) y receptores sensoriales periféricos que se
encuentran en la pared torácica, las vías respiratorias y los pulmones. Las alteraciones en la
función respiratoria producirán desequilibrios de gases en sangre (hipoxemia e hipercarbia) y
cambios en el desplazamiento torácico. Las aferencias periféricas desempeñan un papel
menor en el control respiratorio.
La estimulación delcentro piratorio provoca un aumento de la respuesta respiratoria y
cardíaca a través de la activación del complejo parabraquial en la protuberancia8, sistema
nervioso simpático y la activación de las catecolaminas medulares suprarrenales (epinefrina
y norepinefrina). El aumento de las respuestas cardíacas y pulmonares del control respiratorio
central y del sistema nervioso simpático produce reesponsas compensatorias, incluidas
aceleraciones en las frecuencias cardíacas y respiratorias, aumento de los pulmones
volúmenes a través del reclutamiento de músculos accesorios torácicos, cambios en el tono
muscular y aumentos en la presión arterial media. 9 Estas respuestas cardiorrespiratorias
están destinadas a restaurar la homeostasis respiratoria y preservar la vida.
La conciencia de la dificultad para respirar, la disnea y las respuestas emocionales
asociadas de miedo y ansiedad se producen cuando existe una patología que compromete el
funcionamiento respiratorio normal y se caracteriza por condiciones antecedentes, respuestas
neurofis fisiológicas, pulmonares y emocionales, y experiencias y comportamientos
subjetivos del paciente. 10

CONDICIONES Y MECANISMOS ANTECEDENTES

Una serie de condiciones patológicas comunes producen disnea (Cuadro 1). El fisio- lógica
condiciones Mostrado en Mesa 1 have 1 o más común Mecanismos para productor incómodo
Respiración Incluido Respiratorio esfuerzo sangre gas Desequilibrios y desajuste aferente.
Una sensación de esfuerzo respiratorio es producida por la conciencia consciente de
activación voluntaria del diafragma, intercostales y esternocleidomastoide Nos- Llave. Los
receptores musculares proporcionan retroalimentación sobre la fuerza y la tensión muscular, y
Información- mation De estos pecho pared Receptores producir el consciente conciencia de
esfuerzo respiratorio. Los músculos respiratorios también activan la resp central
autónomairatory centros motores (protuberancia ventromedial y médula) que pueden
contribuir al sentido de esfuerzo.

Controlador Central Pons – Ventromedial

Médula Control de emocionesr Amígdala

Sensores quimiorreceptores
Efectores Músculos respiratorios
periféricos fisiológicos (aorta,

carotídeo)

Receptores sensoriales
Figura 1. Control autónomo de la respiración.
 Disnea 3

Cuadro 1
Condiciones que producen disnea
Sistemas Trastornos
Pulmonar Asma
Síndrome de dificultad respiratoria del
adulto
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Fibrosis quística
Enfermedad pulmonar intersticial
Cáncer de pulmón , primario o metastásico
Derrame pleural
Neumonía
Neumotórax
pulmonar
Hipertensión arterial
Emboliapulmonar
Neumonitis por radiación
Cardiovascular Insuficiencia cardíaca
Anomalías cardíacas congénitas
Síndrome de la vena cava superior
Neuromuscular Esclerosis lateral amiotrófica
Distrofia muscular
Esclerosis múltiple
Miastenia gravis
Descondicionamiento
Misceláneo Hipervolemia
Anemia

El sentido del esfuerzo surge de la conciencia del comando motor generado durante una
tarea de respiración. Una teoría propone que, durante la activación voluntaria de los
músculos, se envía una descarga cor - olla desde la vía corticoespinal oligosináptica a los
centros respiratorios pontomésticos al mismo tiempo que se envía el comando eferente a los
músculos, esta descarga corolario se percibe como esfuerzo. 11 La sensación de esfuerzo
aumenta cuando los músculos respiratorios están fatigados o desconditivos,12 cuando hay un
aumento de la carga elástica o resistiva,13 o cuando se aumenta el nivel de ventilación. 14
Se sabe desde hace mucho tiempo que la hipercapnia y la hipoxemia producen una
respuesta involuntaria mediada en el tronco encefálico para aumentar la ventilación a través
de un aumento de la velocidad y el volumen de la respiración. El aumento de volumen se
logra a través de la activación de los muscles accesorios (intercostales y
esternocleidomastoideo) a través de la protuberancia ventromedial. Este mayor
reclutamiento de músculos accesorios produce el aumento previamente despreciado de la
sensación de esfuerzo que se correlaciona con la disnea. La hipercapnia y la hipoxemia
también contribuyen demanera indefinida a la sensación de disnea. 14 La hipercarbia produjo
informes de disnea y miedo cuando la presión parcial de dióxido de carbono (P CO2) aumentó
de 5 a 10 mm Hg desde el nivel basal de la persona. 15,16 La hipercarbia severa (PCO2 >80 mm
Hg) produce un efecto narcótico que posiblemente inhibirá las emociones y, a niveles muy
altos suprime, el centro respiratorio del tronco encefálico causando la muerte. 17–19 Moosavi y
sus colegas20 (2003) demostraron que la hipoxemia también tiene umbrales críticos. Las
calificaciones de hambre de aire aumentaron bruscamente cuando los niveles de oxígeno
4 Campbell

disminuyeron a 50 mm Hg o menos. Lahipoxemia grave y persistente contribuye a la

isquemia cerebral global y a la supresión de todas las funciones cerebrales hasta que se
produce la muerte cerebral total.
Además, un desajuste entre la información aferente (química y mecánica) y los comandos
motores salientes del tronco encefálicoproduce disnea. Cuando los sub-jects recibieron un
flujo inspiratorio menor que el que identificaron como más
 Disnea 5

cómodos, experimentaron disnea. 21 Otros investigadores demostraron que los sujetos sanos
se sienten más cómodos cuando el modo de ventilación mecánica es tal que el patrón es
determinado por el sujeto que cuando se impone el patrón. 22 Estos estudios sugieren que una
desviación de un patrón esperado de ventilación propondrá un aumento de las sensaciones
respiratorias incómodas.
Las condiciones patológicas que producen disnea lo hacen por más de un mecanismo. Sin
embargo, el sentido del esfuerzo es compartido por la mayoría de las afecciones patológicas,
como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia cardíaca
congestiva, la enfermedad intersticial de la lung y las afecciones neuromusculares. 14 La
hipoxemia y la hipercarbia también son comunes a todas las afecciones patológicas que
producen disnea, particularmente durante las exacerbaciones graves y la insuficiencia
respiratoria.

PREVALENCIA, INTENSIDAD Y ANGUSTIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Los estudios realizados en varios entornos de la UCI confirman que la disnea se encuentra
entre los síntomas físicos más prevalentes, intensos y angustiantes experimentados por
pacientes críticamente enfermos que pueden proporcionar un autoinforme de los síntomas.
En un estudio de pacientes críticamente enfermos con cáncer que recibían atención en la UCI,
el 34% de los que podían autoinformar síntomas experimentaron disnea moderada o grave. 23
En otro estudio de más de 400 entrevistas con 171 pacientes en estado crítico con alto riesgo
de morir, se reveló disnea en el 44% de las evaluaciones. 2 Entre los que
recibieronventilación mecánica, otro investigador mostró que casi la mitad de los pacientes
experimentaron disnea. 24 La experiencia de los síntomas de los pacientes con deterioro
cognitivo, como tipifica al paciente gravemente enfermo y/o moribundo, es menos conocida.
25

EVALUACIÓN
La piedra angular del control efectivo de los síntomas es la evaluación sistemática de los
síntomas. Idealmente, los síntomas son reportados y calificados por los propios pacientes,
utilizando una herramienta que es lo suficientemente simple y breve para evitar la carga al
tiempo que proporciona información adecuada para el uso clínico. La Forma Condensada de
la Escala de Evaluación de Síntomas Conmemorativos 26 y la Escala de Evaluación de
Síntomas de Edmonton 27 son herramientas de este tipo que miden un grupo diverso de
síntomas físicos, incluida la disnea y los síntomas psicológicos. Además, se validó una escala
de síntomas de 10 ítems que incorporaba 10 síntomas en un gran grupo de pacientes
hospitalizados de la UCI. número arábigo
También hay disponibles herramientas breves y específicas para los síntomas para obtener
autoinformes de disnea. Para los pacientes que no pueden hablar debido a la intubación
endotraqueal u otros rea- sons, los médicos deben proporcionar oportunidades para informar a
través de la sacudida de la cabeza (sí / no) o señalando en una escala analógica visual.
Gift28 encontró que los pacientes preferían una escala analógica visual vertical para informar
disnea.
Si bien el paciente puede informar pero no verbalizar la información de los síntomas,
puede haber un papel para que los patólogos del habla y el lenguaje ayuden a aumentar la
capacidad del paciente para comunicarse y ayudar a la comunicación a través de enfoques
alternativos. 29 Las estrategias simples incluyen tableros de alfabetos y números, aunque las
modales más sofisticadas incluyen dispositivos electrónicos generadores de voz o una
pantalla táctil que requiere una presión física mínima para activar los botones de mensajes.
29

Aunque algunos pacientes pueden ser incapaces de proporcionar un autoinforme de

disnea, no podemos asumir que no pueden experimentar dificultad respiratoria. Aunque
otra información de comprensión es menos precisa que el propio informe del paciente, aún
6 Campbell

debe abordarse la intensidad de los síntomas y / o la angustia de los pacientes críticamente

enfermos que no pueden proporcionar autoinformes. Se han utilizado dos enfoques
principales para este propósito: (1) evaluación del comportamiento y (2) evaluación de
poder.
 Disnea 7

Evaluación de síntomas conductuales

La Escala de Observación de Dificultad Respiratoria (RDOS) es la única escala conductual
conocida para la evaluación de la dificultad respiratoria cuando un paciente no puede reportar
disnea (Tabla 2). RDOS es una escala ordinal con 8 parámetros calificados por observadores:
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, uso de músculo accesorio, patrón de respiración
paradójico, inquietud, gruñidos al final de la espiración, destellos nasales y una pantalla facial
temerosa. Cada parámetro se puntúa de 0 a 2 puntos y los puntos se suman. La escala
oscilaentre 0, lo que significa que no hay angustia, hasta 16 que significa la angustia más
grave Las variables de comportamiento que comprenden el RDOS se identificaron a partir
de la grabación en video de pacientes con ventilación mecánica que se someten a un ensayo
fallido de destete con ventilador y experimentar disnea natural. 30
La validez de constructo se estableció mediante correlación con hipoxemia 31,32 y uso de
oxígeno. 32 La consistencia interna entre los estudios ha oscilado entre una a de 0,64 a
0,86. 31,32 La fiabilidad de Interrater fue perfecta entre los recolectores de datos (r 5 1,0).
Conver-
La validez de gent se estableció mediante la comparación con el autoinforme de disnea en
una escala analógica visual. 31 La validez discriminante se estableció con comparaciones de
RDOS de pacientes con EPOC con disnea con pacientes con dolor agudo y voluntarios sanos.
Se establecieron 31 puntos de corte de intensidad de angustia: 0 a 2 (sin angustia), 3 (angustia
leve), 4 a 6 (significa angustia moderada) y 7 o más (angustia severa). 33,34
Evaluación de síntomas indirectos
El uso de informes de síntomas de sustitutos, como miembros de la familia o los propios
médicos, en varias poblaciones de pacientes sigue siendo controvertido. En algunos
estudios, los pacientes clasifican sus síntomas más altos que los reporteros proxy,35
mientras que en otros informes ocurre lo contrario. 36,37

Cuadro 2
Escala de observación de dificultad respiratoria
Variable 0 Puntos 1 punto 2 Puntos Total
90–109 latidos ≥110 latidos
Frecuencia cardíaca por <90 latidos
minuto 19–30 respiraciones >30 respiraciones
Frecuencia ≤18
respiratoria por respiraciones Movimientos Movimientos
minuto ocasionales y
Inquietud: Ninguno leves frecuentes
sin propósito
Movimientos Ligera subida
Aumento pronunciado
Uso muscular accesorio : Ninguno
subir
en la clavícula durante
inspiración Presente

Respiración paradójica Ninguno

patrón: abdomen
Presente
se mueve en la inspiración
Gruñidos al final- Ninguno
caducidad: gutural Presente

sonido
8 Campbell

Quema nasal : involuntaria Ninguno Ojos bien abiertos,

movimiento de las narinas músculos faciales
tensos, ceja fruncida,
Mirada de miedo Ninguno boca abierta

Total
 Disnea 9

¿CUÁLES SON LAS ESTRATEGIAS ACTUALES PARA CONTROLAR LA DISNEA DURANTE

UNA ENFERMEDAD CRÍTICA?

La primera línea es tratar la disnea optimizando el manejo de la condición etio-lógica

subyacente , como con inotropos y diuréticos para las exacerbaciones de la insuficiencia
cardíaca, broncodilatadores para la EPOC, toracocentesis o antibióticos, por nombrar
algunos. La ventilación mecánica, ya sea invasiva o no invasiva, es el medio más confiable
para reducir la disnea de la insuficiencia respiratoria, aunque no sin las cargas bien
entendidas para el paciente. Algunos pacientes no querrán someterse a ventilación mecánica
y el tratamiento de la disnea debe basarse en otras intervenciones, como las dirigidas a aliviar
la sensación de disnea y la respuesta emocional asociada; estos pueden ser eficaces
individualmente o en combinación (Tabla 3).
El posicionamiento óptimo es específico del paciente. Por ejemplo, la disnea en la EPOC
se reduce efectivamente mediante la colocación vertical con los brazos elevados sobre
almohadas o una mesita de noche. 38,39 En la enfermedad pulmonar unilateral, el paciente
puede encontrar una posición lateral óptima con el pulmón "bueno" hacia arriba o hacia abajo
para aumentar la perfusión y/o la ventilación. El uso del paciente como su propio control y
la medición de la disnea o la dificultad respiratoria en diversas pociones permite identificar
la posición óptima. La actividad del paciente, ya sea activa o pasiva, aumenta el consumo de
oxígeno y puede provocar disnea. Las enfermeras coordinan toda la atención al paciente y
son fundamentales para garantizar el escalonamiento de la actividad para minimizar o
prevenir la disnea.
El oxígeno es útil para reducir la disnea causada por la hipoxemia. Sin embargo, no se
encontró ningún beneficio del oxígeno en comparación con el aire medicinal en un estudio
multinacional de pacientes con enfermedad pulmonar avanzada que no eran hipoxémicos. 40
Además, los pacientes que estaban cerca de la muerte y en riesgo de disnea permanecieron
cómodos sin oxígeno. 41 Un ventilador dirigido a los pacientes disneicos puede proporcionar
alivio,42 aunquesu uso en la UCI puede estar limitado por las restricciones de bioingeniería.
Los opioides, más comúnmente morfina oral de liberación inmediata o fentanilo
intravenoso, son el pilar del tratamiento farmacológico de la disnea que es refractaria al
tratamiento modificador de la enfermedad, ysu eficacia se ha demostrado en ensayos clínicos.
43
No se ha establecido la eficacia de otros opioides como el hidromorfo o la hidrocodona, ni
de otras vías como la transdérmica o intravenosa. Las dosis de opioides para las
exacerbaciones agudas de la disnea son menos conocidas que las utilizadas para tratar el dolor
agudo; Se debe proporcionar una titulación "baja y lenta" de una forma de liberación
inmediata administrada por vía intrave- nously, y repetida cada 15 minutos hasta que el
paciente informeo muestre alivio. La dosificación durante todo el día puede ser mejor si el
paciente tiene disnea continuamente o en reposo, pero con la dosis necesaria para la disnea
episódica. 44 El efecto estreñidor de los opioides nunca disminuye y todos los pacientesque
reciben opioides deben estar en un régimen intestinal como el senna.
No se ha establecido la eficacia de las benzodiazepinas como tratamiento primario para la
disnea. 45 La adición de una benzodiazepina como complemento del régimen de opioides ha
tenido éxito en pacientes con EPOC avanzada. 46,47 Las benzodiazepinas son efectivas para
tratar la ansiedad, que a menudo es un síntoma paralelo con la disnea. Al igual que con los
opioides, estos agentes deben ajustarse para que surtan efecto.
La furosemida nebulizada ha mostrado resultados equívocos en los informes de casos de
reducción de la disnea en la enfermedad avanzada. 48–51 La supuesta ventaja de la furosemida
sobre los opioideses la falta de efectos secundarios graves, como la hipotensión y los temores
sobre la depresión respiratoria; sin embargo, no se ha establecido la eficacia.
El tratamiento de la disnea de los pacientes en presencia de inestabilidad fisiológica es una
preocupación constante para los médicos de la UCI. Los temores de hipotensión, depresión
respiratoria, sedación y adicción pueden llevar a la renuencia del médico a recetar un
opioide y a amamantar.
1 Campbell
0
Cuadro 3
Intervenciones para la disnea,
Dosis de
Posicionamiento óptimo,
generalmente erguido con los
brazos elevados y
apoyados38,39
Equilibrar el descanso con la
actividad Escalonar los
cuidados de enfermería
Oxígeno según lo indicado por
los objetivos de la terapia;
no es útil en normoxemia o
cuando el paciente está cerca
de la muerte y no tiene
angustia40,41,55
modo de acción y justificación
intervención
Siempre que el paciente
informe disnea o muestre
dificultad respiratoria
Guiado por disnea / dificultad
respiratoria
Variable, guiada por los
objetivos de la terapia y las
características del paciente
Modo de acción
Aumento de la capacidad de
volumen pulmonar
Disminuye el consumo
excesivo de oxígeno
Mejora la presión parcial de
oxígeno; reduce la acidemia
láctica
Justificación
Aumenta el intercambio de aire,
lo que puede mejorar la
el
oxigenación y
aclaramiento de
dióxido de carbono, y reducir
el esfuerzo inspiratorio
Previene la hipoxemia
Trata la hipoxemia
Resultado
Reducción de la disnea o
dificultad respiratoria
Disnea /respiratoria reducida
angustia
Informe del paciente o
muestra de dificultad
respiratoria reducida
La saturación de oxígeno no es
una medida de disnea /
dificultad respiratoria

Paño frío en la cara56 Según sea necesario Estimulación del nervio Informes anecdóticos de Reducción de la disnea/dificultad
alivio del paciente; barato; respiratoria
trigémino; acción sobre la
disnea desconocida fácil de realizar

Morfina o fentanilo43 Dosis bajas tituladas a la
el informe del paciente
de disnea o la muestra de
comportamientos de disnea
es efectivo; oral o
Efecto directo incierto; Una sólida base de Reducción de la disnea/dificultad
reducción de la evidencia apoya la respiratoria
sensibilidad del tronco efectividad
encefálico al oxígeno y al
dióxido de carbono 1;
alteración de la percepción

Disnea
parenteral; no hay evidencia nerviosa central 44

para apoyar la inhalación; no

hay evidencia sobre los
regímenes de dosificación
Benzodiazepinas, tal como lorazepam o midazolam46 Dosis bajas ajustadas al informe del paciente de ansiedad o muestra de

7
comportamientos de El miedo o la ansiedad a menudo Reducción de la ansiedad
ansiedad; no hay evidencia acompañan a la disnea.
de regímenes de
benzodiazepinas
8 Campbell

administración de dosis subóptimas. 52 Los temores de los médicos sobre la depresión

respiratoria están en contradicción con la evidencia; no hubo pacientes en estudios de uso
de opioides para la disnea y la depresión respiratoria. Se aconseja a 43,53,54 Los médicos
consideren la competencia del paciente como una prioridad y, al hacerlo, recurran al uso de la
comunicación interdisciplinaria, la evaluación, la toma de decisiones y las habilidades de
titulación de medicamentos para proporcionar alivio a todos los pacientes.

RESUMEN
El alivio de la dificultad respiratoria es un elemento central de la atención en la UCI. Un
objetivo importante para la mejora de la atención de la UCI es no solo promover la
comodidad del paciente, sino también apoyar otros resultados favorables de los cuidados
intensivos que se asocian con el control de la disnea. La selección de métodos de evaluación
de la disnea para satisfacer las capacidades de comunicación específicas del paciente es
necesaria para obtener el mayor conocimiento posible de lo que el paciente está
experimentando. La selección de las técnicas de manejo de la disnea apropiadas para la
fuente, o fuente anticipada, del síntoma, la condición del paciente y los problemasde atención
requiere los esfuerzos concertados de un equipo dedicado de profesionales de la salud
multidisciplinarios .

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