Universidad Autónoma De Nuevo León

Facultad De Enfermería

2.2 Reporte De Proceso De Atención A La Mujer en Procesos Ginecológicos

Aldo Medina Campos

Matricula: 1933867

Grupo: 004

Semestre: 5

Lic. Martha Mónica Campos Monrreal

Pasante: Lic: Alondra Lizett Linares Guerrero

Unidad De Aprendizaje: Cuidado a la mujer y al neonato

16-febrero-2023
Caso clínico
Identificación
Paciente femenina de 40 años, estado civil casada con domicilio en el municipio de Apodaca N.L., con escolaridad de
secundaria terminada y desempleada, menciona que es Ama de casa.
Antecedentes patológicos
Irrigación vestibular, 3 cesáreas previas, y mastitis granulomatosa por trucut de mama derecha.
Antecedentes heredofamiliares
La paciente menciona que sus padres padecen de hipertensión arterial, su madre de 65 años padece de diabetes y
Hipertensión arterial, su padre de 70 años solo padece hipertensión arterial.
Antecedentes ginecobstetricos
Menarquia a los 12 años con ritmo de 20*3.5 IVSA a los 18 años, FUM 30/01/23.
En mayo de 2022 inicia padecimiento con autodetección de tumor en mama izquierda de 8 meses de evolución
presentando dolor leve y presencia de fistulas de evolución tórpida, cuadros de remisión parcial y exacerbación.
En abril de 2022 recibió diagnóstico médico de mastitis granulomatosa por trucut de mama derecha con tratamiento
previo medicamentoso con antibioticoterapia, trimetoprima y sulfas, ciprofloxacino y metronidazol, posteriormente
clindamicina y prednisona, metronidazol y amoxicilina, amikacina, dos meses después presenta nuevo cuadro
administrándose meropenem.
Patrones funcionales
Patrón Percepción de Salud-Manejo de Salud
La paciente acude a control médico en donde se le ha prescrito tratamiento para su enfermedad. Realiza autoexploración
de mamas, procedimiento en el cual se ha detectado un tumor.
Patrón Nutricional-Metabólico
Menciona que realiza sus 3 comidas al día, en las mañanas acostumbra a almorzar huevos normal con aceite de cocina
acompañado de frijoles, 4 tortillas de maíz, y un vaso de agua de sabor de Naranja o limón, por la tarde come arroz con
milanesa de pollo con aceite cocina, 3 tortillas de maíz acompañado con un vaso de coca cola entre la tarde come una
fruta ya sea una manzana o naranja. En la cena acostumbra a cenar huevos estrellados con frijoles cocinado con aceite
de oliva, acompañado de un vaso con agua.
Patrón Eliminación
Orina de 2 a 3 veces al día, con olor normal, color claro con cierta cantidad moderada, no presenta problemas al orinar,
nunca ha presentado problema al orinar, etc.
Evacua 3 veces al día, presencia de heces normales, olor fétido, color café claro, sin presencia de hemorroides, sin
dificultad para defecar, etc.
Patrón Actividad-Ejercicio
La paciente no realiza actividad física, mas cuando realiza un mandado al supermercado camina 1 km y realizar el aseo
de su casa, comenta que antes iba a bailo terapia en una plaza cerca de su domicilio iba con frecuencia de 3 días, por
las tardes ve la tele y por las noches acostumbra a tejer.
Patrón Sueño-Descanso
Duerme 8 horas por la noche, conforme a esas horas que duerme siente que descanso muy bien, deja el celular 30
minutos antes de dormir, no tiene dificultad para dormir. Por las tardes duerme 1 hora.
Patrón Cognitivo-Perceptual
No presenta ninguna anomalía sensorial, no siente dolor, es muy atenta cuando va a realizar una actividad o incluso al
jugar la lotería. En la actualidad la paciente refiere que se siente triste, al interrogar el hecho de haber realizado
mastectomía, tiene preocupación de ver que no haya evolución en la mama que le queda.
Patrón Autopercepción
La paciente menciona que se siente preocupada, por el motivo de que la critiquen por no tener una mama, antes
mencionaba que no tenia pena de salir a convivir con la familia y ahora que vaya y que vea que no tiene una mama la
vean de diferente forma. Menciona que le gustaría volver a sus tiempos de juventud cuando tenía 18 años, etc.
Patrón Rol-Relación
El estado civil de la paciente es casada, actual tiene pareja, tiene muy buena relación y comunicación, respecto al rol
lleva como madre 24 años para ella siempre ha sido importante sus hijos, la relación con su familia y amistades son bien
convive mucho con la gente y hasta realiza reuniones una vez al mes. Tiene casa propia junto con su pareja cuenta con 2
cuartos, terraza, cocina y sala por separado.
Patrón Sexualidad- Reproducción
Inicio de su vida sexual activa a los 18 años, ha tenido solo 2 parejas sexuales, sin presencia de ETS. Refiere ya no tener
vida sexual activa, su método de planificación familiar es el DIU de cobre durante 6 años. Cada año se realiza una
exploración de Papanicolau y exploración física.
Patrón Tolerancia Al Estrés
La paciente le hace enojar que no le ayuden en casa e incluso en lo económico a veces necesita apoyo para gastos de
servicio público y despensa.
Patrón de valores y creencias
Su religión es católica, va a la iglesia los domingos, y sigue asistiendo actualmente, ella siempre ha mencionado que
confía en Dios y con la fuerza de su voluntad ella sigue adelante.

Valoración Física
T: 38
T/A: 155/86
PULSO: 100
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24
Talla: 1.50 cm
Peso: 70 kg
IMC: 31.1

Cabeza: Tamaño Mediana, simetría correcta, cabello color café oscuro con presencia de canas.
Cabello: Color café oscuro, liso, cantidad moderada, buena higiene, sin presencia de verrugas, etc.
Cara: Simetría de forma larga, color de piel foto tipo III, hidratada mente y con buena higiene.
Ojos: Simétricos, color verde claro, medianos parpados normales se encuentra en buen estado con el color de su piel, no
presenta lesiones, pupilas isocóricas, escleróticas color blanco, hueso lagrimal se encuentra integro sin presencia de
lagañas y secreciones en ambos ojos, sin alteraciones del campo visual, cejas pequeñas de color negras poco vello,
pestañas redondas color negro sin presencia de secreciones.
Nariz: Se encuentra centrada, sin desviaciones del tabique nasal, forma respingada, no presenta dolor durante la
palpación, senos para nasales se observa vellosidad, sin secreción. Sin dificultad para respirar por la nariz.
Boca: Labios simétricos, tamaño pequeño simétricos, hidratados, rosado, sin presencia de lesiones, tiene olor agradable,
dentadura se encuentra con 32 dientes, buena higiene dental. Lengua color rosada, tamaño pequeño, no presenta dolor.
Habilidad buena para hablar de la paciente.
Cuello: Forma cilíndrica, mediana, sin lesiones en el cuello aparenta al color de su piel se encuentra hidratada, sin
cicatrices, no presenta dolor al ser palpable. Movimientos de flexión y rotación las realiza de manera buena, pulso
carotideo hiperactivo y a ritmo.
Oídos: Tamaño pequeño, simétricas, canales auditivos bueno color rosado, no presenta lesiones, buena higiene y
vellosidad

Tórax: Forma simétrica, sin lesiones, respiración normal, ruidos cardiacos rítmicos, campo pulmonar limpios, columna
alineada sin presencia de lesiones, poca flexión y rotación al realizar un movimiento.
Mamas: Mama simétrica, tamaño pequeño, perdida de la mama derecha por presencia de cáncer y realizar una
mastectomía, mama izquierda sin presencia de nódulos, areola de color café clara con tamaño de 2 a 3 cm y pezón
normal erecto no refiere dolor a la hora de palpar.
Abdomen: Se encuentra relajación de la piel coloración buena, no refiere dolor durante la palpación su abdomen es
grande, sin presencia de masas anormales.
Genitales: Sin hallazgos
Extremidades superiores: Simétricas, coloración de la piel acorde a su imagen corporal, hidratada, poca vellosidad en
ambas extremidades sin lesiones, cuenta con catéter periferico calibre #20 en extremidad izquierda y catéter en
extremidad de la mano izquierda dedo pulgar, se le administra medicamento para el dolor.
Extremidades inferiores: Simétricas, con poca vellosidad en ambas extremidades, coloración normal acorde a su piel, no
presenta cicatrices, hidratada. Uñas cortas limpias sin presencia de lesiones.
 Diagnostico Medico Tipo de valoración:

Datos objetivos Datos subjetivos

Patrón Datos de Antecedentes
Datos Actuales Datos Históricos Datos Actuales Datos Históricos
1. Percepción de la T: 36.2 Irrigación Salud regular Estrés Familiares: La paciente
salud/Manejo de la salud vestibular, menciona que sus padres
T/A: 155/86 Cansada padecen de hipertensión
3 cesáreas arterial, su madre de 65
Pulso: 77 previas, años padece de diabetes y
Hipertensión arterial, su
FC: 15 Mastitis padre de 70 años solo
granulomatosa padece hipertensión
Talla: 1.50CM por trucut de arterial.
mama derecha.
Peso: 70KG

IMC:31.1

Respiración y
ruidos cardiacos
rítmicos

Oídos: canales
auditivos sin
alteraciones

2. Nutricional-Metabólico Peso: 70 kg 3 comidas al día

Talla:1.50cm Sin dieta

IMC:31.1 Comida no
balanceada
3. Eliminación Orina de 2 a 3
veces al día

Defeca 3 veces al
dia

4. Actividad- Ejercicio Realiza caminata

al hacer mandado

Va bailo terapia
publica

Aseo de la casa

Tejer en casa

5. Sueño –descanso Duerme 8 horas y

no se siente
cansada

Duerme una hora

en las tardes
6. Cognitivo - Perceptual Atenta cuando va
a realizar una
actividad o incluso
al jugar la loterí.
En la actualidad la
paciente refiere
que se siente
triste, al interrogar
el hecho de haber
realizado
mastectomía,
tiene
preocupación de
ver que no haya
evolución en la
mama que le
queda.
7. Auto percepción - Auto La paciente
concepto menciona que se
siente
preocupada, por el
motivo de que la
critiquen por no
tener una mama,
antes mencionaba
que no tenia pena
de salir a convivir
con la familia y
ahora que vaya y
que vea que no
tiene una mama la
vean de diferente
forma

Menciona que le
gustaría volver a
sus tiempos de
juventud cuando
tenía 18 años, etc.

8. Rol – Relaciones Casada Casada

Nuera Nuera

Madre Madre
9. Sexualidad – IVSA: 18 años Parejas sexuales: Ginecologicos:
reproducción 2
ETS: N/A Menarquia a los 12 años

Método de IVSA: 18 Años

planificación
familiar: DIU de FUM: 30/01/2023
cobre

Exploración de
mama y fisica

10. Afrontamiento – La paciente

Tolerancia al estrés menciona que le
enoja que no
ayuden en la casa

Necesita apoyo a
sus gastos de la
casa y servicios
públicos

11. Valores – Creencias Católica

Responsable
 Datos Agrupación Deducción Domini Clase Etiqueta Factores Manifestaciones Ejes diagnósticos
o Relacionad clínicas o
relevantes de datos concepto Diagnost os características
concep ica definitorias
to ó de riesgo

1. Femenina 3,5,6,7,8,9,12,15, Obesidad Dominio 2- Clase 2 00232 IMC de 31.1 Peso de 70 kg 1. Obesidad
2. 40 años 16 Nutricion 2. Persona
3. Peso de Ingestacion Obesidad Come T/A: 155/86 3. Obesidad
70 kg Actividades alimentos 4. N/A
de Problema en Problema fritos y IMC: 31.1
4. Talla de 5. Adulta
incorporació el cual un en el cual aceitosos
1.50 Pulso: 100/min 6. Agudo
n,asimiliacio individuo un habitual
5. IMC 31.1 7. Real
ny acumula nivel individuo
6. T: 38 FR: 24
utilización excesivo de acumula T/A: 155/86
7. T/A
de grasa para su un nivel
155/86 Consumo de
nutrientes edad y sexo, excesivo
8. Pulso: bebidas
con el que excede de grasa
100/min azucaradas
propósito de los niveles de para su
9. FR: 24
mantener y sobrepeso edad y
10. Cansada
reparar los sexo,
11. Estrés
tejidos y que
12. 3 comidas
producir excede
al día
energía. los
13. Sin dieta
niveles
14. Orina 2-3
de
veces al
sobrepes
día
o
15. Evacua 3
veces al
día
16. Sin
 deporte
17. Duerme 8
horas
diarias
18. Atenta
19. I.V.S.A
20. Parejas
sexuales:
2
21. DIU de
cobre

3,4,5,6,7,8,9 Aumento de Dominio 11 Clase 6 00007 T/A: 155/86 1. Hiperte

la Seguridad/p rmia
temperatura rotección termorregulaci Hiperter T: 38 2. Person
corporal ón mia a
Ausencia de 3. Hiperte
peligros, Procesos Temperat
rmia
lesión física fisiológicos de ura
4. Corpor
o alteración regulación del corporal
al
del sistema calor y la central
5. Adulta
inmunitario; energía en el superior
Joven
preservacio cuerpo con el al rango
6. Agudo
n de propósito de normal
7. Real
perdidas y proteger el diurno a
de la organismo causa del
seguridad fallo de
de termorre
protección. gulacion